N° 1185 tome 2 - Rapport d'enquête sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain




N° 1185

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 19 juillet 2018

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale
en milieu rural et urbain
,

TOME II
COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Président

M. Alexandre FRESCHI

Rapporteur

M. Philippe VIGIER

Députés

——

La commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain, est composée de : M. Didier Baichère, Mme Valérie Beauvais, Mme Gisèle Biémouret, Mme Josiane Corneloup, M. Jean-Pierre Cubertafon, M. Marc Delatte, Mme Jacqueline Dubois, M. Jean-Paul Dufrègne, Mme Caroline Fiat, Mme Agnès Firmin Le Bodo, Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel, Mme Pascale Fontenel-Personne, M. Alexandre Freschi, M. Guillaume Garot, M. Éric Girardin, M. Jean-Carles Grelier, Mme Nadia Hai, M. Cyrille Isaac-Sibille, M. Jean-Michel Jacques, M. Christophe Lejeune, M. Thomas Mesnier, Mme Monica Michel, M. Bernard Perrut, Mme Stéphanie Rist, Mme Mireille Robert, M. Vincent Rolland, M. Stéphane Testé, M. Jean-Louis Touraine, Mme Nicole Trisse, et M. Philippe Vigier.

COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Les auditions sont présentées dans l’ordre chronologique des séances tenues par la commission d’enquête

(Toutes les auditions ont été ouvertes à la presse)

Audition commune des ordres médicaux et pharmaciens (Réunion du jeudi 19 avril 2018 à 8 heures 30) 7

Audition commune de la Société française de télémédecine et du Haut conseil français de télésanté (Réunion du jeudi 19 avril 2018 à 10 heures 30) 31

Audition du Professeur Jean Sibilia, président de la conférence des doyens des facultés de médecine (Réunion du jeudi 19 avril 2018 à 11 heures 30) 45

Audition de M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) (Réunion du mercredi 25 avril 2018 à 8 heures 30) 61

Audition de Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente, et de
M. Karim Tazarourte, vice-président de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) (Réunion du mercredi 25 avril 2018 à 9 heures 30) 73

Audition du Professeur Patrice Queneau et du Professeur Yves Prost, de l’Académie nationale de médecine (Réunion du mercredi 25 avril 2018 à 10 heures 30) 85

Audition du Dr Pierre Henry Juan, président de la Fédération SOS Médecins France, et du Dr Serge Smadja, secrétaire général (Réunion du mercredi 25 avril 2018 à 11 heures 30) 99

Audition commune de syndicats de jeunes médecins (Réunion du mercredi 25 avril 2018 à 14 heures) 109

Audition commune des syndicats de médecins (Réunion du jeudi 26 avril 2018 à 8 heures 30) 143

Audition commune des fédérations hospitalières (Réunion du jeudi 26 avril 2018 à 10 heures 30) 169

Audition de M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association française de ergothérapeutes (ANFE) (Réunion du jeudi 26 avril 2018 à 15 heures) 187

Audition de M. Charles Eury, président de l’Association nationale des puéricultrices(teurs) et des étudiants (ANPDE), de Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale, et de M. Jean-Christophe Boyer, conseiller juridique (Réunion du jeudi 26 avril 2018 à 16 heures) 195

Audition commune des ordres paramédicaux (Réunion du jeudi 17 mai 2018 à 8 heures 30) 205

Audition commune des associations d’usagers (Réunion du jeudi 17 mai 2018 à 10 heures 30) 237

Audition commune des syndicats d’infirmiers (Réunion du jeudi 24 mai 2018 à 8 heures 30) 265

Audition de M. Jean-Marc Aubert, directeur général de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), et de Mme Muriel Barlet, sous-directrice (Réunion du jeudi 24 mai 2018 à 10 heures 30) 295

Audition de M. Franck Hilton, directeur de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL), et Mme Bernadette Mallot, directrice du centre hospitalier d’Auxonne et déléguée régionale ANCHL pour la région Bourgogne-Franche-Comté (Réunion du jeudi 24 mai 2018 à 11 heures 30) 305

Audition commune des centres et maisons de santé (Réunion du jeudi 31 mai 2018 à 8 heures 30) 319

Audition commune communes de M. Philippe Marissal, président de la Fédération des soins primaires, et du Dr Claude Leicher, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (Réunion du jeudi 31 mai 2018 à 10 heures 30) 337

Audition du Commissariat général à l’égalité du territoire (CGET) (Réunion du jeudi 31 mai 2018 à 11 heures 30) 347

Audition commune de M. Nicolas Wolikov et M. Alexandre Maisonneuve, fondateur et directeur médical de Medical Qare, de M. Cyrille Charbonnier, président de Médiveille, de M. François Lescure, président de Médecin direct, et de Mme Sibel de la Selle Bilal et M. Souhil Zebboudj, fondatrice et directeur marketing et développement de Coursier sanitaire et social, accompagnés de Mme Olivia Galley-Allouch, membre de l’Association CRCMRP (structure qui porte les Coursiers sanitaires et social) (Réunion du jeudi 7 juin 2018 à 9 heures 30) 353

Audition de la Mutualité française (Réunion du jeudi 7 juin 2018 à 11 heures 30) 383

Audition de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) (Réunion du jeudi 14 juin 2018 à 8 heures 30) 395

Audition de la Cour des Comptes (Réunion du jeudi 14 juin 2018 à 10 heures 30) 421

Audition du Professeur Pierre Simon, ancien directeur de la Société française de télémédecine (Réunion du jeudi 14 juin 2018 à 11 heures 30) 437

Audition de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) (Réunion du jeudi 21 juin 2018 à 8 heures 30) 451

Audition de la Direction de la sécurité sociale (DSS) (Réunion du jeudi 21 juin 2018 à 10 heures 30) 481

Audition du Dr Bertrand Joseph, médecin coordonnateur de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) de Grindelle Châteaudun et président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Sud 28, et de Mme Sylvie Mathiaud, chargée de mission à la Mutualité sociale agricole Beauce Cœur de Loire (Réunion du jeudi 21 juin 2018 à 11 heures 30) 491

Audition du collège des directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS) (Réunion du mardi 26 juin 2018 à 8 heures 30) 505

Audition Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé (Réunion du jeudi 21 juin 2018 à 10 heures) 529

Audition commune des associations d’élus des collectivités territoriales (Réunion du jeudi 28 juin 2018 à 8 heures 30) 545

Audition des ordres médicaux

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête reçoit en audition commune les ordres médicaux et pharmaciens : M. François Arnault, délégué général aux relations externes du Conseil national de l'Ordre des médecins, et M. François Simon, président de la section exercice professionnel ; Mme Myriam Garnier, secrétaire générale et présidente de la commission de démographie du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ; Mme Anne-Marie Curat, présidente du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes, Mme Sylvaine Coponat, trésorière, et M. Jean-Marc Delahaye, responsable des relations institutionnelles et des affaires européennes ; Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, et M. Alain Delgutte, président du conseil central des pharmaciens titulaires d'officine.

M. le président Alexandre Freschi. Notre commission s’est constituée le 29 mars dernier et elle commence ses auditions en recevant les représentants du Conseil national de l'Ordre des médecins, du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes et du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, auxquels je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

Je donne la parole à un représentant de chaque Ordre pour une intervention liminaire, avant de passer aux échanges avec les parlementaires.

M. François Simon, président de la section exercice professionnel du Conseil national de l'Ordre des médecins. Vous avez reçu hier, avec un retard dont je vous prie de nous excuser, un document qui sert de trame à mon intervention.

Nous avons mené en 2015 une grande consultation sur les attentes et réflexions des médecins, à laquelle 35 000 d’entre eux ont répondu. Sur cette base, l’Ordre a fait, en janvier 2017, des propositions pour « construire l’avenir à partir des territoires », parmi lesquelles sa troisième priorité est « ouvrir et professionnaliser la formation des médecins ». Vous pouvez consulter ce document sur notre site.

En effet, le modèle actuel de sélection et de formation des futurs médecins ne répond manifestement plus aux besoins des territoires. À l’évidence, un jeune praticien s’installe rarement dans un territoire qu’il ne connaît pas ; aussi faut-il tout mettre en œuvre pour que le parcours de formation soit étroitement lié aux territoires et non plus centré sur l’hôpital.

Dès le lycée, il convient d’informer et d’inciter les jeunes des territoires en difficulté à s’orienter vers les études de médecine. Or ils subissent un handicap par rapport à ceux qui habitent près d’une faculté.

La première année commune aux études de santé (PACES) doit être réformée afin de modifier le mode de sélection. Les stages de découverte en premier cycle doivent débuter très tôt et les stages du second cycle doivent être professionnalisants et permettre de découvrir le travail en équipes et toutes les formes d’exercice. Ils doivent se passer sur des territoires, et ceux-ci pouvant être éloignés de l’université, il faudra réorganiser le temps universitaire pour permettre que ces stages soient plus longs. S’il est possible d’être à l’hôpital le matin et à l’université l’après-midi dans une ville universitaire, ce ne l’est pas ailleurs. Il faudra aussi trouver des solutions pour financer les déplacements et l’hébergement des stagiaires. On a évoqué des internats ruraux, mais des internats urbains aussi sont envisageables.

À la suite de l’internat, on pourrait mettre en œuvre très rapidement un post-diplôme d’études spécialisées (DES), sur le type de l’assistanat hospitalier, sous forme d’assistants dans les zones déficitaires.

S’agissant de l’exercice, on sait que les médecins ne veulent plus exercer seuls. Ils privilégient l’exercice regroupé, si possible en équipe. Ces regroupements, qu’ils soient physiques, sur un site ou plusieurs, permettent de mutualiser les moyens, le personnel d’accueil, la gestion administrative du cabinet. Ils facilitent l’organisation de la continuité des soins, qui n’est pas assurée, et qui permet d’éviter des hospitalisations qui n’étaient pas nécessaires. Toutes les formes de regroupement doivent être encouragées, non seulement sous la forme matérielle de maisons de santé, mais aussi des regroupements virtuels et multisites. Les outils informatiques, les moyens juridiques, techniques, réglementaires, sont disponibles pour autoriser ces échanges. Contrairement à une idée reçue, l’Ordre refuse très peu d’ouvertures de sites secondaires dans le cadre du multisites. C’est d’ailleurs moins compliqué qu’on ne le dit et nous avons engagé des travaux pour simplifier encore les démarches.

Mais cet exercice sur le territoire ne peut se faire que si le praticien a un accès facile aux plateaux techniques – biologie et radiologie, bien sûr – et à des spécialistes de second recours – cardiologues, oto-rhino-laryngologistes (ORL) – ainsi que l’appui d’un centre hospitalier ouvert.

Il faut encourager toutes les solutions innovantes. François Arnault a répertorié toutes celles qui fonctionnent bien. En général, elles sont proposées et mises en œuvre par des leaders. Aussi vaut-il la peine de réfléchir à intégrer dans le cursus des médecins une formation au leadership à la fois dans une équipe médicale, mais aussi s’agissant de la réflexion sur le système de santé, ce que nous pratiquons moins que ne le font les Anglo-Saxons.

Il faut aussi évidemment décloisonner le secteur public et le secteur privé dans les territoires et les faire travailler en synergie. Ils ne sont pas concurrents mais complémentaires.

Enfin, n’oublions pas que si la désertification concerne les zones rurales, bien des zones urbaines connaissent aussi de grandes difficultés.

Comme vous le voyez, cette introduction a été centrée sur la formation. À nos yeux, c’est le pont capital.

Mme Myriam Garnier, secrétaire générale et présidente de la commission de démographie du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes. Je m’occupe de la démographie des chirurgiens-dentistes depuis 2007 et je dois avouer que depuis cette date, j’ai constaté très peu d’évolutions.

Nous sommes environ 43 000 chirurgiens-dentistes en exercice, avec une densité de 65 pour 100 000 habitants, qui évolue de façon positive, contrairement à une prévision de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé de 2007, qui projetait une densité de 27 chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants en 2030. La moyenne d’âge est de 44 ans pour les femmes et de 55 ans pour les hommes, et la profession se féminise énormément, comme celle des médecins. Une préoccupation est l’arrivée massive de chirurgiens-dentistes, européens et français, à diplôme européen. Depuis quatre ans, 37 % des primo-inscrits sont dans ce cas, ce qui bouscule le numerus clausus. C’est en quelque sorte une promotion entière qui se forme hors de notre territoire.

Notre principal souci est donc plutôt le maillage territorial et la répartition des cabinets. Je mentionne d’abord ce qui fonctionne. Depuis dix ans, nous avons créé dix unités odontologues dans des régions dépourvues de faculté de chirurgie dentaire. Il s’est avéré que les étudiants, malgré leur désir initial de rester près d’un centre urbain, finissent par s’expatrier. Nous avons commencé par une unité à Dijon en 2008. Il apparaît que 30 % à 40 % des étudiants restent et font leur vie sur place. On a donc réussi à la délocaliser. Deux projets sont en cours, au Mans et à Tours. Les doyens des facultés laissent partir leurs étudiants, ce qui n’était pas le cas auparavant.

Nous souhaitons aussi un renforcement de la coordination entre le centre hospitalier universitaire (CHU) et les cabinets de ville, pour mieux prendre en charge des pathologies bucco-dentaires spécifiques et mieux réguler l’accès aux soins. Nous sommes aussi très favorables à la création des maisons de santé pluriprofessionnelles car actuellement, l’exercice isolé devient impossible pour le chirurgien-dentiste étant donné le plateau technique nécessaire. C’est donc là un mode d’exercice d’avenir.

Nous avons été très satisfaits de récupérer en 2013 les contrats d'engagement de service public (CESP) créés par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Nous avons attribué tous nos contrats, soit une centaine de bourses d’étude et tous semblent avoir été respectés.

Nous avons également proposé d’intégrer plus vite nos étudiants de sixième année dans la profession par un stage actif de 250 heures – voire de 600 heures – dans un cabinet dentaire. Nous aimerions aussi que la mise en place du service sanitaire de trois mois dont on a parlé récemment permette à nos étudiants de faire de la prévention et de connaître le terrain. Depuis cinq ou six ans, nous demandons aussi la création d’un tutorat d’un an dans des zones peu denses, pour permettre l’exercice d’un junior sous la supervision d’un senior.

Nous envisageons d’instaurer une inscription provisoire au tableau, qui pourrait être liée au tutorat, pour tout nouvel arrivant, afin de déceler les situations d’insuffisance professionnelle préjudiciables et permettre d’effectuer les stages obligatoires liés à l’obtention d’une autorisation ministérielle.

Nous attachons aussi une grande importance au développement des soins en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), où les soins bucco-dentaires sont un souci majeur.

Enfin, nous commençons seulement à travailler au développement de la télémédecine et des objets non connectés.

Mme Anne-Marie Curat, présidente du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes. La profession de sage-femme est une profession médicale à compétence définie et cette compétence, ciblée sur la grossesse a été élargie par la loi HPST au suivi gynécologique de prévention pour les femmes en bonne santé. Le ministère avait voulu, par cette mesure, anticiper sur la désertification médicale que nous constatons. Par leur formation initiale, leur connaissance de la physiologie féminine, l’enseignement théorique qu’elles reçoivent en gynécologie, sur la contraception et l’interruption volontaire de grossesse (IVG), soit plus de 240 heures, les sages-femmes étaient bien désignées pour ce rôle. Leur formation en stage comprend aussi 420 heures de prise en charge gynécologique. Depuis 2009, il y a eu effectivement une hausse de la prise en charge de la santé gynécologique par les sages-femmes, notamment les sages-femmes libérales.

À ce propos je rappelle que nous avons 29 000 inscrits à l’Ordre et 23 000 sages-femmes en activité, et que la profession connaît une évolution importante vers l’exercice libéral, soit 30 % désormais, contre 51 % de personnel des hôpitaux et cliniques. Selon les derniers chiffres de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), il y a eu une montée en charge de l’activité gynécologique de prévention. Cependant, le zonage établi il y a quelques années à la demande des syndicats se révèle un frein, car il avait été établi sur le seul nombre des naissances et non sur la demande de soins des femmes. Or la sage-femme ne fait pas seulement des suivis de grossesse, mais aussi une activité de suivi, de contraception, de dépistage et de vaccination. Nos syndicats professionnels négocient actuellement avec la CNAMTS pour revoir ce zonage devenu obsolète. Cela permettrait d’élargir l’offre de soins pour répondre à la demande.

Dans ce même esprit, de réponse à la demande, la loi de santé de 2016 a élargi les compétences des sages-femmes en ce qui concerne la prise en charge de l’IVG médicamenteuse. Mais beaucoup de sages-femmes en libéral nous disent avoir des difficultés à exercer cette compétence, car elles doivent pour cela signer une convention de partenariat avec les centres hospitaliers à proximité et beaucoup de centres refusent. Les sages-femmes seraient également d’accord pour que leur compétence soit étendue à l’IVG instrumentale afin de pouvoir répondre plus rapidement à la demande des femmes. Globalement, cette extension de compétences éviterait à certaines de perdre la possibilité d’obtenir ce qu’elles demandent.

Si je résume nos demandes, par rapport à la densité médicale, il est important que la CNAMTS révise le zonage pour permettre des installations ; nous demandons que les sages-femmes qui s’installeront dans les zones en voie de désertification obtiennent des aides comme celles qui ont été accordées aux médecins. Pour améliorer l’offre de soins, il est aussi fondamental de renforcer la coopération interprofessionnelle, améliorer l’articulation entre médecine de ville et hôpital et l’information des patients sur le rôle de chaque professionnel de santé. Beaucoup de femmes ne connaissent pas les compétences de la sage-femme pour assurer le suivi gynécologique tout au long de leur vie. Bien entendu, la sage-femme exerce une profession médicale à compétence définie, donc dès qu’il y a une pathologie, elle oriente la personne vers le médecin. Or il arrive que dans des zones où une consultation médicale est difficile, des personnes présentant une pathologie s’adressent directement à une sage-femme. Celle-ci se trouve en difficulté car sa compétence propre lui interdit de prendre en charge cette personne et il n’y a pas de médecin vers qui la réorienter : il importe donc de favoriser la communication en santé pour que les compétences de chacun soient bien connues.

Les sages-femmes demandent aussi de pouvoir prescrire aux couples, par exemple pour la surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST), le suivi tabacologique, la surveillance vaccinale. La loi de 2016 a donné compétence aux sages-femmes pour vacciner aussi l’entourage de la personne prise en charge. Mais il faudrait améliorer ses possibilités de prise en charge complète du couple.

Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens. Pour ma part, je vous donnerai plutôt une bonne nouvelle : il n’y a globalement pas de problème d’accès aux pharmacies dans notre pays, grâce à leur répartition homogène, même si certaines officines sont fragilisées, notamment par le départ ou le transfert d’un médecin. Grâce à ce maillage territorial harmonieux, les pharmaciens contribuent à l’accès égal aux soins pour tous les Français. Ce maillage homogène est le résultat de règles d’établissement des officines qui ont fait leurs preuves et qui ont récemment été révisées sur certains points afin de l’optimiser dans les zones fragiles. Rappelons aussi que tous les pharmaciens sont approvisionnés en médicaments en moins de 24 heures grâce à un système de répartiteurs organisé sur tout le territoire. Sur les 8 200 communes ayant une ou plusieurs pharmacies, 419 n’ont pas de médecin. Le pharmacien y assure donc un rôle de premier plan dans l’accès aux soins, qui serait plus important encore en cas d’élargissement de ses missions. Il joue déjà un rôle social d’orientation dans le parcours de soins. Quatre millions de Français franchissent chaque jour la porte d’une pharmacie, qui est souvent leur seul point d’accès aux soins.

Nous nous posons cependant une question à propos des maisons de santé, que le gouvernement veut favoriser. C’est une bonne chose pour l’accès aux médecins, mais leur regroupement dans les bourgs peut fragiliser des officines de certains villages. Nous demandons donc aux directeurs d’agences régionales de santé (ARS) de manifester une certaine vigilance et d’impliquer les pharmaciens dans la création de ces pôles.

L’Ordre couvre l’ensemble des pharmaciens, pas seulement l’officine. Pour les biologistes, avec la financiarisation de la biologie médicale, il pourrait y avoir un risque quant à la présence d’un laboratoire dans certains sites et donc d’accès aux analyses. Pour les soins non programmés, la nécessité éventuelle d’obtenir une analyse biologique en moins d’une heure serait compliquée si le plateau technique est éloigné.

Les pharmaciens représentent donc une force, et ils sont en mesure de faire des propositions pour améliorer l’accès aux soins : la possibilité de renouveler certaines prescriptions ; la prise en charge de pathologies bénignes, avec information et validation du médecin ; les cabines de téléconsultation dans les pharmacies ; la vaccination, à laquelle les pharmaciens commencent à contribuer par une expérimentation en Auvergne-Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine et dont la ministre a annoncé l’extension dès 2019.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de votre contribution aux travaux de notre commission. Nous avons souhaité vous entendre ensemble au nom de l’interdisciplinarité – vous avez d’ailleurs parlé de mise en réseau. Mais je ne vous ai pas beaucoup entendus, les uns et les autres, parler d’urgence. Or le sujet est devenu brûlant pour les parlementaires, dont une trentaine sont venus vous entendre. Elle l’est aussi pour la société, car les questions s’accumulent.

M. François Simon. Volontiers. L’urgence, c’est d’une part la garde, soit une mission de service public selon une réglementation qui définit un créneau horaire, de 20 heures le soir à 8 heures le matin. Mais je pense que vous parlez plutôt de l’accès, dans la journée, aux soins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelles sont les mesures à prendre à court terme, alors qu’on constate que le problème de l’accès aux soins s’aggrave ? Pour ce qui est de la garde, on y viendra peut-être dans les questions.

M. François Simon. La question est compliquée : en fonction de la démographie médicale, de l’organisation des cabinets, du fait que les médecins reçoivent pour la plupart sur rendez-vous, comment dégager des créneaux horaires pour s’occuper de soins non programmés ? Il s’agit donc de ce que nous appelons la continuité des soins. Nous avons été interrogés sur le sujet par une commission récemment, nous travaillons sur le sujet. Il faudra probablement des incitations, une contractualisation peut-être comme dans le cadre des maisons de santé. Il n’y a pas de remède miracle. On peut penser à un assistanat pour étoffer l’offre.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous pensez à des internes de troisième année qui pourraient s’installer auprès de médecins ?

M. François Arnault, délégué général aux relations externes du Conseil national de l'ordre des médecins. En effet, la situation dans les territoires est assez grave et il faut certainement prendre des mesures d’urgence. Nous en avons proposé une, qui figure de façon peut-être trop discrète dans la note que nous vous avons communiquée. Il s’agit des postes d’assistants de territoire, libéraux, en parallèle avec les postes d’assistants de spécialité de médecine générale des hôpitaux proposés plutôt à de jeunes médecins qui ont la thèse et en post-DES. Cette mesure est relativement facile à mettre en place. Notre proposition s’assortit d’un volontariat. Ce n’est pas à nous d’aller plus loin, et nous n’avons pas senti vraiment un agrément chez nos jeunes confrères. C’est une mesure d’urgence facile à mettre en place dans des territoires où des patients ne trouvent pas de médecin. De plus, cela peut ancrer des médecins qui ont terminé leurs études dans le territoire où ils ont suivi leur formation et accélérer leur installation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est ce que vous appelez les post-DES ?

M. François Arnault. Oui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ils seraient en exercice libéral et n’auraient pas de statut.

M. François Arnault. Non, mais cela serait facile en mettre en œuvre. Qu’il s’agisse d’un médecin ou d’un assistant de territoire, le financement par l’assurance-maladie est tout à fait possible.

Mme Carine Wolf-Thal. Quel peut-être le rôle des pharmaciens dans l’urgence ? Écartons la véritable urgence qui doit être dirigée vers l’hôpital. Mais il y a des soins non programmés, le patient ressentant l’urgence d’avoir un avis médical. Certains patients viennent dans les officines puis, car ils n’ont pas la gratuité des soins, se rendent aux urgences, contribuant à leur engorgement. Il y a là un aspect économique. Le pharmacien pourrait jouer un rôle de tri, en orientant vers les urgences, vers une consultation, ou même une téléconsultation comme c’est le cas en Suisse avec le dispositif netcare : avec cet encadrement par des médecins si nécessaire, le pharmacien peut prendre en charge des pathologies bénignes. D’autre part, le système de garde pour les pharmaciens, c’est sept jours sur sept, 24 heures sur 24, sur tout le territoire.

M. Jean-Michel Jacques. La présidente de l’Ordre des pharmaciens a dit que leur maillage était cohérent, grâce à la réglementation des installations, et en tant que maire d’une commune rurale, je peux en attester. Il n’y a pas de problème pour les pharmacies. Pourquoi ne pas utiliser le même dispositif pour les médecins ? Cela vaut aussi pour d’autres professions, comme les infirmières, dont il est dommage qu’elles ne soient pas représentées aujourd’hui.

M. François Arnault. Nous ne sommes pas surpris par votre question. Étant aussi maire d’une commune rurale, je parle les deux langues. Il est vrai que la question de la répartition des pharmacies sur le territoire est réglée. Quant à exercer une incitation forte, voire une coercition, pour envoyer les jeunes médecins dans les campagnes, nous ne sommes pas convaincus qu’ils entreront par la porte qui leur sera montrée.

M. Jean-Michel Jacques. Les pharmaciens le font bien !

M. François Arnault. C’est qu’ils ont d’autres choix, si on leur ferme l’installation en cabinet. Les hôpitaux sont de gros recruteurs de médecins généralistes. Si on leur refuse une installation en libéral là où ils le souhaitent au motif que l’offre est déjà suffisante, il n’est pas sûr qu’ils aillent pour autant là où elle ne l’est pas. Les portes des hôpitaux leur sont grandes ouvertes.

M. Jean-Carles Grelier. En effet, on oublie trop qu’aujourd’hui, 52 % des médecins exercent à l’hôpital et 48 % en ville. L’hôpital est donc le principal concurrent de la médecine de ville. Croire que plus on exercera de pressions sur les étudiants en médecine, moins ils s’installeront en ville, c’est une fausse bonne idée.

Monsieur le président Simon, je vous ai lu et écouté avec attention. Vous n’avez pas évoqué le statut du médecin et la possibilité d’exercer à la fois en libéral et en salarié à l’hôpital ou dans un centre de santé, ce qui procurerait beaucoup de souplesse. Vous n’avez rien dit non plus du statut social du médecin libéral, par exemple les problèmes que connaît une jeune femme médecin – aujourd’hui, 70 % des jeunes diplômés dans ce secteur sont des femmes – étant donné les conditions de prise en charge de la maternité. Vous n’avez pas non plus évoqué la prise en charge des soins, avec un délai de carence de 90 jours pour un médecin libéral qui s’installe – quand, dans la fonction publique, on débat d’un jour de carence… Vous avez évoqué les maisons pluridisciplinaires. Elles font l’objet d’un effet de mode. Madame la ministre de la santé envisage d’en doubler le nombre. Elles valent « un million pièce ». Dans mon département, il y en treize, et une seule a réussi à attirer de nouveaux praticiens. Elles offrent certes des conditions d’exercice plus confortables aux praticiens, mais pour ce qui est d’attirer de nouveaux professionnels de santé, le résultat n’est pas évident. Quel est votre avis ?

Enfin, si l’essentiel est la formation, elle prend du temps. Comment, en attendant, envisagez-vous le partenariat avec les sages-femmes, les pharmaciens et des paramédicaux comme les infirmiers de pratiques avancées ?

M. François Simon. Sur le statut mixte du praticien, à la fois libéral et salarié, la réglementation n’est pas un obstacle, à cette réserve près que le praticien hospitalier est théoriquement à plein temps, sauf dérogation. En tout cas, il n’y a pas de problème du côté de l’Ordre.

Sur la couverture sociale, par exemple sur la maternité, des progrès ont été faits, mais il faudra en faire d’autres. Nous parlions par exemple d’un statut de l’assistant de territoire, qui peut être un élément de transition.

En ce qui concerne les maisons de santé, nous avons soutenu l’idée et la mise en place des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA). Mais nous avons toujours dit que ce n’était pas une panacée. Nous sommes très favorables à l’exercice regroupé, physique ou virtuel. Bien sûr, les maires veulent toujours avoir leur médecin dans la commune, mais des médecins isolés, il n’y en aura plus, il faut le savoir. Nous promouvons cette idée, car c’est la seule manière d’assurer une continuité des soins non programmés.

Nous nous parlons, avec les paramédicaux. Pendant un an, j’ai participé au comité de pilotage mis sur pied par la direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui devrait aboutir rapidement à un décret sur les pratiques avancées pour les infirmières. Mais il ne faut pas rêver : les pratiques avancées concerneront, d’ici quelques années, 3 000 à 4 000 personnes, dont les deux tiers à l’hôpital. C’était une aspiration des infirmiers, un besoin pour les patients et les médecins, mais pas une solution pour demain matin. Nous rencontrons aussi les sages-femmes. Quant aux pharmaciens, nous avons entrepris, avec la nouvelle présidente, un travail sur notre coopération.

Mme Monica Michel. Monsieur le président Simon, vous avez parlé de la complémentarité entre le public et le privé. Mais quels seraient les secteurs gagnants, et s’agissant du secteur hospitalier, comment cela se ferait-il de façon équitable ?

M. François Arnault. Je prends deux exemples de réorganisation et d’amélioration de l’offre sanitaire. À Belle-Île, il ne restait que trois médecins généralistes. La création d’un hôpital local a permis qu’un généraliste, qui avait cessé d’exercer sur le continent, installe un cabinet communiquant avec l’hôpital, où il exerce des fonctions hospitalières et d’urgence tout en ayant sa clientèle privée. Depuis, l’île est passée à dix médecins généralistes, surtout des jeunes des facultés de Rennes et de Nantes, encouragés par l’amélioration des conditions locales et par une organisation des horaires lisible. Ce système, qui implique les collectivités, pourrait être repris ailleurs.

À Nogent-le-Rotrou, un hôpital public qui avait perdu son plateau technique de chirurgie a réussi, sous l’impulsion d’un leader – c’est toujours le cas – à rouvrir dans ses locaux un service de chirurgie ambulatoire exercé par des praticiens libéraux qui viennent du Mans et de Chartres…

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est mon département. Je vous expliquerai comment cela s’est passé vraiment.

M. François Arnault. Je veux bien, je vous fais entièrement confiance. Ce que je relate ici, c’est ce que le docteur Champeau m’a encore dit hier au téléphone, à savoir que des praticiens libéraux viennent du Mans et même de Paris. Il n’y avait plus de chirurgie, et il a réussi à récréer, avec vous, une offre de soins avec des spécialités comme la cardiologie et d’autres. Je reprendrai contact avec lui.

Il y a d’autres exemples. Sur le site de l’Ordre, sous l’encart « initiatives réussies », vous trouverez une liste, non exhaustive, de ces cas où des médecins ont réussi à maintenir, et le plus souvent améliorer l’offre de soins sur des territoires en difficulté. Il s’agit de jeunes médecins et dans ces expériences, les stages professionnalisants ont été un levier de fixation très important.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Un médecin généraliste maître de stage a plus de chances de trouver un remplaçant et peut-être même un successeur. Quel est le pourcentage de généralistes qui le sont, et avez-vous des pistes pour lever les obstacles qui en empêchent un plus grand nombre de le devenir ?

M. François Simon. Je ne peux vous donner le nombre, mais nous le demanderons à notre service chargé de la démographie. C’est assez compliqué à répertorier, nous avons du mal à l’obtenir des facultés. C’est bien évident, on ne s’installe pas par hasard. Disposer d’un maillage départemental de maîtres de stage est donc fondamental. Certaines facultés sont mieux organisées que d’autres pour cela. C’est important pour les généralistes, mais aussi pour les médecins de second recours, les spécialistes. Beaucoup a été fait, mais il faut aller plus loin, car c’est un passage obligé. Dans nos propositions, nous demandons que le stage commence beaucoup plus tôt. Vous mentionnez ici du stage pour les internes, mais il faut que le second cycle, qu’on est en train de réformer, soit plus professionnalisant. Un problème, que nous allons voir avec les doyens, est celui du séquençage : pour être à 200 kilomètres de la faculté il faut par exemple un rythme de quelques jours, régulièrement, à la faculté. Et sur place, il faut se soucier de l’hébergement, du loyer. Il y a une réflexion générale à avoir avec les élus. On a parlé de prise en charge des transports, d’internats ruraux car le problème de l’accès aux territoires concerne aussi les dentistes, les pharmaciens.

M. Jean-Michel Jacques. Et quelles sont les solutions ?

M. François Simon. Les solutions d’hébergement viendront des territoires eux-mêmes. Tous leurs responsables doivent y travailler.

M. Christophe Lejeune. Le numerus clausus pour 2018 est de 8 205 nouveaux médecins. Or il semble qu’entre le quart et le tiers des médecins diplômés n’exercent pas, soit au moins 2 000 entre eux sur la promotion 2018. C’est un vrai problème. Le type de sélection qui conduit aux études de médecine n’est-il donc plus approprié, pour qu’on en arrive à cette déperdition ?

M. François Simon. Là encore, vous trouverez des éléments dans les résultats de la grande consultation que nous avons organisée, à laquelle 35 000 médecins ont répondu. Il y a en effet un problème de recrutement. La PACES, qu’on suit juste après le bac, est discutable et n’a pas les bons critères de sélection garantissant que, quelques années plus tard, les diplômés choisissent une carrière dans le soin, ce qui explique aussi une certaine perte. Une réflexion expérimentale est en cours à Angers et à Brest – où elle sera mise en place à la rentrée prochaine – sur un nouveau type de sélection qui offrira une seule possibilité d’admission au premier concours, le tiers des étudiants qui restent étant orientés vers des études plus larges, mais pouvant réintégrer ultérieurement le cursus, sur dossier. On pourrait peut-être par ce moyen laisser entrer des gens qui n’entraient pas par le concours classique mais ont peut-être plus d’aptitudes, de manière à éviter le problème que vous soulevez, qui est réel.

M. Didier Baichère. Je reviens sur l’urgence. Dans ma circonscription, très urbaine, de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, le manque de médecins est aussi fort qu’en zone rurale. Or le territoire est jugé attractif. Vous avez évoqué la possibilité de trouver des étudiants en post-DES, auxquels il faudrait trouver un statut, mais sur la base du volontariat. Je m’interroge sur ce dernier critère. J’ai cru déceler dans vos propos que peut-être les maisons de santé n’étaient pas la solution, mais qu’il fallait des regroupements, toujours sur cette base du volontariat. Or nous sommes en situation d’urgence. Que faire, maintenant, pour trouver des médecins, en zone rurale mais aussi en zone dense attractive ?

M. François Simon. Je précise : je n’ai pas dit que les maisons de santé n’étaient pas la bonne solution, mais que ce n’était pas la seule solution.

M. François Arnault. En effet, le problème existe aussi dans certaines zones urbaines, et parfois de façon plus grave. En effet, les populations y sont plus défavorisées qu’en zone rurale, et l’accès aux soins y est gravement mis en cause. La mesure d’urgence, c’est de dire aux étudiants en médecine qui ont soutenu leur thèse qu’il faut exercer pour aider la population. Les doyens ont abouti à la même solution que nous, sous la forme d’un service civil. Les médecins ayant soutenu leur thèse ne peuvent pas être insensibles au fait que des patients restent sans soins, et il faut les inciter à apporter leur contribution, pendant un certain temps. C’est la solution la plus rapide. Ensuite, tout ce qui porte sur la modification des études s’inscrit dans le temps plus long.

M. Didier Baichère. Il se trouve qu’à Versailles-Saint-Quentin, nous avons beaucoup d’avantages, dont une université, ce qui simplifie le problème des stages. Et pourtant, nous ne trouvons pas plus de solutions qu’ailleurs. Est-ce que, dans l’urgence, il ne va pas falloir en venir à une certaine contrainte ?

M. François Arnault. Sur la contrainte, je n’ai pas de commentaire à faire.

M. Marc Delatte. Le constat, c’est qu’on s’attend à une diminution de 25 % du nombre de généralistes d’ici 2025, et cela fait quinze à vingt ans que nous – j’étais généraliste – tirons la sonnette d’alarme. Mais quelle image ont les étudiants du médecin généraliste, en faculté ? Elle est plutôt délétère. L’hypersélection par les maths a peu à voir avec la vocation. Avec le numerus clausus, on ne forme pas assez de médecins. Et à force de charger la barque, les confrères en ont assez, ils veulent aussi s’arrêter à heure fixe pour s’occuper de leur famille. Quant aux urgences, où l’on est passé en dix ans de dix à vingt millions de patients, ce n’est pas seulement une question économique : les gens vont travailler de plus en plus loin, quand ils rentrent à 19 heures il n’y a plus de cabinet ouvert, ils vont aux urgences, plutôt que de perdre leur journée du lendemain. C’est donc aussi un problème d’offre de soins. Ne devrait-on pas mettre des généralistes aux urgences ? Il y a un problème de génération, les jeunes ne veulent plus faire soixante à soixante-dix heures par semaine comme nous le faisions, ils veulent être salariés et avoir un temps médical défini. Toutes les initiatives sont bonnes à prendre, comme, devant l’inflation de maladies chroniques, le recours aux infirmiers avec le système ASALEE – acronyme d’« action de santé libérale en équipe » – et aux pharmaciens.

M. François Simon. Bien sûr, toutes les initiatives sont bonnes à prendre et c’est par l’exercice regroupé sur le terrain qu’on va pouvoir s’organiser. Nous devons le faire tous ensemble, il faut que tout le monde s’implique. Nous avons par exemple lancé l’idée de bassin de proximité de santé. La solution ne tombera pas de Paris, et les médecins qui manquent, nous ne les avons pas dans la poche. Personne n’a de solution immédiate pour en envoyer comme cela, dès demain.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Je me félicite de cette initiative car le Périgord vert, où je suis élu, est dans un état très grave, en pré-coma. Par exemple, des personnes qui étaient venues se fixer à Nontron sont reparties faute de trouver un médecin référent. Il faut agir vite. Les maisons de santé ne sont pas le seul outil pour cela, mais surtout il ne faut pas les réduire à un dossier immobilier, il faut que l’initiative parte des médecins. Chaque fois qu’on a fait une maison de santé sans impliquer les professionnels et paramédicaux, cela a été un échec.

M. François Simon. Je vous remercie de dire ce que nous disons depuis le début. Une maison de santé, c’est d’abord un projet, pas seulement des médecins, mais des professionnels qui veulent travailler ensemble. Le médecin n’en est pas forcément l’initiateur, celui qui va assumer le « leadership managérial » selon le terme qu’utilisent les infirmiers.

Mme Stéphanie Rist. Vous dites qu’il faut s’organiser sur le terrain, j’en suis convaincue. Dans ma région, des professionnels le font dans le cadre de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Comment le Conseil de l’Ordre pense-t-il inciter à la diffusion de ces expérimentations, qui sont efficaces, et quelle responsabilité pourraient prendre les médecins sur leur territoire ?

M. François Simon. Les médecins, comme les autres professionnels, ont leur part de responsabilité dans la prise en charge des populations. Il faut le transmettre pendant la formation, et, de façon urgente, assurer cette formation sur les territoires, pas seulement autour des universités. Dans le Finistère, deux tiers des étudiants viennent des environs de la faculté. Comme il y a aussi des maîtres de stage, cela ne se passe pas trop mal, mais les jeunes diplômés connaissent mal le territoire au-delà. Nous soutenons donc les CPTS, et l’Ordre reçoit la DGOS la semaine prochaine à ce sujet. La solution CPTS ne partira que du terrain.

Mme Nicole Trisse. Monsieur Simon, il est très bien de vouloir développer les stages pour les étudiants en médecine. Mais comment obliger, ou du moins convaincre les médecins en exercice de devenir maîtres de stage ? Il y en a trop peu et beaucoup, qui ont déjà assez de travail, n’y sont pas prêts.

Madame Garnier, vous avez évoqué le recours à la télémédecine pour les chirurgiens-dentistes. En quoi cela consisterait-il ?

M. François Simon. Comment convaincre ? Excellente question. Il se trouve qu’il y a beaucoup de maîtres de stage dans certaines régions et peu dans d’autres. Cette situation est difficile à analyser : il y a un tissu local, des traditions, un mode d’organisation, là où l’exercice est déjà regroupé. Il y a une cinquantaine d’années, il y a déjà eu un maillage du territoire par ce qu’on appelait la médecine de groupe. L’explosion de la démographie médicale après 1968 a arrêté ce mouvement : de nombreuses communes d’un millier d’habitants qui n’avaient jamais eu de cabinet ont vu arriver un médecin isolé – ce sont ceux-là mêmes qui partent à la retraite aujourd’hui. Les départements où la médecine de groupe était en avance ont moins de problèmes aujourd’hui pour avoir une continuité des soins, des remplaçants et même des repreneurs, et des maîtres de stage, ce qui est plus facile que dans un cabinet isolé. Ensuite se pose le problème de l’hébergement des étudiants. La démographie médicale de l’Aveyron, par exemple, n’était pas meilleure que celle de ses voisins, mais les collectivités locales se sont organisées pour organiser l’hébergement, la faculté de Toulouse a promu des maîtres de stage, et cela a fonctionné pour compenser le déficit.

Mme Myriam Garnier. Sur la télémédecine, notre réflexion est embryonnaire. Il s’agit surtout de prévention et de consultation. Il existe déjà des cabinets équipés en caméras intrabuccales connectées à un professionnel compétent qui oriente vers un professionnel en fonction de la pathologie bucco-dentaire. Il faut le développer pour la répartition des soins et face à l’urgence dentaire.

Mme Anne-Marie Curat. Si les sages-femmes étaient reconnues comme professionnels de premier recours, par exemple pour la contraception, la pose de stérilet, le suivi gynécologique, cela libérerait du temps médical pour les généralistes. On pourrait cartographier cette complémentarité. Nous demandons cette reconnaissance.

Mme Jacqueline Dubois. Je m’interrogeais justement sur les pratiques avancées. Nos échanges ont porté sur le manque de médecins. Mais, en 2016, le Parlement a voté un texte qui offre à d’autres professionnels de santé la possibilité d’étendre leur exercice. Peut-être d’ailleurs notre commission recevra-t-elle l’Ordre des infirmiers, qui n’est pas présent aujourd’hui. N’est-ce pas là une piste pour répondre rapidement aux besoins et, même, en allant plus loin, établir des passerelles et former à la médecine des professionnels qui ont déjà fait des études médicales ?

Mme Anne-Marie Curat. C’est ce qu’apporterait une augmentation de compétence des sages-femmes. Dans le cadre de la stratégie nationale de santé, elles pourraient avoir une compétence pour la vaccination, chez le nourrisson mais aussi pour le suivi chez l’enfant mais aussi toute personne. Il en va de même pour l’IVG instrumentale et la prescription, dans toute la population, de dépistage des IST.

M. François Simon. La loi a prévu que les professionnels « auxiliaires » médicaux peuvent suivre une formation aux pratiques avancées de leur profession. Dans un premier temps, pour des raisons de proximité, ces pratiques avancées ne concernent que les infirmières. Un comité de pilotage a fait des auditions et défini le périmètre de ces pratiques. L’objectif est bien de soulager le médecin de certains suivis, par exemple pour des pathologies chroniques stabilisées. Pour les diabètes de type 2 par exemple, avec contrôle tous les trois mois et d’autres examens, il y a la possibilité de soulager le médecin de cette tâche chronophage, ce qui lui laissera plus de temps médical pour les soins non programmés. Le décret est en cours d’élaboration. Mais ce ne sera pas une solution pour demain, plutôt après-demain, dans quatre ou six ans. Par exemple, il existe deux formations, à Aix-Marseille et Saint-Quentin-en-Yvelines, mais tout reste à construire.

M. le président Alexandre Freschi. Or notre question c’est l’urgence.

Mme Jacqueline Dubois. S’agira-t-il d’infirmiers liés à des médecins, ou auront-ils une certaine autonomie dans des territoires où il n’y a pas de médecin ?

M. François Simon. Ces infirmiers feront obligatoirement partie d’une équipe de soins coordonnée par un médecin, ou dans un établissement médical ou médicosocial ou en assistance d’un médecin spécialiste. La demande est d’abord venue des services hospitaliers d’oncologie, pour les chimiothérapies ; le deuxième secteur est la néphrologie pour les insuffisances rénales ; ensuite il y a le gros contingent des maladies chroniques stabilisées. Un autre secteur en demande est la psychiatrie, mais cela pose d’autres problèmes, sur lesquels la réflexion est en cours.

Mme Carine Wolf-Thal. On pourrait gagner très vite du temps médical, en se reposant sur l’expertise des pharmaciens en matière de médicament. En ce qui concerne les patients chroniques, on peut renouveler des ordonnances, ajuster les doses ; on peut renouveler, sur des pathologies aigues comme les rhinites allergiques que nous voyons en ce moment, renouveler le traitement prescrit l’année précédente. Et il y a les pathologies bénignes : le pharmacien a la compétence et fait déjà de la « bobologie ». Mais cela devrait être mieux encadré, en se mettant d’accord avec les médecins sur des arbres décisionnels permettant d’aller plus loin dans la prise en charge. Les compétences existent, il n’y a pas besoin de formation, mais de textes législatifs et réglementaires pour encadrer ces pratiques.

Le large champ de la prévention ne relève pas de l’urgence, mais comme je l’ai évoqué, le pharmacien a été formé dans le cadre de l’expérimentation de la vaccination contre la grippe et pourrait vacciner contre la rougeole, dont il y a une épidémie actuellement. Ces pistes peuvent être activées immédiatement. C’est au législateur d’ouvrir le champ des possibles. Et pour un avenir moins proche, des expérimentations de téléconsultation dans des pharmacies sont en cours dans le Roannais et dans le nord-ouest de la Vendée, qu’on pourrait facilement accélérer.

Mme Gisèle Biémouret. Nous n’avons pas abordé la question de l’intérim médical. A-t-il, selon vous, des conséquences sur la non-installation ? La pénurie fait que les vacations sont bien plus élevées dans les hôpitaux que les salaires des personnels en poste. Est-ce que cela joue ? Je préside le conseil d’administration d’un centre hospitalier rural et nous avons eu beaucoup de difficultés. La situation est stabilisée, mais les médecins en poste doivent s’investir énormément. Venir faire des remplacements demande moins de responsabilité et présente moins « d’inconvénients » que de s’installer, pour des spécialistes comme pour les généralistes.

M. François Simon. Vous faites allusion, si je comprends bien, à cette catégorie de médecins que les hôpitaux embauchent comme « mercenaires »…

Mme Gisèle Biémouret. Oui, je n’ai pas osé employer le mot.

M. François Simon. Une transition est en cours. Il est vrai que des hôpitaux dépensaient des sommes faramineuses pour faire venir des médecins, avec des sommets en radiologie et en anesthésie, en fonction de l’activité fournie, parfois dérisoire. Un plafond réglementaire vient d’être fixé et il faut réfléchir à une graduation des prises en charge dans certains services.

Concernant les généralistes, la situation est moins compliquée, mais elle justifie nos réserves sur des mesures coercitives. Les niveaux de salaire sont connus et pas vraiment en cause. Par exemple, pour être coordonnateur d’EHPAD, il y a une base de salaire. Mais l’offre de ces postes, ces dernières années, a provoqué une saignée dans l’effectif des généralistes dont certains ont opté pour un temps partiel, d’autres pour un temps plein. Mais pendant ce temps-là, ils n’assurent plus de soins. Une offre existe, on ouvre une porte, on s’y précipite, et cela dégarnit un peu les rangs.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Il existe des no man’s lands médicaux, et cela pèse plus lourdement encore sur les personnes pour lesquelles a été votée la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Chacun de vous peut-il me dire, pour son ordre, ce qui est mis en place en France pour les personnes handicapées, notamment en exercice libéral ?

M. François Simon. Nous avons beaucoup travaillé avec les associations. L’accès au cabinet est élémentaire, mais aussi l’adaptation du matériel. Il y a eu des situations tendues, nous avons essayé d’être médiateurs, d’accompagner, de promouvoir aussi des solutions. Évidemment, les choses avancent moins vite qu’il ne faudrait, mais nous essayons de poursuivre.

Mme Myriam Garnier. Nous venons de publier un rapport, consultable sur notre site, sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap. Nous avons dressé un inventaire national et nous avons eu la bonne surprise de constater que chaque département a son réseau pour l’accès aux soins.

Mme Anne-Marie Curat. Il y a l’accès au cabinet, comme pour les médecins, et les sages-femmes prennent en charge et suivent les femmes handicapées tout à fait comme les autres. Au moment de l’accouchement, elles s’adaptent. Il y a un service spécialisé à Paris. Mais nous sommes surtout dans la prévention et le dépistage.

Mme Carine Wolf-Thal. Je vous remercie de cette question. Le fait même qu’il m’a fallu quelques instants pour trouver des réponses – elles existent – me laisse penser que nous ne faisons peut-être pas assez, en ce qui concerne l’Ordre. Je vais faire en sorte que nos efforts soient plus visibles sur notre site. Mais les réponses sont classiques : accès de l’officine, fourniture de matériels, déplacements à domicile.

Mme Mireille Robert. Mme Wolf-Thal m’a répondu sur les officines de premier recours, mais je crois qu’il n’y a pas d’expérimentation en cours.

Madame Garnier, vous dites que 38 % des jeunes chirurgiens-dentistes installés ont un diplôme étranger. A-t-on ouvert le numerus clausus ou compte-t-on le faire ?

Mme Myriam Garnier. Nous maintenons le numerus clausus à 1 200 depuis trois ou quatre ans. Auparavant, les étudiants suivaient la voie classique de la PACES. Avec la directive européenne 2005-36 sur la reconnaissance automatique des diplômes, nos étudiants ont eu la possibilité de partir en Espagne et en Roumanie, deux pays où il n’y a pas de numerus clausus, puis en Belgique et au Portugal. Ils reviennent, plus nombreux que prévu, et c’est pour cela que nous n’augmentons pas le numerus clausus. Vont-ils dans les zones sous-dotées ? Ils se comportent comme les étudiants à diplôme français, sauf les praticiens de nationalité roumaine pour lesquels aller s’installer dans les zones sous-dotées, avec les aides qu’on accorde, c’est un peu l’eldorado. Dans quelques années, 40 % des nouveaux installés auront un diplôme européen. En tout cas, il y a de plus en plus de chirurgiens-dentistes pour répondre à la demande et la répartition est meilleure.

La formation qui leur a été dispensée pose problème. Une étude faite l’an dernier par un étudiant de Rennes montre que 10 % de ces diplômés n’ont pas eu de formation clinique. Il y a là une insuffisance professionnelle. Nous inscrivons les Français à diplôme européen, en revanche nous n’inscrivons pas forcément les étrangers s’ils ne maîtrisent pas la langue. Mais nous n’avons pas vraiment de critère pour discerner l’insuffisance professionnelle.

Mme Carine Wolf-Thal. Pour ce qui est du pharmacien comme professionnel de premier recours, c’est déjà le cas dans le quotidien. Il y a aussi des protocoles de coopération avec les maisons pluridisciplinaires de santé, par exemple dans le cadre d’un SIDA. Les pharmaciens souhaitent aller dans ce sens et par exemple, nous voulons mettre en place des expérimentations sur la prise en charge des pathologies bénignes dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui clarifie les règles de prise en charge et de financement des soins.

Mme Pascale Fontenel-Personne. Je vous remercie pour la qualité et la franchise de ces propos. Je reviens sur les pratiques avancées. Actuellement, des infirmières, bien formées, créent leur cabinet, après être passées dans des services hospitaliers importants par exemple. Ne peut-on prendre en compte une validation des acquis de l’expérience, pour mettre en place plus vite des pratiques avancées ?

M. François Simon. Il y aura une validation des acquis quand les pratiques avancées seront installées. Il faut commencer par bien définir avec des conseils de spécialité, des référentiels d’activités, de compétences, afin de déboucher sur un référentiel de formation. Les infirmières participant à l'expérimentation ASALEE, par exemple, pour le diabète, pourront prétendre à devenir des infirmières à pratique avancée par validation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le sujet central est l’urgence de la prise en charge. Je le dis au Conseil de l’Ordre des médecins, on ne peut pas travailler à moyen terme et à long terme. Vous êtes des responsables. L’accès aux soins est-il garanti sur tout le territoire ? Non, il ne l’est plus. Le témoignage du député de Versailles est édifiant : l’accès n’est plus garanti, comme il ne l’est plus dans le 20e arrondissement ni dans le rural profond. On ne peut pas se contenter de poser un emplâtre sur une jambe de bois. Il faut faire des propositions fortes, sinon on en reste à dire qu’on verra, dans cinq ans ou dans dix ans. Or la situation est gravissime. En outre, personne n’en a parlé, il y a à évaluer les politiques publiques et tout l’argent qui a été mis sur la table. À ce propos le rapport de la Cour des comptes est édifiant.

Alors, êtes-vous prêts à ouvrir complètement le numerus clausus ou non ? Cela vous concerne tous, puisqu’il s’agit de la PACES. J’ai même lu des propositions de médecins pour la supprimer. On a dit que les dentistes formés en Roumanie, en Espagne, en Belgique sont de moins bon niveau que ceux formés en France. Est-ce à dire que l’on laisse une sous-médecine s’installer ou fait-on en sorte que plus de jeunes puissent être formés chez nous pour l’ensemble des professions médicales ?

Mme Myriam Garnier. Former plus de jeunes professionnels n’influe pas sur leur répartition géographique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. L’offre et la demande vont tout de même jouer. Il faudra bien aller chercher une clientèle là où elle se trouve.

Mme Myriam Garnier. Sans doute, mais tel n’est pas l’état d’esprit des jeunes praticiens qui vont s’installer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas un problème d’état d’esprit des jeunes. Êtes-vous décidés à former plus de jeunes ? En France, la formation est presque gratuite ; en Roumanie, c’est 5 000 à 10 000 euros par an. Laisserons-nous ce système se perpétuer, alors que nous avons des manques, notamment en orthodontie. Vous êtes tous attachés à la qualité des soins. Laisse-t-on une sous-médecine s’installer ?

Mme Carine Wolf-Thal. Il est clair que le numerus clausus n’a plus de sens. Il ne joue pas son rôle, et même il crée des inégalités chez nos jeunes dans l’accès aux professions de santé. Aller se former en Roumanie parce qu’on a raté la PACES, ce n’est pas donné à tout le monde.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous d’accord pour régionaliser la formation ? Cela créerait des filières locales. Les dentistes ont fait des propositions.

Mme Myriam Garnier. Si le numerus clausus n’a plus de sens, il y a quand même un problème de capacité de formation dans les universités, sur le plan financier comme sur celui des locaux – les amphis sont pleins à craquer. Il faut un système de régulation à l’entrée des professions, certainement au niveau des territoires.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le contrat d’engagement du service public, le CESP permet à des étudiants d’être payés contre l’engagement d’exercer quelques années dans la région. Est-ce vous y êtes favorables ? J’ai constaté que les dentistes se plaignaient de ne pas en avoir assez et demandaient à récupérer les CESP non utilisés par les médecins.

Mme Myriam Garnier. Le CESP fonctionne pour les étudiants en dentaire, pas forcément pour la médecine. D’ailleurs, ils ne sont pas tous pourvus.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le CESP n’est peut-être pas proposé partout avec la même force. À Tours, il y a dix CESP. À d’autres étudiants, on n’explique peut-être pas le détail des choses.

M. François Simon. Le succès est modeste, et variable d’une faculté à l’autre. Un problème est que l’étudiant de deuxième année de médecine ne sait pas encore ce qu’il veut faire, or les objectifs de ces contrats sont ciblés sur des spécialités.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On a évoqué des cabines de télémédecine dans les officines. Qu’en pensez-vous ? Comment rémunère-t-on le pharmacien, qui paye l’installation, comment établit-on la nomenclature des actes ?

Mme Carine Wolf-Thal. Vous l’avez dit, on a consenti des financements énormes qui n’ont abouti à rien. Il faut donc éviter d’investir de nouveau dans de fausses bonnes idées. L’expérience a fait ses preuves en Suisse et au Québec, il serait dommage de ne pas s’en inspirer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. L’Ordre des médecins serait-il d’accord pour valider l’ensemble des diplômes des médecins étrangers qui exercent dans nos centres hospitaliers ? Il y a des mercenaires cher payés et dont la qualité des diplômes n’est pas reconnue, voire simplement pas vérifiée.

M. François Simon. Les mercenaires, c’est autre chose. Ceux auxquels vous faites allusion, ce sont des médecins étrangers que les hôpitaux accueillent pour certaines missions et qui ne peuvent pas travailler en autonomie faute de diplôme français. D’énormes efforts ont été faits depuis les lois Kouchner pour les intégrer. Il y en avait alors 10 000 à 12 000 – le ministère de la santé ne pouvait pas donner de chiffre. Un bon nombre ont été intégrés avec beaucoup de tolérance.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Sous Balladur.

M. François Simon. Peut-être, mais pas seulement, nous n’allons pas polémiquer. Il y a eu des commissions pour les intégrer. Pour notre part, ces médecins, nous ne les connaissons pas.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne les connaissez pas, mais quand je vois avec quelle vigueur les ordres s’impliquent dans le fonctionnement de la santé au quotidien… Par exemple, j’ai des courriers indiquant que, dans tel SISA, l’Ordre des médecins refuse la présence d’un paramédical, pour des raisons complexes de non-conformité. Et à côté de cela, on ne vérifie pas les diplômes de médecins étrangers.

M. François Simon. Si vous disposez de tels courriers, communiquez-les-moi, je serais heureux de les avoir.

En ce qui concerne l’homologation des diplômes de ces milliers de médecins…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ils sont 22 000 au minimum.

M. François Simon. Vous avez les chiffres, pas moi. Je pensais que c’était nettement moins. Je ne suis pas sûr que vous ayez raison. Par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers (CNG), qui organise des concours, nous le saurons. Mais pensez-vous qu’on puisse dire aujourd’hui – nous, nous ne le pensons pas – que des médecins qui travaillent dans un hôpital sous l’autorité de quelqu’un dans un domaine particulier puissent avoir, du jour au lendemain, l’autorisation d’exercer sur le territoire en dehors de ce cadre ? Aujourd’hui c’est non, sauf à travers des procédures qui existent déjà.

M. le président Alexandre Freschi. Pourquoi non, s’ils en ont la capacité ?

M. François Simon. Ou j’ai mal compris, ou on nous parle de valider les 22 000 professionnels concernés et de les inscrire à l’Ordre. Dans les compétences de l’Ordre figure la vérification de la compétence professionnelle et il existe un décret sur l’insuffisance professionnelle que nous appliquons. Il y a aujourd’hui une procédure simple et très tolérante pour entrer dans l’exercice de la profession, c’est la procédure d’autorisation d’exercer (PAE), et elle fonctionne. Pensez-vous qu’on puisse changer du jour au lendemain sans le moindre moyen de contrôle sur les aptitudes des gens ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur Simon, si je me permets de vous dire cela, c’est que chacun connaît la situation, mais chacun ferme les yeux. Or elle appelle une réflexion des ordres et des responsables des politiques de santé. C’est que le trou est abyssal et le cumul de travail plus grand qu’on ne le dit. Pour prendre l’exemple que je connais, celui de l’Eure-et-Loir, des médecins travaillent à l’hôpital de Chartres pour 35 à 40 heures – ils n’ont pas droit de travailler plus de quatorze heures par jour, sinon cela ouvre droit à récupération – et ils vont aussi faire dans des hôpitaux des astreintes, qui sont payées comme des temps de garde. Au bout d’un certain temps, ils deviennent dangereux, ils coûtent très cher aux pouvoirs publics, en plus de tous ces médecins qui sont en situation irrégulière. Quand on constate cela, on ne peut pas rester les bras ballants. Il ne s’agit pas de dire qu’on régularise ces gens-là, mais de savoir si nous sommes capables d’apporter à 65 millions de Français une offre de soins de qualité, qui passe par l’attractivité. Mais nous n’avons pas entendu parler d’argent, de revalorisation des consultations – je ne sais pas si c’est un problème. L’Ordre des sages-femmes a indiqué que des centres hospitaliers bloquent sur la signature de conventions. Nous le ferons remonter au ministère, c’est notre travail. Pour les délégations, nous aimerions que vous vous mettiez d’accord entre ordres pour savoir exactement ce qu’on peut faire. Est-ce que le pharmacien ne peut pas s’occuper d’un suivi de traitement anticoagulant ? Ne peut-on généraliser les expérimentations réussies sur la primovaccination ? Celle des nouveaux nés ne peut-elle pas se faire par délégation sous le contrôle des pédiatres ? Et cela, sur le court terme. On ne peut pas nier la gravité de la situation, sinon nous ne ferions ni vous ni nous notre travail.

M. François Simon. Merci de tous ces messages, nous connaissons les problématiques et, croyez-nous, si elles n’étaient pas compliquées, elles auraient été résolues depuis longtemps. Pour les délégations, nous sommes au début d’une réflexion avec l’Ordre des pharmaciens. Pour le reste, nous sommes plus perplexes et il semble y avoir une certaine confusion sur les médecins hospitaliers. Nous allons éclaircir cela et nous vous tiendrons au courant.

Mme Nicole Trisse. La délégation des tâches et l’équipe pluridisciplinaire sont de très bonnes choses. Mais le frein n’est-il pas de savoir qui aura la responsabilité pénale en cas de problème ? Si un infirmier fait un acte, que le pharmacien délivre un médicament qui cause un problème, est-ce le praticien qui est responsable ?

M. François Simon. Excellente question. Je l’avais traitée dans les prérequis pour les pratiques avancées. On ne semble pas avoir conscience, même au plus haut niveau, qu’une équipe de soins n’a aucune responsabilité par elle-même. C’est chaque membre de l’équipe qui a sa responsabilité propre dans son domaine de compétence. Il y a deux domaines où le médecin a seul la responsabilité : la démarche de diagnostic et le choix thérapeutique. Si quelque chose se déroule mal, l’assurance du patient s’adressera à celle de l’hôpital. Mais dans une équipe de soins primaire, il n’y a pas de responsabilité de l’équipe.

M. Jean-Carles Grelier. Ce qui se négocie comme statut sur les pratiques avancées, c’est simplement l’officialisation de ce qui se passe déjà dans les hôpitaux. On n’avancera pas sur les territoires, si l’on ne va pas plus loin, notamment par la formation des paramédicaux et l’intégration de la formation des infirmiers dans le dispositif licence-maîtrise-doctorat (LMD) pour leur ouvrir la possibilité d’une spécialisation.

Aujourd’hui, pour améliorer l’accès à la médecine de ville, il faut que les étudiants fassent des stages, et le plus tôt possible. Mais il manque 15 000 maîtres de stage. Leur rémunération n’est-elle pas le problème ? Ne pourrait-on l’intégrer dans la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) ?

D’autre part, de jeunes praticiens prennent l’habitude d’enchaîner des remplacements de généralistes sur une très longue durée. N’est-ce pas là une déviance et ne serait-il pas judicieux d’encadrer cette possibilité dans le temps ?

M. François Simon. La pratique avancée s’inscrit bien dans l’esprit du LMD. Elle est souvent hospitalière, mais il faudrait l’exporter en ville en clarifiant bien les deux domaines.

Le remplacement de longue durée est limité à trois mois renouvelables. Mais il est vrai que, dans des départements, on fait preuve de souplesse dans l’intérêt des patients. Nous avons proposé un statut un peu bâtard de médecin adjoint, l’adjuvat, c’est-à-dire la possibilité pour un jeune médecin de travailler avec un autre comme dans des endroits où il y a des afflux de population, comme les stations balnéaires en été ou la montagne en hiver. C’est une solution qui a un certain succès. Nous en avions d’autres, comme l’assistance des médecins qui ont soutenu leur thèse. Ce n’est pas négligeable et rester un an ou un an et demi près d’un médecin aide à préparer l’installation.

Oui, il faut favoriser les maîtres de stage, amplifier la formation, et pourquoi ne pas déplafonner le numerus clausus, qui est totalement contourné. Mais comment assurer la formation ensuite ? S’il manque déjà 15 000 maîtres de stage et qu’on ajoute encore 5 000 étudiants à encadrer ? C’est ce que font valoir les doyens. Les capacités de formation sont saturées.

M. Jean-Pierre Cubertafon. De plus en plus de collectivités, communes et départements, recrutent des médecins salariés. Quelle est votre position à ce sujet ?

M. François Arnault. Nous y sommes tout à fait favorables et l’Ordre encourage ces initiatives, qui ont un certain succès.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de vous être soumis à nos questions pressantes.

On vient de dire qu’il n’y avait pas assez de maîtres de stage. J’ai été surpris qu’on n’évoque pas, comme souvent, la suradministration et la nécessité de simplifier. De même, on n’a pas parlé de l’attractivité de la carrière. Mme la présidente de l’Ordre des pharmaciens a dressé un tableau satisfaisant, mais il y a pourtant un certain nombre de pharmacies qui ferment chaque année.

J’ai bien retenu que vous étiez prêts à augmenter le numerus clausus et à régionaliser des formations. M. Simon a parlé de médecins adjoints, non « thésés », qui pourraient s’installer. Quelle complexité ! Êtes-vous d’accord pour que l’on généralise la formule ? La thèse se prépare désormais au long des six années, ce qui est très bien car c’est un exercice convenu.

Sur le statut de remplaçant, je constate en effet que, pour des jeunes autour de la trentaine, enchaîner les remplacements pendant très longtemps est un mode de vie. Les limiter, c’est quand même une forme de coercition. Si l’on ne veut pas avoir d’un côté dans des zones très denses – de plus en plus rares – des médecins qui posent leur plaque mais ne font pas bénéficier les patients du remboursement de la Sécurité sociale, on pratique une régulation cartographiée, ce que les pharmaciens, les sages-femmes, les kinésithérapeutes ont accepté. Seuls les médecins n’ont accepté aucune modalité de régulation.

Enfin, j’ai rencontré il y a peu les syndicats d’interne. Ils demandent que leur formation de médecine générale soit allongée d’une année. En 2000, former un médecin généraliste prenait sept ans ; en 2020, ce serait onze ans. Est-ce que la formation est devenue moins bonne alors que le niveau aurait dû s’élever ? Je ne comprends pas.

M. François Simon. Je n’ai pas dit que j’avais réussi avec les remplacements, mais que l’Ordre avait accepté d’être tolérant dans l’intérêt de la population. La question des remplacements a fait polémique chez nous, mais veut-on que des gens se détournent de l’exercice ? C’est une offre de soins qui est offerte.

S’agissant d’introduire une quatrième année de médecine générale, il semble que ce soit la volonté d’harmoniser la médecine générale avec les autres spécialités. Les discussions à ce sujet se mènent dans la profession elle-même plutôt qu’au niveau de l’Ordre qui est un peu en retrait sur ces questions.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous remercie. D’autres questions auraient pu être évoquées, en particulier sur le conventionnement. Nous nous permettrons de vous les faire parvenir.

Audition de la Société française de télémédecine et
du Haut conseil français de télésanté

Présidence de M. Alexandre Freschi, président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous allons procéder à l’audition commune de la Société française de télémédecine (SFT), représentée par son président, M. Thierry Moulin, et du Haut Conseil français de la télésanté représenté par sa présidente Mme Ghislaine Alajouanine, qui est accompagnée du docteur Patrice Cristofini, président du club « e-santé » du Centre d’étude et de prospective stratégique (CEPS), ainsi que du docteur Line Kleinebreil, présidente de l’Université numérique francophone mondiale (UNFM), tous deux également membres du Haut Conseil français de télésanté. Je vous remercie d’avoir bien voulu répondre à notre invitation à participer à cette audition commune.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions et que, par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse et rediffusées en direct sur un canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site Internet de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

(M. Thierry Moulin, Mme Ghislaine Alajouanine, Mme Line Kleinebreil et M. Patrice Cristofini prêtent successivement serment.)

M. Thierry Moulin, président de la Société française de télémédecine. Je vous remercie pour cette invitation. Je suis docteur en médecine, professeur en neurologie. J’exerce au centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon et je suis actuellement président élu et en exercice de la Société française de télémédecine. Je suis, par ailleurs, doyen de l’unité de formation et de recherche (UFR) de médecine à Besançon. La Société française de télémédecine est une association pluridisciplinaire qui agit au nom des sociétés savantes – dix-neuf à ce jour – de diverses disciplines médicales, paramédicales, maïeutiques, pharmaceutiques, etc. Elle s’intéresse aussi à l’ingénierie des technologies et, surtout, met l’accent sur les sciences humaines, c’est-à-dire les aspects éthiques, philosophiques, sociologiques, juridiques et économiques liés à la pratique de la santé numérique. La santé numérique aura un rôle majeur à jouer pour faire progresser la diffusion des connaissances et la standardisation des pratiques.

Pour nous, Société française de télémédecine, le changement de paradigme est lié non seulement au numérique, mais aussi à la répartition inégalitaire des professionnels de santé sur le territoire national. Aussi s’agit-il de réorganiser l’offre de soins et les organisations professionnelles au service des usagers. Depuis les lois Kouchner, le patient est au centre du dispositif et l’ensemble des éléments doit concourir à cette prise en charge. Notre objectif vise à faire en sorte que le numérique favorise la chaîne de solidarité autour du patient.

Comme l’a souligné la stratégie nationale de santé, il faut également agir sur les préventions – primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire – et sur l’aide à nos concitoyens. Il faut le faire là où ils sont et là où ils désirent vivre. Dans ce contexte, il est très important de bien définir les déserts médicaux. Ils se caractérisent à la fois par une mauvaise répartition des professionnels sur le territoire, mais aussi et surtout par la difficulté à répondre à l’immédiateté du besoin, ce qui impose une réponse coordonnée permettant une prise en charge. L’indisponibilité sur le terrain doit être graduée. Il arrive aussi que nous ayons accès à un certain nombre de professionnels de santé, mais pas à une certaine expertise. Il sera important de répondre à ce sentiment de nécessité d’avoir accès à l’expertise.

La santé connectée et la télémédecine, puisque les deux sont liées, doivent nous aider en prévention primaire avec les objets connectés, lesquels doivent favoriser le bien-être. Le législateur doit s’assurer qu’ils répondent à des règles totalement claires quant à la fiabilité et la sécurité des usages. Cela impose un effort de labellisation.

La réponse à l’immédiateté du besoin pourra venir de l’accès au téléconseil, qui a un rôle à jouer dans la prévention primaire, mais aussi de la télésurveillance, avec une organisation professionnelle permettant des transferts de compétences, ou encore de la télé-expertise, qui met en lien les différents types de professionnels – médecins généralistes ou spécialistes. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) en sont le modèle, au niveau hospitalier. Il faut pouvoir le construire avec les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), voire les officines pharmaceutiques afin de le déployer sur le territoire libéral. Dans ce cadre, en effet, le téléconseil permettra de désengorger l’accès aux urgences. D’autres mesures peuvent aussi être citées, comme le regroupement, le numerus clausus et la meilleure définition d’un parcours de soins, en sortant de la rémunération à l’acte. Des plateformes territoriales de téléconseil pourraient être montées, afin de ne pas relever de la seule responsabilité d’administrateurs privés, au risque d’entraîner une part d’« ubérisation » contre laquelle il faut lutter.

Réviser le cadre réglementaire nous paraît important, en particulier le décret relatif à la télémédecine. Il s’agirait de réécrire ce cinquième acte qu’est le téléconseil, aujourd’hui limité à la régulation médicale du « 15 », mais aussi de libéraliser l’accès des organisations en dehors de contrats sous l’égide des agences régionales de santé (ARS).

Nous ne supprimerons pas les déserts médicaux par le seul recours à des outils, en l’absence de professionnels. Aussi faudra-t-il travailler sur la réorganisation territoriale des professionnels de santé. D’une part, il faudrait agir sur le numerus clausus qui est aujourd’hui obsolète, pour plutôt retenir un numerus apertus. Ce plancher serait ajusté en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation. C’est très important, car si vous ne formez pas localement, vous continuerez à favoriser l’évasion et l’ubérisation. D’autant que la contrainte réglementaire et les incitations financières ont montré leurs limites. D’autre part, il importe de former tous les professionnels. La transversalisation de la formation des professionnels de santé au sein des universités de santé est un enjeu très important, en particulier pour les pratiques avancées.

Pour conclure ce bref exposé, j’indiquerai que nous souhaitons pouvoir favoriser le changement d’organisation que le nouveau paradigme nous impose, en l’étayant par les outils du numérique. Non seulement ceux-ci engloberont les professionnels de santé dédiés tels que nous les connaissons, mais ils favoriseront aussi de nouveaux métiers aux interfaces avec les ingénieries à destination des professionnels de santé. Parce que, finalement, la technique de la télémédecine lie surtout des hommes et des femmes qui ont besoin de rapports humains.

Mme Ghislaine Alajouanine, présidente du Haut Conseil français de la télésanté. Je préside le Haut Conseil français de la télésanté. J’ai présidé la Fondation pour la recherche médicale et je suis la vice-présidente de la Société française des technologies pour l’autonomie et de gérontechnologie (SFTAG), sorte de société savante de la silver economy. Je suis accompagnée du docteur Line Kleinebreil, médecin et mathématicienne auprès de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), présidente de l’Université numérique francophone mondiale (UNFM), et par un autre membre du Haut Conseil, le docteur Patrice Cristofini, médecin hospitalier avec une très grande expérience industrielle.

Je souhaite tout d’abord préciser que nous nous inscrivons pleinement dans la lignée du professeur Thierry Moulin. Nous complèterons donc simplement ses propos par des éléments sur la télésanté.

Une nouvelle ère liant numérique et santé s’ouvre devant nous, avec une formidable accélération, mais aussi une nouvelle société – celle du vieillissement. Depuis fin 2015, un plus grand nombre de personnes entre dans les soixante ans que dans les vingt ans. Un senior naît toutes les trente-sept secondes, un junior toutes les quarante-deux secondes. L’apport des nouvelles technologies implique, avec le changement qu’il induit, une transformation dans l’industrie, mais aussi de nouveaux usages, notamment dans le secteur des services, en particulier les services à la personne. C’est une véritable révolution du soin. J’emploie « révolution » au sens de revolvere, c’est-à-dire « retournement ». D’autres diront « rupture » ou même « disruption ». Je préfère signifier qu’il s’agit d’une mutation, d’une métamorphose.

Ce nouveau paradigme nous oblige, si nous voulons avancer, à nous adapter avec des refontes, une reconstruction structurelle à partir des valeurs fondamentales. Soit une idée centrale, avec une ingénierie globale pour effacer les déserts médicaux et sociaux : osons cette révolution pour nos territoires. Cela requiert d’ouvrir un grand chantier à part entière pour la télésanté, qu’il s’agit de déployer au service d’une santé et d’un parcours de soins équitable pour un mieux-vivre et un bien-vieillir de tous nos concitoyens, avec une mise en œuvre, une mise en ouvrage et une force d’intervention et d’appui à la télésanté. Fiat ! Il faut faire ! Il faut que cela soit ! L’enjeu est de pouvoir, entre autres, répondre à tous et n’importe où à la question angoissante « Qu’ai-je ? » pour le patient, à la question « Que puis-je faire dans ce cas-là ? » pour le praticien. Il s’agit également de permettre à chacun de rester dans le lieu qu’il a choisi, aussi longtemps et dans d’aussi bonnes conditions que possible.

C’est un choix de société. Notre pays le peut et le mérite, en conjuguant notre excellence médicale, notre bienveillance sociale et notre incomparable capacité d’innovation technologique. Une grande avancée technologie, quand elle s’accompagne d’une forte volonté politique, permet une transformation radicale de société. Rappelez-vous l’électricité, le Concorde, le TGV, le spatial. Et pourquoi pas un égal accès aux soins, en permettant le désenclavement des zones isolées et en abolissant les distances ? Cet effet de rapprochement des hommes accélérera la modernité et permettra un mieux-être. C’est donc un enjeu sociétal et économique qui nous concerne tous et se situe au-dessus des clivages politiques.

Il faut aussi répondre à la troisième dimension du développement durable, celle du social, du sociétal. Santé, solidarité, sécurité : ces règles claires correspondent à une démarche de haute sécurité santé (HS2). La labellisation doit être centrée sur la personne. Sortons du « tout hôpital ». Revenons à la personne. Essayons de résoudre ses problèmes, afin de protéger son capital santé. Les dernières politiques publiques sont insuffisantes, mais elles vont dans le bon sens, avec le dispositif d’appui à la coordination et les plateformes territoriales d’appui (PTA). Les statistiques sont connues. La cartographie des déserts médicaux et sociaux est parfaitement identifiée par l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Ce sont d’ailleurs les mêmes que les déserts de patients, avec le cas particulier des zones urbaines sensibles. Depuis des années, de nombreux rapports font ressortir les préconisations nécessaires et les outils qui permettraient d’améliorer cette situation désastreuse. La Cour des comptes s’est même prononcée sur le sujet. Elle cite notamment « des initiatives hétérogènes aboutissant à des résultats modestes ». Le Conseil économique, social et environnemental (CESE), qui a auditionné de nombreux experts, a adopté l’ensemble du projet d’avis sur les déserts médicaux en décembre 2017, par 131 voix sur 167. Il y a donc consensus. La maison brûle !

La boîte à outils est presque complète, avec le pacte territoire santé, les contrats d’engagement de service public (CESP), les praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG), les stages autonomes en soins primaires ambulatoires supervisés (SASPAS) ou encore les médecins correspondants du service d’aide médicale urgente (SAMU). La note que je vous ai transmise les détaille. Mais aucune situation n’est semblable. Aucun endroit ne se ressemble. C’est une mosaïque. Il faut une coordination globale, une couverture numérique minimale, de la continuité et de l’efficience des réseaux, de l’interopérabilité, une base de la protection des données, un cadre tarifaire valable, une constante adaptabilité et de l’évaluation. L’enjeu est dans la mise en œuvre : qui, quand, comment, pourquoi.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous propose de conclure votre intervention, car nous avons beaucoup de questions à vous poser.

Mme Ghislaine Alajouanine. La télésanté n’est pas la panacée. Rien ne remplacera l’examen clinique, l’empathie. Mais elle deviendra indispensable. La télémédecine-télésanté en in, d’hôpitaux à hôpitaux, est en voie de généralisation. En revanche, la télémédecine-télésanté en out dans les foyers, le dernier kilomètre, le rural et les zones sensibles est en stagnation, et depuis des années. À vous de jouer !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie tous les deux pour votre vision et votre engagement. Vous avez prononcé des mots forts : « santé », « sécurité », « solidarité ». Vous avez insisté sur la notion d’égal accès aux soins sur tout le territoire. C’est un enjeu qui nous anime. Je serai très synthétique. Vous l’avez indiqué, il faut une forte volonté politique. Nous savons qu’une nomenclature est en négociation. Je crois qu’il faut éclairer la représentation nationale sur les actes qui peuvent être accomplis en télémédecine et ceux qui ne le peuvent pas encore, sur la desserte numérique et sur la coordination. Il ne s’agit pas de voir fleurir des initiatives non coordonnées, qui deviendraient facteurs d’hétérogénéité et d’inégalité de prise en charge. Je vous invite à répondre à ces points.

C’est à ce même bureau qu’en 2010, le premier amendement sur la télémédecine est passé. C’est une proposition de loi que j’avais déposée à l’époque. Je suis ravi que nous puissions avancer. Je vous félicite de le faire avec autant de professionnalisme.

M. Thierry Moulin. J’ajouterai le mot-clé de « formation ».

Mme Ghislaine Alajouanine. Et la notion de transfert des tâches. Il faut un plan quinquennal en H2S, avec une structuration, un chantier, en sachant où l’on va et avec un calendrier clair. Cela impose une ingénierie globale. Il ne s’agit pas de changer les institutions, mais d’en monter des parallèles. D’où ce que j’avais proposé en 2009, puis en 2013 lors d’une audition au Sénat. J’ai ressorti le schéma d’une force d’intervention étatique pour la santé. Il faut y aller, maintenant ! Il faut du temps, un plan quinquennal avec des tâches, un calendrier et une évaluation. L’objectif est de répondre, sur le terrain, aux questions posées par ceux qui y vivent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Qui pilote ce plan national ? Les ARS font des appels à expérimentation. Mais c’est très hétérogène. Dans ma région, par exemple, le plan de télémédecine sera lancé à Tours, là où il y a le moins de désertification médicale. Cela n’a pas de sens.

Mme Ghislaine Alajouanine. Vous avez parfaitement raison. Il faut qu’il y ait une agence, un haut-commissaire, c’est-à-dire une mission dans un bref délai, pour stimuler la mise en œuvre. C’est le cas dans tous les autres pays. Je ferai le parallèle avec la parité : il arrive un moment où il faut des lois pour que les choses avancent plus vite. Nous sommes à peu près dans la même situation, avec les déserts médicaux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pouvez-vous répondre à la question sur la nomenclature ?

M. Thierry Moulin. Il faut, aux deux bouts de la chaîne, un pilote et des effecteurs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les communautés professionnelles territoriales de santé peuvent-elles être un relais territorial ? Elles présentent l’avantage de réunir l’ensemble des professionnels de santé, les pratiques, la formation, la prise en charge, l’accès aux soins. Je rappelle qu’elles conventionnent avec les ARS. La mise en œuvre ne peut-elle se faire avec elles ?

M. Thierry Moulin. Il faudra inscrire les actes dans les fondements mêmes de l’assurance maladie, afin qu’ils soient identifiés. Aujourd’hui, l’on considère que c’est en routine dans les hôpitaux. Mais ce n’est pas le cas. Aucune évaluation ne permet d’indiquer qu’un groupement homogène de séjour (GHS), par exemple, a été fait avec l’aide de la télémédecine. Dès lors que cet indicateur de qualité n’existe pas, les professionnels ne s’en saisissent pas et les directeurs d’hôpitaux non plus. Il importe que les usagers disposent des pièces du puzzle pour pouvoir identifier les actes concernés. Sans une organisation qui permette de tracer, de compter et d’évaluer, cette mécanique ne se mettra pas en place.

M. Jean-Michel Jacques. Ma question concernera la formation et les glissements de tâches que vous avez évoqués. La télémédecine apportera quelque chose de nouveau et permettra de faire barrage aux difficultés que nous rencontrons en raison du manque de médecins. Les opérateurs qui utiliseront la télémédecine pourront exercer différents métiers de la santé, mais ils devront tous avoir une formation adaptée. Je pense qu’il y aura des possibilités de glissement de tâches. Vous l’avez d’ailleurs évoqué. Quelle est votre proposition dans ce domaine, en termes de formation ?

Par ailleurs, l’intelligence artificielle (IA), qui monte en puissance, est-elle abordée dans la télémédecine ?

M. Thierry Moulin. Il faut inscrire la formation dans les bonnes pratiques cliniques (BPC), avec une action forte. Tous les professionnels doivent en bénéficier. Il s’agit d’investir des masses financières qui soient en conséquence. Une réserve, toutefois : il importe que les organismes formateurs soient certifiés. Nous voyons fleurir des officines qui font de la télémédecine depuis quinze ans, sans aucun background. Il faut y faire attention. L’un des moyens consiste à contractualiser avec les universités et à mettre en place des organisations avec des liens. C’est ce que nous avons fait à la SFT, puisque nous avons contractualisé avec sept universités.

L’intelligence artificielle, en l’occurrence algorithmique, apportera certainement une aide dans le cadre de l’association avec la télémédecine. En effet, elle permettra de faire des traitements semi-automatiques qui faciliteront le diagnostic. J’identifie, toutefois, un point de vigilance : les données sont une valeur, comme le sang ou les organes. Le don des données que font les usagers de la santé, que nous faisons tous, a une valeur. Il faut donc se montrer extrêmement attentif à leur sécurisation et vérifier qu’elles restent sur le territoire national et sont exploitées au service de nos usagers.

Mme Ghislaine Alajouanine. Nous préconisons une démarche en haute sécurité santé, c’est-à-dire une démarche de développement durable – santé, solidarité, sécurité – avec une certification par un tiers de confiance de type APAVE.

Pour ce qui est de l’IA, si vous le voulez bien, je propose de céder la parole au docteur Cristofini.

M. Patrice Cristofini, président du club « e-santé » du CEPS. Je partage ce qui vient d’être dit sur la formation. Une première proposition concrète viserait à prévoir un minimum d’heures d’enseignement dans toutes les professions de santé. Pour réussir la télésanté, nous devons marier l’usage et les technologies. La deuxième proposition est très concrète elle aussi. Les étudiants en médecine effectuent des stages d’internat. La French Tech santé est enviée dans le monde entier. Je peux en témoigner car j’ai une expérience à l’international. Pourquoi ne pas créer un stage de six mois dans les French Tech pour les professionnels de santé ? Il s’agit d’allier usage du numérique sur des applications avec le métier.

Concernant l’IA, j’identifie trois grands enjeux. Première condition de réussite, pointée par le rapport Villani, il faut des super-calculateurs. Il existe un acteur en Europe mais pour le reste, le marché est dominé par les Américains et les Chinois. Deuxième condition de succès, il faut des bases de données avec des données utilisables. Malheureusement, les grandes bases de données sont américaines ou chinoises. En France, nous en avons, mais elles ne communiquent pas entre elles et elles sont fragmentées. La troisième condition concerne les développeurs d’algorithmes. En l’occurrence, si la France n’a pas de GAFA ni de BATX – Baidu, Alibaba, Tencent et Xiaomi –, nos développeurs sont enviés dans le monde entier pour leurs connaissances mathématiques.

Il est certain que la nouvelle révolution digitale passera par l’IA. Il y aura donc de nouveaux métiers et des transferts de tâches. D’où l’importance de la formation.

Mme Ghislaine Alajouanine. Si vous le voulez bien, je vous propose aussi d’entendre le docteur Line Kleinebreil, qui travaille auprès de l’OMS et de l’Union internationale des télécommunications (UIT).

Mme Line Kleinebreil, présidente de l’Université numérique francophone mondiale. Je vous remercie de me donner la parole. Je serai brève. L’excellence française n’est pas suffisamment présente et valorisée dans les instances internationales. Les Nations unies ont donné mandat à deux de leurs agences : l’OMS et l’UIT. Ces deux agences ont pour mission de travailler ensemble et depuis quatre ans, elles ont lancé le chantier d’un programme intitulé Be Healthy, Be Mobile, qui consiste à utiliser le numérique dans certains pays pilotes, à grande échelle, pour combattre et contenir les maladies chroniques – qu’elles soient issues de pays développés ou de pays en développement. Parmi les pays pilotes qui bénéficient de cette expertise et de cet accompagnement figurent aussi bien la Norvège, confrontée au problème du vieillissement et à celui des déserts médicaux liés aux distances, que l’Inde, qui ne manque pas de technologies. Le seul pays francophone sur les neuf concernés est le Sénégal, que j’accompagne. Ces deux agences aident les pays à développer leur plan stratégique du numérique. Je voudrais vraiment faire passer le message selon lequel il y a une place pour nos autorités françaises, qui pourraient rejoindre ce programme au titre de la quarantaine de pays observateurs qui participent aux commissions et donnent leur avis. Il faut absolument que la France y entre.

Mme Nicole Trisse. Vous évoquiez, professeur Moulin, le risque d’ubérisation de la santé avec la télémédecine. Comment ne pas la redouter, en effet ? Comment ne pas redouter une monétisation de la télémédecine lorsque nous sommes confrontés aux assurances complémentaires ou aux mutuelles qui lancent des plateformes en ligne ? Qu’en pensez-vous ?

Ma deuxième question s’adresse à Mme Alajouanine et a trait aux secteurs ruraux où de nombreuses personnes vivent isolées. Dans le dernier kilomètre, comment rassurer les patients qui ont des problèmes cardiaques importants, ou les femmes avec des grossesses à risque ? À un moment donné, la télémédecine et le télé-conseil trouvent leurs limites. Quel est votre avis sur ce sujet, auquel vous avez nécessairement déjà pensé ?

M. Thierry Moulin. Concernant l’ubérisation, le problème n’est pas vraiment celui des plateformes privées et assurantielles, puisque la prise en charge du cinquième risque peut être pour partie privée et pour partie publique. Il concerne davantage la répartition de ces quotités, que la définition de ce qui est fait. Actuellement, par exemple, il arrive que du télé-conseil soit présenté comme de la téléconsultation. Nous avons besoin, réglementairement, d’ajuster les choses pour permettre que chaque usage soit parfaitement défini et que chaque financement soit déclaré. Le « 15 », qui est une plateforme de téléconseil et d’urgence, est financé par l’assurance maladie. Je n’ai pas de dogme sur les modalités de financement. Il faut voir ce que nous sommes en mesure de financer. Mais il ne faut pas se tromper d’usage, il faut vérifier les diplômes et contrôler les lieux d’implantation des plateformes.

Je voudrais juste ajouter un point sur la formation.Depuis 2012, il faut former les professionnels par la simulation. La télémédecine a tout à fait sa place dans ce cadre. Mais les facultés de médecine, les facultés de santé et les UFR de santé n’ont pas les moyens d’organiser des plateaux de simulation corrects. Je connais très bien le sujet, et je puis vous dire que sur le territoire national, il existe une très grande hétérogénéité. Une action très concrète doit être menée dans ce domaine.

Mme Ghislaine Alajouanine. Je suis née dans la Creuse et ma vocation en télémédecine et en télésanté est venue du fait que nous étions isolés. Nous étions loin de tout. Hier, j’ai appelé la cadre de santé de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de Chambon-sur-Voueize, où je suis née, pour lui demander où elle en était avec la télémédecine. Elle m’a répondu que l’installation d’un chariot avait permis d’économiser, pour son établissement de 82 lits, au moins une vingtaine de grosses hospitalisations en dermatologie, en cardiologie et en angiologie, soit l’équivalent de 100 000 euros. Je crois que c’est cela, la réponse. Outre le gain économique, extraordinaire, la HS2 permet aux personnes de rester chez elles le plus longtemps possible, dans les meilleures conditions possible. Sachez qu’en télé-prévention, un investissement de dix mille euros pour équiper un logement en adéquation avec la perte d’autonomie permet aux personnes de rester cinq ans de plus chez elles en moyenne. Là encore, le gain économique est réel, doublé d’un gain lié à la proximité.

Le problème n’est plus la technologie mais celui de la ressource humaine. Il s’agit aussi de problèmes d’ingénierie globale : transport, territoire, énergie. C’est un tout. C’est la raison pour laquelle nous appelons un grand chantier d’ingénierie globale. Vingt-sept ministères sont concernés.

M. le président Alexandre Freschi. Très bien. Je vous demanderai de faire des réponses un peu plus courtes, s’il vous plaît.

M. Didier Baichère. Je dirai un mot rapide des sujets scientifiques, pour en venir à la question des usages. L’Assemblée nationale est particulièrement sensible aux sujets scientifiques, en particulier celui des objets connectés. J’ai eu la chance de rédiger la première note sur les objets connectés, avec Cédric Villani. Nous avons pris l’exemple de la télémédecine à travers les cabines de santé. La conclusion est similaire à celle que vous venez d’évoquer. Tout d’abord, il faudrait déjà qu’il y ait un accès numérique partout. À défaut, la télémédecine, qui requiert des débits élevés, ne fonctionne pas. Ensuite, il s’agit d’assurer la protection des données. Je voudrais nous inviter collectivement à ne pas « réinventer le fil à couper le beurre ». Un laboratoire de l’École nationale de la statistique et de l’administration économique (ENSAE), le centre de recherche en économie et statistique (CREST), fournit déjà des boîtiers sécurisés pour toutes les analyses de politiques publiques en France et en Europe. Nous savons donc comme faire pour sécuriser les données avec ces fameux boîtiers. Des choses existent. Vous l’avez dit, le problème n’est pas celui de la technologie, mais celui des usages, de manière générale. J’entends votre proposition sur l’adaptation des logements, qui permettront d’économiser. Mais en matière de télémédecine, quel est le niveau d’acceptabilité des Français ? Ce sujet est compliqué.

M. Thierry Moulin. Plus vous coconstruisez le programme avec les organisations professionnelles, programme dans lequel les usagers sont partie prenante, plus l’adhésion est au rendez-vous. La question est de savoir comment nous parviendrons à changer l’organisation des pratiques et à modifier le rendu auprès des patients. Cela passe toujours par la formation, la transparence et la sécurisation. La pédagogie de la répétition a toute son importance, de même que la simplification des outils. Affirmer « il y a un outil, utilisez-le » est la voie de l’échec. Il importe de demander aux usagers quels sont leurs besoins. La télémédecine ne remplace pas le face-à-face, mais s’y intègre. Il importera donc de proposer l’usage de la télémédecine dans ce cadre.

Mme Ghislaine Alajouanine. Enlevez la télémédecine, vous constaterez le mécontentement !

M. Didier Baichère. Dans le cas des cabines de santé, qui peuvent être une solution dans certains territoires, il s’agira probablement de rassurer les populations en précisant que l’interface sera assurée par une personne – le pharmacien, un assistant médical, etc. Ne laissons pas penser qu’une cabine de santé fonctionnera toute seule. Il y aura nécessairement une interface humaine.

M. Thierry Moulin. C’est le rôle du pharmacien, en effet.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Profitons du maillage des pharmacies d’officine sur notre territoire.

Mme Ghislaine Alajouanine. Absolument. Aujourd’hui, une personne sur dix doit faire face à la dépendance d’un de ses proches. C’est un véritable problème. Là aussi, la maison brûle. Il faut trouver des solutions qui ne coûtent pas cher. Une cabine, c’est cher. Maintenant, il existe des chariots dont le coût est inférieur à cinq mille euros. Il existe aussi des tablettes. Même dans les situations de précarité, nous pourrons amener la télémédecine.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Vendredi dernier, je me suis rendu dans le Périgord vert, dans un établissement d’hébergement avec un service de télémédecine. La directrice m’a parlé d’une dame de cent deux ans qui souffrait d’importants problèmes dermatologiques dont elle aurait pu mourir, et qui refusait d’aller voir un spécialiste. Grâce à la télémédecine, elle a aujourd’hui cent quatre ans. La télémédecine lui a permis d’être soignée.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ainsi que vous l’avez mentionné les uns et les autres, il faut que nous disposions d’une sorte de modèle standard de plateforme, pour que la qualité soit au rendez-vous. Nous pensons à l’urgence de la situation et à l’amélioration de la prise en charge de nos compatriotes. Serions-nous capables, au nom d’une stratégie nationale à cinq ans, d’affirmer qu’au 1er janvier 2019, dix ou quinze plateformes seront susceptibles de fonctionner ? Cela exige de disposer d’une liste des actes, d’une nomenclature appropriée, et d’hommes et de femmes en capacité de bien faire ce travail. Sommes-nous capables d’arrêter rapidement un programme pluriannuel avec ces critères ?

M. Thierry Moulin. Oui.

Mme Ghislaine Alajouanine. Oui, s’il y a un pilote dans l’avion.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faudrait que vous transmettiez à la commission d’enquête la liste des actes et la nomenclature attendue. J’ai entendu parler d’actes de radiologie dédiés dont l’interprétation était facturée entre douze et quinze euros, sur une plateforme de Bordeaux. J’ignore si des radiologues accepteront de lire des images de radiologie fine. Il faudrait éclairer nos collègues, puis les ministères, sur ce qui peut être fait. Il ne faut pas que nous restions dans une nébuleuse, mais que nous agissions de façon scientifique.

M. Thierry Moulin. Concernant l’acte de radiologie, c’est assez simple. En télémédecine, l’acte technique est fait sur site et l’acte intellectuel peut être fait à distance. Les outils existent déjà, dans la nomenclature. Lorsqu’ils n’existent pas, notamment lorsqu’il y a une organisation graduée entre établissements, aucun GHS ne mentionne qu’il été réalisé ou fiabilisé avec la télémédecine. La lettre clé du « T » de télémédecine n’existe pas pour fiabiliser les organisations. À chaque fois qu’un acte technique pourra être distingué d’un acte intellectuel, cela fonctionnera. Il est inutile de réinventer la roue. En revanche, il faut qu’un pilote vérifie et que les ARS puissent influer un certain nombre de paramètres.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans ma région, la personne en charge du développement numérique est totalement incompétente. C’est la raison pour laquelle je revenais tout à l’heure à cette question simple : quelle modélisation ? Il faut un standard. Vous avez parlé d’un simulateur. C’est une excellente idée. Comment cela se passe-t-il dans l’aéronautique ? Comment forme-t-on les pilotes ?

Mme Ghislaine Alajouanine. Vous avez parfaitement raison, il faut de la formation. Et il faut aussi une agence en charge de son organisation..

M. Patrice Cristofini. Si la maîtrise d’ouvrage des projets n’est pas claire, si elle ne colle pas au processus de soin, la maîtrise d’œuvre ne peut pas délivrer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez bien éclairé nos collègues quant à la nécessité d’un cadre fonctionnel opérationnel, reposant tant sur les actes que sur une nomenclature et sur des ressources. Avez-vous évalué les ressources potentielles interprofessionnelles ou multidisciplinaires ? Un adossement au Centre 15 est-il possible ? Est-il souhaitable ?

Mme Nicole Trisse. Ce pourrait être confié aux ARS.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les ARS ne peuvent pas tout.

Mme Ghislaine Alajouanine. Il est temps de monter une institution parallèle.

M. Thierry Moulin. Il faut de la coordination.

M. Didier Baichère. Quelle est l’instance qui délivre le label HS2 ?

Mme Ghislaine Alajouanine. C’est l’APAVE.

M. Didier Baichère. L’APAVE est en charge de la certification, mais quelle est l’instance qui délivre le HS2 ?

Mme Ghislaine Alajouanine. Tout comme il existe l’association Haute Qualité environnementale (HQE), il existe une association HS2. Celle-ci disposera de tout le référentiel nécessaire. Mais un référentiel ne suffit pas, il faut aussi un tiers de confiance qui labellise. Et derrière tout cela, il faut de la certification de compétences et de l’évaluation.

M. Thierry Moulin. Nous sommes d’accord sur le fait qu’il faut un pilote ou une centrale, mais il faut surtout jouer avec les effecteurs. J’entends ici qu’une ARS ne joue pas son rôle. Or il existe des critères d’évaluation d’une ARS : nombre de projets déployés, nombre de patients pris en charge, nombre d’actes. S’ils ne sont pas respectés, vous pouvez changer le pilote local. Pour connaître un tout petit peu votre région, pour y être allé à trois reprises animer des réunions, j’observe qu’il existe une difficulté conceptuelle sur l’état de pensée d’un certain nombre de professionnels.

Mme Nicole Trisse. Ils ont une feuille de route.

M. Thierry Moulin. Les professionnels ne sont pas nécessairement incités à travailler les uns avec les autres. Ils n’y sont pas forcés. Prenons le cas de l’hôpital. Pourquoi un hôpital X qui n’est pas obligé de travailler avec Y le ferait-il ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez parfaitement raison. Nous arrivons au sujet des difficultés de mise en place des GHT. À l’heure actuelle, les ARS n’ont aucun pouvoir de faire en sorte que tout le monde travaille ensemble. Pour vous dire très clairement ce que je pense, madame Alajouanine, je ne suis pas très favorable à la création d’une agence complémentaire. En France, quand cela ne va pas, on crée une commission ou une agence. Or à force de créer trop d’agences, plus rien ne se passe et tout est cloisonné.

Lundi matin, j’ai assisté à la pose de la première pierre d’une maison médicale. La directrice de l’ARS a tenu ce propos : « Je laisse la parole à l’État ». Elle considère donc qu’elle n’est même plus l’État. En supprimant la responsabilité sanitaire des préfets, on a créé des préfets sanitaires sans que les uns ne rendent compte aux autres. Vous avez raison d’insister sur le besoin de coopération des professionnels de santé. Mais, vous l’avez exprimé tous les deux, c’est un nouveau métier. L’arrivée du numérique, de ses données et de l’intelligence artificielle ouvre des potentialités extraordinaires. Il me semble que pour la jeunesse, ces métiers peuvent s’avérer extrêmement captivants et attractifs. Comment standardiser la télémédecine de façon bien organisée ? Telle est notre préoccupation.

Le déploiement du numérique n’est pas du tout homogène dans notre pays, pour la bonne raison que l’on a laissé faire les départements et qu’il n’y a pas eu de coordination. La situation est donc profondément inégalitaire. Comme vous, je pense que la télémédecine dans les EHPAD est une bonne solution, d’autant plus qu’ils ne comptent quasiment plus de médecins. La domotique aussi, peut constituer un moyen formidable pour aider. Mais l’hétérogénéité des situations que nous vivons est malheureusement liée à d’autres facteurs extérieurs. D’où l’importance de la notion de tuyaux : l’on ne peut pas déconnecter la télémédecine d’un déploiement de tuyaux sécurisés.

M. Marc Delatte. La télémédecine est l’un des leviers de la lutte contre les déserts médicaux. Vous savez que le ministère s’y emploie. Nous envisageons jusqu’à 500 000 actes d’ici à 2019, et nous allons vers une téléconsultation et une télé-expertise. Actuellement, le déploiement est conditionné à la tarification des actes et à une couverture numérique qui devrait arriver d’ici 2020. Dans l’Aisne, nous devrions avoir une 4G associée avec l’ensemble des départements alentour. Je pense donc que cette barrière sera levée.

Je pense qu’il faut aussi développer des normes et des certifications pour aller vers un standard obligatoire, avec la généralisation – enfin ! – du dossier médical partagé (DMP), qui favorise l’efficience du parcours de soins. Vous me direz quel est votre sentiment sur ce point.

Pour revenir à l’intelligence artificielle, un travail sur la dimension éthique est nécessaire. Nous y travaillons au Comité consultatif national d’éthique (CCNE), dont je suis membre titulaire. Quant à l’aide au diagnostic et la prise de décision, l’anticipation et la prévention des pathologies est recommandée, de manière personnalisée. Cédric Villani a effectué un excellent travail sur ce sujet.

Comment valoriser la télémédecine dans nos territoires ?

M. Thierry Moulin. Par le forfait. Sortons du paiement à l’acte. Deux systèmes s’opposent. D’un côté, il existe un système rémunéré à la performance. Les hôpitaux sont payés à la performance, mais pas encore assez car nous n’allons pas suffisamment loin dans les critères de qualité. La télémédecine peut en être un supplémentaire. De l’autre côté, il existe un système rémunéré uniquement à l’acte. Pourtant, pour les maladies chroniques, il faudrait prévoir un système de forfait pour décloisonner le parcours. Cessons d’opposer la ville et l’hôpital. Le patient se promène un peu partout. Dans certains endroits, le spécialiste d’hôpital est le dernier spécialiste qui reste, et qui donne un avis à l’ensemble du territoire. Décloisonnons par le forfait, et arrêtons de tarifer deux euros la minute.

Je vous rejoins concernant l’aspect éthique de l’intelligence artificielle. Je réitère mes propos : les données sont des valeurs, économiques mais surtout humaines. Envisageons le don de ces données dans l’esprit retenu pour la mise en place de l’Établissement français du sang (EFS) ou l’Agence de biomédecine.

M. Patrice Cristofini. Il est certain qu’il faut arriver à trouver un modèle économique. La télésanté et la télé-expertise auront un modèle économique intégrant le coût de l’équipement de l’infrastructure, du réseau et celui de l’usage. Nous devons y arriver. Les solutions existent. C’est ce modèle qui se fera, et les industriels y sont prêts. Cela requiert de l’ingénierie, car nous n’avons plus les moyens de racheter des équipements et de refaire les réseaux. Les budgets sont très élevés.

Concernant l’intelligence artificielle, avoir des bases de données est une chose, il faut de grosses quantités de données – mais il faut des données de qualité. Le rapport Villani insiste sur la nécessité de surveiller la qualité de la programmation. En matière de diagnostic, la prudence est de mise.

M. le président Alexandre Freschi. J’ai le regret de vous dire que nous devons conclure cette audition. Je vous remercie de nous avoir éclairés, mesdames et messieurs, sur la télémédecine et la télésanté. Nous vous ferons peut-être parvenir quelques questions supplémentaires par écrit.

Audition du Professeur Jean Sibilia, président de la conférence des doyens des facultés de médecine

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous allons procéder à l’audition de la Conférence des doyens des facultés de médecine, représentée par son président, le professeur Jean Sibilia.

Monsieur le professeur, je vous remercie d’avoir bien voulu répondre à notre invitation à cette audition. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions, qui sont ouvertes à la presse et rediffusées en direct sur un canal de télévision interne, puis consultables en vidéo sur le site de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Monsieur Sibilia, je vous invite donc à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

(M. Jean Sibilia prête serment.)

M. Jean Sibilia. Je vous remercie pour votre invitation. Je suis très heureux de venir discuter d’un sujet qui nous préoccupe, vous et nous, ensemble, depuis de nombreuses années. Il s’agit du problème de la démographie médicale et de la gestion des zones défavorisées que l’on appelle « déserts médicaux » – mais je pense que cette notion s’est étendue à d’autres secteurs.

Je préciserai tout d’abord que les formateurs que sont les universitaires et les doyens ne nient pas cette situation. Nous en avons absolument conscience, dans nos territoires. Nous avons aussi conscience que cette notion de désert médical comprend des entités assez différentes. Le désert peut être rural, mais il peut aussi être urbain, dans des zones de non-droit et des zones défavorisées. Un deuxième point important mérite d’être noté : à l’instar d’une équation mathématique, la résolution de la problématique de la démographie médicale est extrêmement compliquée, d’autant que celle-ci ne peut pas être sortie de son contexte général. Je prendrai ou trois exemples pour l’expliquer. En particulier, on ne peut pas dissocier la problématique de l’installation d’un médecin en zone rurale de celle de l’installation d’une école, d’un boulanger, d’un bureau de poste ou encore de la 4G. Un médecin n’ira pas s’installer dans une zone territoriale qui ne bénéficie pas d’éléments d’accompagnement pour lui et sa famille. L’autre élément de contexte est que la profession a beaucoup évolué. Elle s’est féminisée. C’est un souci potentiel en zone défavorisée pour la continuité des soins, notamment les gardes. En effet, nous savons qu’il est difficile pour une femme de sortir après dix-neuf heures dans une zone urbaine difficile ou dans une zone de non-droit. De fait, le problème de la démographie quantitative est doublé d’un problème qualitatif. Je citerai un dernier point, pour être bref. Ces zones dites défavorisées que sont les déserts médicaux ont aussi été modulées et modifiées par l’organisation des soins, notamment une sorte de déficit de la médecine générale, l’engorgement des urgences et d’autres facteurs qui accroissent la difficulté d’organisation des soins. Voilà pour les éléments de contexte général, que vous connaissez tous. Mais je tenais à vous dire que nous avons pleinement conscience de ce contexte. Souvent, l’on taxe les universitaires, en particulier les doyens, d’être dans leur tour d’ivoire et de ne pas voir les choses. C’est faux. Nous avons totalement conscience du contexte.

Nous avons également conscience que l’on vous « challenge » sur ce message politique, que vous êtes en première ligne et que vous devez y répondre. C’est donc à nous de vous apporter des solutions, en précisant quelles sont les bonnes, les moins bonnes et les mauvaises. En effet, certaines solutions sont acceptables, mais d’autres le sont difficilement.

J’ai préparé un texte très complet, qui retrace l’intégralité de la situation actuelle, avec les enjeux de la formation, qui sont à la fois quantitatifs, démographiques et qualitatifs. On ne peut y répondre par la seule augmentation du nombre de médecins, voire de professionnels de santé. Nous devons répondre très clairement par une amélioration qualitative. C’est notre responsabilité, j’en suis conscient. Aujourd’hui, les enjeux sont ceux de la mondialisation, de la marchandisation, de la modification des outils, notamment la télémédecine. Celle-ci ne réglera évidemment pas tout, loin de là. Mais des outils nouveaux existent. Nous devons en tenir compte dans la formation et dans le qualitatif. Ce texte propose vingt engagements très modernes de notre Conférence, partagés avec la Conférence santé. J’ai discuté avec les pharmaciens et les hôpitaux, qui sont évidemment engagés à un niveau différent mais qui partagent cette analyse. Ces vingt engagements nous permettraient d’avancer ensemble. Nous pouvons essayer de voir comment les mettre en œuvre, car il faut qu’ils soient accompagnés clairement, politiquement. Ce ne sont pas uniquement des engagements techniques.

Je suis prêt à répondre à vos questions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Merci, monsieur le doyen, pour votre propos liminaire. Sa tonalité n’est pas tout à fait la même que ce que nous avons pu entendre du Conseil national de l’Ordre des médecins. Il est de mon rôle, en tant que rapporteur, d’agir comme un aiguillon. Je vous remercie de le dire avec autant de franchise.

Nous sommes là pour essayer de construire quelque chose. Notre souhait est d’obtenir des réponses à court terme. Nous savons qu’elles sont complexes. Que faire, dans les prochaines semaines, pour permettre une amélioration de la situation dans les deux à trois années à venir et éviter une dégradation ? Je ne vois pas d’actions, dans celles qui ont déjà été mises en place, susceptibles d’améliorer la situation. Que pouvons-nous faire à moyen terme et que pouvons-nous envisager à long terme ?

Ma première question sera très rapide, pour que tous mes collègues puissent intervenir. Elle concerne le numerus clausus. Certains préconisent sa suppression, d’autres son augmentation – même s’il a déjà doublé. Vous savez que nous avons retrouvé le chiffre d’il y a trente ans.

Quid de l’internat des régions, tel que l’on a pu le connaître à une époque ?

Une autre question porte sur l’évolution dans la formation, notamment pour les jeunes étudiants en médecine ou les internes que l’on pourrait envoyer non pas six mois mais un an, voire dix-huit mois dans des centres hospitaliers ou des maisons de santé avec des maîtres de stage.

Il existe aussi un sujet sur lequel vous devez nous aider. C’est d’ailleurs le seul point de votre propos que j’ai relevé comme me posant une difficulté. Vous avez indiqué que les jeunes médecins n’iront pas s’installer là où il n’y a ni boulangerie ni école. Je pense que nous sommes assez loin de la vérité : il existe des villes de 30 000 ou 40 000 habitants avec des boulangeries, une école, voire un excellent lycée, je pense par exemple à Châteaudun, dans lesquelles les médecins ne s’installent pas non plus. C’est vrai à la fois en milieu rural et dans les grandes villes, en particulier Paris.

Je n’ai pas entendu parler, ce matin, de l’attractivité des métiers de la santé. Nous en sommes venus à proposer des aides financières sans que personne ne se pose la question de la revalorisation des consultations. Quel est votre sentiment sur ce point ?

Enfin, concernant la télémédecine, vous avez prononcé le terme « qualitatif ». Ne pensez-vous pas qu’il faudrait une sorte de modélisation de plateformes de télémédecine accréditées, avec des critères d’accréditation semblables à ceux qui existent dans l’industrie ? À l’heure actuelle, une seule profession médicale est accréditée, celle des biologistes. Cela permet à un audit extérieur d’autoriser tel type d’acte, mais pas tel autre lorsque la compétence n’est pas au rendez-vous.

M. Jean Sibilia. Vous avez posé de nombreuses questions et formulé de nombreuses remarques. Je répondrai d’abord sur le seul point d’achoppement que vous avez retenu, pour préciser que ce n’en est pas un. En effet, nous faisons l’analyse que la ruralité n’est pas la seule désertifiée et que des zones urbaines très importantes le sont également. L’unique réponse ne consiste donc pas à mettre des écoles en ruralité. C’est une réponse pour la ruralité, mais pas pour nos zones urbaines. Nous partageons ce point de vue. Il faut trouver des facteurs d’attractivité différents.

Concernant le numerus clausus, des choses fausses sont avancées et j’entends les rectifier. Ainsi, l’on entend un peu partout qu’il y a suffisamment de médecins en France et que le problème est simplement celui de leur répartition par défaut d’attractivité. C’est faux. Un rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) a montré que, fin 2014, la France comptait 3,3 médecins pour 1 000 habitants – quand la moyenne de l’OCDE était de 3,5. Mais, plus inquiétant encore, nous sommes à l’avant-avant-avant dernier rang des pays de l’OCDE en matière de croissance de formation des médecins. Cela signifie qu’au cours des quinze dernières années, nous avons formé beaucoup moins que les autres pays. Quoi que l’on dise, il y a bien un véritable problème démographique quantitatif. Nous sommes en décroissance.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Avons-nous la capacité de former plus ?

M. Jean Sibilia. Oui, clairement. Le premier point du document que je vous ai transmis le démontre.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le Conseil national de l’Ordre des médecins nous a indiqué le contraire ce matin.

M. Jean Sibilia. Nous avons la capacité et la volonté de former plus. Il faudra que nous réfléchissions aux moyens pédagogiques, mais nous pouvons former plus. Pour prendre mon exemple, je suis doyen d’une grosse faculté à Strasbourg. Très clairement, j’aurais la capacité d’augmenter dans une proportion importante le numerus clausus. Nous pouvons le faire, en accord avec l’université, dans le cadre de négociations et en adaptant les moyens pédagogiques. C’est tout à fait réalisable. Il ne faut pas dire que ce ne l’est pas – mais cela ne peut pas se faire totalement sans moyen.

Je souhaite ici rappeler quelques chiffres. Former un médecin de plus dans le dispositif actuel coûte environ 150 000 euros à la Nation, à moyens constants. Mais il existe aussi un coût à ne rien faire. Cette remarque était un préliminaire pour répondre à votre question sur le numerus clausus. Nous avons un déficit quantitatif marqué, en particulier en termes de progression de la formation.

Par ailleurs, l’on affirme souvent que le problème sera réglé par la formation des paramédicaux. Ce n’est pas vrai. Les pays qui ont augmenté leur nombre de médecins ont également accru leur nombre de paramédicaux. C’est dans le rapport de l’OCDE pour 2017. C’est traçable. Donc cela ne suffira pas non plus. C’est vertueux, parce que la prise en charge de demain se fera dans les territoires, au travers de parcours qui ne pourront être que pluriprofessionnels. Il est inutile, effet, de demander à un médecin de passer à domicile pour prendre le pouls d’un patient ou faire une injection. Le parcours sera pluriprofessionnel. Nous avons besoin de ces métiers de la santé, mais cela ne suffira pas non plus.

Nous voulons supprimer le numerus clausus. J’exprime clairement ma position. Depuis le début, nous, les doyens, sommes favorables à sa suppression. Politiquement, le numerus clausus est illisible. Il est devenu le symbole de l’échec du système jacobin descendant. Pire encore, il est synonyme de « massacre des étudiants » – vous avez sans doute vu, un dimanche soir récent, cette émission de Laurent Delahousse sur France 2. C’est vécu ainsi. Dans la vie, il y a votre vérité et la vérité reçue par les autres. Aujourd’hui, le numerus clausus n’est plus tenable. On ne le veut plus ni politiquement, ni techniquement. Il a été contourné et il ne sert plus à rien.

Les étudiants français formés en Roumanie à Cluj sont 600. C’est pour cela que la problématique des moyens est importante. Aujourd’hui, je suis obligé de faire inscrire dans les facultés, pour les épreuves classantes nationales (ECN), 200 étudiants étrangers de plus que l’an dernier. Ils sont près de 600 étudiants et l’on en annonce 800 l’an prochain. Ce sera intenable.

M. Philippe Vigier, rapporteur. 9 % des nouveaux médecins diplômés chaque année seraient des médecins formés en Roumanie. Voilà où nous en sommes.

M. Jean Sibilia. Effectivement. Ce nombre est en croissance continuelle et exponentielle. Je citerai un autre indicateur, concernant Cluj. Les étudiants qui vont en Roumanie ne sont plus uniquement ceux en échec, mais aussi des étudiants primants. Cela change tout. Les étudiants y vont directement. Ils vont acheter leur diplôme en Roumanie en direct.

Mme Jacqueline Dubois. Ils ne vont pas l’acheter ! On ne peut pas dire cela.

Mme Nicole Trisse. Non, ils ne vont pas l’acheter. J’interviendrai après.

M. Jean Sibilia. Ils ne vont pas l’acheter, mais ils vont payer leur diplôme.

J’en viens à l’internat en région, ou ECN en région. Notre position va en faveur d’une modification totale de la validation du deuxième cycle, donc de sa finalité. L’ECN doit être divisé en deux. Il est pervers, aujourd’hui, car il mélange l’évaluation pédagogique et un système de distribution. Ce n’est pas possible. C’est pour cela qu’il est mal vécu. Pédagogiquement, les étudiants en deuxième cycle ne s’engagent ni dans un projet professionnel, ni dans une vision d’installation en territoire, pour une raison très simple – et c’est le terrain qui le dit : ils attendent leur classement. Il n’est pas rare d’entendre : « J’attends mon classement et je déciderai après ». Ce que nous voulons, très clairement, c’est un projet professionnel et une sortie différente.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous êtes donc favorable à l’internat des régions, avec un choix permettant de passer le concours dans toutes les régions.

M. Jean Sibilia. Absolument. Par ailleurs, je propose un gradient. Il faut proposer une gradation régionale. Pour la médecine générale, par exemple, le gradient peut être très régionalisé. Les besoins sont territoriaux. À l’inverse, il n’est pas utile de former 200 médecins à la neurochirurgie par navigation 3D dans le cerveau. Il faut un niveau de régulation qui peut être régional, suprarégional, voire national. Dans la majorité des cas, je pense qu’il faut une régionalisation de la régulation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelle est votre position sur les stages d’interne de médecine générale, d’une durée de douze voire de dix-huit mois, auprès de médecins généralistes ayant le « dossard » de formateurs ?

M. Jean Sibilia. Cette mesure est actée. Elle est obligatoire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si ce n’est que la situation n’est pas la même dans toutes les régions.

M. Jean Sibilia. C’est acté. Le train est lancé. Il s’agit également d’un des points que nous défendons. Il faut que nous formions nos étudiants en deuxième cycle à tous les exercices, notamment l’ambulatoire. Lorsqu’ils entrent en médecine, environ huit à neuf étudiants veulent faire de la médecine générale. À la sortie, après un cursus très hospitalier, ils ne sont plus que deux. Cela signifie que la formation formate. C’est logique. Nous voulons donc des stages ambulatoires, et pas seulement pour la médecine générale. Arrêtons de faire de celle-ci une exception. C’est une discipline universitaire comme les autres. Il faut des stages ambulatoires pour toutes les disciplines dites de santé publique. Elles sont nombreuses, nous les avons tracées. C’est une ingénierie complexe, car il faut former les formateurs et les payer. Par définition, il est plus facile de regrouper tout le monde dans un stage hospitalier. Envoyer les étudiants en région est vertueux, mais il faut l’organiser. Cette ingénierie de la formation n’est pas simple, mais elle est en place.

Mme Stéphanie Rist. Si le numerus clausus était supprimé, faudrait-il prévoir une régulation à un autre moment dans le cadre de la formation, ou laisser une libéralisation totale du nombre de médecins en France ?

Si l’on supprime le numerus clausus, certains doyens pourraient être tentés pour des raisons diverses de baisser le nombre. Comment peut-on les responsabiliser sur leur action territoriale ?

M. Jean Sibilia. Nous ne sommes pas favorables à une libéralisation totale. À mon avis, nous avons besoin d’un curseur de régulation – dans les deux sens. Dans les années 1970, nous avons connu une pléthore de médecins généralistes. Mon père était de ceux-là, dans un village de 1 000 habitants. Il a été seul durant quinze ans, puis le village en a compté quatre. Cela a été une guerre quotidienne. Ou alors, il faut changer la tarification à l’acte et trouver un autre système que celui de la compétition à l’acte dans un territoire. L’exemple des personnes opérées du dos est très parlant. La première corrélation avec le nombre de patients opérés du dos n’est pas l’indication, mais le nombre de chirurgiens du dos sur le territoire. Attention à une démographie dérégulée, qui crée des effets pervers que l’on paie dix à quinze ans après. À cet égard, je ne suis pas favorable à une dérégulation totale.

Qui plus est, il faut un chiffre plancher. Celui-ci doit être adapté aux besoins du territoire et aux capacités pédagogiques. Il faut toujours les deux. N’oubliez pas que les médecins et les soignants ne sont pas les seuls à souffrir. L’administration souffre aussi. Il est de mon devoir de vous dire que l’administration universitaire a doublé le numerus clausus à moyens constants en dix ans, qu’on lui assène le service sanitaire, et qu’on lui demande de réformer le troisième cycle. Le tout à moyens constants ! Certes, il existe une marge de manœuvre avec l’arrivée du numérique qui remplace le papier. Une adaptation des moyens pédagogiques et humains est nécessaire, sur le terrain.

Je suis donc favorable à un chiffre plancher, et une augmentation par région laissée à la liberté de la subdivision universitaire, en dialogue avec les agences régionales de santé (ARS) et les universités – je l’ai écrit. Cela me paraît normal. Il faut que les collectivités se saisissent aussi du sujet. Elles sont très souvent absentes. Pas partout, certes. Elles sont très présentes dans certaines zones, mais dans d’autres elles sont absentes. Il faut que les politiques locaux prennent leurs responsabilités.

Responsabiliser les doyens est le rôle du président – donc le mien. D’où le texte que nous avons écrit, avec des mots d’ordre qui sont des engagements solennels. Si des engagements sont pris, ils sont signés par les doyens. Ce sont des engagements à faire le travail. Mais cela ne suffit pas. Nous devons aussi donner l’assurance aux doyens qu’ils auront les moyens de faire ce travail.

D’où une réforme indispensable du CHU. Je passe ce message : il faut que le CHU de demain soit universitaire. Ce n’est pas le cas aujourd’hui. Je passe ce message politique très important. Récemment, le Président de la République a annoncé des modifications importantes pour l’hôpital. Nous attendons que celui-ci soit « universitarisé », avec un statut spécifique qui permette de donner à l’université, au sein du dispositif que l’on appelle le CHU, une force de frappe en matière de formation. Tout est lié. Il faut que nous ayons un appui politique. Il faut changer le CHU, qui ne peut pas rester, au même titre qu’un établissement de santé, avec des petites missions de formation et de recherche. Il faut changer de calibre pour la formation et la recherche – c’est un autre débat.

M. Jean-Michel Jacques. Je voudrais partager avec vous ce que j’entends souvent sur le terrain lorsque je rencontre mes concitoyens. Ceux-ci ne comprennent pas pourquoi il n’y a pas de médecin. Ils observent que ces professionnels sont formés, que cette formation coûte 145 000 euros à la Nation, et qu’on ne les retrouve pas sur le territoire. Sans compter qu’un médecin qui exerce en libéral gagne, en moyenne, 11 000 euros nets par mois. C’est quand même une belle somme, quand on voit que parfois, nos concitoyens gagnent 1 200 euros, voire moins. Face à cette incompréhension, que pouvons-nous leur répondre ?

M. Jean Sibilia. Je considère que cette réponse est la plus compliquée qui soit à donner. De temps en temps, quand on préside une assemblée, l’on a son point de vue personnel, qui est un engagement presque moral vis-à-vis de la Nation qui vous a formé, et puis il y a la réalité pragmatique de terrain. Je vais vous faire deux réponses, mais la bonne sera la seconde. La première est la suivante. Au titre de mon engagement personnel, j’aurais rendu à la Nation par un service civique en zone défavorisée. Je jure que c’est ma conviction profonde. Je l’aurais fait, au même titre que j’ai fait mon service national à l’époque. Cela me paraît normal. L’État nous aide, tout en nous donnant le droit au remords. Je rappelle que, parfois, il paye deux cursus à un étudiant qui se trompe. C’est quand même un avantage notable, dans un pays où la formation est excellente, à un prix qui est celui que vous connaissez. La République est là pour soutenir ses étudiants quel que soit leur niveau social. Je crois que l’université reste un ascenseur social. Selon les écoles, nous comptons entre 10 % et 20 % de boursiers. Cela montre que tous les étudiants en médecine ne sont pas des enfants de nantis. Je pense qu’une frange d’étudiants serait en phase avec mes propos, et capable de rendre à la Nation, par réciprocité. Mais ce message est difficile à faire passer aujourd’hui, avec un métier en telle métamorphose, tellement difficile et avec une telle souffrance au travail. L’engagement personnel que nous demandons, pour des raisons sociétales et d’évolution personnelle, est vécu plus difficilement encore lorsqu’il est imposé aux médecins et à leurs familles, car cela revient à proposer un projet familial délocalisé, peut-être en conflit avec un projet professionnel maturé par ailleurs. Un médecin qui s’est formé durant son deuxième cycle, en vue de devenir cardio-pédiatre, peut se voir demander d’aller faire de la médecine générale durant deux ans en Corrèze ou dans une zone urbaine défavorisée. C’est très bien, cela rend service. Mais ce projet professionnel peut être difficile à accepter, dans une période de la vie où l’on a un certain âge, souvent avec une famille que l’on doit entraîner avec soi. Vous voyez que ce n’est pas simple. L’approbation des professionnels de santé sur un projet qui serait imposé de cette manière est difficile à obtenir.

Il est de ma responsabilité de vous dire que je ne suis pas entendu quand je propose cela. J’ai pourtant essayé de le faire. Je vous parle en toute sincérité.

Mme Nicole Trisse. J’ai écouté attentivement vos propos. Vous êtes à Strasbourg. Je suis mosellane, élue dans la circonscription de Sarreguemines-Bitche. Je suis étonnée d’entendre que vous auriez la capacité de former davantage d’étudiants. Or ceux qui partent de chez moi pour venir chez vous ont été refusés sous prétexte qu’ils ne sont pas en Alsace, qu’il y a beaucoup trop d’étudiants et que vous n’avez pas la capacité de les prendre tous. Or nous sommes dans un contexte de milieu rural, à équidistance entre Metz et Strasbourg, et l’on nous ferme les portes du côté strasbourgeois.

Concernant le numerus clausus et le nombre de médecins libéraux librement installés, je souhaite vous faire part d’une anecdote. Il y a trois ans environ, j’ai regardé le cahier du Conseil national de l’Ordre des médecins qui s’installent en Moselle. Sur les 800 qui sont sortis « thésés », ils étaient moins d’une petite centaine à être prêts à s’installer comme généralistes. Tous les autres ont décidé de devenir spécialistes, d’aller dans les hôpitaux ou d’autres structures, ou encore de rester remplaçants. Ce n’est pas le problème du numerus clausus, mais celui de l’après. Nous posons-nous les bonnes questions ? Je n’ai pas la réponse.

Enfin, concernant les étudiants formés à Cluj, j’ai du mal à entendre qu’ils sont en situation d’échec. Lorsque l’on est classé 272e et que l’on n’en prend que 270 ou 271, l’on est tout aussi vertueux que les 270 ou 271 premiers. Ces étudiants vont à Cluj parce qu’ils ne se voient pas refaire une année dans des conditions assez terribles. Je reviens ici à votre affirmation selon laquelle vous avez la capacité de former plus d’étudiants. Je connais un peu les conditions de la faculté de Strasbourg, et j’imagine que c’est partout pareil. Certes, il n’y a pas d’égalité des chances et ce n’est pas très académique, mais les étudiants préfèrent aller à Cluj, où 90 % des étudiants sont francophones, voire français. Ces jeunes font leurs études mais se sentent quand même en situation d’échec, même s’ils réussissent à Cluj. Ils se sentent très mal par rapport à leurs amis qui sont restés en France. Il y a eu des suicides, pour cette raison, et nous avons dépêché des psychiatres. Ces étudiants n’ont pas trouvé leur place. Tout le système doit être repensé. Il ne s’agit pas d’augmenter les capacités pour augmenter les capacités.

Que fait un étudiant durant sa première année, puis lorsqu’il sort thésé ? Il faut y penser. En outre, comment éviter la déperdition d’étudiants, qui finalement restent mal dans leur peau parce qu’ils sont ailleurs ?

M. Jean Sibilia. Merci pour ces très bonnes questions, qui montrent qu’il est nécessaire de préciser mes propos. Je pense qu’il n’y a pas de discordance dans nos analyses. Pour répondre à votre première question, notre cœur balance aussi vers la Moselle. Nous aimons bien les étudiants de ce département, qui préfèrent le Bas-Rhin à la Meurthe-et-Moselle. C’est l’histoire de l’Alsace-Lorraine.

Mme Nicole Trisse. Nous avons un train direct pour Strasbourg, mais nous n’en avons pas pour Metz.

M. Jean Sibilia. Je sais. Il est plus facile de vous rendre à Strasbourg. Vous savez que c’est simplement lié au système précédent, qui nous obligeait à inscrire en priorité les étudiants de notre académie. Or l’académie, c’est le Bas-Rhin et le Haut-Rhin. J’ai toujours plaidé, quand c’était possible, via la commission dérogataire, pour accueillir les étudiants de Moselle ou des Vosges qui souhaitaient venir. Je l’ai toujours fait, en fonction des capacités d’accueil. Le problème est peut-être en partie modifié maintenant par Parcoursup. La semaine dernière, nous avons reçu six mille six cents dossiers à Strasbourg. Ils ont tous été traités. Cela montre que c’est possible, avec des moyens constants.

Vous posez aussi le problème des capacités d’accueil. Il existe deux niveaux. Celui de la capacité d’accueil de la première année commune est en fait un problème d’amphi. Tous nos cours sont en massive open online course (MOOC) sur des plateformes. Notre capacité d’accueil est de 2 100 étudiants. Demain, je peux faire ouvrir un amphithéâtre de 300 places. J’en ai déjà neuf. Le présentiel ne concerne qu’un seul d’entre eux, et tout le reste est en télétransmission. Demain, il suffirait de connecter un amphi de 300 places pour proposer 300 places supplémentaires aux étudiants en première année commune aux études de santé (PACES). Ce n’est pas le problème. Ce qui est le plus compliqué, c’est l’accueil après la PACES, pendant les études de médecine. Cet accueil dépend des enseignants, des terrains de stage, de l’ingénierie de répartition. C’est plus compliqué. Mais, je l’ai dit, nous avons une marge de manœuvre. Nous avons bien augmenté le numerus clausus graduellement depuis dix ans. Nous pouvons encore faire un effort. Nous pouvons encore augmenter. Il faut que l’on travaille en réseau avec les centres hospitaliers et les maisons de santé pluri-professionnelles, et que l’on développe l’ambulatoire. Ce sera une façon de répondre à la situation. Nous ne pouvons pas mettre tous les étudiants dans les mêmes services hospitaliers du CHU. Il faut donc que le CHU fasse une métamorphose universitaire, je le répète.

Concernant Cluj, je n’ai jamais dit qu’il n’y avait pas de problème ou que les étudiants concernés n’étaient pas en souffrance. Auparavant, ils s’y rendaient après des échecs en France – à une place ou à mille du dernier classé, selon les cas. Je regrette profondément cette situation, qui vient du numerus clausus que nous souhaitons modifier. La souffrance là-bas est réelle. Il n’y existe pas de terrain de stage, même si l’enseignement n’est pas mauvais. Mais je voulais souligner que, désormais, cette université n’attire pas seulement des étudiants en échec. Certains s’y inscrivent directement, sans être passés par la PACES. Ce n’est pas du tout la même chose. Peut-être vivent-ils ensuite un sentiment d’exclusion. Je comprends qu’ils ne sont pas bien accueillis lorsqu’ils reviennent en France. Cela étant, la Conférence a déjà consenti des efforts. Ainsi, nous acceptons d’inscrire ces étudiants sur la plateforme « Système Inter-universitaire Dématérialisé d'Evaluation en Santé nationale » (SIDES), à condition que les universités étrangères de l’Union européenne paient au minimum la même cotisation que les universités françaises. Ce serait un comble que l’on inscrive des étudiants d’une université étrangère dont les droits de scolarité sont dix fois supérieurs aux nôtres sans lui demander de cotisation. Je serai intransigeant sur ce point. Nous attendons la création de la filiale de la plateforme francophone « Université numérique en sport et santé » (UNESS), laquelle sera ouverte à toutes les universités francophones, et en priorité les roumaines qui accueillent des Français. J’espère qu’un jour, nous pourrons former ces Français en France. Nous continuerons à les accueillir au moment de l’internat, ou l’équivalent de la fin du deuxième cycle, pour les intégrer en espérant qu’ils s’installeront en France. Si nous pouvions réintégrer dans notre dispositif les étudiants formés en Belgique, en Roumanie et en Pologne, et leur permettre de s’installer assez rapidement, ce serait un mécanisme immédiat d’amélioration de la situation.

Pour finir, j’en viens au no man’s land des étudiants inscrits et non installés. C’est un fait sociétal, lié à une envie de développement personnel et d’investissement dans son temps de travail qui n’est plus le même qu’avant. Mon père, généraliste rural, ne fermait jamais son cabinet. Jamais. Il ne partait pas en vacances. Aujourd’hui, les cabinets sont fermés. Les médecins ont des familles. Ce sont des femmes, qui ont une vision de la vie et une organisation différentes – c’est noble, elles font des enfants pour la Nation. L’installation est donc évidemment décalée, et l’exercice professionnel aussi. Il s’écoule maintenant huit à neuf ans entre la sortie et l’installation. C’est un fait. Il s’agit de trouver des facteurs d’attractivité pour favoriser l’installation. Mais je n’ai pas de solution magique à proposer.

M. Marc Delatte. Vous avez raison, lorsqu’un médecin généraliste qui travaille soixante à soixante-dix heures par semaine s’arrête, il en faut deux pour le remplacer. C’est une évidence. En outre, lorsque les médecins s’installent, ils ont entre trente et trente-quatre ans, et une vie bien organisée. Il faut alors trouver un travail pour le conjoint. Il s’agit de réfléchir au bon niveau de territorialité pour trouver une attractivité. Le Gouvernement s’y emploie, avec les programmes « Cœur de ville » et « Quartiers prioritaires de la ville » ou encore le travail sur la mobilité et la couverture numérique d’ici 2020.

Je voudrais revenir sur la vocation des jeunes qui s’orientent vers ce métier – qui est plus qu’un métier. Je m’interroge sur le mode de sélection et la valorisation de la médecine de premier recours. En Australie, on prend en compte le parcours du lycéen et l’on retient les meilleurs élèves de première et de seconde, sans numerus clausus. Cela fonctionne. Mais ce pays subit aussi un manque de médecins.

M. Jean Sibilia. De mémoire, le rapport de l’OCDE montre que l’Australie est le pays qui a le plus augmenté son nombre de médecins – de 35 % environ. Elle a donc aussi apporté une réponse démographique quantitative. Par ailleurs, nous partageons pleinement votre analyse sur l’évolution du métier et l’importance d’attirer des étudiants différents en donnant un sens nouveau. Vous lirez les engagements originaux que nous avons pris. Plusieurs expériences sont en cours. Nous intervenons dans les lycées. Nous pourrions même profiter du service sanitaire, pour faire d’une pierre deux coups. Nous nous rendons dans les lycées pour expliquer ce que sont les études de santé, qui forment au plus beau métier du monde – en dehors de celui de député, peut-être ! C’est un métier avec du sens et de l’humain. Vous sortez de vos études avec un salaire, dans un domaine dans lequel il n’y a pas de chômage. Il faut informer dès le lycée, pour encourager les jeunes à s’engager dans cette voie. Dans les zones rurales défavorisées, les étudiants s’autocensurent en raison d’une vision déformée et arbitraire, alimentée par les médias qui ne retiennent que les suicides et le « massacre » de la PACES. Pourtant, ce métier est fantastique. Il faut donc redonner confiance. Le plus souvent, qui plus est, ce sont les plus sensibles et les plus bienveillants qui s’autocensurent. Il s’agit de lutter contre ce biais de sélection lié au manque d’information. Nous avons donc un engagement dans ce domaine.

Nous avons aussi un engagement sur la modification du programme de la PACES. Si vous ne le limitez plus aux mathématiques et à la physique, vous attirerez probablement des profils différents et vous favoriserez la diversification. Celle-ci sera rendue possible de deux manières : par la modification de la pédagogie – en donnant un coefficient supérieur aux sciences humaines et sociales, par exemple – et par l’autorisation de passerelles entrantes, précoces et tardives. C’est déjà le cas avec les passerelles de type « AlterPACES ». Trois dispositifs sont en cours d’expérimentation. En 2019, la loi devra fixer des recommandations sur ces expérimentations de modes d’entrée diversifiés. Je vous rappelle qu’il existe aussi, ainsi que je viens de l’évoquer, des modes d’entrée tardifs, sous la forme de passerelle vers la deuxième ou la troisième année pour des étudiants hors santé. Tous les ans, nous faisons entrer des avocats, des juristes, des polytechniciens ou des normaliens avec des diplômes de niveau master. Dans une faculté comme la mienne, nous en faisons entrer environ 5 % à 7 % dans chaque promotion, soit dix à vingt sur une promotion avec un numerus clausus de 230 à 250 étudiants. Les processus de diversification existent.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Vous nous redonnez un peu d’espoir. Je vous remercie pour ce discours. Peut-être faudrait-il que nous renforcions nos contacts entre les doyens et les territoires. Ils pourraient vanter l’attractivité de nos territoires aux étudiants de cinquième et sixième années. Pensez-vous qu’ils l’accepteraient ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est une très belle initiative. Nous serons amenés à y réfléchir avec les membres de cette commission d’enquête. Monsieur le président des doyens, j’ai rencontré quelques-uns de vos prédécesseurs. Vous paraissez particulièrement engagé, et rien ne pourra se faire sans vous. Ce serait une bonne idée qu’à un moment ou un autre, les conclusions de nos travaux puissent vous êtes présentées. Nous serons peut-être amenés à le faire vis-à-vis d’autres professions également. Nous avons besoin de relais.

Vous avez indiqué qu’il fallait donner plus de responsabilités aux CHU, et renforcer l’intégration universitaire. Cela me va très bien, à la seule condition que la mise en réseau avec les centres hospitaliers régionaux se fasse de façon plus intégrée qu’à l’heure actuelle. Sinon, vous n’y arriverez pas. Je pense que nous sommes d’accord.

M. Jean Sibilia. Oui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Par ailleurs, vous cherchez des structures d’accueil et des terrains de stage. Les maisons de santé sont une piste formidable. Les structures privées aussi, d’autant qu’elles obligeront public et privé à travailler ensemble. Êtes-vous prêts à généraliser ce que j’ai obtenu en région Centre-Val-de-Loire, à savoir la validation d’un certain nombre de semestres pour les internes dans les structures privées ? Il existe des hôpitaux publics, mais aussi des hôpitaux privés – et des hôpitaux privés de qualité à certains endroits, c’est incontestable, de même que de grandes cliniques de qualité. Êtes-vous prêt à y aller ?

Si vous le permettez, je souhaite faire part d’une réflexion personnelle concernant les CESP. Ils reposent, actuellement, sur le volontariat. Ne pourrions-nous pas proposer aux étudiants, à partir de la deuxième année de médecine ou de dentaire, d’être salariés à hauteur 1 500 euros par mois jusqu’à la sixième année, puis de passer leur internat ? Cela ne serait-il pas un moyen de générer plus d’attractivité ? Dans votre note qui est très bien faite, et que je vous invite à lire mes chers collègues, vous montrez que les étudiants en médecine viennent souvent des classes moyennes et supérieures. En terminale ou en première, certains jeunes paient jusqu’à 4 000 euros pour se former dès le mois de juillet ou d’août.

Je souhaite dire encore deux mots. Tout d’abord, les syndicats d’internes veulent une quatrième année d’internat de médecine générale (IMG). C’est vous qui avez la main. Ne lâchez pas tout de suite. Sinon, vous allez encore retarder l’arrivée de ces jeunes sur le marché du travail. Ensuite, notre collègue observait à l’instant que seuls 12 % des médecins formés s’installaient dans le privé. Je crois qu’en France, nous sommes passés sous la barre des 10 % consolidés. À ma connaissance, ce taux est de 9 %.

M. Jean Sibilia. Je vous répondrai très brièvement, car nous sommes totalement en phase. Le CHU doit s’ouvrir. Il doit s’ouvrir sur les territoires, en réseau. J’ai présidé durant quatre ans le comité national de coordination de la recherche, et j’ai plaidé avec beaucoup de difficulté auprès des directeurs généraux de CHU afin qu’ils s’ouvrent en réseau ne serait-ce qu’aux centres hospitaliers (CH), pour la recherche.

Dans les territoires, l’ouverture pour la formation et la recherche doit se faire dans des établissements privés. Et nous le faisons déjà. Comme vous le savez, c’est le doyen qui propose les agréments de stage. Pour ma part, j’ai agréé des structures privées, notamment pour la chirurgie de la main ou la gastro-entérologie. Je n’ai pas de « religion » sur le sujet.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La religion a évolué vers une laïcité…

M. Jean Sibilia. Tout à fait. Il faut casser la frontière entre le privé et le public, et ce, dans tous les domaines. Dans nos établissements, nous essayons de défaire cette barrière par des structures privées que nous appelons des fédérations hospitalo-universitaires (FHU), des départements hospitalo-universitaires (DHU) ou des instituts hospitalo-universitaires (IHU). Il faut continuer.

Pour la formation, nous sommes en phase également. Aujourd’hui, moins de 200 CESP sont signés chaque année en France. C’est trop peu. Nous pourrions imaginer un système d’engagement salarié volontaire qui aboutirait à un contrat d’installation plus généralisé. Si l’on demande aux étudiants de s’engager dans une forme de volontariat que l’on compense ensuite, pourquoi pas ? Le côté coercitif ne passera pas. En revanche, une généralisation du contrat semble une piste intéressante. Aujourd’hui, le contrat semble peu attractif. Pourtant, les ARS font d’importants efforts d’explication. Mais ce contrat a du mal à prendre. Je pense qu’il faut aussi passer par les syndicats des jeunes médecins, en particulier l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) et l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), afin qu’ils convainquent leurs troupes que ce système est performant et qu’il procurera un point de sortie intéressant qui n’ira pas à l’encontre de leur projet professionnel – car c’est ce qu’ils craignent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et quelle est votre position concernant la quatrième année d’IMG ?

M. Jean Sibilia. Nous ne pousserons pas en ce sens pour l’instant, vous avez lu nos communiqués de presse. Et ce, pour une raison technique : la réforme du troisième cycle est complexe à mettre en place et nous ne pouvons pas tout bouleverser tout de suite. Stabilisons ce que nous avons mis en place et nous verrons après.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Revenons-en à l’idée, évoquée par l’un de nos collègues tout à l’heure, d’un statut mixte public-privé. Pensez-vous que l’on puisse dire à un jeune médecin recruté interne qu’il pourra continuer à travailler à l’hôpital tout en s’installant en libéral ? Vous avez des capacités d’intégration. Ce serait une sorte de parrainage. J’ai trouvé que ces étudiants étaient très solidaires entre eux. La notion de « grands frères » fonctionne bien.

M. Jean Sibilia. Je suis totalement d’accord pour créer ce nouveau statut. Pour nous, permettre des statuts « U » qui soient « H », pour hôpital, ou « A », pour ambulatoire, est un élément évolutif du statut du CHU de demain. C’est ce que nous avons modalisé pour les praticiens en médecine générale. Ils ne sont pas médecins hospitaliers. Ils sont universitaires, et formateurs en ambulatoire sur le terrain. Nous voudrions développer ce système dans deux disciplines. Je réponds donc totalement oui, d’autant plus que cela se fait déjà. Mais il faut, là encore, essaimer le processus.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Vous n’avez pas répondu à ma question. Pensez-vous que nous puissions organiser des rencontres avec les doyens ?

M. Jean Sibilia. Si vous m’invitez dans votre circonscription de Dordogne, je viendrai avec plaisir. Notre premier engagement concerne l’information dans les lycées. Il faut avoir vraiment conscience que le problème ne se pose pas à l’université. La vision du monde sans enthousiasme et l’incapacité à se projeter et à s’émerveiller commencent à l’école. Lorsque les jeunes arrivent chez moi, il est déjà trop tard. Nous avons été obligés d’imaginer Admission Post-Bac (APB) puis Parcoursup, car le baccalauréat ne produit pas son effet de diversification et d’orientation. Si vous donnez le baccalauréat à tout le monde, sans diversification, vous créez un goulot d’étranglement. Aujourd’hui, ce goulot est au niveau de l’université. Je suis donc totalement convaincu que l’information doit se faire à l’école. À nous de sortir de l’université, laquelle doit travailler avec le rectorat.

Le service sanitaire est une bonne idée. C’est même une excellente idée, à condition de ne pas en faire une usine à gaz. L’idée est que l’université doit aller vers les lycées, vers les jeunes et vers le peuple. Cela me paraît très bien.

Mme Jacqueline Dubois. Je ne pense pas que c’est ce que voulait dire mon collègue. Il souhaite simplement renforcer les liens entre les territoires et les doyens d’université, non pas au niveau des lycées mais à celui des futures installations, pour inciter les étudiants en médecine à venir faire des stages dans nos territoires. Certains collègues diffusent des dépliants dans les universités pour vanter leur territoire.

M. Jean Sibilia. Reprenez les éléments du rapport « Améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires » écrits par la Conférence des doyens des facultés de médecine et le Conseil national de l’Ordre des médecins. Ce document va dans ce sens. Nous y sommes tout à fait favorables. Mais notre difficulté vient du fait que nous sommes dans un CHU fermé parce qu’il existe un chef d’établissement unique, qui est un administrateur et qui est le seul pilote dans l’avion, et parce que l’UFR est liée à son CHU et peine à rayonner dans sa subdivision et dans ses territoires. Je vous le répète, il faut changer le CHU. Il faut arrêter d’en faire un bastion fermé. Le CHU doit être piloté par l’université et la santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur le président, identifiez-vous un obstacle du Conseil national de l’Ordre des médecins vis-à-vis de vos idées, propositions ou pistes ?

M. Jean Sibilia. Sur le rapport « Améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires », non, puisque nous l’avons coécrit. Nous avons certainement des points de divergence en matière de démographie. Nous n’avons d’ailleurs pas les mêmes grilles de lecture. Il faudra peut-être s’accorder. Notre idée, avec Patrick Bouet qui est un président de l’Ordre qui travaille et qui porte une forme de vision, est que nous ne pouvons pas ne pas nous accorder. Nous essayons de le faire sur la démographie, sur la certification et sur d’autres sujets importants. Nous devons trouver un point de sortie commun.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une chose m’indigne. Certains médecins exercent dans notre pays alors qu’ils n’en ont pas les compétences. Il faut nous aider à y mettre bon ordre. Je ne vous dis pas que nous allons tout arrêter en trois mois mais nous ne pouvons pas rester avec une telle hétérogénéité territoriale, alors que nous parlons de qualité de l’accès aux soins. Je ne vois pas comment l’on peut continuer ainsi.

M. Jean Sibilia. Je suis tout à fait d’accord. C’est le point 4 de ma note. Je l’ai mis en exergue. Il n’est plus acceptable, aujourd’hui, de ne pas avoir de re-certification des compétences des médecins. Lorsque vous entrez dans un avion, vous souhaitez que le pilote fasse du simulateur et soit certifié périodiquement. Il n’est pas acceptable que tel ne soit pas le cas pour les médecins. C’est d’autant moins acceptable qu’en médecine, les compétences, les connaissances et l’innovation évoluent à un rythme qui n’est pas celui d’il y a vingt ou trente ans. Ce n’est plus acceptable. Je suis formel, ferme. Nous l’avons dit, nous l’avons écrit et nous le répétons.

C’est un doyen, le doyen Uzan, qui pilote la mission « certification ». Je vous incite à le rencontrer. Il se heurte à des difficultés multiples, notamment syndicales et corporatistes, sur le sujet. Je le regrette profondément. J’ai fait des propositions concrètes la semaine dernière, à commencer par une certification obligatoire de tous ceux qui sortiront demain du troisième cycle. J’avance deux arguments. Le premier est générationnel. Les jeunes sont capables de l’accepter. J’en suis sûr. J’en ai parlé avec leurs syndicats. Le second est que nous avons les capacités numériques de le faire de façon simple. Ces étudiants de troisième cycle ont vécu dans un environnement numérique, celui de l’UNESS et de la SIDES. Nous leur proposons une certification sur le même environnement numérique, pour les embêter le moins possible. Ils sont prêts à jouer le jeu. Si nous en formons 10 000 pendant dix ans, cela fera 100 000 et nous aurons mis le pied à l’étrier. Le problème, c’est que j’ai cru comprendre que le Conseil de l’Ordre et les syndicats étaient d’accord à condition de former tout le monde en même temps. Cela ne me paraît pas réaliste. C’est pour cela que le développement professionnel continu (DPC), la formation médicale continue (FMC) et la re-certification ne se font pas. On veut globaliser, mais je crois qu’il faut commencer par quelque chose.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Un paragraphe est consacré à ce sujet dans votre document. Mais il serait peut-être bon que vous alliez un peu plus loin, en nous présentant un dispositif objectif de renouvellement de la certification.

M. Jean Sibilia. Nous proposons à l’issue du troisième cycle, aux professionnels de santé qui entrent dans la vie active, des modules de formation sur cinq ou dix ans, sur la base d’un référentiel que nous appelons « quatrième cycle de la vie ». Ce référentiel étant préparé par les conseils nationaux professionnels (CNP), il est professionnalisant – car il n’est pas question que l’université fasse tout. Celle-ci proposera un module pour la connaissance et l’innovation, et les CNP des modules sur la professionnalisation. Le tout étant autoévalué, dans un environnement numérique, avec un résultat d’autoévaluation garanti en matière de certification par le Conseil national de l’Ordre. Le professionnel peut suivre des MOOC et s’autoévaluer dans un portfolio commun, dans cet environnement. Le Conseil national de l’Ordre a accepté de ne pas créer son propre portfolio.

Si le professionnel refuse de suivre ce processus, il n’est pas certifié. Tout comme un pilote de ligne ne vole plus s’il ne refait pas du simulateur.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Lorsque l’on passe le permis de conduire, on est recalé si l’on fait trop de fautes à l’examen du code de la route et on ne peut pas le repasser avant plusieurs semaines.

M. le président Alexandre Freschi. C’était le mot de conclusion parfait pour cette matinée ! Je vous remercie.

Audition de M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons cette série d’auditions avec M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) à qui je souhaite la bienvenue et que je remercie d’avoir bien voulu se rendre à notre invitation.

Je vous informe, monsieur Raynaud, que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions et que, par conséquent, celles-ci sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et consultables en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour un exposé liminaire, je vous rappelle que, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je dois vous demander de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Denis Raynaud prête serment.)

M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES). Merci beaucoup de me donner l’occasion de m’exprimer devant cette commission. Mon intervention a été préparée avec des collègues de l’IRDES : Guillaume Chevillard, Véronique Lucas-Gabrielli et Julien Mousquès.

À l’IRDES, nous travaillons notamment sur l’accessibilité des soins, qui intéresse les membres de votre commission : mesure de la qualification et de la densité de l'offre, organisation des soins, conditions d'exercice des praticiens.

Avec la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), nous avons développé un indicateur – l’accessibilité potentielle localisée (APL) – qui est utilisé par les agences régionales de santé (ARS) pour construire les zones servant de base à leur politique territoriale. À l’IRDES, nous continuons à travailler sur cet indicateur qui a le mérite d'exister et d’avoir une déclinaison opérationnelle mais qui reste perfectible.

Nous cherchons notamment à mieux prendre en compte l’offre, la demande et l’éloignement. Loin d’être triviales, ces questions vont permettre d’affiner la notion de désert médical, qui dépend de seuils définis à partir de nos travaux méthodologiques. Nous cherchons aussi à remédier au caractère par trop communal de cet indicateur, qui peut le rendre discutable quand il faut prendre en compte la réalité dans les périphéries des grandes villes ou dans les zones de montagne. Nous travaillons donc sur des mesures infra-communales. Nous voulons améliorer la mesure des distances, compte tenu de remarques qui nous ont été faites sur les zones urbaines denses et les zones de montagne : chacun sait que l’on ne traverse pas Paris en trente minutes et que, en montagne, la durée du déplacement dépend de ce que les géographes appellent la déclivité et la sinuosité des routes, qui peuvent rendre les conditions d'accès particulièrement difficiles.

Pour améliorer ces travaux sur la mesure du temps d’accès aux soins, nous ne nous focalisons pas uniquement sur la durée des trajets en voiture mais nous nous intéressons aussi aux transports en commun ou à la marche. Dans certaines zones urbaines très denses comme la région parisienne, ces modes d'accès sont sans doute plus pertinents que la voiture.

Il y a deux ans, nous avons publié une étude sur les déplacements des patients, dont je vais mettre quelques exemplaires à votre disposition. Il est important de comprendre les déterminants de ces déplacements qui atténuent voire compensent la disparité de l’offre, même s’ils constituent une contrainte.

Quant aux questions d’organisation des soins et de conditions d’exercice des professionnels, elles sont cruciales pour vos travaux dans la mesure où elles ont des répercussions sur les motivations des médecins quand ils décident de s’installer ou de se maintenir dans un lieu donné. Nous travaillons sur l'exercice dans les structures pluri-professionnelles de proximité. Les évaluations passées ont montré que ces maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) avaient eu un effet vraiment positif en matière de démographie médicale, que ce soit dans les zones rurales ou dans les zones urbaines.

Dans les zones rurales, ces structures ont permis de maintenir la démographie médicale ou de limiter sa décroissance. Dans les zones urbaines, les maisons de santé se sont installées plutôt dans des quartiers périphériques, ce qui a souvent permis d'améliorer un peu l'offre. Nous sommes en train de compléter nos travaux, qui datent de deux ou trois ans, car la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) nous a demandé d'évaluer l'accord conventionnel interprofessionnel qui sert de cadre à la rémunération des maisons de santé.

Nous avons une évaluation en cours sur la coopération entre les médecins et les infirmières, à travers l'évaluation du protocole « Action de santé libérale en équipe » (ASALEE), un cadre dans lequel le suivi de malades chroniques s’effectue sous la forme d’une délégation de certaines tâches de médecins aux infirmières. Cette pratique peut permettre au médecin de dégager du temps, et donc d'accroître l’offre médicale.

Dernière thématique liée à vos sujets et sur laquelle nous travaillons : l'évaluation des expérimentations de télésurveillance. La télésurveillance permet-elle d'améliorer l'offre de soins ou la qualité de la prise en charge du patient ? Les résultats ne seront pas disponibles dans l’immédiat car nos travaux viennent de commencer.

En conclusion, je dirai que l'organisation des soins est l’un des facteurs qui peuvent expliquer les comportements d'installation des médecins. Ce n’est donc pas à négliger. À la lecture de la littérature internationale sur l’efficacité des mesures destinées à réguler ces installations, on identifie d’ailleurs trois principaux leviers : le profil de recrutement des étudiants en médecine, leur lieu de formation, les modes d'organisation des soins.

Jusqu’à présent, il n’y a jamais vraiment eu d’évaluation très sérieuse des mesures de coercition ou d'incitation financière, que ce soit en France ou à l'étranger. Nous avons le sentiment confus qu’elles ne sont pas très efficaces, mais les publications internationales regrettent l'absence d'évaluation vraiment sérieuse.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous dites qu’il n’y a pas vraiment d'évaluation. Dans ces conditions, sur quoi peut-on s'appuyer ? Je rappelle que l'intitulé de notre commission d'enquête fait référence à l'accès aux soins et à l'évaluation des politiques publiques.

En matière d’incitation financière, des mesures de régulation ont été adoptées pour certaines professionnels : les infirmières, les kinésithérapeutes, les sages-femmes, les dentistes. Il serait bon que vous nous éclairiez sur les modèles d'organisation et de régulation européens. La dégradation de l’accès aux soins a été très sensible en France, mais aussi dans les pays voisins.

Votre éclairage nous serait aussi utile en ce qui concerne les déplacements dont les coûts sont mis en exergue tous les ans, lors de l’examen du budget de la sécurité sociale. Je ne parle pas des traitements très lourds pour lesquels les taxis et les ambulances coûtent une fortune. Les dépenses de déplacement se multiplient et, parfois, il est difficile d’avoir des bons de transport dans les territoires les plus éloignés. Comme les actes médicaux, ces déplacements induisent aussi un reste à charge pour le patient.

En matière de conditions d'exercice, vous avez indiqué que les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ont évité un accroissement de la désertification. Avez-vous des préconisations à nous faire dans ce domaine ?

M. Denis Raynaud. L’IRDES est un institut de recherche. Quand je parle d’évaluation, je fais état de travaux effectués par des chercheurs, publiés dans des revues scientifiques et fondées sur des méthodologies validées. De telles évaluations permettent de produire des conclusions établies d'un point de vue scientifique.

Quand on veut apprécier l'effet d'une politique publique, il est important d'avoir un groupe de contrôle. Or il n’y en a pas dans la plupart des évaluations menées, ce qui peut conduire à des contresens. Prenons l'exemple des maisons de santé dans les zones rurales. Si l’on observe seulement l'évolution de la densité médicale dans les endroits où sont installées les maisons de santé, on va constater qu'il n’y a pas d'amélioration. On va alors en conclure qu’elles ne servent à rien. Si l’on dispose d’un groupe de contrôle, on pourra observer deux zones rurales comparables à tous points de vue – ce qui pose des questions méthodologiques assez complexes que je ne vais pas exposer ici –, dont l’une possède une maison de santé et l’autre pas. On peut alors se rendre compte que les tendances sont différentes d’une zone à l’autre en matière de densité médicale. Cette différence s’appelle l'effet du traitement, en l’occurrence l’effet de l’organisation des soins dans le cadre d'une maison de santé.

De tels groupes de contrôle seraient nécessaires pour évaluer l’effet des incitations financières. On aurait envie d’observer des territoires comparables, les uns ayant bénéficié d’incitations financières et les autres pas.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Avez-vous des éléments qui permettent d'apprécier les choses de façon précise ?

M. Denis Raynaud. Non.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Département par département, des cartographies ont été établies pour faire des comparaisons. Soit dit en passant, vous parlez toujours de zones rurales, mais il y a aussi des déserts médicaux en ville.

Quel est le coût social et sanitaire des déserts médicaux ? L'accès aux soins y est difficile mais, en plus, la prise en charge est encore plus décalée, plus différée, comme on le voit en matière de prévention des cancers.

Le déficit d'organisation des soins rejaillit naturellement sur l'encombrement de l'hôpital public et sur les urgences. Comme nous le savons, 85 % à 90 % des gens qui vont aux urgences n’ont rien à y faire, ce qui engendre un coût très élevé qu’il faudrait prendre en compte.

M. Denis Raynaud. Nous n’avons pas d'évaluation détaillée des différentes mesures et nous ne disposons pas des données nécessaires pour le faire. Les chercheurs aimeraient bien avoir des données sur l'évolution des zonages dans les ARS et savoir quelles zones ont bénéficié d'aides afin de mener des travaux d'évaluation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les ARS ont tout cela ! Vous leur avez écrit ? Elles ne vous donnent rien ? Je ne crois pas que les statistiques soient très compliquées à réaliser.

M. Denis Raynaud. Détrompez-vous. Pour faire des statistiques, il faut des bases de données homogènes et historicisées. Il nous faut des séries longues. Peut-être que ça existe dans certaines ARS mais il n’existe pas de base nationale de zones. D’ailleurs, chacune des ARS possède des marges de manœuvre – et je pense que c’est une bonne chose – pour décliner les préconisations nationales au niveau local afin de tenir compte des spécificités de son territoire. Ces informations existent au sein de chaque ARS mais il n’y a pas vraiment de base qui permette d’évaluer sérieusement l’ensemble des mesures d’incitation financière qui ont été appliquées. En tout cas, à ma connaissance, le travail n’a pas été fait selon les règles que je préconise, en ayant notamment un groupe témoin.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Avez-vous demandé aux ARS les cartographies et les zonages ?

M. Denis Raynaud. Nous travaillons avec des ARS.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez demandé ces données ?

M. Denis Raynaud. Nous travaillons avec certaines ARS, notamment celle d’Île-de-France, et avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-d’Oise sur les questions d’accessibilité. Les ARS sont des partenaires. Peut-être pourrez-vous poser la question à la DREES avec laquelle nous travaillons aussi sur ces sujets. Il est clair qu’il faudrait dégager plus de moyens pour l’évaluation. On ne peut pas tout faire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous ne l’avez pas demandé formellement ? Je posais la question pour savoir si elles vous avaient refusé les éléments.

M. Denis Raynaud. Non, non.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les derniers éléments dont nous disposons par les ARS datent de 2015. Dans nos départements, les conseils de l’Ordre ont tout, car aucun médecin ne s’installe sans s’y inscrire. C’est assez facile de faire la cartographie. Je suis un professionnel du secteur, c’est pourquoi je vous en parle librement.

M. Denis Raynaud. En ce qui concerne les déplacements, je parlais des patients qui se rendent chez leur médecin et non pas des transports remboursés par l'assurance maladie. Il est important de comprendre les déterminants de ces déplacements. Des chercheurs ont analysé les déplacements pour des soins hospitaliers, et ils ont notamment fait apparaître les taux de fuite – fraction des journées d'hospitalisation des malades d'une région donnée, réalisées hors de cette région – auxquels les hôpitaux sont attentifs pour établir leur modèle économique. Cette approche peut aussi être utilisée pour la médecine de ville.

Il y a quelques mois, nous avons publié une étude sur le recours aux urgences des personnes âgées. Cette étude a été effectuée en marge des travaux d'évaluation des expérimentations concernant les personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA). Nous avons pu montrer qu’il y avait un lien très net entre l'offre de ville, de premier recours, et l'accès aux urgences. Sans surprise, le recours aux urgences est beaucoup plus élevé dans les endroits où l’offre est défaillante. En la matière, l’indicateur clé est le recours aux urgences non suivi d'hospitalisation qui, dans la littérature internationale, est retenu comme l’un des signes de la mauvaise qualité de l'organisation des soins. La carence de l'offre de premier recours – médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute – conduit à une sollicitation accrue des services d’urgences. Le résultat n’est pas surprenant mais il est établi.

L’IRDES travaille beaucoup sur les restes à charge et sur les remboursements des assurances complémentaires, données qui nous posent des difficultés de collecte car elles n’entrent pas dans le système national des données de santé (SNDS) même si la loi le prévoit. Sous l’angle de la problématique du jour, on peut parler de cumul de difficultés : les personnes qui habitent dans des zones éloignées de l’offre doivent se déplacer pour accéder aux soins et elles risquent de subir des restes à charge plus élevés.

Même éloigné de l’offre, le patient accède aux soins. On ne sait pas mesurer, cela dit, les délais d’attente et les éventuels reports de soins dus à l’éloignement. Nous retenons quelques indicateurs, notamment la probabilité pour un patient d’avoir une consultation de généraliste dans l’année. Cet indicateur, aussi simple que discutable, dépend très peu de la densité de l’offre de soin. Il est légèrement supérieur dans les zones où l’offre est très importante – le premier quartile – mais il est stable entre le deuxième et le quatrième quartile. Les gens se déplacent et accèdent aux soins. En revanche, nos travaux montrent qu’ils perdent de la capacité de choix, ce qui peut poser la question des dépassements d’honoraires et des restes à charge. Éloigné de l’offre de soins, le patient peut avoir plus de mal à choisir un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

M. le président Alexandre Freschi. Dans le rapport intitulé Pratique spatiale d’accès aux soins, publié par l’IRDES en octobre 2016, il est écrit qu’« une faible accessibilité de l'offre de soins conditionne les déplacements des patients et majore les inégalités sociales d'accès aux soins. » C'est quand même fondamental. L’IRDES existe depuis trente-trois ans. D’après votre expérience, quelles pistes pouvez-vous nous proposer pour parvenir à trouver une solution à ce manque d'égalité dans l’accès aux soins ?

M. Denis Raynaud. La localisation des médecins sur le territoire est une problématique d’aménagement du territoire, qui fait l’objet de travaux de recherche. Il y a deux ans, j’ai été membre d’un jury de thèse, devant lequel une étudiante a montré que l’installation des médecins était notamment liée à la présence, ou non, de la 3G sur le territoire. C’était ce qui ressortait de manière significative, une fois pris en compte tout le reste.

La formation et les conditions d’exercice ont également leur importance ; je crois d’ailleurs que l’Ordre des médecins vous a dit la même chose. La délégation des tâches est à mon avis intéressante, et je note qu’elle est d’autant plus facile à mettre en place que l’on exerce dans des structures collectives, regroupées, pluriprofessionnelles. On pourrait aussi évaluer le développement de la télémédecine, qui est encore assez limité. Mais là encore, il faudra mener des travaux d’évaluation sérieux, et ne pas se borner à quelques observations basiques.

M. Patrick Hetzel. Ma question concerne justement la télémédecine. En tant qu’organisme de recherche, vous vous inscrivez dans une démarche scientifique. De son côté, la représentation nationale se demande comment construire l’avenir, à partir des données disponibles. Il nous faudra, notamment, résoudre rapidement le problème des déserts médicaux, sans quoi la situation continuera à se dégrader. Je sais bien que le temps de la science n’est pas celui de la décision politique. Mais quand on mène des politiques publiques, il faut s’adapter et prendre des décisions.

L’accès aux soins fait partie des missions de l’IRDES. Pouvez d’ores et déjà nous dire ce que vous avez pu collecter comme informations sur le rôle potentiel de la télémédecine ? En quoi celle-ci pourrait-elle nous apporter des éléments de réponse ?

Par ailleurs, quand on fait de la recherche, on travaille sur des données françaises, mais on peut également être amené à regarder ce qui se fait ailleurs. Y-a-t-il déjà, dans les pays étrangers, des travaux consolidés permettant de voir dans quelle direction on aurait intérêt à aller ? Peut-on en tirer des enseignements qui nous permettraient d’améliorer de manière significative l’accès aux soins ?

M. Jean-Pierre Cubertafon. Aujourd’hui, on parle beaucoup des maisons de santé. Je pense qu’elles sont efficaces. Mais on n’a jamais évalué leur efficacité, en comparant les secteurs où il y en a aux secteurs où il n’y en a pas. Est-ce que cela fait ou fera partie de vos travaux ? J’aimerais également que vous nous parliez du système de prise en charge ASALEE, et du rapport entre médecins et infirmiers.

M. Denis Raynaud. Pour le moment, on n’a malheureusement encore rien fait sur la télémédecine – dont font partie la télésurveillance, la téléconsultation et la télé-expertise. Sur la téléconsultation et la télé-expertise, des négociations sont en cours. Sur la télésurveillance, nous avons commencé à travailler : le ministère nous a en effet confié la mission d'évaluer les expérimentations de télésurveillance. Mais ces travaux ayant démarré il y a à peine quelques semaines, il est beaucoup trop tôt pour vous répondre.

Ensuite, nous essayons de tirer des enseignements des comparaisons internationales, auxquelles nous nous livrons le plus souvent possible. Par exemple, à la demande du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), nous étudions l’organisation des soins de second recours, dans le cadre d’une étude internationale qui est menée dans différents pays d’Europe et aux États-Unis. C’est donc une approche que nous essayons vraiment de développer. Mais nous ne l’avons pas encore fait pour la télémédecine.

J’en viens à l’évaluation de l’efficacité des maisons de santé. Oui, il y a déjà des publications anciennes de l’IRDES, et nous sommes en train de les actualiser. Il s’agit de travaux où l’on essaie de construire des groupes témoins, et d’identifier des zones qui n’ont pas de maisons de santé, mais qui ressemblent en tous points à celles dans lesquelles il y en a. On s’intéresse à la localisation, dont j’ai parlé tout à l’heure, mais aussi à la qualité de la prise en charge, à la productivité des professionnels de santé qui travaillent au sein de ces structures, et à l’effet qu’elles peuvent avoir sur la consommation de soins.

Quelles leçons en tirer ? Nous avons l’impression qu’il y a une meilleure qualité de prise en charge, et une bonne qualité de suivi des patients dans les maisons de santé. Celles-ci permettent de dégager du temps médecin, ce qui est plutôt favorable pour la productivité des médecins qui y travaillent. En même temps, les médecins peuvent y trouver un mode d’exercice qui soit compatible avec d’autres exigences, notamment la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. Dans les maisons de santé, ils ont sans doute une activité plus intensive, mais ne travaillent pas forcément cinq jours par semaine – plutôt quatre.

Sur la consommation des soins, les travaux sont en cours de consolidation et ne sont pas encore publiés. Nous avons l’impression que la consommation de médicaments y est un peu moindre, et les consultations de spécialistes moins fréquentes. Mais la comparaison entre « maisons de santé » et « hors maisons de santé » ne dépasse pas l’épaisseur du trait. On ne peut donc pas imaginer que les maisons de santé constituent le Graal absolu, et qu’elles vont permettre de faire des économies importantes. Mais il nous semble qu’elles ont des effets positifs. Ce sont les résultats qui avaient été publiés dans le passé, et ce sont les impressions qu’on peut tirer des travaux en cours.

Nous cherchons à mesurer un indicateur qui serait potentiellement source d’économie, et qui se résume à cette question : est-il ainsi possible de réduire les hospitalisations ? C’est un résultat que l’on n’a pas encore démontré. Il est difficile d’apprécier certains effets qui s’étalent dans le temps – par exemple, les effets de la prise en charge des maladies chroniques ou des actions visant à diminuer les risques cardio-vasculaires

Enfin, on attend, dans les prochains mois, plusieurs publications sur l’évaluation d’ASALEE – les travaux d’évaluation se terminent. Une étude qualitative vient d’être publiée, qui permet de décrire la manière dont les infirmières travaillent avec les médecins, dans un cadre de délégation des tâches, pour le suivi de certaines pathologies chroniques : diabète, risques cardiovasculaires, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), troubles cognitifs. Pour nous, il est clair que cela permet d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, en développant des activités que les médecins n’avaient pas le temps de faire. Je pense, par exemple, à l’éducation thérapeutique : les infirmières prennent beaucoup de temps avec les patients. Elles peuvent les recevoir quarante-cinq minutes, alors que les médecins les recevront au maximum quinze minutes.

Maintenant, est-ce que cette délégation des tâches entre médecins et infirmières se fait dans un cadre de substitution du temps de travail entre médecins et infirmières ? Est-ce que cela permet vraiment de dégager du temps médecin ? Ne doit-on pas plutôt parler d’une forme de complémentarité entre eux, l’infirmière faisant ce que le médecin n’aurait pas fait par manque de temps ? Cela signifie que la délégation de tâches permet d’améliorer la qualité de la prise en charge, mais que ce n’est sans doute pas la solution idéale pour améliorer la démographie médicale.

Cette notion de complémentarité est vraiment établie : clairement, dans le suivi des patients chroniques, les infirmières font ce que les médecins n’ont pas le temps de faire. C’est un effet important.

Qu’en est-il de l’éventuelle substitution de temps de travail ? Est-ce que cela dégage du temps médecin ? Les travaux sont encore en cours. Certains témoignages qualitatifs montrent que c’est possible. Mais est-ce que c’est généralisé ? On n’est pas encore capable de conclure en ce sens.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je prolongerai la question de Patrick Hetzel. Nous avons du recul sur le phénomène de désertification médicale, qui devient chronique dans ce pays. Si vous aviez deux ou trois mesures d’urgence à nous proposer, quelles seraient-elles ?

M. Denis Raynaud. Vous n’allez pas aimer ma réponse : je vais me réfugier derrière ma qualité de chercheur pour vous dire que je ne vois pas quelles mesures d’urgence je pourrais vous proposer. Je vous ai parlé de certains leviers, comme la formation. Mais la démographie médicale s’apprécie sur des temps extrêmement longs. La gestion de la démographie médicale par le numerus clausus…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que dites-vous, justement, du numerus clausus ? Faut-il le faire sauter ? Faut-il l’augmenter de 40 % ? Faut-il régionaliser la formation, ou ne pas y toucher ?

M. Denis Raynaud. La question de la gestion du numerus clausus rejoint celle de la coordination au niveau européen. Certains médecins s’installent en France sans passer par le numerus clausus…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Après s’être formés en Roumanie ?

M. Denis Raynaud. Pas seulement. Certes, des Français vont se former à l’étranger pour contourner le numerus clausus. Mais il y a aussi des médecins étrangers qui ont obtenu un diplôme, des équivalences, et qui exercent en France.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien y en a-t-il par an ? Avez-vous vu leur nombre augmenter ces dix dernières années ? A-t-on des chiffres là-dessus ?

M. Denis Raynaud. Oui, la DREES diffuse des chiffres, et c’est colossal : plus de 20 % des nouvelles installations sont le fait de médecins ayant un diplôme étranger. D’après les projections démographiques de médecins faites par la DREES, le flux de médecins à diplôme étranger aura un poids décisif sur les résultats que l’on peut attendre en matière de démographie médicale. Si l’on maintient les flux au niveau actuel…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Selon vous, implicitement, on augmente le numerus clausus. Ce n’est pas compliqué : sur les 7 250 médecins formés chaque année, 9 % s’installent dans le privé, soit environ 700. Sur ces 700, 600 sortent de Roumanie ou en sortiront dans deux ans pour les générations pleines. On table donc sur un chiffre voisin de 100 installations.

M. Denis Raynaud. Tous ces chiffres ont été publiés par la DREES. Je ne les ai pas sous les yeux, mais je crois qu’ils sont beaucoup plus importants que ce que vous dites. Il faudra vérifier.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous êtes d’accord avec moi sur le fait que 9 % des médecins formés s’installent dans la sphère privée ? Ce sont les derniers chiffres. Donc, comme il y a un peu moins de 7 500 nouveaux médecins, cela fait 700. Sur les 700 qui s’installent dans la sphère privée, si vous avez 20 % de médecins formés à l’étranger, cela fait 140.

M. Denis Raynaud. Je ne veux pas dire de bêtises, mais je pense que c’est davantage. Il faudra vérifier sur les publications de la DREES.

À propos du numerus clausus, mon sentiment personnel est que ce n’est plus un bon outil de régulation et qu’il faut donc réfléchir à une autre forme de régulation. À l’IRDES, en partenariat avec l’Ordre des médecins, nous allons travailler sur l’installation des médecins à diplôme étranger. Nous voulons comprendre dans quelles zones ils s’installent. Est-ce qu’ils s’installent dans des zones sous-denses et surtout, est-ce qu’ils y restent ? Est-ce qu’ils s’installent de manière durable dans des territoires défavorisés, ou est-ce qu’ils vont de zone en zone pour courir le cachet ? Ce sont des questions importantes.

Jusqu’à présent, il n’y a pas vraiment eu de travaux là-dessus. On sait que le flux de médecins à diplôme étranger permet de compenser, en tout cas au niveau global, la carence de médecins – si ce n’est que le problème que l’on rencontre en France n’est pas lié au nombre de médecins, mais à leur répartition.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous dites qu’il n’y a pas de problème de nombre de médecins ? Et pourtant, le nombre d’heures disponibles est inférieur à celui d’il y a vingt ans.

M. Denis Raynaud. Quand on regarde les comparaisons internationales, la France…

M. Philippe Vigier, rapporteur. On parle de la situation de la France ! En vingt ans, la population s’est accrue de 10 millions d’habitants, et la quantité de soins a sensiblement augmenté. Cela a forcément des conséquences sur le temps disponible. C’est un fait. D’ailleurs, le Conseil de l’ordre et vos prédécesseurs l’ont reconnu. Sinon, pourquoi aller chercher 600 médecins en Roumanie chaque année ?

M. Denis Raynaud. Plutôt que d’augmenter le nombre de médecins, on pourrait se concentrer sur l’organisation de l’offre, pour qu’ils puissent vraiment se concentrer sur le temps médical, le temps sur lequel ils ont le plus de valeur ajoutée.

Il y a quelques années, dans le cadre des enquêtes que mène régulièrement la DREES auprès des médecins généralistes, des questions ont été posées sur l’organisation de leur cabinet. Je ne me souviens plus des chiffres, mais il y avait une proportion non négligeable de médecins qui faisaient des tâches invraisemblables – secrétariat, entretien, ménage dans leur cabinet !

Quand un médecin déclare travailler 60 heures, 40 heures seulement sont dévolues au temps médical, ce qui est dommage. L’organisation des soins peut permettre de maximiser le temps de travail médical.

Mais à côté de l’organisation des soins, il y a naturellement la localisation. Tout le monde le sait, le problème est surtout lié à la répartition de l’offre. Mais il y a sans doute un lien entre l’organisation des soins et la localisation. Il est exact que l’exercice collectif correspond aux aspirations des professionnels. C’est peut-être un levier pour les inciter à aller dans des territoires où ils refuseraient d’aller exercer seuls.

M. Patrick Hetzel. Je vous rejoins sur la question de l'organisation des soins.

Je voudrais savoir si, aujourd’hui, on dispose d’études un tant soit peu fines pour regarder ce qui se passe. J’ai une circonscription rurale où il y a des déserts médicaux – même si, comme le rappelait Philippe Vigier, les déserts médicaux ne sont pas l’apanage de la ruralité. J’ai constaté que l’on arrivait à faire venir des jeunes médecins à partir du moment où, en amont, les facultés de médecine faisaient en sorte de faire découvrir les cabinets ruraux aux médecins en cours de formation.

Je sais bien qu’en économie de la santé, on a plutôt tendance à avoir une vision macroéconomique des choses. Mais ne commence-t-on pas à essayer de voir ce qui se passe au niveau microéconomique, afin de faire évoluer certaines pratiques ? Dans le secteur de la santé, il y a beaucoup de sujets à traiter – déserts médicaux, mais aussi manque de médecins dans certaines spécialités qui sont maintenant en souffrance, etc. Comment faire évoluer l’offre de soins par rapport aux besoins de santé de nos populations ? Et comment s’assurer de la relève dans les endroits touchés par la désertification médicale ?

M. Denis Raynaud. Effectivement, il est très important d’avoir une connaissance microéconomique de ce qui se passe au niveau local. C’est ce que nous essayons de faire dans nos travaux de recherche.

L’IRDES est un institut de recherche pluridisciplinaire ; on ne travaille pas qu’avec des économistes et des statisticiens, mais aussi avec des sociologues et des démographes. D’ailleurs, la publication que l’on vient de faire sur ASALEE est un travail de sociologues qui s’appuient sur des observations de terrain : ils ont interviewé pendant deux à trois ans une vingtaine de médecins, une trentaine d’infirmières, des patients, et de nombreux acteurs de cette organisation de soins, pour en décrire le fonctionnement. C’est très utile lorsque l’on travaille ensuite sur des données administratives – le SNDS, les données de consommation de soins. Sans cette connaissance vraiment locale, on risque de mal interpréter les résultats.

Un troisième niveau d’analyse permet de compléter les observations locales, de type sociologique, anthropologique, qui ne sont que qualitatives. Certes, interviewer vingt médecins, trente infirmières, c’est déjà énorme, et on ne peut pas tous les interroger. Mais on va au-delà, en menant des enquêtes auprès des structures, notamment auprès des maisons de santé, qui nous expliquent comment elles organisent concrètement le travail.

Les enquêtes menées autour des structures sont parfois un moyen de pallier certaines carences dans les données statistiques disponibles. Par exemple, aujourd’hui, les données administratives de l’assurance maladie ne nous permettent pas de faire cette observation microéconomique que vous souhaiteriez voir se développer. Elles ne nous permettent pas de savoir, notamment, si un médecin exerce dans une maison de santé. On doit le reconstruire à partir de la géolocalisation, en faisant des hypothèses.

Il y a sans doute du travail à faire pour améliorer la qualité des données, si l’on veut améliorer la qualité des travaux d’évaluation. Aujourd’hui, pour comparer l’exercice dans les maisons de santé à nos cas témoins qui sont hors maisons de santé, on a besoin de savoir si nos cas témoins exercent en individuel ou en regroupé.

En passant par les maisons de santé, il est possible de reconstituer les informations qui ne sont pas disponibles dans les données administratives. Mais il est impossible de faire des enquêtes sur nos cas témoins : ils ne sont pas concernés, ils ne vont pas répondre. Voilà pourquoi, après les avoir localisés, on fait des hypothèses : s’ils exercent à la même adresse, on dit qu’ils travaillent ensemble. Mais, en fait, on n’en sait rien. En zone rurale, ce n’est pas trop grave. Mais en zone urbaine, cinq médecins peuvent exercer dans un immeuble de dix étages sans qu’on soit capable de dire si ces cinq médecins travaillent ensemble, ou s’ils se croisent juste dans l’ascenseur. Ce sont les limites de l’analyse.

On pourrait sans doute encore mieux structurer les données pour améliorer notre qualité d’observation et d’analyse microéconomique.

M. le président Alexandre Freschi. Monsieur Raynaud, nous vous remercions.

Audition de Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente, et de
M. Karim Tazarourte, vice-président de la Société française de médecine d’urgence (SFMU)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous allons maintenant procéder à l’audition de Mme Agnès Ricard-Hibon et de M. Karim Tazarourte, qui sont respectivement présidente et vice-président de la Société française de médecine d’urgence.

Madame, monsieur, je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions ; celles-ci sont par conséquent ouvertes à la presse et rediffusées en direct sur un canal de télévision interne puis consultables en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Agnès Ricard-Hibon et M. Karim Tazarourte prêtent successivement serment.)

Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d’urgence. Mesdames, messieurs les députés, je vous remercie de nous recevoir. Si les déserts médicaux sont un problème pour vous, élus, ils en sont également un pour nous, urgentistes, car lorsqu’un patient a des difficultés d’accès aux soins, il se rend aux urgences. Or, ce n’est pas toujours la bonne solution. À ce propos, on parlera de difficultés d’accès aux soins plutôt que de « désert médical », car ces difficultés peuvent exister dans des territoires où les ratios sont normaux. Je concentrerai mon propos sur les soins non programmés, qui comprennent notamment, mais pas uniquement, les soins urgents.

La ressource médicale est rare, chère, et peut être mieux utilisée : des solutions existent, qui ne sont pas forcément beaucoup plus coûteuses que les dispositifs actuels. J’ajoute que, s’agissant des soins non programmés, cette ressource doit être disponible 24 heures sur 24, et pas uniquement la nuit et le week-end. Le meilleur moyen d’utiliser la juste ressource médicale pour apporter le juste soin aux patients est d’effectuer un tri médical préalable à la consultation, de façon à réserver cette ressource médicale rare et chère aux patients qui en ont vraiment besoin. Ce tri médical est assuré par la régulation médicale élargie, qui associe médecins généralistes et médecins urgentistes et permet, grâce à ce partenariat efficace, d’assurer une rationalisation du besoin. Un patient qui appelle la régulation médicale bénéficiera ainsi, dans un cas sur deux, d’une téléconsultation, c’est-à-dire une consultation téléphonique. Il convient donc de développer et de conforter cette régulation en modernisant les outils de téléconsultation. Mais nous avons également besoin d’effecteurs organisés pour prendre en charge les patients dont on estime, une fois le tri médical effectué, qu’ils ont besoin d’une consultation physique. À cette fin, on pourrait développer, à l’instar de ce qui a été fait dans la région Centre-Val-de-Loire, des maisons médicales pluridisciplinaires qui comprennent des praticiens orientés vers le soin non programmé.

Pour conclure, je dirai qu’il faut conforter la régulation médicale élargie associant médecins généralistes et urgentistes, informer la population pour qu’elle ait un juste recours aux ressources médicales et moderniser les outils afin de favoriser la téléconsultation.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On voit bien que la modélisation actuelle est à bout de souffle. Parmi les personnes qui se rendent aux urgences, quel est, selon vous, le pourcentage de celles qui ne devraient pas s’y rendre ? On voit bien qu’il y a un pont naturel entre la médecine libérale et la médecine hospitalière. Tous les professionnels que nous avons pu rencontrer ou lire indiquent que, dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) comme dans les petits centres hospitaliers, les services des urgences pâtissent actuellement d’un encombrement très important. Quel éclairage pouvez-vous nous donner sur ce point ?

Deuxièmement, seriez-vous favorables à la généralisation de maisons de garde à l’intérieur des hôpitaux, qui s’accompagnerait d’une modification de l’organisation des gardes telles qu’elles sont actuellement pratiquées en ville ?

Troisièmement, vous avez cité les maisons de santé de la région Centre-Val-de-Loire, qui est la région de France, vous le savez, où l’accès aux soins est le plus délicat. Je sais, pour être un élu de cette région, qu’assez peu de soins non programmés y sont pris en charge. Ils le sont à Châteaudun, mais tel n’est pas le cas, hélas , dans les onze autres maisons de santé. Je souhaiterais savoir ce que vous attendez de la télémédecine, notamment des plateformes de télérégulation. Comment comptez-vous articuler la régulation du « 15 » et celle des plateaux de télémédecine ? Enfin, la création d’unités de SOS Médecins dans certains départements pourrait-elle être un élément de réponse ?

M. Karim Tazarourte, vice-président de la Société française de médecine d’urgence. Tout d’abord, je me permets de reformuler votre première question : il s’agit de connaître, non pas la proportion de patients qui se retrouvent dans un service d’urgence sans avoir rien à y faire, mais la proportion des patients d’un service d’urgence qui souffrent d’une pathologie relevant de la médecine générale – cette proportion varie, mais elle est comprise entre 30 % et 40 %. En effet, ce n’est pas parce que leur pathologie relève de la médecine générale que ces patients n’ont rien à faire aux urgences : il n’y a pas de « tourisme médical » dans les services des urgences. Les gens s’y rendent parce qu’ils sont confrontés à une difficulté d’accès aux soins, que ce soit pour des raisons géographiques, sociologiques ou autre. C’est une véritable question. Cela dit, on peut en effet s’adapter et décider, dans certains territoires, d’inclure une offre de médecine générale dans le service des urgences.

Le véritable problème, me semble-t-il, est le suivant. Le soin non programmé peut être urgent ou non ; or, il est difficile – mais pas impossible – pour les patients d’avoir une idée précise du niveau d’urgence. Prenons l’exemple du parent dont l’enfant a de la fièvre. Il aurait intérêt à avoir rapidement un avis médical. S’il appelle la régulation médicale – ce que vous appelez télérégulation –, le médecin fait un tri rapide. On pourrait imaginer que cet appel non programmé soit reprogrammé : le médecin estime, compte tenu des informations qui lui sont données par téléphone, qu’il n’y a pas de caractère de gravité et propose au parent de le rappeler une heure plus tard pour réaliser une véritable vidéo-consultation. Là, ça change tout ! Nous faisons mieux, nous, pour les membres de notre famille, avec FaceTime ou WhatsApp, que la régulation qui, actuellement, ne bénéficie pas de la vidéo. Cette téléconsultation, avec l’aide de la vidéo, pourrait donner lieu à une téléprescription, faite par un médecin. Allons jusqu’au bout : en l’absence de critères de gravité et d’antécédents, l’enfant pourrait être pris en charge par une puéricultrice, qui pourrait intervenir dans ce cadre. En effet, pour des pathologies a priori bénignes affectant des populations ciblées, nous pourrions déléguer les téléconsultations à des professionnels de santé autres que des médecins. Dans ce cas, le problème de l’envoi d’un effecteur ou de l’adressage à un effecteur ne se pose pas.

La régulation médicale doit être large : outre des urgentistes, elle doit comprendre des généralistes : SOS Médecins y participe, par exemple. Nous sommes vraiment œcuméniques dans ce domaine : il s’agit de fédérer les énergies, et non de les segmenter. Le soin urgent relève du maillage du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) – nous pourrons en reparler, mais ce n’est pas le sujet qui nous occupe. Le soin non urgent, une fois qu’on a considéré qu’il pouvait être reprogrammé, peut être prodigué soit dans le cadre d’une vidéo-consultation, soit en maison médicale, soit lors d’une visite de type SOS Médecins – il ne faut pas sous-estimer l’importance des visites.

Se pose ensuite la question de savoir où doit s’implanter la maison médicale. À Lyon, où j’exerce, je sais que, pour les personnes qui n’ont pas de véhicules motorisés, il est impossible ou très difficile de se rendre dans certaines maisons médicales. Ces personnes vont donc dans les structures desservies par les transports en commun. Mais il n’existe pas de solution unique. La maison médicale doit être située à l’endroit qui est le plus accessible pour les patients. Ce peut être à côté de l’hôpital ou même dans l’hôpital, à condition qu’une convention assure une étanchéité. Il faut faire preuve de plasticité ; nous y sommes tout à fait prêts.

En ce qui concerne les maisons pluridisciplinaires, des problèmes de reprogrammation de soins se posent : les plages horaires d’ouverture ne correspondent pas aux besoins. La maison médicale est une sorte d’excroissance qui ouvre à certaines heures. On peut imaginer que, dans les maisons pluridisciplinaires, des plages horaires soient consacrées aux soins non programmés aux heures ouvrables et, un peu comme à La Poste, jusqu’à 22 heures. Il existe donc tout un panel de propositions qui peuvent être faites en lien avec le service des urgences, qui représente tout de même une solution. L’un des drames, actuellement, de ces services, c’est qu’ils apparaissent à la population comme une solution mais que celle-ci n’est pas adaptée en termes d’efficience. Certains services des urgences s’adaptent. À Lyon, par exemple, nous sommes en train de recruter un certain nombre de médecins généralistes, faute d’autres moyens, en attendant que les maisons médicales puissent s’implanter dans des endroits qui ne soient pas difficiles d’accès. Quant à SOS Médecins, il nous apporte une aide stratégique. J’ai été un peu long, mais le tableau est protéiforme.

Mme Agnès Ricard-Hibon. L’important, c’est le lien entre les médecins généralistes et les médecins urgentistes. Un patient envoyé en médecine générale mais qui relève plutôt de la médecine d’urgence peut toujours être réorienté pour sécuriser l’urgence vitale – les médecins généralistes sont assez satisfaits de ce partenariat, car ils sont sécurisés de ce point de vue. Inversement, lorsque l’appel est dirigé vers la médecine d’urgence, il peut être rebasculé vers la médecine générale. Ce dispositif est un véritable rempart contre la surconsommation de ressources, grâce notamment à la téléconsultation. Lorsque, dans le cadre des campagnes sur l’infarctus ou l’accident vasculaire cérébral (AVC), on dit à la population pour éviter de consommer trop de ressources, d’appeler le service des urgences ou la consultation non programmée avant de se déplacer, cela fonctionne et permet de rationaliser le besoin de soin et de le sécuriser.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous rejoins lorsque vous dites qu’il faut de la plasticité, de la souplesse. Pour chaque territoire de santé – puisque nous sommes en train d’élaborer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), comme vous le savez –, il faut étudier quelles sont les meilleures modalités d’organisation. S’agissant des urgences, nous nous sommes compris, je crois. Il est important de quantifier les personnes qui se rendent aux urgences mais qui doivent être prises en charge différemment. De fait, l’encombrement des urgences entraîne des surcoûts, les traitements parfois plus longs du fait de la prise en charge... Si, pour 30 %, 40 % ou 50 % des patients, on peut trouver une autre modélisation, cela me convient très bien. J’ajoute qu’en pédiatrie, le taux est beaucoup plus important : à Clermont-Ferrand, il atteint 87 % !

Je suis également entièrement d’accord avec vous, madame Ricard-Hibon, à propos des plateformes de télémédecine, qui permettent de reprogrammer des soins. Mais les maisons de santé pluridisciplinaires – je le sais pour en connaître une petite cinquantaine dans ma région – ferment à 19 heures. Il faut en être conscient. Je prolonge donc ma question : des généralistes pourraient-ils, au lieu d’assurer la garde conventionnelle de ville, être présents entre 19 heures et minuit ou deux heures du matin, dans la maison de garde située à l’intérieur de la structure hospitalière ? Il y a en effet un désordre terrible, et je ne parle même pas du samedi matin : dans la région Centre-Val-de-Loire, chère à mon cœur, plus un médecin ne vous répond le samedi matin, de sorte que se retrouvent aux urgences des personnes qui n’ont rien à y faire. Ils peuvent attendre ainsi quatre heures dans un couloir pour un problème de traitement anticoagulant qui pourrait être résolu par téléphone !

Mme Agnès Ricard-Hibon. L’association de médecins généralistes et de médecins urgentistes que nous avons mise sur pied au service d’aide médicale urgente (SAMU) fonctionne. On pourrait donc faire exactement la même chose dans les hôpitaux. Nous y sommes favorables, bien sûr. Toutefois, la véritable problématique des urgences n’est pas tant liée à ces patients-là qu’à ceux qui, en aval, doivent être hospitalisés et restent dans les structures d’urgence, faute d’accès aux lits d’aval. Les patients qui relèvent de la médecine générale se rendent aux urgences car ils n’ont pas d’autre accès aux soins, mais ils sont traités assez rapidement et orientés vers des filières de soins programmés. Le principal problème est donc moins celui de l’engorgement des urgences que celui de l’accès aux soins de la population. L’association de généralistes et d’urgentistes au sein des hôpitaux pourrait être une solution. J’ajoute que beaucoup de visites physiques, notamment en période de permanence de soins, pourraient être remplacées par des téléconsultations. Il faut développer ce dispositif.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Comment pourraient s’articuler de manière efficace le « 15 » et la télémédecine ? J’ai un peu peur de la manière dont cela se passera sur le terrain.

M. Karim Tazarourte. À l’avenir, les plateformes du type SAMU devront élargir leur palette de compétences, en y incluant la télémédecine, des avis en puériculture, en gériatrie… Pour rebondir sur ce qu’a dit ma consœur, je crois que le soin non programmé est très dépendant du soin programmé. Le principal problème des urgences réside, pour les médecins, dans le fait de recevoir des personnes qui arrivent en situation de polypathologies, qui sont âgées et pour lesquelles ils n’ont aucune définition du parcours de soins préalable, bien que ces personnes aient un médecin traitant – que je ne critique pas. De ce fait, ils doivent construire ce parcours ex nihilo. Le non programmé doit se voir dans l’accès aux soins programmés. Cela nous ramène à la question de savoir à quoi sert un médecin : dans de nombreux cas, les patients pourraient être adressés à d’autres professionnels afin que le médecin puisse se concentrer sur son cœur de métier, dans un territoire donné, en programmé, et que le non programmé soit remis à une juste valeur.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Pour qu’il n’y ait pas de confusion, pourriez-vous revenir sur la différence entre maison médicale de garde, maison de santé et maison pluridisciplinaire ?

M. Karim Tazarourte. Maison de santé et maison pluridisciplinaire, c’est la même chose. Quant à la maison médicale de garde, c’est une structure ex nihilo ouverte aux heures de garde.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Monsieur le rapporteur, vous évoquiez la possibilité qu’une maison pluridisciplinaire ferme à minuit plutôt qu’à 19 heures et reçoive des urgences. Est-ce bien cela ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pas tout à fait, mon cher collègue. Je crois précisément que la maison médicale de garde doit se trouver dans l’hôpital ou la clinique, au cas où se présenterait une véritable urgence pour laquelle il faudrait consulter un cardiologue ou un neurologue. Pour le reste, le médecin généraliste prendrait en charge tout ce qui relèverait de sa pratique, comme il le ferait dans son cabinet. L’avantage, c’est qu’il bénéficie du réseau de l’ensemble des services hospitaliers et ne se sent donc pas seul. Il s’agit d’une sorte de plateforme d’aiguillage.

M. Karim Tazarourte. Je précise que les patients qui arrivent dans une maison médicale de garde ont été préalablement orientés par une plateforme de régulation.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Ces maisons médicales de garde n’existent pas dans tous les départements : dans le mien, par exemple, il n’y en a pas. En revanche, dans ma circonscription, à Nontron, le centre des sapeurs-pompiers a été doté d’un véhicule qui permet à une infirmière et à un sapeur-pompier d’intervenir à tout moment avant que le SAMU n’arrive sur place. Ces moyens sont-ils utilisés au niveau national ?

Mme Agnès Ricard-Hibon. Oui, c’est ce que l’on appelle les protocoles infirmiers de soins d’urgence (PISU), qui ont été élaborés conjointement par la SFMU et la Fédération nationale des sapeurs-pompiers, pour les zones dites « blanches », où l’on rencontre des difficultés d’accès aux soins urgents. Mais c’est une autre question que celle des soins non programmés.

Ce que vous avez dit, monsieur le rapporteur, est très important. Il faut sécuriser les praticiens qui interviennent dans le cadre des soins non programmés, car les patients ne savent pas s’ils relèvent d’un soin urgent ou d’un soin non programmé. Du reste, les praticiens libéraux qui travaillent en lien avec la régulation ont un contrat apparenté au service public, qui les sécurise sur le plan médico-légal. Ainsi, patients et praticiens sont sécurisés.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’avoue avoir une grande admiration pour les urgentistes, car la nature de vos interventions vous conduit à être particulièrement bien formés.

Nous avons entendu le président de la conférence des doyens de faculté de médecine qui a considéré qu’il était très formateur pour un interne de passer un semestre dans une maison de garde ; or trop peu de semestres qualifiants sont concernés. N’y aurait-il pas quelque intérêt à généraliser cette pratique, les médecins généralistes faisant alors fonction de maîtres de stage ? Car la médecine d’urgence constitue un élément de formation très fort, et pourrait créer chez les intéressés une appétence pour cette médecine bien particulière.

M. Karim Tazarourte. La médecine d’urgence est parfaitement codifiée, elle répond à un type de patient précis pour des pathologies aiguës appelant une intensité de soins thérapeutique conséquente. Beaucoup de patients venant en situation non programmée ne relèvent pas de la médecine d’urgence ; or ce que vous évoquez des maisons médicales de garde concerne la médecine générale de soins non programmés. Ce sont deux choses différentes.

Que l’on mette des médecins urgentistes en formation dans les territoires isolés, c’est-à-dire, en gros, à plus de trente minutes d’une structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR), est possible parce qu’on leur demande une forte intensité de soins thérapeutiques d’attente avant l’intervention de l’équipe spécialisée.

Mais le métier des urgentistes ne relève pas de l’exercice en maison médicale de garde : en situation de soins non programmés, il ne peut pas y avoir seulement des urgentistes, car beaucoup de patients ne relèvent pas de cette médecine.

Nous avons indéniablement besoin, en revanche, de gériatres, qui ne sont pas prévus dans le dispositif, et de généralistes ; votre idée est excellente, et plusieurs territoires ont d’ailleurs commencé à la mettre en pratique, mais cela constitue plutôt le reflet de la médecine générale.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il ne faut surtout pas généraliser, mais les semestres sont différents et peuvent concerner un gériatre ou un urgentiste. C’est l’addition de l’ensemble de ces volets de formation qui fait que, in fine, le médecin est très qualifié.

Mme Agnès Richard-Hibon. En revanche, mettre des internes de médecine générale dans ces maisons médicales de garde et dans la régulation médicale serait une bonne idée car, effectivement, un certain nombre de praticiens généralistes ne connaissent pas cette activité et, lorsqu’ils la découvrent, y adhèrent pleinement ; je suis complètement d’accord avec vous.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous entendrons aujourd’hui le président de la Fédération SOS Médecins France. Vous semble-t-il utile que cet organisme crée de nouvelles antennes ? Plutôt que de consacrer 50 000, 200 000, 500 000 euros ici ou là à des bâtiments qui risquent d’être des coquilles vides, ne serait-il pas souhaitable, à l’instar de l’implantation de relais SMUR coordonnés avec les pompiers dans certaines zones blanches, de donner quelques exemples départementaux de création d’antennes SOS Médecins ?

Mme Agnès Richard-Hibon. SOS Médecins est très utile, c’est indiscutable, mais les services de cette association sont engorgés par une activité qui ne relève pas toujours de soins non programmés immédiats, et qui pourrait être reprogrammée.

Il faudrait qu’un tri indépendant puisse être effectué, de façon que la ressource que constitue SOS Médecins demeure à la disposition des patients qui en ont réellement besoin, et ne soit pas engorgée par l’activité « tout venant ». Faute d’éducation aux pratiques de soins, la population fait appel à SOS Médecins sans que cela soit toujours médicalement justifié ; or cette ressource médicale qui est rare et précieuse devrait être réservée aux patients qui en ont vraiment besoin.

La visite médicale, celle de SOS Médecins comprise, devrait être revalorisée par rapport aux consultations en poste fixe, car, dans le contexte du virage ambulatoire que nous souhaitons faire prendre à la médecine en général, il faut avoir conscience que les personnes âgées ne peuvent pas toujours se déplacer.

M. le président Alexandre Freschi. Notre évolution démographique conduit à une inflation des besoins en soins médicaux. Or nous ne disposons pas d’un maillage territorial suffisant pour dispenser les premiers soins, ce qui a pour conséquence l’engorgement des services d’urgence, qui n’est pas dû aux seules personnes âgées, bien que la proportion de cette catégorie de population soit appelée à croître.

Que peut-il être fait, selon vous, pour juguler cet engorgement qui menace ?

M. Karim Tazarourte. En premier lieu, j’observe que la communauté dépense beaucoup d’argent pour un accès open bar : que l’on me pardonne cette expression, mais il faudra une régulation de l’accès aux soins non programmés ainsi que l’évaluation de leur coût pour la société. Il y aura des personnes à qui l’accès sera refusé, mais elles se verront proposer d’autres solutions comme une consultation programmée, une téléconsultation, etc.

En second lieu, s’agissant des personnes âgées, trois facteurs se cumulent : la polypathologie, l’âge et la dépendance ; qui sont des drames. Nous connaissons un problème de réaffectation des lits en France ; nous ne sommes pas dans une logique d’accroissement des moyens, mais de subsidiarité, de réflexion sur la ressource rare et précieuse que constitue la ressource médicale. Comment pouvons-nous déléguer un certain nombre d’actes sous contrôle ? Je pourrais multiplier les exemples à l’envi.

De nouveaux métiers vont devoir émerger, pour soulager le médecin d’actes qui ne relèvent pas de sa formation, qui porte sur le diagnostic, la prescription et le suivi ; tout le reste pouvant être délégué.

Enfin, l’anticipation d’un parcours de soins pour les personnes âgées est possible. Le rôle d’un médecin généraliste est de maintenir la santé du patient et de préparer son parcours de soins. Dès lors, l’évènement aigu qui conduit une personne âgée à se rendre aux urgences doit pouvoir être traité rapidement, mais en s’insérant dans un parcours de soins et non pas, comme nous le vivons actuellement, en créant de toutes pièces ce parcours qui ne l’a pas été au cours des années précédentes.

Nos études de médecine sont payées par l’État, et il n’est pas anormal que la société, à l’heure où l’on parle de service universel, nous demande de l’entraide. D’autres pays le font déjà : au Canada, quand vous êtes jeune médecin, vous passez trois ans dans les forêts avec les grizzlis.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Vous tenez ces propos autour de vous ? (Sourires.)

M. Karim Tazarourte. C’est mon opinion personnelle, elle n’engage pas la SFMU. C’est ce que j’appelle remettre un peu de sens dans notre pays.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’apprécie le franc-parler dont vous faites preuve tous deux, ainsi que la qualité de vos réponses.

Je souhaiterais toutefois que vous puissiez préciser quelques points.

Le principe de délégation de tâches est essentiel à nos yeux : pourriez-vous nous faire parvenir une nomenclature de ce qui pourrait être délégué, et qui ne l’est pas aujourd’hui ? Nous avons adressé la même demande aux ordres que nous avons auditionnés.

Par ailleurs, je partage pleinement votre point de vue sur l’émergence de nouveaux métiers, singulièrement du fait de l’avènement du numérique. Je serais intéressé par un document de votre part présentant votre vision de la plateforme de demain, pour laquelle la puissance publique doit investir.

Vous avez également évoqué la question de la récollection et du stockage des données relatives aux patients, afin d’en disposer pour ne pas repartir de zéro à chaque fois. Dans la mesure où tous les achats effectués restent en mémoire dans une carte de crédit, je ne serais pas choqué que toutes les données médicales du patient soient disponibles de la même façon. Elles seraient ainsi disponibles, l’accès étant évidemment protégé par des clés de cryptage, comme cela se fait déjà dans le domaine de la biologie. J’aimerais recueillir votre avis sur ce sujet qui ne manquera pas d’être pris en compte dans les lois à venir sur la bioéthique.

Enfin, certains de nos interlocuteurs ont évoqué la télémédecine, et des mathématiciens travaillant sur les données algorithmiques, car des pathologies affectent plus fréquemment certaines catégories que d’autres. Ne pensez-vous pas que l’ensemble des données disponibles devrait permettre d’apporter les soins appropriés au bon moment, ce qui éviterait les difficultés que vous avez mentionnées ?

M. Karim Tazarourte. L’intelligence artificielle (IA) et la médecine prédictive posent des problèmes assez complexes. Mais l’intelligence artificielle nous aidera à définir des populations à risque et à leur prédire un devenir. Toutefois, l’IA ne remplacera pas le médecin, elle fera mieux : elle nous aidera, nous médecins, à redevenir ce que nous n’aurions jamais dû cesser d’être, c’est-à-dire des humains parlant aux humains. Nous y réfléchissons beaucoup en médecine d’urgence, car on ne nous demande pas d’être spécifiques, mais sensibles.

Lorsque vous venez pour une douleur abdominale aiguë de moins de 24 heures, et qu’au terme des examens il vous est dit qu’il n’y a rien, le ministère vérifie souvent, et considère que nous aurions pu faire autrement. Ce à quoi nous répondons qu’il nous est demandé d’être sensibles et de ne pas passer à côté. Ce type de pathologies met nos collègues exerçant en cabinet en difficulté, ne l’oublions pas : la société nous demande d’être sensibles, et non spécifiques. Nous ne pouvons pas passer à côté, sauf à considérer que nous avons droit à 5 % d’erreurs et que, dans ce cas, nous pouvons procéder différemment…

À l’heure où, sans vergogne, on n’hésite pas à divulguer sur Facebook énormément de données ultraconfidentielles, la pusillanimité portant sur les données médicales nous met en défaut au regard de notre besoin de savoir, qui n’est pas assumé. Aux urgences, nous sommes régulièrement confrontés à des évènements indésirables dus à l’incapacité totale d’obtenir des informations. Ce n’est pas parce que le collègue exerçant en ville n’a pas souhaité les mettre à disposition, mais parce qu’il y a des ruptures de charge. Et je n’évoque pas les directives anticipées, pour lesquelles devrait exister ce qui existe pour les dons d’organes. Où en sommes-nous, que faisons-nous lorsque la famille n’est pas joignable ? Cela constitue un réel sujet sur lequel il faut progresser.

La question de la nomenclature et des pratiques avancées est très sensible. Aux urgences, nous sommes à l’avant-garde depuis vingt ans, car la base du tri dans nos services repose sur des infirmiers d’orientation et d’accueil. Si le tri n’est pas le bon, le médecin aura du mal à récupérer le patient, car cette première étape détermine les temporalités d’accès ; et, globalement, nous obtenons de bons résultats.

Nous montrons que, pour des choses aussi cruciales que la phase aiguë, une pratique avancée, formée et évaluée peut fonctionner. Je pourrais multiplier les exemples, mais, le sujet étant très sensible, je ne voudrais pas m’attirer les foudres de mes collègues. Pour l’avoir été, j’affirme que le métier d’un généraliste est de maintenir la santé ; il serait presque possible de considérer que tout autre sujet ne relève pas de son domaine.

De ce fait, le maintien de la santé consiste à définir des plans d’action, de les faire exécuter et d’en assurer le contrôle ; dans ce contexte, le financement est évidemment déterminant, et il induit des comportements, je n’irais pas plus loin.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Dans le secteur rural où je suis élu, le médecin qui est de garde n’appartient pas au groupe médical dont dépend le patient : il ne dispose d’aucune information ; on imagine ce que peut produire une telle situation à l’hôpital. Beaucoup reste à faire.

Mme Agnès Richard-Hibon. Une réflexion avait été lancée au sujet du dossier médical partagé, auquel nous étions très favorables ; elle a été transformée en usine à gaz. Le dispositif doit être simplifié, le partage des informations médicales va aider l’orientation dans la bonne filière de soins ainsi que dans la sécurisation du maintien à domicile et de la limitation du recours à la ressource médicale lorsque cela n’est pas nécessaire.

La décision est en effet beaucoup plus aisée lorsque l’on dispose des informations, l’inverse étant bien plus complexe.

M. le président Alexandre Freschi. Merci pour ces propos très intéressants.

Audition du Professeur Patrice Queneau et du Professeur Yves de Prost, de l’académie nationale de médecine

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous procédons à l’audition de l’Académie nationale de médecine représentée par les professeurs Patrice Queneau et Yves de Prost.

Nous avons décidé de rendre nos auditions publiques. Elles sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur le site internet de l’Assemblée nationale, sur lequel elles peuvent ensuite être visionnées.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Veuillez lever la main droite et dire : « Je le jure ».

(M. Queneau et M. de Prost prêtent successivement serment.)

M. Patrice Queneau, membre de l’Académie nationale de médecine. Le sujet sur lequel vous travaillez nous préoccupe beaucoup. La situation est grave, je dirais même que, dans certains domaines, elle est tragique. Les déserts médicaux sont un problème très préoccupant dans certaines régions rurales, en périphérie des villes, mais aussi en zones urbaines – je pense en particulier aux villes moyennes. De très nombreux secteurs sont concernés. Il y a de véritables urgences, mais il est indispensable d’effectuer une photographie de la situation, et d’actualiser en permanence cet état des lieux.

Il est donc nécessaire de prendre des mesures aussi bien à court qu’à moyen ou long terme.

À court terme, il faut saluer, encourager et développer toutes les mesures incitatives actuelles, mais elles ne suffisent pas. Il faut aller au-delà.

Il faut inciter fortement à des regroupements pour la formation de cabinets pluridisciplinaires. Ils devront aussi parfois être pluridisciplinaires et universitaires, car on doit pouvoir y fixer des maîtres de stages. Je suis provincial – j’ai été pendant dix-huit ans et demi le doyen de la faculté de médecine de Saint-Étienne – et, avec l’un de mes amis, médecin généraliste retraité, de Haute-Savoie, nous avons récemment publié un ouvrage intitulé : Sauver le médecin généraliste. Cela nous a permis de recueillir de nombreux témoignages. Je peux vous citer de très nombreux cas dans lesquels on a frôlé la catastrophe : la pharmacie et le cabinet médical fermaient dans des villages en déshérence. Je pense, par exemple, à Usson-en-Forez, aux confins du département de la Loire, près de la Haute-Loire où les deux médecins en exercice ont cessé leur activité – du jour au lendemain pour l’un d’eux. Le dialogue efficace entre l’agence régionale de santé (ARS), le préfet, et le président et le doyen de l’université a permis de faire rapidement appel à un étudiant qui devait effectuer son dernier stage de troisième année de spécialité de médecine générale, encadré par les médecins de la région. Ce garçon a pris goût au lieu et au métier, et il a même fait venir un ami. En quelques semaines, là où on était passé de deux médecins à plus aucun, on a retrouvé deux médecins. Cet exemple montre l’importance des connexions administratives : il faut une chaîne administrative pour préserver la chaîne de soins. J’ajoute que, finalement, à Usson-en-Forez, ils ont même pu constituer une maison de santé pluridisciplinaire en récupérant une infirmière et, bien sûr, des internes.

Il est capital que les internes soient ainsi mis en situation : c’est utile pour leur formation, et cela leur permet de découvrir un mode d’exercice qui pourra les intéresser.

Comme Claude de Bourguignon, avec qui j’ai écrit l’ouvrage que je citais, j’estime qu’il y a un devoir de soigner. La France doit soigner les patients là où il n’y a plus de médecins. Les études de médecine ont été, dans l’immense majorité de cas, financées par l’État. Cependant, avec le Conseil de l’Ordre, nous sommes nettement défavorables à une obligation d’installation en zone sous-dotée pour les derniers classés de l’internat – ce serait contre-productif.

Je suis en revanche très favorable à la mise en place de mesures contraignantes collectives, gérées par l’ARS, sous la forme d’un système de consultations avancées ou délocalisées, dans le cadre de missions territoriales qui engagent une contribution des médecins de la région – médecins libéraux, médecins salariés, médecins hospitaliers. Il faut imaginer un système à la fois contraignant et relativement souple, avec des contributions mutualisées, qui permettent de ne pas laisser vacant un cabinet médical indispensable. Sur ce niveau de contrainte, Claude de Bourguignon et moi sommes d’accord.

Il ne faut pas non plus négliger la question du prix de la consultation, ni celle des visites à domicile.

Moi qui suis un vieux clinicien, j’ai toujours plaidé, et depuis très longtemps, y compris dans mes précédents livres, comme Le malade n’est pas un numéro !, pour que la tarification prenne en compte les consultations complexes. C’est chose faite depuis la convention de 2017, même si cela mérite d’être mieux expliqué.

Quant aux visites à domicile, elles sont capitales. On évoque souvent les abus, mais le médecin qui connaît bien sa clientèle sait parfaitement les limiter.

Cette connaissance permet que la médecine générale constitue d’ailleurs un facteur majeur de la diminution du recours aux urgences. J’ai retrouvé une étude anglaise effectuée pendant trois ans, qui montre une baisse de 20 % à 30 % de la fréquentation des urgences lorsque la population est suivie par un médecin généraliste – surtout si c’est le même praticien sur la durée.

J’en viens au moyen terme en m’exprimant surtout en tant qu’ancien doyen.

Il faut supprimer la première année commune aux études de santé (PACES). Je ne veux pas supprimer la sélection, je veux seulement qu’elle soit davantage médicalisée. Cela ne veut pas dire qu’il ne faille pas faire de sciences fondamentales, mais que, dès la première année, l’étudiant apprendra un peu de sémiologie médicale – même s’il ne devient pas médecin, il pourra dépister un début d’accident ischémique d’un membre de sa famille… Il faut absolument éviter que les étudiants de première année aient l’impression d’être dans un cursus un peu « surréaliste » dans lequel on leur parle de sujets n’ayant qu’un rapport assez lointain avec le corps, la santé et leurs dysfonctionnements. Je ne dis pas cela contre les mathématiques – mon père était polytechnicien, et j’ai fait math-sup –, mais il faut aller vers plus de médicalisation.

Comme au Québec, en Allemagne et à Angers, nous devrions mettre en place une admissibilité et des épreuves orales permettant de juger de la personnalité et de la motivation des candidats. Sur cent postes, soixante-six sont attribués dès l’admission, et trente-quatre après les épreuves orales. Il ne s’agit pas de tout révolutionner, mais de médicaliser et de tester la motivation.

Je propose aussi de renforcer les stages cliniques, qui sont essentiels pour les médecins généralistes. Tous les étudiants de deuxième cycle, même ceux qui savent qu’ils veulent devenir cardiologues ou neurochirurgiens, doivent connaître la médecine générale ou la médecine libérale des praticiens en gynécologie ou autres disciplines sous-dotées. Ce passage par la médecine extrahospitalière en deuxième cycle permet de comprendre et de vivre ce type de médecine.

Faut-il augmenter le numerus clausus ? Ma réponse est « discrètement positive ». Il ne s’agit pas de multiplier les places par deux, ou par un et demi, mais il serait utile d’en proposer un peu plus.

Il y a 8 000 places au concours, et on a besoin de 3 500 médecins généralistes. Sur ces 3 500, finalement combien d’étudiants exerceront volontairement ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. 400 !

M. Patrice Queneau. 1 000 ou 1 500. Après le concours, j’ai souvent constaté que la médecine générale n’attirait pas. J’ai par exemple interrogé une centaine d’étudiants qui visitaient l’Académie de médecine après avoir réussi le concours. « Surtout pas la médecine générale » semblait être la réponse la plus répandue. Il faut motiver les jeunes pour qu’ils aillent vers un métier exigeant et difficile.

Sur les 3 500 postes de médecine générale actuellement ouverts, un sur deux sera pris par quelqu’un qui n’exercera pas la médecine générale : il n’exercera pas du tout, il exercera comme médecin du sport, journaliste ou homéopathe, par exemple, ou il effectuera des remplacements. Finalement, seul un diplômé sur deux s’installera comme vrai généraliste à l’issue de son troisième cycle.

Concernant les médecins étrangers, l’académie de médecine a pris une position sur l’épreuve classante nationale (ECN). Il ne s’agit ni d’un concours ni d’un examen, puisqu’on peut la réussir avec zéro, et être nommé interne – éventuellement sans parler français – en étant payé pendant quatre ans. Nous parlons de gens qui seront internes de garde et dont le niveau n’a jamais été vérifié ! L’Académie de médecine a émis sur ce sujet une proposition pour laquelle je me suis énormément battu. En remplacement de l’ancien certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT), les ministres ont mis en place le certificat de compétences cliniques (CCC), qui est assez comparable. Il faut qu’il soit passé par tous les étudiants ayant effectué leurs études en France, qu’ils soient français ou étrangers. Nous demandons que ce même niveau soit un préalable à l’inscription en troisième cycle pour tous les étudiants venant d’ailleurs, qu’ils soient étrangers ou français – beaucoup de Français reviennent de l’étranger soit qu’ils aient d’abord échoué au concours en France, soit qu’ils se soient dit : « Inutile de le passer ici, je vais tout de suite à Bucarest ou à Athènes, et je reviens ensuite, c’est dans la poche… »

Avec mon ami Claude de Bourguignon, dans Sauver le médecin généraliste, nous estimions que si nous étions dans l’impasse – et nous y sommes –, il faudrait proposer, en plus des contrats d’engagement à devenir médecin généraliste – leur succès est relatif mais il s’agit d’une solution qu’il ne faut pas négliger –, d’instaurer, dès le concours, un quota de places destinées à la médecine générale, ou éventuellement à d’autres disciplines fortement sous-dotées. Ce devrait être un concours de spécialité, encore plus médicalisé que le concours classique. Je vois bien les inconvénients de cette solution : la décision doit être précoce, certains commencent à parler de « sous-concours »…. Je n’en sais rien, je n’en suis pas sûr, mais ce que je sais, c’est que nous avons besoin de gamins et des gamines motivés, alors que beaucoup d’entre eux échouent à la PACES alors qu’ils sont d’excellents candidats. Nous pourrions en tout cas mettre en place une expérimentation en ce sens.

M. Yves de Prost, membre de l’Académie nationale de médecine. La lutte contre la désertification médicale s’inscrit dans un problème beaucoup plus vaste. Elle pose non seulement la question de toute la réorganisation de la médecine en ambulatoire, mais elle dépasse aussi totalement le champ médical.

Je ne reviens pas sur la baisse avérée du nombre et des vocations de médecins généralistes, voire de médecins spécialistes. Je passe aussi sur ce qui motive le choix des jeunes, mais je retiens un élément.

Lorsque j’ai commencé la médecine, je l’ai apprise en faisant des remplacements. Lorsque l’on était interne, on faisait des remplacements de médecine générale. C’était absolument formidable, et c’est là que nous apprenions la médecine. Il s’agissait d’un début fondamental. Aujourd’hui, c’est impossible : la quantité de connaissances nécessaires pour faire de la médecine, en particulier de la médecine générale ou interne, est telle qu’une personne seule ne peut y parvenir. Les jeunes le sentent très bien, et ce facteur s’ajoute à de nombreux autres – l’élément financier n’est que l’un d’eux, et la plupart concernent tous les secteurs de notre société.

Il n’y a pas de véritable désert médical pris isolement. Il n’y a un désert médical que lorsqu’il y a déjà un désert total : les commerçants ont disparu, il n’y a plus de pharmacie ou de poste… Il ne faut pas traiter le problème de la désertification médicale sans prendre le problème globalement.

La mauvaise répartition de l’offre médicale touche tout le monde. On pense souvent au milieu rural, bien entendu, mais il y a aussi les banlieues et Paris. J’exerce à Paris, je travaille à l’hôpital Necker depuis longtemps : je ne sais pas que répondre aux nombreux patients ou aux membres de ma famille qui me demandent les coordonnées d’un bon généraliste dans le 7e arrondissement. Vous n’en trouvez plus, ce qui s’explique par la pyramide des âges. Il ne faut donc pas penser seulement au milieu rural, le problème est beaucoup plus grave.

Il faut une réorganisation absolument globale de la médecine et de la médecine générale. Le médecin généraliste isolé, le médecin de famille, ça n’existe plus, et ça n’existera plus, pour plein de raisons qu’on pourra détailler. Il faut donc favoriser toutes les autres solutions. L’une d’entre elles réside dans l’ouverture de maisons médicales. Vous en avez déjà parlé. Il est évident qu’il faut les favoriser. Certaines sont énormes, en particulier dans le nord de la France, dans des bâtiments immenses. Les médecins y sont entourés de professionnels paramédicaux : infirmières, kinésithérapeutes…

En effet, la solution n’est pas tellement d’augmenter le nombre de médecins, mais plutôt celui des professionnels paramédicaux qui les aident. Je crois qu’on fait souvent erreur sur cette question, en particulier lorsque l’on parle d’élever le numerus clausus. Il faut avant tout favoriser les professions paramédicales. Au terme d’« infirmière sur poste avancé », je préfère celui d’« infirmière clinicienne ». Nous avons évoqué ce sujet à l’Académie et avec la direction compétente du ministère : il est clair que nous cherchons une aide pour le médecin généraliste plus qu’un poste « avancé ».

Il faut évidemment aussi modifier et adapter le cursus médical. Les stages en ville doivent être beaucoup plus nombreux et effectués plus précocement. Nous, nous avons appris en faisant nos premiers remplacements, alors que nous avions déjà été internes : c’était beaucoup trop tardif. Je vous invite à lire le rapport que la mission de concertation dirigée par Mme Élisabeth Hubert a consacré, en 2010, à la médecine de proximité. Il montre bien que si l’on veut une bonne organisation de la médecine générale, il est absolument indispensable que les étudiants la connaissent et qu’ils puissent voir comment elle est pratiquée. Cela implique que l’on forme de nombreux maîtres de stage, car il n’y en a pas – ils doivent aussi être motivés financièrement, c’est très important.

Il faut également donner davantage de pouvoirs aux ARS. Le problème n’est pas national : la solution ne tombera pas toute faite de l’avenue de Ségur ou de l’avenue Duquesne. Le problème est régional, il faut donc le confier aux ARS qui ont été créées pour cela à partir de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST ». Il s’agit de l’un des points essentiels de la gestion du territoire.

Les ARS doivent aussi remplir une autre mission. Si la couverture médicale nationale est très mauvaise, celle du service d’aide médicale urgente (SAMU) est vraiment bonne. Le poste le plus important du SAMU, ce n’est pas celui du docteur Pelloux qui va faire semblant d’aller sur place, c’est le régulateur. L’essentiel, c’est la régulation. C’est à ce poste que l’on place les plus grands du SAMU. La régulation, c’est ce qui manque sur le territoire. La régulation n’existe que pour les urgences cardiaques et respiratoires, pas pour les autres spécialités. Lorsque le médecin est face à une urgence en urologie, en dermatologie ou en gastro-entérologie, il ne sait pas où s’adresser.

À Paris, par exemple, il existe un service d’urgences pour la dermatologie. Vous pouvez interroger les médecins de Paris et de sa banlieue, libéraux, hospitaliers ou autres – je me suis amusé à poser la question à un grand nombre d’entre eux : ils ne savent pas où il se trouve. En cas de réaction cutanée très grave d’un patient, d’un syndrome de Lyell ou d’une maladie bulleuse, le service d’urgences ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre est à Créteil.

Ces notions relèvent de la modulation. Je suis partisan d’une modulation confiée aux ARS : en cas d’urgence, le médecin ou l’infirmière, isolés dans leur « désert », pourraient appeler et obtenir des informations.

Je cite rapidement, avant de conclure, quelques instruments qu’il est indispensable de développer. Je pense évidemment à la télémédecine qui est une question majeure. On travaille aussi, sans aucun résultat, depuis des années, sur le dossier médical : il faut avancer en la matière. Nous devons également promouvoir ce que l’un de mes amis, le professeur Guy Vallencien, appelle les « hubs sanitaires » connectés : ils opéreraient un regroupement, intellectuel plus que physique, de médecins pour assurer la poursuite des soins.

J’estime, pour conclure, que les parlementaires peuvent être très utiles.

Selon moi, ils doivent d’abord favoriser les contacts entre les paramédicaux et les médecins généralistes. Vous pouvez essayer de rassembler les acteurs pour qu’ils avancent ensemble. Vous avez par exemple constaté que l’idée de la création des « infirmières sur poste avancé » a donné lieu à une opposition immédiate du syndicat de certains médecins généralistes. Il y aura toujours des oppositions syndicales, mais vous pouvez contribuer à fluidifier les relations et faire avancer la lutte commune contre les déserts médicaux.

Ensuite, j’en ai déjà parlé, vous devez donner un plus grand rôle aux ARS et soutenir la régionalisation.

Il faut encore que vous favorisiez l’implantation des maisons médicales. Toutes les aides doivent être utilisées pour cela, y compris les aides financières.

Enfin, il faut renforcer la possibilité d’intervention des paramédicaux. Je pense à ce que fait Olivier Lyon-Caen, qui conseille le directeur de l’assurance maladie, en mettant en place un programme destiné à la prise en compte de la psychothérapie et au remboursement des psychothérapeutes. C’est fondamental ! C’est comme cela que l’on fera avancer les choses, et que l’on aidera les professions paramédicales.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ne pensez-vous pas que, pour rendre la profession plus attractive, il est indispensable de se poser la question de la consultation à 25 euros ? Une revalorisation forte, dans le cadre d’une convention généralisée, ne s’impose-t-elle pas ?

Vous proposez de supprimer la PACES dont l’organisation et les enseignements, assez distants de la médecine, excluent des hommes et des femmes désireux d’embrasser votre profession. Je vous rejoins volontiers, mais, il faut bien ouvrir les vannes. Si l’on veut plus de médecin, il faut bien augmenter le numerus clausus. Si l’on supprime la PACES, on modifie totalement l’organisation de la première année de médecine.

Je rappelle, comme presque à chaque audition, que le nombre d’heures de médecine disponible est inférieur à ce qu’il était il y a vingt ans, alors que la population est plus nombreuse et que la demande de soins est plus forte. Il faut résoudre cette équation. J’entends bien que vous évoquez la mobilisation des paramédicaux, mais je ne suis pas persuadé qu’elle soit possible lorsque l’on connaît le conservatisme assez fort des médecins qui estiment, parce qu’ils sont omnipraticiens – du latin omnis –, qu’ils savent tout faire, qu’ils ont le droit de tout faire et de tout prescrire et qu’une délégation ne peut être accordée que sous leur responsabilité, quand ils veulent, quand ils décident et s’ils contrôlent.

Professeur de Prost, nos visions divergent totalement s’agissant des ARS. Sur le papier, l’idée de « consultations avancées » semble parfaite, mais expliquez-moi comment, dans un territoire frappé de désertification médicale, vous exigerez d’un médecin d’Orléans qu’il aille faire des consultations à 60 kilomètres de chez lui en pleine Sologne alors qu’il ne parvient pas à satisfaire sa propre patientèle ? Sur ce plan, l’ARS est en faillite totale. Je suis pour ma part très déçu par ces préfets sanitaires qui se sont installés dans une sorte de dualité bicéphale à côté des préfets de l’État. Ils sont totalement inopérants alors que l’accès aux soins est essentiel dans notre société – il est même garanti par le préambule de notre Constitution.

J’ai encore en mémoire le discours de la ministre, Mme Agnès Buzyn, qui demandait au mois d’octobre dernier que les ARS organisent ces consultations avancées. Le bilan est édifiant plusieurs mois après : rien ne se passe et rien ne bouge ! Comment ferons-nous alors que nous nous trouvons dans une véritable impasse ?

M. Yves de Prost. Ma vision pour l’ARS n’est pas celle que vous décrivez. Il ne s’agit pas d’envoyer le médecin d’Orléans à 60 kilomètres de chez lui. Ce qui m’intéresse, c’est la modulation, c’est la régionalisation. Beaucoup de problèmes rencontrés sont locaux : il ne faut pas les traiter de façon générale. On peut critiquer les ARS et l’organisation en place, ce n’est pas mon problème. Je mets en avant les ARS parce qu’elles existent, et parce que, théoriquement, elles ont le mérite de traiter aussi de l’ambulatoire – contrairement aux anciennes agences régionales de l’hospitalisation (ARH) qui ne s’occupaient que de l’hôpital.

M. Patrice Queneau. C’est très simple. Premièrement, nous avons le devoir de soigner les patients. Deuxièmement, l’autorité de l’État est déléguée aux ARS. Donc, les ARS doivent mettre en place une chaîne de solidarité. C’est tout ! Pour le reste, je ne suis pas le ministre…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je ne cherchais pas à vous contredire. La semaine dernière, au conseil régional du Centre-Val de Loire toutes les familles politiques ont voté contre le programme régional de santé présenté par l’ARS. Ça ne marche pas !

J’entends bien ce que vous dites sur la PACES. Votre proposition de créer une filière de médecine générale me semble très intelligente. J’ai aussi entendu que vous souligniez que tout le monde devenait interne, même avec zéro. Vous, vous êtes issus de l’externat, vous avez passé l’internat. Ne pourrait-on revenir au diplôme d’études spécialisées (DES) de médecin généraliste et d’autres spécialités, à bac plus six ou sept, à côté du corps d’internes ? Je réfléchis à voix haute.

M. Patrice Queneau. Sur cette question de l’entrée en troisième cycle, c’est, en quelque sorte, une question d’honneur par rapport au malade. Les internes ont des responsabilités : ceux qui feront des gardes demain matin doivent connaître la médecine, et parler français.

Qu’attendons-nous d’un interne de première année après six ou sept ans d’études parfois « surréalistes » ? C’est le vieux clinicien qui parle de programmes « surréalistes » – et ne me faites pas dire qu’il ne faut pas comprendre la biologie cellulaire. Dès le deuxième cycle, on doit prévoir de nombreux stages chez le praticien, et des stages hospitaliers.

Comment se passent les concours ? C’est publier ou mourir ! Il faut avant tout présenter un dossier de publications scientifiques. Vous avez enseigné, vous avez soigné des malades : c’est bien, mais bon… Pourtant, enseigner aux étudiants à l’hôpital, en particulier pendant les consultations, qui sont un instrument pédagogique extraordinaire, c’est essentiel. Il faut en tout cas donner aux étudiants un solide niveau de formation clinique.

M. Yves de Prost. Nous entendons que les ARS ne marchent pas, et c’est bien pour cela que nous en parlons. C’est parce qu’il faut qu’elles marchent. Elles peuvent s’appeler autrement, mais ce qu’il faut, c’est un support régional.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si je reprends vos propositions, vous évoquiez la revalorisation des consultations, la nécessité d’un plus grand nombre de maîtres de stage. Vous seriez sans doute d’accord avec nous pour que l’on simplifie les dossiers administratifs qu’ils doivent remplir – au XXIsiècle, dans une société du numérique, cela doit être possible. Vous appelez aussi de vos vœux un effort concernant leur rémunération…

M. Patrice Queneau. Ils y consacrent du temps et cela demande du travail. Les maîtres de stage jouent un rôle absolument majeur pour faire découvrir la médecine générale et libérale à un grand nombre d’étudiants.

M. Philippe Vigier, rapporteur. En tant qu’académicien, avez-vous écrit au président de la conférence des doyens pour demander la modification de l’organisation de la PACES ?

M. Patrice Queneau. Je connais bien l’ancien président de la conférence des doyens, Jean-Luc Dubois-Randé. Je lui avais soumis beaucoup des idées du livre que nous avons écrit avec Claude de Bourguignon. Il aurait été en profond accord avec tout ce que nous avons dit devant vous ce matin. Je connais moins le nouveau président.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous constatons qu’un grand nombre de candidats échouent à l’issue de la PACES en raison de notes dans des disciplines qui ne sont pas médicales. La question d’une refonte profonde de cette première année, qui concerne aussi les futurs pharmaciens, dentistes et sages-femmes, est-elle la solution ?

M. Patrice Queneau. C’est cela que j’évoque en disant qu’il faut supprimer la PACES. On a eu l’illusion, en mélangeant toutes les professions, que les choix faits par les étudiants seraient plus adaptés. Il est clair, qu’au cours de cette première année, un dosage raisonnable et mieux équilibré doit être trouvé entre les disciplines fondamentales et les disciplines médicales.

Je pense qu’il faut se séparer des pharmaciens, dentistes et autres, parce que nous avons affaire à des métiers différents. Je suis de très près les épreuves auxquelles on soumet les étudiants : franchement, l’espèce de melting pot qui constitue le concours actuel n’est pas de la médecine, en tout cas pas suffisamment. Je suis favorable au rétablissement d’un concours d’entrée en médecine qui soit davantage « médicalisé », avec une admissibilité suivie d’une épreuve orale de motivation et de personnalité.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Je suis entièrement d’accord avec vos tout premiers mots, professeur Queneau : « la situation est grave. » Elle est même très grave, et elle devrait être une priorité nationale. Je suis élu d’un territoire dont certains habitants ne peuvent plus se faire soigner – certains le quittent même parce qu’ils ne trouvent pas de médecin traitant.

Vous avez évoqué les maîtres de stage. Je pense qu’ils constituent la clé du succès. Pourquoi aujourd’hui les médecins ne veulent-ils pas devenir maîtres de stage ? Est-ce uniquement un problème de rémunération ?

M. Yves de Prost. Bien sûr que non ! Il y a peut-être un problème de rémunération, il ne faut pas le nier, mais ce n’est pas du tout le problème majeur.

La vraie question est celle de la formation dès les études médicales. À partir du moment où l’on inculquera vraiment cette notion de compagnonnage et de formation, avec des stages très précoces chez le médecin, tout suivra automatiquement. Nous aurons alors des vocations de maîtres de stage, et il ne sera plus question d’obligation, comme c’est souvent le cas.

M. Patrice Queneau. Le mot-clé est « valorisation ». Il faut valoriser l’enseignement, en particulier l’enseignement clinique, où qu’il se fasse. À tous les niveaux, il faut valoriser cette mission, y compris s’agissant des nominations hospitalo-universitaires et celles de maîtres de stage – et je ne parle évidemment pas que de valorisation financière.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Ce matin, lors d’une autre audition, nous parlions des travaux d’évaluation. Par exemple, dans mon département, le docteur Faroudja est depuis très longtemps maître de stage, et certains stagiaires ont fini par s’installer dans sa petite commune de 400 habitants. Cette question est donc extrêmement importante.

M. Patrice Queneau. Le dernier chapitre du livre que nous avons écrit avec Claude de Bourguignon est une sorte de forum. Nous avons donné la parole à des maîtres de stage qui racontent que leurs internes deviennent leurs collaborateurs. Ils et elles – elles sont très nombreuses – découvrent la réalité et un métier exigeant mais fascinant.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Pour conclure, de mon côté, je veux ajouter que je suis d’accord avec notre rapporteur : les rapports avec l’ARS, qui est devenue un État dans l’État, ne sont pas satisfaisants. Il ne s’agit pas de remettre en cause la régionalisation, mais l’organisation actuelle est tout à fait décevante.

Mme Mireille Robert. Je suis globalement d’accord avec vos propositions, messieurs, mais je voulais signaler que les maisons médicales sont très utiles à condition d’être remplies. Dans l’Aude, nous avons quelques coquilles vides, jolies mais vides.

Vous évoquez une réforme de la PACES. Faut-il former les élèves dès le niveau du lycée ? Faut-il les préparer davantage à un concours plus médical ?

Les pharmacies sont nombreuses dans mon département. Que penseriez-vous d’une coopération avec des pharmacies de premier recours pour des premiers soins ?

M. Patrice Queneau. Les maisons de santé ne sont pas une solution magique qu’il faut faire sortir d’un chapeau. Elles fonctionnent d’autant mieux qu’elles émanent d’un projet médical et de santé.

Tout se tient sur le terrain. Comme le disait Yves de Prost, le désert médical ne vient pas seul : la présence de la pharmacie compte. Ne vous méprenez pas sur ce que j’ai dit sur la nécessité de concours d’entrée différenciés : le lien entre les professions est capital.

Vous m’avez interrogé sur un prérequis pour l’inscription en médecine. J’estime tout d’abord que davantage de place pourrait être réservée durant les études secondaires aux questions de santé. Dans notre livre, nous proposons de recréer l’ancien bac D, consacré aux sciences de la vie et de la nature. On peut y réfléchir.

Ensuite, pour entrer en médecine, avoir effectué préalablement un stage de huit jours auprès de médecins ne semble pas absurde. Peut-être s’agit-il d’un idéal ou d’une preuve de naïveté. Cela dit, autrefois, certains quittaient ce premier stage en se rendant compte qu’ils ne voulaient pas tout devenir médecin.

Enfin, j’évoque l’un de mes chevaux de bataille : on ne doit pas passer le permis de conduire ou le bac, ni s’inscrire à l’université, si l’on n’a pas son brevet de secourisme. Je ne comprends vraiment pas que notre pays ne forme pas ses jeunes aux premiers secours. Ça n’est pas possible !

M. le président Alexandre Freschi. Le directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) que nous entendions ce matin nous disait être dans l’incapacité d’évaluer l’impact des incitations financières à l’installation des médecins. Vous proposez pourtant de renforcer ce dispositif. Quels sont vos arguments ?

M. Yves de Prost. Je n’ai évoqué que l’incitation financière pour les maîtres de stage. Les incitations à l’installation n’ont pas donné de résultats extrêmement concluants – c’est le moins que l’on puisse dire.

M. le président Alexandre Freschi. Professeur Queneau, dans la brève note que vous nous avez fait parvenir, je trouve, parmi les mesures qui s’imposeraient à court terme, la nécessité de « renforcer toutes les mesures d’incitation possibles à l’installation en zones sous-dotées – professionnelles, administratives, financières… »

M. Patrice Queneau. Ce n’est pas parce que ces efforts n’aboutissent pas qu’il faut les minorer. Il peut s’agir de l’aide accordée par une commune ou un département – je pense au cas de la Saône-et-Loire et, récemment, de la Dordogne. J’y crois beaucoup. Ce n’est pas exclusif d’autres méthodes plus spectaculaires.

Je ne connais pas l’impact de ces mesures. On peut imaginer qu’elles ne sont pas très efficaces, qu’elles sont un peu efficaces, ou même inefficaces.

M. Alexandre Freschi. Peut-être faut-il en avoir le cœur net avant de les renforcer ?

M. Patrice Queneau. Il faut aussi travailler sur ce qui permet de libérer du temps médical. Dans le cadre de la commission XVI de l’Académie de médecine, nous réfléchissons à la question du secrétariat. Parmi les aides à l’installation des jeunes médecins, on pourrait imaginer la mise en place d’un soutien administratif. Cela permettrait de valoriser le temps médical et devrait, dans tous les cas, être efficace – même si je n’ai pas d’idée de l’impact chiffré qu’aurait une telle mesure.

Les mesures incitatives sont utiles. Sur le terrain, je connais des situations ou tel ou tel maire a facilité l’obtention de locaux. Je pense aussi à des facilitations financières et fiscales. Quoi qu’il en soit, ces mesures sont positives. Elles ne sont, à l’évidence, pas suffisantes, mais ce n’est pas une raison pour les exclure.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il existe encore quelques médecins pro-pharmaciens, notamment dans mon département. Seriez-vous favorables à ce qu’il y ait des pharmaciens pro-médecins ?

D’autre part, certains médecins étrangers n’ont pas les bons diplômes et ne sont pas inscrits au Conseil de l’Ordre : seriez-vous favorables à ce que cette inscription leur soit rendue obligatoire ?

M. Yves de Prost. Vous avez absolument raison sur le second point. Il ne faut pas seulement regarder le niveau des gens qui vont s’installer, mais aussi être extrêmement rigoureux à leur égard.

En ce qui concerne votre première question, tout d’abord, les médecins ont beaucoup à apprendre des pharmaciens en ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP) : les pharmaciens ont une avance considérable à cet égard. Cela nous manque énormément en médecine ambulatoire et hospitalière. Ensuite, je suis tout à fait favorable à ce qu’on donne la possibilité aux pharmaciens de faire certains actes comme les vaccinations, par exemple. Il y a cependant des problèmes d’émoluments financiers qui ne sont pas toujours résolus. Je vous ai donné l’exemple de ce qu’Olivier Lyon-Caen essaie de mettre en place pour les psychothérapeutes. Tout ce qui peut soulager le corps médical de certaines fonctions et qui est contrôlable me paraît une très bonne chose. Je suis donc tout à fait d’accord avec vous.

M. Patrick Queneau. Il faut valoriser la formation à tous les niveaux. Il faut que le concours soit davantage médicalisé et que l’on récupère les meilleurs futurs médecins pour soigner les malades. C’est pour ces derniers qu’on fait médecine et qu’on défend la médecine. Je le dis en tant que vieux clinicien marié avec la médecine jusqu’à la mort. La formation n’est pas suffisamment prise en compte dans les critères de compétence pour les carrières universitaires. Toute personne qui arrive en fin de deuxième cycle et qui deviendra interne de garde le lendemain matin – d’où qu’il vienne, qu’il soit français ou étranger – doit pouvoir présenter un niveau de compétence qui soit vérifié et avalisé.

M. le président Alexandre Freschi. Les médecins francophones qui viennent s’installer dans les hôpitaux relèvent du Centre national de gestion (CNG) et ont un concours à passer. Faudrait-il renforcer ce dispositif pour résoudre le problème du maillage territorial des soins ? Serait-il envisageable de créer des passerelles entre certaines formations, comme la biologie, et la formation médicale, sous réserve que les étudiants déposent un dossier ou passent un examen complémentaire ?

M. Patrick Queneau. Il existe déjà un certain nombre de passerelles. Il me paraît tout à fait souhaitable de les développer, à condition que les étudiants qui en bénéficient acquièrent cette compétence médicale particulière dont je parlais tout à l’heure.

S’agissant des médecins étrangers, pensez-vous à ceux qui viennent en France à l’entrée en troisième cycle ou à ceux qu’on nomme après leurs études ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. À ceux qu’on nomme après.

M. Patrick Queneau. Je crois savoir qu’on nomme dans les hôpitaux à peu près 700 médecins étrangers par an, mais que certains jurys hésitent à retenir les 700 candidats. Je regrette que ce ne soient pas des Français qui occupent ces postes. Vous me direz que s’ils ne les occupent pas, c’est peut-être que personne n’a voulu y aller. En effet, est-il intéressant d’exercer à Châteauroux ou à Montbrison ? Pour moi, le mot-clef est la compétence – qu’il faut vérifier. Bien sûr, je ne suis pas du tout opposé à la contribution de médecins étrangers…

M. le président Alexandre Freschi. Peut-être ai-je mal formulé ma question. Nous avons les compétences en France, mais elles sont rares. Ne pourrait-on pas profiter des compétences des médecins des pays francophones où le niveau de qualification est aussi élevé, sous réserve que ces médecins soient certifiés par l’institution ? Il s’agit de trouver une solution dans l’immédiat pour les dix prochaines années, car même si l’on augmente aujourd’hui le numerus clausus, il faudra entre dix et treize ans pour former des médecins. On ne va pas demander aux gens d’attendre dix ans avant de tomber malades !

M. Yves de Prost. À condition d’attirer ces médecins étrangers. Il n’est pas certain que la médecine française, telle qu’elle est actuellement, attire beaucoup de candidats.

M. Patrick Queneau. Ayant été vice-président de la conférence des doyens des facultés francophones du temps d’André Gouazé, je peux dire qu’on y voit effectivement des médecins extraordinaires. La possibilité que vous évoquez existe donc.

M. le président Alexandre Freschi. Qu’est-ce qui empêche le recrutement de ces médecins, dans ce cas ?

M. Patrick Queneau. Je ne sais pas. J’ai bientôt quatre-vingts ans si bien que mon expérience date un peu. Je sais néanmoins qu’il y a une petite dizaine d’années, les possibilités offertes aux étrangers de venir apprendre une spécialité – ou plus souvent une sur-spécialité – en France sur de bons postes d’accueil étaient beaucoup plus importantes qu’aujourd’hui. Cela ne répond pas directement à votre question mais, pour des raisons que j’ignore, il semble que la mise en adéquation entre les bons apports étrangers et nos besoins ne soit pas facilitée.

M. Yves de Prost. Il y a aussi un blocage majeur d’ordre financier : en France, les salaires des médecins hospitaliers ne sont pas du tout à la hauteur de la moyenne des salaires en Europe. Ainsi, nous n’avons fait venir à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) qu’un seul professeur des universités praticien hospitalier (PUPH) de l’étranger en une dizaine d’années – un neuropédiatre belge, excellent d’ailleurs. Quand les médecins étrangers s’aperçoivent qu’en CHU la moitié de leurs émoluments n’est pas prise en charge en cas de maladie, ils fuient. Ne nous faisons pas d’illusions. La médecine française a une excellente réputation pour beaucoup de choses mais pas sur le plan du salaire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez tout à fait raison. Un praticien hospitalier de niveau bac plus quatorze gagne 4 000 euros par mois.

M. le président Alexandre Freschi. Je vous remercie, messieurs, de votre participation à cette commission d’enquête.

Audition du du Docteur Pierre Henry Juan, président de la Fédération SOS Médecins France, et du Docteur Serge Smadja, secrétaire général

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous auditionnons ce matin la fédération SOS Médecins, représentée par son président, M. Pierre Henry Juan, et son secrétaire général, M. Serge Smadja.

Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. Elles sont ouvertes à la presse et diffusées en direct sur le site internet de l’Assemblée nationale.

L’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

(MM. Pierre Henry Juan et Serge Smadja prêtent successivement serment.)

M. Pierre Henry Juan, président de la fédération de SOS médecins France. SOS Médecins a été créé en 1966 et a donc plus de cinquante ans. Premier réseau libéral d’urgence et de permanence de soins en France, nous prenons en charge plus de 6 millions d’appels qui aboutissent à l’ouverture de 4 millions de dossiers médicaux, ensuite répartis en 2,5 millions de visites, 900 000 consultations et 700 000 conseils téléphoniques. Soixante pour cent des actes sont réalisés en permanence de soins, la nuit, le week-end ou les jours fériés. La fédération et l’ensemble de ses associations couvrent plus de 90 % des grandes agglomérations et plus de 60 % de la population française, métropolitaine et ultramarine : nous avons une antenne à la Martinique.

SOS Médecins est devenu un chaînon incontournable de l’organisation des soins. C’est un service libéral qui assure également beaucoup de missions de service public et permet un accès aux soins pour tous. Certaines associations SOS Médecins ont jusqu’à plus de 40 % de patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Nous contribuons aussi au maintien à domicile des patients en mettant à disposition un médecin à leur chevet, ce qui évite des coûts d’hospitalisation, et en aidant les personnes âgées qui ont des pathologies chroniques et qui ont du mal à se déplacer. Nous intervenons également dans les maisons de retraite et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

La continuité des soins ayant, depuis une dizaine d’années, augmenté de plus de 30 % entre 8 heures et 20 heures, nous avons été amenés à adapter nos modes de fonctionnement pour répondre aux besoins du système là où notre complémentarité était nécessaire. La permanence de soins ambulatoires représente 60 % de notre activité. C’est une activité bien régulée. Nous avons des standards interconnectés qui permettent d’optimiser la prise en charge des appels. Le service rendu associe conseils téléphoniques, visites à domicile et consultations dans nos points fixes. Enfin, nous effectuons des actes médico-administratifs : beaucoup d’associations assurent la visite des personnes placées en garde à vue, la découverte de cadavres, les constats de décès, les interventions dans les prisons et les hospitalisations sous contrainte – essentiellement psychiatrique. Nous participons aussi à la surveillance sanitaire. Depuis plus de dix ans, nous sommes le plus gros réseau libéral de fournisseurs de données de veille sanitaire à Santé publique France.

Nous offrons un service différent de celui des médecins installés en cabinet mais sommes un chaînon essentiel de la médecine ambulatoire et intervenons en complémentarité avec ces médecins. Nous allons dans le sens de la politique actuelle qui prône un retour à la médecine ambulatoire et un maintien à domicile des patients – maintien dont le médecin, aidé par les assistantes sociales et les infirmières, est la clef de voûte. Notre système est regardé à l’étranger et nous avons régulièrement des demandes en provenance d’autres pays – pas plus tard qu’hier encore. Les médecins de SOS Médecins exercent en secteur 1 et leurs revenus leur reviennent, pour l’essentiel. Nous ne sommes pas une société capitalistique mais une association de médecins libéraux dans un groupement de type société civile de moyens (SCM). Les médecins assument donc les charges de fonctionnement de l’association. SOS Médecins France ne demande pas de tarification privilégiée mais un traitement équitable des cotations, par rapport aux autres professionnels.

Cette audition est pour nous l’occasion de souligner l’échec de l’hospitalocentrisme et la nécessité absolue d’optimiser la complémentarité entre tous les acteurs médicaux. Cet échec s’est en effet traduit par une crise tant du secteur hospitalier que du secteur libéral. Nous voudrions également souligner le grand danger de l’excès de forfaitisation qui conduit à une déresponsabilisation et porte atteinte à un des grands principes de la médecine libérale : le paiement à l’acte. Il faut relancer l’attractivité de la médecine libérale et pour cela, discuter de la réévaluation des rémunérations et de la diminution des charges. Il convient par ailleurs de ne pas détricoter le système de la permanence des soins qui fonctionne bien. En conclusion, nous ne pouvons pas toujours tout faire partout mais nous sommes force de proposition.

M. Serge Smadja, secrétaire général de la fédération de SOS Médecins France. Si le problème de l’accès aux soins dure depuis plusieurs années, on ne peut envisager de le résoudre que si l’ensemble de la profession travaille en toute complémentarité. La médecine libérale vit une crise sans précédent car elle n’est plus attractive. On a beaucoup parlé du numerus clausus mais ce n’est plus tellement la question. Le problème, aujourd’hui, est que les médecins qui sortent des facultés ne sont pas du tout attirés par la médecine libérale. Il faut donc susciter les vocations d’emblée, lors des études médicales, et ne pas faire de l’hôpital la seule référence au cours de la formation de plus en plus longue des médecins. On envoie en effet inconsciemment et involontairement le message aux médecins qu’il y aurait une vraie médecine, la médecine hospitalière, et que la médecine libérale serait un peu secondaire. Il faut que davantage de médecins libéraux enseignent dans les facultés pour bien montrer à la profession que la médecine générale libérale est une discipline comme les autres. Une telle réforme est fondamentale non seulement sur le plan symbolique mais aussi sur le plan pratico-pratique. Il convient aussi de ne pas empêcher les structures de SOS Médecins d’être des terrains de stage pour les médecins car on rencontre souvent des médecins qui ont été bien formés à l’hôpital mais qui, faute d’expérience libérale de ville, ne se sentent pas bien armés pour participer à la permanence des soins et à la prise en charge des soins non programmés. Enfin, les médecins, avant de s’installer, se renseignent souvent pour savoir comment est organisée la prise en charge de la permanence des soins dans leur futur secteur d’exercice. La bonne organisation de cette permanence des soins est en effet pour eux un facteur d’attractivité, notamment dans les grandes villes.

S’agissant de la continuité des soins, si nous connaissons depuis des années des difficultés de prise en charge des soins quand les cabinets médicaux sont fermés, nous en rencontrons désormais même quand les cabinets médicaux sont ouverts, du fait de l’insuffisance de la démographie médicale. Comme les médecins traitants de cabinet sont débordés, ils peuvent difficilement s’organiser pour sortir ou prendre en charge dans leur cabinet des soins urgents en dehors de leurs rendez-vous. Si on veut trouver des solutions de prise en charge des soins dans la journée, il faut veiller à ne pas désorganiser la permanence de soins qui ne fonctionne pas partout parfaitement mais pour laquelle on a trouvé des solutions dans bien des endroits. Il ne faudrait pas détricoter un système qui se consolide à peine.

Le paiement à l’acte étant l’âme de la médecine libérale et un de ses principes fondamentaux, il doit être maintenu et nous vous mettons en garde contre l’excès de forfaitisation. Pour la prise en charge des soins non programmés, il conviendrait peut-être de mettre en place une lettre-clef type, comme cela a déjà été proposé par le passé dans divers rapports, notamment celui de Jean-Yves Grall de juillet 2015 et, plus récemment, dans le rapport d’information sénatorial sur la situation des urgences hospitalières de juillet 2017. Ce dernier a proposé qu’on étende les horaires de la permanence de soins au samedi matin. C’est une petite mesure mais c’est grâce à un ensemble de petites choses qu’on fera évoluer le système. Déjà qu’on a donné des horaires arbitraires à la permanence de soins mais il est un peu surprenant de considérer le samedi matin comme n’étant pas une période de week-end. Enfin, si le 3624 est le numéro national de la permanence de soins, à côté du 15, il ne faut pas trop multiplier les numéros. Il faut que les numéros qui sont bien connus de la population soient maintenus, ce que prévoit d’ailleurs l’article 75 de la loi de modernisation de notre système de santé.

La complémentarité des acteurs étant très importante, SOS Médecins doit pouvoir accéder au dossier médical partagé. Notre spécificité étant l’urgence et les soins non programmés, il faudrait que nous puissions, comme les SAMU (services d'aide médicale urgente) centres 15, avoir accès au dossier du patient en cas d’urgence. Tous les éléments qui peuvent concourir à une meilleure complémentarité et à un meilleur travail en réseau avec l’ensemble des acteurs hospitaliers, avec le SAMU et les médecins installés sont de nature à améliorer la prise en charge des patients, notamment notre diagnostic au chevet de ces derniers. Il faut tout faire pour éviter l’engorgement des urgences hospitalières, donc améliorer l’amont en faisant en sorte que les médecins qui voient les gens chez eux, à leur chevet, aient le meilleur équipement et puissent faire le meilleur tri possible entre un patient qu’on peut laisser à domicile et un patient qui doit être hospitalisé. Beaucoup de structures SOS commencent à faire de l’échoscopie en urgence, à s’équiper et à se former dans ce but, mais cet acte est fait gracieusement puisqu’il n’y a pas de cotation pour le médecin libéral au chevet du patient.

Le maintien à domicile et le virage ambulatoire sont des sujets fondamentaux. Si on veut maintenir les gens à domicile et éviter le recours aux urgences, il faut inciter les médecins à se déplacer et à aller voir les patients. Or, la tarification conventionnelle du déplacement à domicile est quasiment indécente et n’est pas du tout incitative. Je ne parlerai pas ici des difficultés de circulation et de stationnement, que ce soit dans les grandes villes ou en milieu rural.

Du fait de notre expertise, SOS Médecins prend complètement en charge le patient dès qu’il appelle. Nous avons nos propres centres d’appel, nos propres assistants de régulation médicale (ARM) et nos propres standardistes. Nous avons un médecin régulateur pour hiérarchiser les urgences, apporter la meilleure réponse possible et donner des conseils médicaux. Nous pourrions donc être une structure qui fédère, rassemble et travaille avec d’autres intervenants extérieurs à SOS Médecins, tels que des médecins installés qui pourraient venir dans nos structures pour participer à un grand tour de garde local.

Nous évoquerons d’autres points lors de notre échange, notamment la question des infirmières de pratiques avancées et la télémédecine.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’ai bien noté que vous étiez prêts à accueillir de jeunes internes en stage. Êtes-vous favorable à la création d’une plateforme unique, réunissant le 15, SOS Médecins et la télémédecine dans chaque département ? Êtes-vous prêt à lancer des expérimentations de création d’unités de SOS Médecins dans certains départements ? Quel financement public souhaiteriez-vous obtenir pour les créer ? Pour renforcer l’attractivité de la médecine libérale, vous proposez une tarification particulière pour les soins non programmés et une nouvelle tarification pour les déplacements dans le cadre des visites à domicile : pourriez-vous nous en dire davantage ?

M. Pierre Henry Juan. En ce qui concerne la tarification, en journée de semaine, la consultation est à 25 euros contre 35 euros pour une visite à domicile – 51,50 euros contre 55 euros le dimanche. Il n’y a donc qu’entre 3,50 et 10 euros d’écart entre une consultation et une visite à domicile. Une tarification dédiée à la visite semble d’actualité car la dernière réévaluation doit dater d’il y a plus de onze ans. Nous proposons également la création d’un acte dédié aux soins non programmés – nous avons aussi été auditionnés par M. Thomas Mesnier dans le cadre de la mission qui lui a été confiée à ce propos. Je crois donc qu’une double réflexion sera menée sur ce point.

En ce qui concerne les plateformes d’interconnexion, les standards de SOS Médecins sont complets : nous avons la capacité de réguler les demandes, de faire venir un médecin sur nos points fixes et d’envoyer un médecin effecteur chez un patient. Ce n’est pas toujours le cas des SAMU centres 15. Mutualiser les plateformes n’est pas parmi nos idées et ne serait pas forcément faisable sur le plan logistique.

M. Serge Smadja. On parle de relancer l’attractivité du milieu libéral. Autant la complémentarité avec le service public est absolument fondamentale et est notre réalité, tous les SAMU centres 15 étant interconnectés avec les plateformes de SOS Médecins, autant fondre nos plateformes au sein d’une structure unique n’enverrait pas un bon message au monde libéral. Il faut éviter de substituer le libéral au public.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’entends bien mais la médecine libérale et la médecine publique ne peuvent pas courir dans deux couloirs distincts. Cela a totalement échoué puisqu’on manque de médecins en ville et que les urgences hospitalières sont encombrées. Nous allons donc notamment demander que les généralistes aillent dans les maisons de garde des hôpitaux plutôt que de leur faire faire des gardes chez eux, isolés. Les médecins nous disent tous qu’ils veulent travailler en équipe. D’où l’idée d’une plateforme de régulation réunissant des urgentistes, des gens de SOS Médecins et la télémédecine, pour éviter que les patients reçoivent trois avis différents. Nous voulons pour cela mobiliser des moyens informatiques et numériques et assurer une complémentarité entre urgentistes et généralistes – fussent-ils de SOS Médecins. Il faut que nous proposions des mesures d’urgence car aucune de celles qui ont été prises depuis quelques années n’a endigué la fuite qui s’aggrave.

M. Pierre Henry Juan. Quant à ouvrir de nouvelles associations, nous en avons déjà discuté. Dans un bassin de population, il faut un certain volume de patients pour qu’une association existe de façon autonome, et il faut qu’un certain nombre de médecins soient prêts à créer cette association. Nous pourrions venir en appui logistique de trois ou quatre médecins dans une zone située à proximité d’une ville moyenne où il y a une association SOS Médecins : cette association pourrait gérer leurs appels de garde et, éventuellement, fournir un ou deux médecins pour assurer quelques jours de garde lorsqu’ils ne sont pas libres. Nous pourrions aussi faire tourner ces médecins dans nos associations pour qu’ils gardent une attractivité dans le cadre des visites à domicile et de la présence auprès des populations. En somme, nous pourrions fournir une aide logistique et technique aux médecins qui auraient peur de se retrouver tout seuls en s’installant dans certaines communes. En revanche, créer par principe des associations – sans respecter nos cahiers des charges ni nos règlements – alors que ce n’est pas faisable serait une erreur. Il est illusoire de penser qu’on peut monter une association dans des endroits reculés. En revanche, on peut apporter un soutien logistique, via deux associations SOS Médecins situées aux deux bouts d’un département. Cela rassurerait les médecins qui hésitent à s’installer dans ces endroits.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Comment devient-on médecin chez SOS Médecins ?

M. Pierre Henry Juan. Très souvent, on vient pour voir car on a envie d’avoir un complément d’expérience professionnelle avant de savoir ce qu’on va faire dans sa carrière et la plupart du temps, on reste chez SOS Médecins car c’est une médecine changeante. Il faut évidemment avoir pratiqué dans des services d’urgence ou dans des SAMU. Certains de nos médecins y travaillent d’ailleurs encore. Les médecins qui viennent chez nous ont souvent la volonté d’aller découvrir une activité qui leur semble un peu atypique et très variée, allant de la médecine classique à la médecine médico-administrative en passant par la médecine d’urgence.

Mme Mireille Robert. Avez-vous une formation spécifique, d’urgentiste notamment ? Renvoyez-vous certains patients vers le 15 quand vous les avez au téléphone si vous sentez qu’ils ne relèvent pas de vos services ?

M. Serge Smadja. C’est exactement comme cela que nous fonctionnons. Nous sommes des spécialistes de médecine générale mais sommes tous formés aux urgences, comme l’a dit Pierre Henry Juan, soit que nous soyons passés par des services d’urgences ou par le SAMU, soit que nous continuions à y travailler. Évidemment, nous travaillons en complémentarité avec les SAMU centres 15. C’est pourquoi je pense qu’un système de complémentarité est la bonne voie. Quand nous estimons qu’un appel relève de la détresse vitale, il est transféré au SAMU. De la même manière, lorsque le SAMU reçoit un appel qui ne concerne pas une situation de détresse vitale mais qui nécessite l’intervention rapide d’un médecin, notamment en cas de douleur très aiguë ou atypique, il fait appel à nous.

Mme Mireille Robert. Vous êtes très présents en milieu urbain mais venant pour ma part d’un département rural, je me demandais si vous étiez en permanence médecins pour SOS Médecins ou si vous ne pourriez pas ne relever de SOS Médecins que pour assurer la permanence des soins.

M. Pierre Henry Juan. Tout le monde nous pose ce type de question car la pertinence de notre structure est évidente pour tous les partenaires sociaux et tous les acteurs politiques et administratifs. Cependant, nous sommes attachés au fait d’exercer notre activité 24 heures sur 24 chez SOS Médecins. Créer des structures dégradées nous semble dangereux. Non seulement nous pourrions y perdre notre âme mais on risque aussi de déshabiller Pierre pour habiller Paul. Le fait que SOS Médecins fonctionne 24 heures sur 24 implique des contraintes, notamment de travailler la nuit et le week-end. Si vous créez des structures de type SOS Médecins qui ne font pas ce type d’activités, l’attractivité de nos associations actuelles ne risque-t-elle pas d’être remise en cause du fait des contraintes horaires qu’elles impliquent ? Une solution alternative a été offerte par des associations qui proposent, en Lorraine notamment, des points fixes de consultation en périphérie des zones d’activité voire en grande périphérie ou dans des secteurs non pourvus. C’est un moyen d’éviter le déplacement de personnes en offrant un accès aux soins dans une zone déficitaire en offre de soins ou qualifiée de désert médical. En revanche, nous ne sommes pas favorables à un SOS Médecins à demi-volume.

M. le président Alexandre Freschi. À Sens, dans l’Yonne, SOS Médecins a adopté le statut de structure collective traitante par dérogation. Cette dérogation autorise les médecins intervenant dans le cadre de cette association à prendre en charge les personnes âgées n’ayant pas de médecin traitant. Quel bilan tirez-vous de cette initiative ? Le dispositif pourrait-il être diffusé ?

M. Pierre Henry Juan. C’est un dossier que je connais bien, ayant signé ce partenariat avec le directeur du centre communal d’action sociale (CCAS) en présence de la direction de l’Union nationale des caisses de sécurité sociale (UNCASS). Ce partenariat a permis la prise en charge d’une centaine de patients n’ayant plus de médecin traitant mais il illustre l’impasse dans laquelle nous sommes. Ces patients n’ayant plus de médecin traitant, il faut que les médecins de SOS Médecins renouvellent des traitements d’affection de longue durée sans être médecins traitants, ce qu’ils ont le droit de faire, mais ils ne peuvent pas, en revanche, renouveler les demandes de traitement d’affection de longue durée. Le député, le directeur du CCAS, le maire et l’Agence régionale de santé (ARS) sont intervenus mais la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) refuse d’accorder cette faculté aux médecins de SOS Médecins. Or, le médecin traitant de certains patients est décédé. La CPAM continue de prendre en charge à 100 % les traitements prescrits par nos médecins, même lorsque le dossier de renouvellement de ces traitements n’est pas fait. Bref, nous avons optimisé la prise en charge de ces patients qui ont plus de quatre-vingts ans et huit pathologies en moyenne et dont il faut s’occuper pendant une heure et quart. SOS Médecins Sens apportant ses compétences, il demande une chose : c’est que la structure soit considérée comme structure traitante, sachant que le CCAS exerce un filtre entre les patients. Nous avons repris cette demande parmi les propositions que nous vous avons transmises.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faut aussi que vous ayez accès au dossier médical personnel (DMP). Quant à la notion de médecin traitant, elle a été inventée à un moment donné pour faire de ce médecin le pivot de l’entrée dans le parcours de soins coordonné mais on s’aperçoit qu’elle crée des obstacles.

M. le président Alexandre Freschi. Nous avons bien compris que SOS Médecins n’allait pas s’installer dans les déserts médicaux. Malgré tout, serait-il possible de créer dans les zones rurales un dispositif comparable à celui de Sens ?

M. Pierre Henry Juan. Il y a deux possibilités. D’une part, le médecin peut se déplacer physiquement. Dans ce cas, le CCAS local sélectionne des personnes âgées et le médecin va leur rendre visite et peut même se rendre hors des zones couvertes par les gardes. D’autre part, on peut installer un point fixe délocalisé qui soit optimisé – c’est-à-dire équipé d’un échoscope, d’un électrocardiogramme et de tout le matériel nécessaire. Ce point fixe permettrait déjà d’assurer beaucoup d’actes médicaux, à tout le moins pour les patients qui peuvent se déplacer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On pourrait installer ces points fixes dans les EHPAD.

Pour reprendre ma question de tout à l’heure, seriez-vous prêts à mener des expérimentations pour créer des antennes de SOS Médecins, non seulement à la campagne mais dans certaines villes désertées ? Le mode particulier d’exercice de la médecine qui caractérise SOS Médecins peut en effet séduire les jeunes générations. Cette solution me paraîtrait préférable au recours à des remplaçants toujours plus nombreux – puisqu’ils sont 46 000 en France. Ces derniers forment un vivier considérable qui pourrait éventuellement vous rejoindre. Si ces médecins remplaçants ne viennent pas chez vous, est-ce dû à vos contraintes horaires ou à des problèmes de rémunération ?

M. Pierre Henry Juan. On assiste non seulement à une évolution de la démographie des patients, avec une population qui vieillit, mais aussi de nombreux jeunes enfants, mais également à une évolution sociétale et à une évolution de la démographie médicale. Les jeunes médecins ne travaillent plus comme il y a quarante-cinq ans et s’y reprennent à deux fois avant de venir chez nous. Cependant, nous continuons à être attractifs.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous m’accorderez que les mêmes jeunes médecins qui terminent leur internat n’hésiteront pas à parcourir 200 kilomètres s’ils sont payés 1 200 euros. Les médecins qui vous disent qu’ils veulent travailler trente-cinq heures, avoir leur mercredi libre et être libres en semaine après dix-sept heures peuvent aussi avoir des besoins financiers ou souhaiter travailler dix jours par mois pour avoir quinze jours de libres. C’est pourquoi je crois en la création d’une plateforme, avec le soutien financier de la puissance publique.

Quant aux CPAM, elles ne sont pas là pour édicter les règles mais pour les appliquer. Si le paritarisme ne sert pas la noble cause pour laquelle il a été créé, il faut le réformer.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Êtes-vous rappelés par des patients souhaitant revoir le même médecin ?

M. Serge Smadja. Qu’on veuille nous revoir nous honore mais en principe, les gens qui s’adressent à SOS Médecins font appel à une structure. Comme notre cahier des charges prévoit que nous puissions répondre aux patients 24 heures sur 24 dans des délais raisonnables, nous ne pouvons que très rarement répondre aux demandes des patients qui souhaitent voir le docteur untel. Cela peut néanmoins arriver fortuitement.

Pour en revenir à la question de la mise à disposition de la plateforme de SOS Médecins, si la création de structures SOS Médecins en milieu rural où la densité de population est plus faible et où les distances sont importantes ne correspond pas à notre modèle, peut-être notre plateforme pourrait-elle servir de centre d’appel pour recueillir et réguler les demandes et envoyer aux patients des effecteurs qui ne soient pas nécessairement membres de SOS Médecins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous prêts à mener des expérimentations ?

M. Pierre Henry Juan. Si elles visent à une communauté de moyens entre du paramédical, de la logistique technique et de l’expertise médicale, nous y sommes tout à fait prêts, oui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous ferions un appel à projet auprès de jeunes ou de remplaçants pour lancer de nouvelles unités de SOS Médecins dans cinq à dix endroits en France.

M. Serge Smadja. On peut toujours essayer à titre expérimental et dans le cadre que nous venons de décrire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourrions-nous disposer du modèle économique et financier de vos antennes SOS Médecins pour identifier les besoins de soutien financier qu’impliqueraient ces expérimentations ?

M. Serge Smadja. Notre modèle économique est celui d’un cabinet de groupe : des médecins libéraux se regroupent et partagent les frais de fonctionnement de leur structure. Si nous ne nous sommes pas étendus aux endroits où la densité de population est plus faible ou bien où les distances à parcourir sont plus longues, c’est parce que cela ne correspond pas à notre modèle. Cependant, nous pourrions à titre expérimental mettre à disposition notre plateforme en échange d’incitations financières.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On donne 50 000 euros aux médecins pour qu’ils aillent s’installer seuls dans une zone désertifiée, en ville ou à la campagne. Les ARS donnent aux maisons de santé pluridisciplinaires jusqu’à 50 000 euros également. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui sont en train de se créer reçoivent quant à elles des financements versés soit par l’assurance maladie soit par les régions. Si je vous interroge sur votre modèle économique, c’est que nous souhaitons proposer dans notre rapport des expérimentations pour attirer des jeunes et des remplaçants dans certaines zones.

M. Pierre Henry Juan. Peut-être percevez-vous chez nous une forme de retenue car notre philosophie a toujours été de nous autofinancer et de ne dépendre de personne. Les seules gratifications financières que nous touchons sont celles qui sont légalement obligatoires : astreintes de garde perçues par les médecins de permanence et défiscalisation en zone déficitaire. Nous n’avons jamais voulu constituer de structures telles que les unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) qui bénéficient d’aides financières des ARS. En revanche, nous pourrions très bien mener des expérimentations pour mutualiser des moyens et, éventuellement créer, un réseau non seulement avec des remplaçants mais aussi avec des infirmiers, des aides-soignants, des aides à domicile et des pharmaciens. Nous pourrions d’ailleurs être intégrés aux CPTS.

M. le président Alexandre Freschi. Merci beaucoup, messieurs.

Table ronde des syndicats de jeunes médecins 

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des syndicats de jeunes médecins : l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), représentée par M. Samuel Valéro, vice-président, en charge des perspectives professionnelles, l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), représentée par M. Maxence Pithon, président, et M. Pierre Guillet, vice-président, l’Intersyndicat national des internes (ISNI), représentée par M. Jean-Baptiste Bonnet, président, le Syndicat national des jeunes généralistes, représentée par M. Benoît Blaise, et le Regroupement autonome des généralistes installés et remplaçants (ReAGJIR), représenté par Mme Vanessa Forané, vice-présidente.

M. le président Alexandre Freschi. Nous recevons cet après-midi les représentants des syndicats des jeunes médecins, à qui je souhaite la bienvenue et que je remercie de s’être rendus disponibles pour venir témoigner devant cette commission d’enquête qui porte sur un sujet d’avenir ; or, madame et messieurs, vous représentez l’avenir.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse et diffusée en direct sur un canal de télévision interne, puis consultable sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Samuel Valero, vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF). Je vous remercie de donner la possibilité aux jeunes médecins de s’exprimer sur ces problématiques, importantes pour l’ensemble de nos concitoyens, et qui rejoignent les débats qui ont cours au sein des syndicats des étudiants.

La problématique de l’accès aux soins est primordiale. S’agissant du ressenti de la population, celui-ci s’aggrave de jour en jour, même si les chiffres de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ou de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), dont vous avez reçu les représentants, ne le reflètent pas. Des solutions doivent donc être trouvées pour pallier à la fois ce ressenti négatif et les situations existantes dans certains territoires.

Une grande partie des problèmes concerne l’installation des médecins et, de fait, l’accès aux soins dans l’ensemble du territoire. Cette question peut être résolue, dans un premier temps, par une modification en profondeur de la formation initiale, très hospitalo-centrée, très hospitalo-universitaire, et manquant d’ouverture sur les autres formes d’exercice de la médecine.

La sélection en première année est très scientifique, insuffisamment orientée vers les sciences fondamentales, le numérique et les autres matières indispensables à une bonne pratique de la médecine ; il convient donc de réformer cette première année en profondeur. S’ajoute à cela, toujours en première année, un problème démographique lié aux études communes de santé. Diversifier le profil des médecins permettrait, selon nous, une installation des praticiens dans des territoires plus diversifiés.

Cet hospitalo-centrisme régit toutes les étapes de nos études, qui se déroulent uniquement en centre hospitalier universitaire (CHU). Certains étudiants peuvent, en effet, réaliser la totalité de leur cursus – de neuf à douze années – sans jamais connaître l’exercice libéral, malgré l’obligation légale, depuis 2009, d’y effectuer des stages de médecine générale – une obligation non suivie par l’ensemble des unités de formation et de recherche (UFR).

Le taux de passage en médecine générale est stagnant depuis quelques années. La pénurie de maîtres de stage des universités (MSU) en médecine générale empêche les étudiants de découvrir la médecine générale, de sorte que des fantasmes s’installent à propos de cette spécialité : elle serait compliquée et comporterait un poids administratif trop lourd. Autant d’a priori qu’on ne prend jamais la peine de déconstruire durant nos études.

En outre, nos enseignants nous expliquent, tout au long desdites études, que la seule expérience qui vaille est hospitalo-universitaire et que la médecine générale n’est pas vraiment une spécialité. Tout récemment, quand un membre de mon bureau, qui doit passer ses épreuves classantes nationales (ECN) d’ici à un mois et demi, et donc choisir son poste d’interne, a dit à l’un de ses chefs, pendant une garde, qu’il souhaitait s’orienter vers la médecine générale, ce dernier lui a répondu qu’il avait encore le temps de choisir et qu’il ne s’agissait pas d’une vraie spécialité – une opinion encore bien trop répandue.

Nous formulerons plusieurs propositions sur ce sujet. Il serait tout d’abord nécessaire de mettre en place des stages ambulatoires – en médecine générale comme dans les autres spécialités. Les textes le permettent, mais actuellement, aucun stage de médecine générale ne se fait en médecine libérale – excepté à Bordeaux, me semble-t-il. Ils ne sont effectués qu’en CHU. En outre, très peu de stages sont proposés dans les centres hospitaliers (CH) périphériques, pourtant très formateurs. Des études démontrent pourtant qu’on y trouve un meilleur encadrement et un taux plus élevé de médecins par étudiant.

Toutes ces lacunes empêchent les étudiants de découvrir les territoires. Ils restent dans les villes hébergeant une UFR. Et quand ils se déplacent pour effectuer leur stage, ils sont mal accueillis : manque de logements, pas d’indemnités de déplacement pour des stages pourtant obligatoires. Cela fait qu’ils n’ont pas envie d’y retourner. Nous disposons de nombreux témoignages d’internes qui, dans certains CH périphériques, sont livrés à eux-mêmes pour assurer des missions de soins, alors qu’ils sont toujours étudiants.

Ensuite, une question récurrente se pose durant nos études : comment construire un projet professionnel puisque, jusqu’aux ECN, à la fin de la sixième année, les étudiants ne savent pas où ils iront faire leur internat ? Il nous est en effet impossible, avant les résultats, de nous projeter. Une réforme en profondeur des études du deuxième cycle est donc nécessaire, telle qu’elle est proposée par le rapport de la mission confiée à Quentin Hennion-Imbault, vice-président de l’ANEMF, et au doyen Jean-Luc Dubois-Randé.

S’il était donné suite à ce rapport, ce serait un premier pas vers une possibilité, non seulement pour les étudiants de construire un projet professionnel, mais d’ouvrir les études à la médecine générale et, de fait, d’assurer une meilleure répartition des étudiants sur le territoire.

M. Maxence Pithon, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG). Un certain nombre de mesures ont déjà été mises en place depuis quelques années, et il nous semble nécessaire aujourd’hui d’évaluer leurs effets à court et long terme, afin de prioriser celles qui fonctionnent et, éventuellement, réaménager celles sur lesquelles nous sommes plus réservés.

Par exemple, le contrat d’engagement de service public (CESP) existe depuis 2011 ou 2012 et arrive à maturité ; il serait temps de mener une étude sur ce dispositif pour en identifier les limites et l’améliorer.

D’autres mesures sont trop récentes pour être évaluées. Je pense aux aides contenues dans la convention de 2016, et notamment celles qui dépendent des zonages des agences régionales de santé (ARS). Ces aides qui n’ont pas encore été mises en place retardent certains projets d’installation.

Les grands axes que nous souhaitons aborder aujourd’hui concernent la découverte des territoires pendant la formation initiale et l’amélioration de leur attractivité. Cela passe par différentes mesures.

D’abord, développer les stages extra-hospitaliers. La réforme du troisième cycle a été mise en place en novembre 2017. Depuis, nous notons déjà une augmentation de 500 maîtres de stage des universités. Cette dynamique doit être poursuivie sans affecter la qualité de notre formation.

Le jeune médecin s’installerait dans l’un des lieux qu’il connaît ou qu’il a découverts pendant ses stages ambulatoires, notamment dans des bassins de vie où l’offre de soins est faible. C’est l’occasion de casser les préjugés des étudiants sur ces zones, de leur faire découvrir une patientèle, un mode d’exercice, une pratique, et de les aider à se projeter dans un avenir professionnel dans un territoire donné. Par ce biais, l’interne apprendrait son futur métier, les spécificités de la médecine générale et le travail en équipe de soins primaires.

Pour développer ces stages en ambulatoire, il convient d’optimiser les conditions d’accueil. Les internes sont de jeunes adultes qui doivent, tous les six mois, changer de lieu de stage, donc de lieu de vie. Pour ce faire, il est primordial que les territoires soient attractifs et que leur accès soit facilité. Cela passe par des aides logistiques, notamment pour trouver un logement. L’internat rural, lieu de vie partagé par des étudiants en santé dans un même territoire, est un format qui fonctionne bien. Il permet de rompre l’isolement social, de commencer à développer un réseau professionnel et de s’ancrer dans un territoire.

C’est un dispositif pour lequel les collectivités locales ont un rôle majeur à jouer. Elles pourraient, par exemple, proposer à l’étudiant des actions lui permettant de s’impliquer dans la vie locale – événements, temps d’accueil, etc.

L’accompagnement des internes et des jeunes diplômés est essentiel. L’exercice libéral ne les attire pas spontanément, n’y étant pas confrontés pendant leurs études, et les démarches administratives s’y rattachant leur paraissent souvent complexes, tandis que le salariat peut leur assurer un revenu régulier et un cadre rassurant, sans démarches particulières à effectuer.

En effet, à aucun moment de nos études, nous ne sommes formés à la gestion d’un cabinet. Et si des cours sur ce sujet sont prévus, ils ne représentent que quelques heures sur les trois ans d’internat de médecine générale. Les associations locales d’internes et les syndicats locaux organisent des événements pour tenter de pallier ce manque de formation. Mais nous pouvons espérer un meilleur investissement de nos universités sur cette question.

L’accompagnement de l’étudiant dans son projet professionnel, à la fin de son cursus, est également nécessaire. Si le département de l’Aveyron est souvent cité en exemple, c’est parce qu’il a mis en place un référent départemental ayant pour mission de suivre les internes en fin de cursus et de les accompagner dans leur projet professionnel en les aidant dans leurs démarches – notamment pour trouver un lieu d’habitation. Il y a moins de dix ans, l’Aveyron était l’un des départements les moins bien dotés en généralistes ; aujourd’hui, le nombre d’inscriptions à l’Ordre des médecins est supérieur au nombre de départs à la retraite. Sous réserve du nouveau zonage, qui devrait rester à peu près stable dans ce département, il ne reste qu’un seul lieu d’exercice éligible au CESP – les autres zones étant considérées comme pourvues.

Il convient, par ailleurs, de favoriser le regroupement des professionnels – le travail en inter-professionnalité – et de développer les nouveaux modes d’exercice. Le développement des maisons de santé pluri professionnelles (MSP) répond à une volonté des jeunes médecins, qui sont prêts à s’installer en zone dite sous-dense, de ne pas exercer seuls.

Cette tendance a été objectivée dans une enquête que nous avons menée à l’ISNAR-IMG, en 2011, et que nous sommes en train de mettre à jour. Mais cette volonté de regroupement doit être portée par les professionnels autour d’un projet de santé qui doit ensuite être soutenu par les collectivités locales.

La MSP n’est pas le seul mode de regroupement possible et il serait intéressant de communiquer sur toutes les possibilités existantes, afin que chaque professionnel puisse facilement trouver la formule qui lui correspond le mieux.

Pour cela, une approche globale est nécessaire. Nous ne devons pas agir uniquement sur un seul levier. C’est vraiment en agissant sur tous les leviers existants, dès le début de notre formation, et jusqu’à notre installation, que nous arriverons à améliorer qualitativement le maillage de l’offre de soins.

M. Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI). Je vous remercie de nous accueillir pour débattre de ce sujet central, sur lequel nous n’avons pas assez de contacts avec la représentation nationale. Je vous remercie également de nous entendre ensemble, car, comme vous pourrez le constater, il existe un socle commun de pensée entre les différentes organisations présentes, quelles que soient leurs divergences par ailleurs.

La démographie médicale est un sujet important pour nous, comme pour le ministère de la santé. L’année dernière, ce dernier a arrêté de nouveaux critères visant à définir les zones d’attractivité prioritaires, avec un nouveau zonage proposé aux ARS ; ces propositions ont été actées le 13 novembre 2017.

La nouvelle carte de l’Ile-de-France est assez parlante : le jaune représente la zone d’action complémentaire, le rouge, la « catastrophe » c’est-à-dire la zone d’intervention prioritaire, et la zone blanche, la situation normale qui devrait exister partout. Je ne suis pas originaire d’Ile-de-France, mais je sais qu’à Fontainebleau, à Rambouillet, il y a des forêts. Ce qui veut dire que, en dehors des forêts et des arrondissements centraux de Paris, il n’y a que des zones problématiques.

Il s’agit là d’un élément central de notre réflexion, qui est à corréler au numerus clausus des années 1970 à 2002. Il n’y a pas nécessairement une mauvaise répartition des médecins dans le territoire : il existe bel et bien un déficit global en médecins. La preuve en est qu’une mesure coercitive en matière d’installation et de pratique de la médecine a été mise en place : je veux parler de l’internat.

Avec la réforme du troisième cycle, les centres hospitaliers publics se sont rendu compte qu’ils perdaient une énorme « force de frappe » et qu’ils n’avaient pas particulièrement anticipé ce déficit. Nous sommes donc vraiment face à un déficit global et, finalement, habiller Pierre voudra certainement dire déshabiller Paul.

L’ISNI réalise, depuis plusieurs années, un travail sur ce sujet. Nous avons produit deux documents cette année. Le premier, relatif à la carrière hospitalo-universitaire, évoque, sans toutefois le traiter, le problème de la territorialité. Le second est un livre blanc que nous ne manquerons pas de vous transmettre.

Au-delà de ces publications, nous avons dégagé quelques lignes de force. La première concerne le numerus clausus. Nous n’avons pas d’opinion sur le sujet, nous disons simplement que, s’il est augmenté, les capacités d’accueil des universités devront l’être également – les locaux, mais aussi les lieux de stage. S’il est supprimé, il faudra à tout prix en anticiper les répercussions d’ici à dix ans, puisque nous payons aujourd’hui les politiques publiques des années 1980. Nous devons absolument éviter que, en 2030, les médecins paient les politiques publiques de 2018.

La collectivité doit aujourd’hui avoir une vision beaucoup plus en réseau, plus globale pour répondre à une nouvelle donne : le déficit de médecins pour les vingt prochaines années.

Alors, comment assurer l’accès aux soins à tous et de qualité ?

Notre première proposition, que nous partageons avec de nombreuses institutions, est de créer un « CHU hors les murs », ou plutôt une UFR de médecine régionale. La faculté de médecine doit récupérer ses fonctions d’enseignement et de recherche et les partager dans tout le territoire. Cela nécessiterait non seulement des MSU de médecine générale et dans les autres spécialités médicales pour le libéral, mais aussi de confier des fonctions de recherche et d’enseignement aux praticiens libéraux et aux médecins des CH périphériques – notamment pour venir parler de l’attractivité de leur métier.

Il convient, en effet, de casser le format hospitalo-centré, qui attire et bloque les talents comme une sorte d’aspirateur, et qui empêche les internes d’envisager une carrière autre qu’hospitalo-universitaire. La réflexion du vice-président de l’ANEMF est pour moi symptomatique de la réflexion générale.

Notre deuxième proposition vise à redéfinir la distribution de l’argent de l’enseignement de la médecine en fonction des besoins du territoire. Pour cela, il conviendra peut-être de redonner les pleins pouvoirs à l’université pour qu’elle puisse, avec la représentation nationale, déterminer les objectifs de formation – et non pas les réserver aux CHU, comme c’est le cas actuellement, à 90 %.

Une autre de nos propositions, et nous sommes là d’accord avec l’ANEMF et l’ISNAR-IMG, concerne la formation des jeunes médecins à l’ensemble des métiers de la médecine, et ce dès le deuxième cycle. À la médecine générale, bien entendu, puisque c’est le fondement même de leur métier, mais également aux autres spécialités – la représentation nationale devant déterminer des objectifs.

Il n’est pas normal que, dans les internats de dermatologie, de gastroentérologie ou d’endocrinologie, nous n’ayons pas accès au libéral. Actuellement, cela se fait de façon extrêmement ponctuelle dans les différentes facultés de France. Peut-être faut-il fixer des objectifs d’évaluation, d’intéressement ou d’obligation. En tout cas, nous y sommes prêts, nous n’attendons que des validations universitaires. Et si cela ne peut se faire en libéral, pourquoi ne pas ouvrir au privé ?

Enfin, au-delà de la formation, nous avons réfléchi à la pratique de la médecine, à des filières de soins... Y a-t-il besoin, dans certaines zones, d’un endocrinologue diabétologue cinq jours sur sept ? Peut-être pas. En revanche, un jour sur cinq, pourquoi pas ? Ma femme est chef de clinique de néphrologie et réalise des transplantations rénales. Y aura-t-il besoin d’un transplanteur rénal à Millau cinq jours sur sept ? Peut-être pas non plus. En revanche, un jour cinq pour recevoir en consultation des patients greffés, certainement.

L’idée est également de créer un lien entre les médecins généralistes, les néphrologues locaux et le CHU, marqueur de l’innovation et de la performance de cette filière, pour partager leurs connaissances. Fonder des équipes territoriales, inciter les gens à travailler ensemble et à partager leurs connaissances, et fixer des objectifs territoriaux sur une région donnée est aujourd’hui indispensable.

De même, comment faire en sorte que l’ensemble des professionnels paramédicaux puisse être en lien avec les médecins ? Et comment aider les médecins à connaître rapidement les interlocuteurs dont ils ont besoin dans un territoire ? Car si la question du médecin généraliste dans un bassin de population se pose, se pose aussi celle de la sortie de l’hospitalisation – par exemple celle d’une personne âgée qui est en capacité de rester chez elle, mais qui doit être suivie par un certain nombre de professionnels : infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeute, etc. Pour cela, il faut un coordinateur de soins hospitalier, mais aussi territorial, avec du temps dédié. Les missions de coordination, assurées par les médecins et autres soignants, devront être encadrées dans le temps et rémunérées correctement.

Par ailleurs, il convient de se doter des outils du XXIsiècle. Notre génération ne comprend pas le retard qui a été pris concernant le dossier médical personnalisé (DMP). Nous sommes nés avec. J’utilise ma carte bancaire tous les jours, partout en France et même ailleurs ; ce qui a été fait pour la banque peut être fait pour la médecine.

Enfin, le sujet de l’interopérabilité, ce que nous appelons les systèmes d’information hospitaliers, à savoir les logiciels hospitaliers, est primordial. Comment faire, quand on reçoit à Montpellier un patient de Millau, pour recevoir l’information médicale ? En termes de sécurité des soins, cette information est absolument cruciale.

En résumé, nous sommes tout à fait conscients que la population française veut l’électricité dans chaque village, mais la question reste la suivante : installons-nous des générateurs ou un réseau électrique ?

M. Benoît Blaise, représentant du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG). Je serai bref, mes collègues ayant déjà à peu près tout dit. Et notre syndicat est entièrement d’accord avec les propos et les propositions qui viennent d’être formulés.

Au-delà de la question du nombre de médecins et du numerus clausus, nous ne pouvons plus raisonner avec les mêmes chiffres qu’autrefois ni avec la crainte de former trop de médecins, étant donné l’évolution de la médecine générale. Il s’agit d’une filière qui s’« universitarise », qui se transforme, et qui développe une pensée particulière autour de la complexité et de compétences spécifiques, avec, en outre, des impératifs de formation continue et de réseau qui ne sont pas les mêmes qu’auparavant.

Il est probable, dans ces conditions, que ce développement qualitatif ait un impact sur le fonctionnement quantitatif, c’est-à-dire sur le nombre d’actes réalisés par les médecins généralistes, ainsi que sur le temps qu’ils sont prêts à consacrer aux consultations par rapport à leurs autres activités, dont celles de réseau et de formation continue. Si le nombre de médecins augmente, cela permettra de diversifier leurs pratiques, et en particulier de renforcer leur rôle de prévention et d’éducation à la santé.

Au-delà de la question du nombre de médecins, qui est primordiale, se posera celle du temps non médical : la délégation des tâches et des pratiques avancées à d’autres professionnels de santé, qui est en cours d’expérimentation et qu’il me semble essentiel de poursuivre. Le dispositif ASALEE – acronyme d’« action de santé libérale en équipe » – fonctionne plutôt bien et semble avoir vocation à se pérenniser ; d’autres sont en train d’être créés, mais ne sont pas encore formalisés.

S’agissant des outils informatiques, il est primordial de les développer et de les généraliser, tout en gardant à l’esprit la nécessaire vigilance quant à la gestion et à l’exploitation de ces données.

Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR). Mon discours sera quasiment le même que celui de mes collègues. Les jeunes médecins s’installent dans les territoires qu’ils connaissent, mais, étant donné les modifications des conditions d’exercice de notre métier, ils ont besoin d’accompagnement. Si le projet professionnel était préparé au cours de l’internat, cela simplifierait certainement les choses.

Je veux parler, notamment, d’équipes de soins primaires, de MSP, de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)… Personnellement, je fais partie d’une MSP et nous tentons de créer une CPTS, mais nous ne disposons d’aucune formation ni information pour cela – j’ai terminé mon internat il y a dix ans, ce n’était pas au programme de mes études.

Une mobilisation des collectivités locales et des professionnels est évidemment nécessaire, car dans les territoires en tension démographique, comme celui où j’exerce, les médecins se demandent quand ils auront le temps de dormir ! Nous avons besoin d’une information globale, claire et simple, pour que les professionnels puissent accorder du temps médical aux médecins, du temps de pratique aux infirmiers et aux kinésithérapeutes, afin que nous puissions enfin travailler ensemble en bonne intelligence.

Les pratiques avancées doivent être développées et, s’agissant des cabinets secondaires, si effectivement nous n’avons pas besoin d’un cardiologue cinq jours sur sept, nos patients doivent pouvoir bénéficier d’une consultation cardiologique une à deux fois par mois – ce qui changera, en outre, la vie des généralistes.

Dans la région où j’exerce, l’hôpital local nous délègue des consultations. Les chirurgiens ont une consultation au cabinet deux fois par mois, de sorte que plus aucun patient, par exemple, ne cherche un chirurgien orthopédique. Alors effectivement, le jour de l’opération, ils doivent se rendre à l’hôpital qui se situe à 20 ou 25 kilomètres de chez eux, mais pour la consultation, ils n’en font que trois. Si toutes les spécialités participaient à un tel dispositif, les territoires peu denses deviendraient plus attractifs pour les médecins généralistes.

Je suis MSU, j’entends donc régulièrement les internes – ainsi que les externes d’ailleurs – s’étonner du fait que la profession de médecin généraliste n’est pas aussi compliquée que cela ! ReAGJIR a dû créer un blog pour expliquer aux jeunes médecins que notre métier était intéressant et qu’on pouvait s’y épanouir. C’est un peu lassant ! En fait, au bout de dix ans d’études, on fait le bilan qu’on est content d’avoir fait dix ans d’études. Mais de tels propos, nous n’en entendons jamais ; on ne parle de notre métier que pour le dénigrer et expliquer que nous sommes sous-payés… Un travail de communication est donc nécessaire pour rendre ce métier plus attractif. Et le nombre de MSU doit être augmenté pour que les étudiants puissent découvrir les territoires sous-dotés – il faut motiver les médecins installés à devenir maîtres de stage.

Par ailleurs, et cela a été dit, les médecins ne sont pas formés à la gestion d’entreprise. Le développement professionnel continu (DPC), à savoir la formation médicale continue, ne doit pas concerner uniquement le médical, car l’exercice en libéral requiert des connaissances en matière de gestion d’entreprise.

M. le président Alexandre Freschi. En vous écoutant, je suis rassuré pour la médecine de demain et l’organisation des soins sur le territoire, car vous êtes tous porteurs d’initiatives extrêmement intéressantes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de votre présence et de vos propos totalement cohérents les uns avec les autres.

Vous avez choisi la médecine, un métier formidable, puisque, par définition, vous allez soigner les gens. Il appartient aux pouvoirs publics et aux futurs professionnels de définir les bons dispositifs pour que nous puissions offrir un accès aux soins à tous et partout.

J’aimerais que nous dégagions quelques points de consensus. Vous avez tous dit qu’il conviendrait d’augmenter le nombre de médecins. Vos aînés, eux, disent le contraire, mais nous sommes plutôt d’accord avec vous : il faut plus de médecins, ne serait-ce que parce que la population a augmenté depuis trente ans et que nous sommes 15 millions de plus, sans même parler de l’évolution des pratiques. Nous ne pouvons que comprendre votre souhait d’exercer la médecine de façon différente de vos aînés.

S’agissant du numerus clausus, j’ai bien compris que vous étiez favorables à l’ouverture des vannes, à condition que les facultés aient la capacité d’accueillir les nouveaux étudiants. C’est un point sur lequel nous ne pouvons qu’être d’accord.

Ensuite, j’ai pu lire dans les documents que vous nous avez communiqués que vous étiez favorables à la suppression des ECN, une sélection qui intervient à la fin de la sixième année et à laquelle tous les étudiants sont suspendus avant de commencer à construire un projet de vie. Revenir à l’internat tel que nous le connaissions à une époque et instaurer un diplôme d’études spécialisées (DES), est-ce une piste pour vous ? Par ailleurs, si les ECN sont supprimées, comment réguler les spécialités médicales ?

J’ai bien aimé la notion d’« hospitalo-centrisme » et la volonté de sortir les étudiants des murs de la faculté. Nous en avons parlé au président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, qui était plutôt favorable à cette idée. Avec l’idée complémentaire de ne pas envoyer les étudiants en ville au début de l’internat afin qu’ils n’oublient pas, en fin d’études, ce qu’est la médecine générale ou une spécialité pratiquée en ville.

Je suis très intéressé par votre proposition d’évaluer les besoins, région par région. Que pensez-vous de la proposition visant à régionaliser la répartition ? Avec, éventuellement, une possibilité de bouger dans plusieurs régions de France, selon les choix et les désirs de chacun ?

S’agissant des stages, sans doute serons-nous d’accord avec l’idée selon laquelle, sur 36 mois de stage, la moitié devrait être effectuée en dehors des murs du CHU : en MSP, CTPS, dans les centres hospitaliers, les cliniques privées. Le président de la Conférence des doyens nous a indiqué que certains stages effectués dans le privé allaient devenir qualifiants.

En ce qui concerne le dossier médical partagé (DMP), nous avons reçu ce matin les représentants de SOS Médecins, qui, eux non plus, n’ont pas accès au DMP, alors que celui-ci était censé être la pierre angulaire de la réforme qu’il conviendrait de réaliser.

Enfin, l’idée d’établir une maison médicale de garde (MMG) dans une structure hospitalière, de manière à bénéficier du réseau – je sais, madame Fortané, que vous êtes attachée à cette notion de médecine en réseau –, est-ce là aussi une piste qui vous satisferait ?

M. Samuel Valero. Les étudiants ne sont pas opposés à une ouverture plus large du numerus clausus, dès lors que la qualité de la formation n’est pas touchée. Or actuellement, aucune faculté de médecine n’est en capacité d’accueillir davantage d’étudiants.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce n’est pas ce qui nous a été dit par le président de la Conférence des doyens.

M. Samuel Valero. C’est le retour que nous font les étudiants, qui nous expliquent qu’il n’y a même plus la place d’ajouter des chaises dans les salles d’enseignement dirigé (ED). Alors, effectivement, on peut continuer à faire de la pédagogie en amphithéâtre comme le font actuellement les professeurs des universités praticiens hospitaliers (PUPH) – un enseignement cependant décrié par l’ensemble du monde pédagogique.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que pensez-vous de l’enseignement par vidéo ?

M. Samuel Valero. L’enseignement numérique, à distance, est une avancée pour certains cours théoriques – en particulier pour les informations que nous pouvons trouver dans les livres –, mais le contact avec les professeurs, notamment s’agissant des ED, reste primordial. Ils nous enseignent un certain nombre de pratiques qui sont actuellement mal transmises – le relationnel, les sciences humaines, etc. Des enseignements qui ne font plus partie de nos études.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’entends ce que vous dites, mais pour certains cours très théoriques, l’enseignement à distance reste une possibilité. Je pense là aussi à une optimisation de la gestion des bâtiments et des équipements.

M. Samuel Valero. J’étais présent, en début d’année, à la réunion de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) lorsqu’a été annoncé le numerus clausus pour l’ensemble des subdivisions. Les représentants des facultés étaient présents pour dire combien d’étudiants supplémentaires ils pouvaient accueillir ; or les chiffres ne correspondaient pas à ceux qui nous ont été fournis par les étudiants. Le seul représentant qui ait été honnête est celui de la faculté de Clermont-Ferrand, qui a dit qu’il ne pouvait accueillir aucun étudiant supplémentaire, que sa bibliothèque était saturée et qu’il n’y avait plus de place au restaurant universitaire.

Nous souhaitons que la future génération de médecins soit de même qualité que les générations précédentes. Nous ne sommes pas opposés à une augmentation du numerus clausus si les moyens adéquats sont débloqués et la qualité pédagogique assurée. Mais peut-être est-il temps d’envisager un autre moyen de régulation ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez une idée à proposer à ce sujet ?

M. Samuel Valero. Non, nous n’avons pas d’idée pertinente à formuler sur le mode de régulation. Mais cela passera indéniablement par une réforme en profondeur de nos études.

S’agissant des ECN, je vous invite à vous rapprocher de Jean-Luc Dubois-Randé et de la mission « deuxième cycle des études de médecine », qui, dans son rapport, propose une ventilation sur le territoire national, qui reposerait sur trois critères : connaissances, compétences, parcours-initiatives. Ainsi serait supprimé le classement de 1 à 8 000, délétère pour le bien-être des étudiants qui sont, selon des chiffres officiels, anxieux pour 67 % et souffrant de syndromes dépressifs pour 29 % – un nombre important ayant même des pensées suicidaires. Les étudiants de médecine vont mal et les ECN sont l’une des causes de ce mal-être.

En revanche, nous sommes attachés à la ventilation nationale, les ECN régionaux ayant démontré de nombreuses dérives – inégalité dans la préparation au concours entre les régions, difficulté dans l’accès aux spécialités, etc.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que voulez-vous dire par « inégalité dans la préparation » ?

M. Samuel Valero. Un étudiant parisien aura plus de chances de réussir l’ECN de Paris qu’un étudiant préparé à Tours.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Selon vous, comment se passeraient les concours si nous établissions des ECN par région, selon les besoins ? Comment adapter la formation aux besoins des régions ?

M. Samuel Valero. Nous sommes opposés à une régulation régionalisée. En revanche, il conviendrait de mieux définir les capacités de formation des postes d’interne en fonction des territoires, sachant que les internes s’installent, pour une grande majorité, là où ils ont fait leur troisième cycle.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela se fait déjà. Mais nous constatons, si je prends l’exemple de Tours, qui est dans ma région, que les postes d’internes en médecine générale sont vacants.

M. Samuel Valero. Il en est de même à Paris.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais le problème est plus important à Tours qu’à Paris.

M. Maxence Pithon. Je compléterai les propos de Samuel Valero concernant les ECN régionaux. Nous n’y sommes pas favorables, car nous ne pensons pas qu’ils seront efficaces, et ce pour plusieurs raisons.

D’abord, l’échelle de la région est beaucoup trop grande. La région Auvergne-Rhône-Alpes, par exemple, abrite quatre facultés de médecine, et les disparités de répartition des médecins sont les mêmes que dans toutes les autres régions. Par ailleurs, fixer les étudiants dans la région où ils ont suivi leur deuxième cycle ne réglera pas le problème de la répartition des médecins au sein de la région. Au mieux, ils resteront dans la faculté où ils ont été formés.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous nous avez dit que vous ne pouviez pas construire de projet de vie avant les résultats des ECN, à la fin de la sixième année, ce que je comprends parfaitement. Avec cette solution, vous pourriez le bâtir bien plus en amont, puisque vous pourriez choisir trois régions.

M. Maxence Pithon. Certes, mais une partie des étudiants bouge par choix. Même quand ils ne veulent pas se former à une spécialité parce qu’elle est trop demandée, la mobilité se fait par choix. Empêcher un étudiant de bouger, c’est lui couper son projet de vie.

En outre, passer un examen dans plusieurs régions augmente les coûts, les frais de déplacement, etc. C’est compliquer les choses pour un bénéfice très modeste. Et puis, il existe déjà une régulation par région, puisque le nombre de postes aux ECN est défini en fonction des capacités d’accueil et des besoins des régions.

Il conviendrait plutôt d’optimiser ce système. Les recommandations des comités régionaux de l’ONDPS ne sont peut-être pas forcément bien suivies au niveau national, mais il serait plus intéressant de développer cet axe que de s’orienter vers une régionalisation des ECN.

M. Jean-Baptiste Bonnet. À titre personnel, je suis également opposé aux ECN régionaux. En effet, soit on tente plusieurs internats régionaux et, dans ce cas, nous sommes confrontés à la même problématique des concours d’infirmiers pour lesquels 2 000 candidats se présentent pour 2 places ; c’est donc aléatoire. Par ailleurs, de quel droit les pouvoirs publics décideraient-ils qu’un étudiant de 18 ans – âge de la première année – devra rester dans une région donnée pour le restant de sa vie ?

Il n’est pas complètement aberrant de dire qu’en fin de sixième année un citoyen français peut bouger pour exercer ses activités. Dans d’autres disciplines, un thésard peut changer de lieu de vie s’il trouve un directeur de thèse. Personnellement, je suis resté dans ma ville d’origine parce que je me suis marié dans cette même ville, mais je comprendrais qu’un étudiant qui rencontre une personne vivant à l’autre bout de la France veuille partir y vivre. Et c’est possible avec l’internat, malgré tous ses défauts.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Que proposez-vous ?

M. Jean-Baptiste Bonnet. Cassons les ECN. La question du contingentement est difficile et posera toujours un problème, même avec des ECN régionaux. Régler la question par une régionalisation des ECN en fonction de l’origine des étudiants est selon moi une soviétisation qui n’amènera qu’à des drames.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’entends ce que vous dites, mais si un étudiant rencontre son futur conjoint en quatrième année, le problème sera le même.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Non, car il peut se déclasser.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il sacrifiera alors une partie de sa vie professionnelle.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Oui, mais ce sera son choix.

M. le président Alexandre Freschi. Madame Fortané, le rapporteur a posé une question concernant la maison médicale de garde. Quel est votre avis ?

Mme Vanessa Fortané. Je suis bien entendu favorable à l’installation d’une MMG dans les hôpitaux, à condition qu’il y ait des hôpitaux ! Il ne sert à rien d’en établir une si la majorité des citoyens d’un territoire doit parcourir 40 ou 50 kilomètres pour y accéder. Il convient donc d’en créer également en dehors des hôpitaux. Elles doivent, par ailleurs, être adaptées au territoire et être à échelle humaine. Par exemple, les patients qui vivent à la frontière de deux départements doivent être en mesure d’accéder au CPTS la plus proche, quel que soit le territoire dans lequel ils vivent. Une telle organisation doit être réfléchie par de véritables professionnels.

Que faire pour les patients qui habitent loin des hôpitaux locaux ? Soulager les urgences en créant un service de médecine générale de garde, oui, mais ouvrir un second service d’urgence à 80 kilomètres de tout pour aller voir le médecin généraliste de garde, non.

M. Samuel Valero. Selon les retours que nous avons pu avoir d’urgentistes exerçant près d’une MMG, ce qui fonctionne, ce sont les circuits courts. La MMG doit être située à proximité des urgences qui, ainsi, peuvent y orienter les patients.

Mais il convient de réfléchir à une incitation financière, car nous ne pouvons négliger le problème de la tarification de l’activité ; un patient qui va aux urgences rapporte de l’argent à ce service, ou en tout cas justifie son maintien.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je voudrais appuyer les propos de Samuel Valero, s’agissant du nombre de médecins : nous ne sommes pas défavorables à l’augmentation du numerus clausus, à condition d’augmenter aussi les capacités d’accueil des UFR. J’ai écouté l’audition de M. le doyen Sibilia, avec qui nous discutons par ailleurs, et je ne suis pas d’accord avec lui sur cette question.

Par ailleurs, le contact humain, avec le professeur et les patients, est essentiel en médecine. Et la simulation est un facteur indispensable et stratégique pour la formation de la médecine et des soins en France. Or la simulation se fait en présentiel et demande des crédits importants. Nous sommes donc inquiets quant au financement des plateaux de simulation dans les facultés.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis entièrement d’accord avec vous : si nous voulons augmenter le numerus clausus, il faudra s’en donner les moyens, et notamment augmenter la capacité des amphithéâtres. Vous l’avez dit, vous avez la chance, en ED, d’avoir des assistants qui vous accompagnent, ce qui est indispensable pour les relations humaines ; il n’est donc pas question de tout dématérialiser. Les réseaux sociaux, c’est bien, mais ils sont parfois antisociaux.

S’agissant des simulateurs, j’entends votre cri d’alarme. Nous en avons débattu au cours d’une audition précédente et j’avais cité l’exemple de l’aéronautique qui dispose de simulateurs extrêmement performants dans toutes les écoles.

Vous avez parlé tout à l’heure d’une pratique mixte public-privé. Une pratique intéressante qui est déjà en place dans les écoles de commerce, où des chefs d’entreprise viennent donner des cours dans les écoles. Que des médecins libéraux aillent donner des cours à la faculté est une proposition intéressante. Il convient effectivement de casser la forteresse des CHU.

Par ailleurs, avez-vous réfléchi à la question de la rémunération ? Un spécialiste libéral qui travaille cinq jours sur sept ne sacrifiera peut-être pas une journée à l’hôpital pour toucher cinq fois moins que dans son cabinet. Il faut parler franchement de ces choses. J’ai bien entendu l’exemple de Millau, mais quand on connaît le niveau de la rémunération hospitalière, on peut être inquiet ; une pratique mixte ne tirera peut-être pas vers le haut le montant de la rémunération à laquelle vous pouvez prétendre. Et je dis cela pour vous soutenir, car aucun de vous n’a abordé le sujet de l’attractivité financière. Est-ce sciemment ? Avez-vous des revendications particulières sur cette question ?

Concernant le CESP, que pensez-vous de la proposition suivante : rémunérer dès leur deuxième année les étudiants en médecine, et ce durant toute la durée de leurs études, dans la spécialité de leur choix et dans le territoire où ils sont formés, contre quelques années d’exercice dans le service public – comme certaines professions, dont celles des infirmières.

M. Jean-Baptiste Bonnet. S’agissant de l’attractivité de la rémunération des étudiants et des libéraux qui délivreraient des cours en faculté, la réponse est simple : la représentation nationale est ordonnatrice du budget, il lui appartient donc de demander des montants convenables et engageants pour exercer ce métier et remplir les missions de service public.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur Bonnet, si les députés votent le budget, l’article 40 de la Constitution dispose que « les propositions et amendements formulés par les membres du Parlement ne sont pas recevables lorsque leur adoption aurait pour conséquence, soit une diminution des ressources publiques, soit la création ou l’aggravation d’une charge publique ». Nous n’avons donc pas la capacité de décider de la dépense engagée. Nous ne pouvons que la suggérer.

M. Jean-Baptiste Bonnet. L’ISNI ne levant pas d’impôt, il est difficile pour nous de déterminer les sources de financement. Mais je veux bien en lever, car cela voudrait dire que notre association est riche !

S’agissant de votre proposition relative au CESP, personnellement je la refuserai, la visibilité n’étant pas assurée quant aux lieux d’exercice et le nombre de spécialités étant trop réduit au moment de la signature du contrat.

Par ailleurs, si un grand nombre d’étudiants de deuxième année souhaite exercer la médecine générale, ils sont beaucoup moins nombreux en sixième année. C’est la raison pour laquelle le choix doit rester libre, et les étudiants garder la possibilité de changer d’avis pendant leurs études. Nous ne devons pas mettre en place un cadre trop rigide qui ferait fuir un certain nombre de talents ou réduirait les opportunités personnelles.

M. Maxence Pithon. Le CESP est un dispositif que l’ISNAR-IMG a soutenu depuis sa mise en place. Il serait cependant intéressant, aujourd’hui, de l’évaluer – de cibler les problématiques rencontrées par les étudiants – avant de décider de le généraliser ou de le modifier.

Voici des chiffres du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) : entre 2010 et 2015, 35 contrats ont été rompus, dont un bon tiers au moment de la sixième année, avant les ECN, pour des questions de choix de la spécialité. Les étudiants avaient choisi en deuxième année une spécialité dans laquelle, au moment de leur arrivée en sixième année, aucun poste n’était ouvert, de sorte qu’ils ont décidé de rompre leur contrat. Ce problème d’orientation est pour nous un échec du dispositif, d’autant qu’il y a plus de demandes que de contrats signés ; il aurait donc été utile de bien informer et orienter les étudiants, afin que d’autres puissent en profiter.

Entre 2010 et 2015, 1 509 CESP ont été signés, or 229 médecins ne sont pas encore installés. Si la grande majorité d’entre eux n’ont pas fini leur thèse, 26 internes sont concernés par un report de leur installation – ils attendent les zonages ARS. Ils ne peuvent donc s’engager sur un projet professionnel tant qu’ils ne sauront pas quelles zones feront partie de la liste.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Je suis un élu rural, mais le problème est le même en milieu urbain : la situation est grave, bien plus que d’aucuns ne le pensent.

J’ai beaucoup apprécié vos différentes interventions qui, toutes, ont fait allusion à la notion de territoire et au rôle des collectivités locales. Les députés ont un rôle d’information à jouer auprès des autres élus. Vous savez d’ailleurs que les élus s’engagent beaucoup en faveur des MSP, et autres dispositifs, pour inciter les médecins à s’installer dans les territoires peu denses.

Qu’attendez-vous des collectivités locales en général ?

Par ailleurs, quel est votre avis sur les médecins étrangers qui exercent en France sans être inscrits à l’Ordre des médecins ?

M. Samuel Valero. Je voudrais d’abord revenir sur la question de l’augmentation du numerus clausus. Nous avons besoin de mesures urgentes pour pallier le déficit de médecins et l’accès aux soins. Or l’augmentation du numerus clausus ne fera effet que dans quinze ans.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Votre organisation du travail – que je respecte – prévoit des semaines de 35 heures alors que la démographie et les besoins en soins continuent d’augmenter.

Vous avez par ailleurs cité un point sur lequel je voudrais revenir : la prévention. Nous sommes très en retard sur cette question en France, et j’ai regretté, dans le budget 2018, la diminution des crédits de prévention – que je dénonce chaque année.

M. Samuel Valero. La nouvelle organisation des métiers de la santé, avec, par exemple, les pratiques avancées et les autres modes de regroupement, ne va pas dans le sens d’une augmentation du temps médical. Selon les chiffres de la DREES de 2016, la diminution continuera jusqu’en 2024, avant que la tendance ne s’inverse grâce à l’apport de 1 500 médecins étrangers, dont le nombre a presque triplé en dix ans.

La question de la pertinence d’augmenter le numerus clausus doit donc être débattue, puisqu’il s’agit d’un levier qui prendra effet dans quinze ans, soit une augmentation du nombre de médecins en 2032.

S’agissant du CESP, votre question portait bien sur le versement d’une rémunération convenable dès la deuxième année, avec une obligation de rendre quelques années à l’État…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Oui, mais avec un salaire décent. Je considère qu’un interne payé 1 500 euros est exploité. Et ce n’est pas nouveau, cela dure depuis quarante ans : les services de médecine, dans les CHU et les CH, ne tiennent que grâce à des forçats, des internes qui sont payés au lance-pierres.

C’est la raison pour laquelle je parle d’attractivité financière. N’est-ce pas le moment pour avancer sur cette question ? Car sans vous, les services ne tournent plus.

M. Samuel Valero. Les internes rendent déjà à la collectivité, puisqu’ils travaillent un temps nettement supérieur à ce qu’ils devraient. Par ailleurs, leurs droits à la formation ne sont pas respectés, puisque les deux demi-journées obligatoires par semaine ne sont jamais accordées.

J’ai assisté à une réunion, il y a quelques jours, du comité de suivi sur la mise en place de la réforme du troisième cycle. Une coordinatrice nationale a tranquillement expliqué que les demi-journées de formation n’étaient jamais données car on travaillait de 8 heures à 20 heures et que la formation s’apprenait sur le tas. C’est un gros problème, surtout quand on connaît l’état de mal-être d’un grand nombre d’étudiants.

Alors qu’attendent les étudiants des collectivités ? Qu’elles créent un lien avec les étudiants. Actuellement, ces derniers sont envoyés dans les CH périphériques – quand il y en a un –, loin de leur UFR, souvent sans indemnités de déplacement – les CHU ne veulent pas les leur accorder alors qu’elles sont inscrites dans la loi –, sans indemnités de logement, etc. Telles sont les aides que pourraient nous apporter les collectivités, même s’il ne leur appartient pas d’assumer seules ce poids. Sachant que, quand ils sont été exploités en CH ou CHU, les étudiants ne veulent pas retourner y exercer – 30 % des postes, à l’échelle nationale, ne sont pas pourvus.

S’agissant des médecins étrangers, dès lors qu’ils sont inscrits à l’Ordre des médecins et que la qualité de leur formation est suffisante, il n’y a aucune raison qu’ils ne puissent pas exercer en France.

M. Jean-Pierre Cubertafon. Nous avons pris une initiative, avec mes collègues de Dordogne : nous avons pris rendez-vous avec les doyens de la faculté de médecine de Limoges et de Bordeaux afin de créer des liens. Par exemple, pour qu’ils nous invitent en sixième année, ou avant, à venir parler de nos territoires aux étudiants. Il est vrai que nous n’avons que très peu de rapports avec les universités.

M. Maxence Pithon. S’agissant des collectivités locales, nous attendons effectivement qu’elles accompagnent les étudiants et qu’elles leur donnent la possibilité de découvrir les territoires.

J’ai cité, dans mes propos liminaires, les internats ruraux – appellation qui n’est d’ailleurs pas adaptée. L’objectif, à terme, est que l’ensemble des stages extrahospitaliers puissent bénéficier d’un internat et d’un lieu de vie spécifiques.

Un interne est amené à se déplacer tous les six mois. Lorsque nous sommes dans un CH, nous sommes à l’internat, du coup il y a du lien et du réseau : nous ne sommes pas en situation d’isolement. En revanche, pour les stages ambulatoires, nous sommes seuls sur un ou deux cabinets de médecine générale, et nous avons une réelle sensation d’isolement.

Ces stages sont mal vécus par l’interne qui est loin de ses attaches. Il n’aura donc pas envie, ensuite, d’aller y exercer. L’objectif de ces internats est de regrouper les étudiants qui sont en stage dans le même territoire, de créer du réseau et du lien afin de lutter contre l’isolement, et transformer ainsi ces stages en expérience positive.

Nous attendons donc des collectivités qu’elles organisent des réunions d’accueil, qu’elles nous impliquent dans les événements locaux. Des actions qui ne coûtent pas cher et qui permettent de fédérer les étudiants.

S’agissant de l’attractivité financière, nous n’en avons pas parlé car, aujourd’hui, ce n’est pas la priorité. La priorité, c’est l’accompagnement des étudiants et de leur projet de vie.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis en zone d’aide à finalité régionale (AFR) : cela veut dire que, quand un médecin s’y installe, il touche un chèque de 50 000 euros. Malheureusement, certaines actions sont hors zone – il s’en faut parfois de deux kilomètres seulement –, ce qui met à mal le dispositif. Dans mon territoire, deux internes sont en train de partir sur les AFR, ce qui donne une mauvaise image de la profession. Je suis donc surpris que vous n’ayez pas de revendication financière.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Deux sujets doivent être différenciés. D’abord, celui du mode de rémunération des médecins, actuellement payés à l’activité avec un tarif de consultation fixe. Ensuite, l’attractivité du bassin de population.

Je précise par ailleurs que le temps de travail légal des internes est de 48 heures et non de 35 heures.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je parlais des médecins, non des internes.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Pour les internes, c’est 48 heures, alors qu’ils en font 65 en moyenne, et que les heures supplémentaires ne sont pas payées. Donc, commençons par payer les plages additionnelles – au-delà de la 48e heure – comme cela est défini par l’Union européenne. N’hésitez pas à valider cette proposition au niveau de la représentation nationale, nous en serions très heureux.

S’agissant de l’attractivité financière, cela a été dit, nous préférons être accompagnés : indemnités de transport, de logement, conditions de travail et d’installation correctes, défiscalisation de la permanence. Ce genre de leviers paraissent, selon nous, prioritaires car ils induiront une certaine reconnaissance par la collectivité du travail réalisé par les internes au quotidien.

Le rôle des collectivités locales est central. Il est d’abord d’inciter les médecins à devenir MSU. On ne peut pas prétendre, en tant qu’élus, avoir des médecins dans des territoires sans qu’ils y aient appris la médecine.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous entends, mais, d’une part, il conviendra de les rémunérer, et, d’autre part, il est difficile pour un médecin d’aller se rendre quatre demi-journées à une faculté située à 150 kilomètres de chez lui. C’est là que l’enseignement à distance est intéressant.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Le focus doit effectivement être mis sur cette question, d’autant qu’il s’agit d’un défi pour la médecine générale.

Pour nous projeter dans une carrière, nous avons besoin, en tant qu’internes, d’avoir une meilleure visibilité de ce qui se passe dans un territoire. C’est la raison pour laquelle, nous attendons des collectivités la création d’organisations dans un bassin de population : qui est où et qui fait quoi – sans entrer dans du coercitif. C’est ainsi que moi, médecin, quand je m’installe dans un territoire, je sais à qui adresser mes patients – infirmière, kinésithérapeute, etc.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le CPTS peut être une réponse.

M. Jean-Baptiste Bonnet. C’est une partie de la réponse.

Concernant les médecins étrangers, tout médecin inscrit à l’Ordre des médecins doit pouvoir exercer. Les mêmes règles doivent être appliquées à tout le monde. Le travail qui est mené actuellement sur la certification est intéressant.

M. le président Alexandre Freschi. L’accompagnement des internes, qui est une proposition intéressante, ne répond pas à l’urgence de la situation : que devons-nous faire, aujourd’hui, pour pallier l’insuffisance de l’offre de soins dans le territoire ? L’apport de médecins formés à l’étranger, plutôt francophones, plus ou moins exploités dans les CH et pas forcément reconnus par l’Ordre, est-il – à compétences équivalentes, naturellement – une solution répondant à l’urgence de la situation ?

Par ailleurs, l’âge moyen d’installation des jeunes médecins est de 37 ans environ. Comment expliquez-vous cela ?

Mme Vanessa Fortané. Une fois que nous avons fini notre internat, nous attendons des collectivités locales une aide logistique, mais les internes ne sont pas les seuls concernés. Il existe une autre espèce, dont on parle peu, qui s’appelle les remplaçants ! Il est très important de permettre aux médecins installés de prendre du temps pour eux.

M. le président Alexandre Freschi. Il y a actuellement 46 000 remplaçants.

Mme Vanessa Fortané. Oui, et il faut les loger. C’est une occasion pour eux de découvrir les territoires. Et c’est la raison pour laquelle nous mettons du temps à nous fixer. Nous prenons le temps de tout tester en effectuant des remplacements : l’exercice solitaire, l’exercice en groupe, l’exercice en MSP, avec secrétariat, sans secrétariat, avec vacances, sans vacances, etc. Et cela prend du temps, car si nous savons en général ce que nous ne voulons pas faire, nous ne savons pas forcément ce que nous voulons faire. On ne peut pas avoir l’idée de venir s’installer dans un « désert médical » sans y avoir exercé auparavant. Il est donc important de loger les remplaçants, tout comme les internes.

S’il est important de motiver les médecins remplaçants à venir dans certains territoires, il est aussi important de convaincre les médecins de se faire remplacer. Je connais des collègues qui ont arrêté de chercher des remplaçants. Les collectivités locales peuvent donc nous aider pour la logistique et la communication.

Ce n’est pas forcément d’argent que nous avons besoin : nous en gagnons quand même et plus que la moyenne des gens. Ce qui nous intéresse, c’est de prendre des vacances pour dépenser l’argent que nous gagnons. Et si, en plus, nos patients, à qui nous tenons, sont pris en charge pendant notre absence, nous profitons mieux de nos vacances.

La qualité de vie est donc très importante. La différence avec les anciennes générations est là : il y a trente ans, la concurrence entre les médecins était forte. Ils voulaient être seuls dans un village. Personnellement, s’il y en a un qui s’installe en face de la MSP dans laquelle je travaille, je lui paye le champagne !

Même si vous me proposez 5 000 euros de plus pour faire des gardes supplémentaires, je les refuserai. Je recherche une qualité de vie. Je veux que les 45 heures de consultations que je réalise par semaine soient efficientes et de qualité. Je veux pouvoir déléguer certaines tâches. Actuellement, j’ai la chance de travailler avec une infirmière ASALEE qui s’occupe de mes diabétiques. Il faut sortir de la croyance que les médecins – français ou étrangers – ont des super pouvoirs et peuvent tout faire seuls. Ce n’est pas vrai. Il faut sortir de l’ultra-monopole. Un patient est mieux pris en charge si trois personnes s’occupent de lui.

Il faut par ailleurs motiver les gens à faire ce qu’ils ont envie de faire. Ce n’est pas en leur imposant les choses que cela marchera. Rappelez-vous que nous sommes français et médecins : deux raisons pour râler. (Sourires.)

M. le président Alexandre Freschi. Nous n’avons jamais parlé de coercition.

Nous avons reçu ce matin un représentant de l’IRDES qui nous faisait part de son incapacité à évaluer l’impact, positif ou négatif, de cette politique incitative.

Mme Vanessa Fortané. ReAGJIR a mené des études sur l’installation et le remplacement ; a priori, les aides ne font que conforter les personnes dans leur choix de s’installer dans tel ou tel territoire.

Par ailleurs, il est vrai que le retard du nouveau zonage est agaçant. Un médecin de ma MSP attend de connaître ce nouveau zonage pour s’installer avec nous. Il souhaite exercer en tant qu’échographiste et a besoin de ces 50 000 euros pour acheter son matériel.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je voudrais rebondir sur cette question. Je ne suis pas surpris que le représentant de l’IRDES se dise dans l’incapacité d’évaluer cette politique. Concernant la question de l’internat régional, il faut savoir que, actuellement, l’organisme compétent pour déterminer le numerus clausus par spécialité et par subdivision est l’ONDPS, qui emploie 2,5 et 2,6 équivalents temps plein (ETP) : un organisme composé, donc, de gens compétents, mais pas assez nombreux.

Or l’analyse des besoins de santé d’un territoire et des capacités de formation dans les UFR est un exercice très difficile, effectué par des gens de bonne volonté, mais qui n’ont pas la possibilité de faire autre chose que du « doigt mouillé » pour les trois quarts des cas.

S’agissant des médecins étrangers, il est délicat pour nous de se prononcer sur cette question. En tant que médecin et futur adhérent au Conseil de l’Ordre, nous avons un devoir de réserve et de confraternité à respecter. Nous pouvons simplement dire que les mêmes règles doivent être appliquées à tous. Et vous rappeler que, quelle que soit la direction que vous prendrez, elle devra être centrée sur la qualité ; la formation médicale en France est de très bonne qualité.

Enfin, je n’ai aucun doute sur le fait que beaucoup de médecins étrangers disposent du même niveau de compétence que les médecins français ; j’en suis même convaincu, j’en ai croisé.

Mme Mireille Robert. Je suis une élue de la ruralité profonde. Or j’ai bien entendu que, pour inciter un médecin à venir s’installer dans ces territoires, nous devons avoir une approche globale, donner au jeune médecin la possibilité de découvrir les territoires et lui offrir un accompagnement.

Cependant, j’ai pu constater, dans ma région, que les médecins remplaçants ne souhaitaient pas rester, au motif, par exemple, qu’il n’y a pas d’activités culturelles. Et quand ils sont plus âgés, le problème est encore différent : le conjoint n’a pas de travail et il n’y a pas d’écoles pour les études des enfants.

Je n’ai pas de solution. En avez-vous une à proposer ? Faut-il que les médecins se marient avant de venir ? Devons-nous organiser une foire aux célibataires ?

Par ailleurs, que pensez-vous de l’idée selon laquelle il conviendrait de faire sortir les spécialistes des hôpitaux pour leur faire rejoindre les MSP ? Vous, futurs spécialistes en médecine générale, êtes-vous prêts à vous installer dans les territoires ruraux pour exercer en MSP ? À Chalabre, par exemple, un gastro-entérologue de Montpellier assure une consultation une fois par semaine.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Personnellement, je suis prêt à venir.

Aujourd’hui, il y a un grand « boom » des assistanats partagés financé par les ARS : les assistants ont désormais un poste dans deux endroits différents – dans 99 % des cas, en CHU et CH. Et des réflexions sont menées pour faire du CH libéral, du CH privé, etc. Mais tant que ces assistants n’auront pas la possibilité réelle de devenir chefs de clinique, il y aura toujours un système de hiérarchie : chez les spécialistes, ce sont toujours ceux qui ne sont pas chefs de clinique qui seront dans ce dispositif-là. D’où deux effets pervers : d’abord, ce n’est pas attractif et, d’autre part, un nivellement par spécialité est généralement créé dans les réseaux de soins.

Cela reste une piste intéressante, car la présence d’un spécialiste n’est pas utile cinq jours sur sept. Mais il n’existe pas de solution miracle. Il est important de vérifier, par exemple, que les médecins sur place soient des MSU et que les conditions d’accueil soient attractives. Il convient d’analyser, territoire par territoire, comment ils se sont construits et organisés.

Mme Vanessa Fortané. Madame Robert, connaissez-vous, dans votre territoire, des bacheliers qui souhaitent faire médecine ?

Mme Mireille Robert. Oui, j’en connais quelques-uns.

Mme Vanessa Fortané. Et ceux-là, les chouchoutez-vous ? Car ce sont eux qui sont de la région et qui souhaiteront revenir s’y installer.

Mme Mireille Robert. Ceux que je connais et qui ont fini leurs études se sont installés à Toulouse et ne souhaitent pas revenir.

M. Samuel Valero. L’ONDPS, dont Jean-Baptiste Bonnet a rappelé le manque d’effectif, fonde toute sa recherche relative aux capacités de formation à partir d’une directive du doyen et d’une autre de l’union régionale des professionnels de santé (URPS). Ce qui n’est pas suffisant pour établir des estimations à long terme, s’agissant de l’ouverture du numerus clausus.

L’Observatoire a tout de même établi des premiers tableaux d’analyse des bassins de population et de réussite des bacheliers en première année commune aux études de santé (PACES). Et l’une de leurs propositions visait à diversifier l’origine géographique des différents étudiants qui réussissent la PACES pour tenter de diversifier les zones dans lesquelles, a posteriori, ils retourneront. Car, pour le moment, nous ne connaissons toujours pas les raisons pour lesquelles des jeunes médecins s’installent dans des zones rurales ou périurbaines qui ne sont pas celles de leur formation. Y retournent-ils pour raisons familiales ? Pour construire un projet professionnel particulier ? Ou parce qu’ils y ont rencontré des personnes ?

S’agissant des consultations avancées, avez-vous reçu M. Ortiz, qui réalise des consultations dans les montagnes, comme il aime à le dire, pour aller visiter les populations âgées et éloignées de tout ? Il s’agit d’une initiative qu’il convient de soutenir et d’encourager. Or un médecin qui exerce dans une zone n’a pas le droit d’en sortir, ce qui entraîne, entre autres, des problèmes d’inscription à l’Ordre – même si, nous devons le reconnaître, la mentalité de l’Ordre a changé. En effet, en 2013, par exemple, il parlait de « médecine foraine » qu’il fallait selon lui interdire totalement. Aujourd’hui, il projette de faire assurer des soins dans les territoires désertés, notamment par des spécialistes pour qui cela est particulièrement pertinent – plus que pour la médecine générale.

S’agissant des consultations mixtes, il conviendrait d’encourager les médecins hospitaliers à exercer en libéral et les libéraux à exercer dans certains CH périphériques. Il est malheureusement très compliqué de revenir en hospitalier quand on a fait du libéral, et de quitter le milieu hospitalier lorsqu’on y exerce depuis longtemps – pour des questions de retraite notamment.

En ce qui concerne l’incitation financière à venir enseigner dans les universités, la question sous-jacente est celle du statut hospitalo-universitaire qui régit un grand nombre de sujets : le nivellement, la notion de hiérarchie dans les hôpitaux, etc. Le statut hospitalo-universitaire est un gros problème, car il concentre énormément de missions dont certaines ne sont pas assurées ; je pense notamment à l’encadrement du troisième cycle. Une répartition plus homogène des « crédits d’enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) », par exemple, serait nécessaire.

Le coût de nos études intègre la recherche, alors que nous n’en faisons pas. Et nos études ne coûtent pas si cher que cela, comparé au statut hospitalo-universitaire.

M. Philippe Vigier, rapporteur. J’entends vos propos, mais l’autre volet est le suivant : un professionnel de santé libéral qui va délivrer des cours à la faculté doit être correctement rémunéré. La rémunération doit au moins compenser sa perte d’activité dans son cabinet, ce qui n’est pas si simple.

Je voudrais revenir à la question des médecins étrangers. Tous, ici, vous êtes attachés à la qualité de la formation ; et c’est tout à votre honneur. Un grand nombre de médecins étrangers ont passé leur diplôme dans un pays étranger, membre ou non de l’Union européenne, et 22 000 médecins sont en situation irrégulière en France et ne sont pas enregistrés au Conseil national de l’Ordre. Or les médecins français doivent être inscrits au Conseil de l’Ordre avant d’accrocher leur plaque en ville – contrairement aux médecins hospitaliers.

Par ailleurs, les médecins hospitaliers étrangers négocient pour venir travailler dans nos hôpitaux – jusqu’à 1 400 euros la garde de 24 heures. Ce que vous gagnez en un mois, ils le gagnent en une journée avec un diplôme inférieur au vôtre. Telle est la situation en France.

Et nous n’avons pas pu, dans la loi de financement de la sécurité sociale – alors que je dépose le même amendement depuis six ans – imposer à ces médecins étrangers de s’inscrire au Conseil de l’Ordre. Si ces médecins travaillaient à diplôme égal, cela ne me gênerait pas, mais ce n’est pas le cas.

Il y a une telle désertification médicale en France – y compris dans les centres hospitaliers parisiens et à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) – que nous sommes obligés de faire appel à des mercenaires qui pratiquent des tarifications élevées avec une compétence qui n’est pas toujours au rendez-vous. Et pendant ce temps, vous faites tourner la maison. Je ne comprends pas, en tant que syndicalistes, que vous n’ayez pas une réaction plus forte, alors que la qualité de la médecine est en cause.

Aidez-nous en nous présentant un kit du bon accueil des internes français. Dans l’hôpital de ma région, deux logements sont à disposition des internes pour 100 euros par mois – et si nous devons appliquer la gratuité, nous le ferons. Concernant les logements, je pense donc que les collectivités locales vous donneront satisfaction, en revanche, elles ne sont pas en capacité de vous verser des indemnités de transport. Peut-être conviendrait-il de l’intégrer à votre rémunération ?

Enfin, Mme Fortané a évoqué le cas des médecins remplaçants. Effectivement, nous ne parlons jamais des remplaçants, des médecins adjoints, de cette période charnière où un médecin a fini ses études mais ne peut encore s’installer. Il y a là un vrai problème de statut et de couverture sociale. Devons-nous créer un nouveau statut pour le médecin qui a fini ses études, qu’il soit « thésé » ou non, et qui est disponible immédiatement, en attendant qu’il s’installe ? Vous l’avez dit, madame, il est obligé de « tester » un certain nombre de situations avant de se décider. Le président a cité le chiffre de 46 000 médecins en attente d’installation.

M. Samuel Valero. S’agissant des médecins intérimaires – avant de parler des médecins étrangers –, certains d’entre eux ont créé un syndicat dans le Grand Ouest et ont exercé, il y a trois semaines, un chantage sur tous les CH de la zone pour que ces derniers augmentent leur rémunération de manière globale. Cette pratique existe, certains médecins sont intéressés par l’argent, comme dans toutes les professions.

Nous pointons-là du doigt la question de l’attractivité hospitalière : selon la Fédération hospitalière de France (FHF), 30 % des postes ne sont pas pourvus. Faut-il revoir le statut ? Le mode d’organisation ? Le salaire ? Nous ne détenons pas toutes les réponses.

Revoir les modes d’organisation et de management est peut-être nécessaire, cette formation étant très demandée par les syndicats séniors. La réforme du financement des hôpitaux qui est en cours améliorera peut-être les choses.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je dis cela pour vous aider. Il y a 3 milliards d’euros de déficit dans les hôpitaux, ce n’est pas nouveau.

Êtes-vous favorables à l’inscription de tous les médecins – français et étrangers – au Conseil national de l’Ordre ?

M. Samuel Valero. Oui.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Oui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est important pour nous de le savoir.

S’agissant de la qualité des diplômes, dans les CH, 40 % des médecins ont suivi une formation à l’étranger – et je ne parle pas là des 600 étudiants français qui paient des frais de scolarité absolument déments pour aller se former en Roumanie parce qu’ils n’ont pas été reçus à la PACES. Il s’agit d’ailleurs souvent d’enfants de médecins – j’en connais quatre dans mon environnement proche –, leurs familles ont les moyens. Alors on parle d’ascenseur social, de mixité…

Quel est votre avis, madame Fortané ?

Mme Vanessa Fortané. Tout le monde est le bienvenu en médecine. Dès lors qu’ils ont reçu un diplôme, tous les médecins qui exercent en France, qu’ils soient français ou étrangers, devraient être inscrits à l’Ordre et exercer sur des postes de médecins. Je connais des cardiologues roumains employés en tant que « faisant fonction d’internes » qui sont payés moins qu’un interne. C’est inadmissible, car ce sont eux qui assurent les gardes et font tourner l’hôpital. Et il ne s’agit pas d’un problème de qualité. Ils sont médecins, ils ont leur diplôme, mais ils sont roumains. Leurs diplômes ne sont pas reconnus, ils font donc office de vache à lait de l’hôpital. Là, je ne suis pas d’accord.

Alors, si je suis favorable à ce qu’ils soient inscrits à l’Ordre, je suis également favorable à ce que leur diplôme, leur travail et leur compétence soient reconnus – et qu’ils soient rémunérés en conséquence. En revanche, si le professionnel n’est pas médecin, la question ne se pose même pas.

M. Maxence Pithon. S’agissant du kit du bon accueil, nous venons d’élaborer un document, initialement à la demande de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), que nous vous enverrons, et dans lequel nous formulons des propositions visant à améliorer l’accessibilité des stages ambulatoires.

En ce qui concerne le transport et le logement, il existe actuellement une indemnité de transport pour les stages ambulatoires, lorsque ceux-ci sont effectués à une certaine distance de notre résidence principale. Par ailleurs, un texte visant à accorder une indemnité de logement est en cours d’élaboration. Nous pourrions débattre longuement pour savoir si le montant est adapté ou pas, mais le principe devrait bientôt être appliqué.

Enfin, concernant le principe des consultations avancées, notamment pour les spécialistes de second recours, il s’agit d’un réel apport pour certaines populations. Or, il n’est pas encouragé. Je pourrais vous citer plusieurs exemples de MSP qui avaient organisé des consultations avancées, notamment post-opératoires, avec des spécialistes de l’hôpital le plus proche. Ces derniers ont été contraints d’arrêter après un an d’exercice parce qu’ils payaient deux fois la cotisation foncière des entreprises (CFE) et que les charges pour assurer ces consultations leur coûtaient deux fois plus cher que ce qu’elles leur rapportaient.

Il est donc important de faciliter la réglementation des cabinets secondaires, en supprimant notamment cette double taxation, ou au moins en faisant en sorte que cela ne coûte rien au médecin qui fait l’effort de se déplacer.

M. le président Alexandre Freschi. Le plan relatif à l’accès territorial, présenté par M. le Premier ministre, évoque cette question du transport et de l’amélioration de l’accueil. Je conviens, cela dit, que la somme de 200 euros bruts qui est proposée est une somme symbolique.

Je vous repose la question : quelles mesures pouvons-nous mettre en place aujourd’hui pour répondre à l’urgence de la situation – sachant qu’il est hors de question, bien entendu, de prendre des mesures coercitives ? Que pensez-vous du conventionnement sélectif et du déconventionnement, en termes d’outils de régulation pour une occupation territoriale organisée ?

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je voudrais tout d’abord appuyer le propos de Maxence Pithon s’agissant du kit d’accueil, notamment par rapport à un travail en commun que nous menons sur les internats ruraux. Ce n’est pas tout de payer un logement à un stagiaire qui va être seul dans un endroit où il ne connaît personne. Une colocation avec, par exemple, un infirmer, un kinésithérapeute, un externe et un autre interne, quitte à faire un peu plus de route, lui permettra de passer un meilleur moment ; or il est important que les étudiants effectuent leur stage dans une bonne ambiance.

En fin d’année 2017, la question du conventionnement sélectif a été posée. Personnellement, si j’exerçais au centre de Paris et que l’on me menaçait de me déconventionner si je ne m’installais pas ailleurs, je serais extrêmement contrarié – sachant que dans certains endroits la consultation est à 75 euros.

Selon moi, une telle mesure entraînerait une explosion du secteur 3, à savoir le secteur déconventionné. Il existe toute une série de pratiques médicales pour laquelle il y a de la place actuellement pour pratiquer le déconventionnement ainsi que pour une certaine clientèle - j’emploie ce mot à dessein –, et ce dans les hôpitaux privés comme publics. Vous ne gagnerez rien à adopter une telle mesure, sauf de la défiance de notre part.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous constatez tout de même avec nous que de moins en moins de médecins s’installent en secteur 1. Dans mon territoire, la consultation d’un ophtalmologiste est à 135 euros. C’est ça ou attendre dix-huit mois. Que font les gens ? Eh bien ils paient, même les personnes à faible revenu. Et le reste à charge augmente, tous les chiffres de l’assurance maladie le prouvent.

Alors que faisons-nous ? Nous parlons d’égalité de traitement dans l’ensemble du territoire, mais à Paris, à 200 mètres de l’Assemblée nationale, la consultation de certains phlébologues est à 500 euros. Même à Orléans, des spécialistes tarifient leur consultation de 180 à 250 euros ! Ce phénomène existe depuis longtemps et s’est même amplifié.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je n’ai pas de chiffres à donner, mais quelques réalités peuvent être présentées au régulateur public qu’est la sécurité sociale. Typiquement, pour la chirurgie, il n’y a pas eu de revalorisation des actes – même des actes de base – depuis une éternité. De nombreux chirurgiens effectuent des assistanats et des « clinicats » pour avoir accès au secteur 2. Le remboursement de l’appendicectomie, par exemple, est de 130 euros environ. Et le matériel pour les prothèses de genou coûte bien plus cher que le remboursement de l’acte. Alors, certes, beaucoup de chirurgiens se mettent en secteur 2, mais c’est aussi parce que c’est le seul moyen pour eux d’être rentables.

Globalement, il n’est pas difficile de trouver des généralistes en secteur 1.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je voudrais revenir sur le CESP pour vous dire que le Conseil de l’Ordre des dentistes a demandé à récupérer les CESP de médecine qui ne sont pas pourvus.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Si les commissions CESP ne les attribuent pas tous…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ce que je vous demande, c’est si vous avez eu vent du fait que les étudiants en orthodontie seraient plus intéressés par les CESP que les étudiants en médecine ?

M. Jean-Baptiste Bonnet. Pour l’instant, il ne s’agit que d’une demande, nous ne connaissons pas la réalité de terrain.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous n’avez pas répondu à la question portant sur la création d’un nouveau statut des médecins non encore installés. Madame, avez-vous un avis sur cette question ? N’oubliez pas que nous avons à formuler des propositions pour le court terme !

Mme Vanessa Fortané. Quand le jeune médecin termine son salariat – l’internat est bien du salariat –, la question de la protection sociale est essentielle. Par exemple, accorder un congé de maternité à une femme médecin de plus de cinquante ans, biologiquement, cela ne sert à rien. En revanche, sécuriser l’exercice libéral et le début d’exercice des remplaçants en leur accordant un congé de maternité est essentiel. Il est anormal également que la couverture des accidents du travail soit optionnelle et que l’on subisse un délai de carence de 90 jours. Améliorer la protection sociale du jeune médecin est indispensable.

On peut évidemment salarier tous les médecins pour que tout le monde bénéficie de la même protection sociale, mais il ne faut pas sanctionner ceux qui prennent le risque d’exercer en libéral. Il suffit d’une jambe cassée pour que le jeune médecin ne puisse travailler, abandonnant une patientèle entière du jour au lendemain…

Peut-être conviendrait-il de mettre en place un pool de médecins salariés, qui s’engageraient à se déplacer dans tout le territoire, à la disposition des médecins ? ReAGJIR a produit un document sur ce sujet. Je pense qu’il convient, non pas de créer un nouveau statut, mais d’améliorer le statut actuel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La création d’un nouveau statut est nécessaire pour les médecins qui n’ont pas fini leur thèse et qui, de fait, n’ont pas le statut de médecin adjoint. La ministre Marisol Touraine avait accordé une dérogation dans un département, mais aujourd’hui de nouvelles dispositions fiscales sont en train de vous contraindre, puisque les services fiscaux n’ont rien trouvé de mieux que d’essayer de vous assujettir à la TVA, au motif que le médecin adjoint l’acquitte – nous sommes en train de régler ce problème. C’est tout Bercy ! Quand nous trouvons une solution, ils trouvent une nouvelle complexité.

Mme Vanessa Fortané. Je voudrais revenir sur le rôle des collectivités – je suis loin de la problématique du centre-ville de Paris – pour dire que leur intérêt est de mettre à la disposition des médecins des locaux à loyer raisonnable ; cela encouragera le secteur 1. Je parle des médecins généralistes, je ne maîtrise pas les frais des autres spécialistes.

M. le président Alexandre Freschi. Toutes les collectivités sont prêtes à le faire.

Mme Vanessa Fortané. Qu’elles n’hésitent pas à communiquer sur ce sujet !

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cela fait plusieurs fois que l’on nous parle de la protection sociale. Vous pourriez tenir le même discours pour le chef de clinique d’un hôpital, qui perd 30 % de son salaire quand il est en arrêt de maladie.

M. Samuel Valero. À l’hôpital, la problématique est encore différente, car il nous est carrément demandé, quand nous postulons pour le poste de chef de clinique, si nous souhaitons faire des enfants. Bien entendu, il vaut mieux répondre non…

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est de la discrimination.

M. Samuel Valero. Oui, mais elle existe dans tous les hôpitaux. Et si nous crions à la discrimination, notre carrière est entachée.

S’il est vrai que l’on constate une augmentation de la proportion de médecins en secteur 2 selon le rapport du Sénat – ou de la Cour des comptes, je ne sais plus –, les dépenses ne se sont pas accrues, malgré l’augmentation du nombre d’actes.

En ce qui concerne le déconventionnement, les médecins qui se déconventionneront continueront à pratiquer les mêmes tarifs, mais les patients seront remboursés de 3 euros seulement. Il s’agira alors d’une réelle rupture du contrat social entre la médecine libérale et la population, ce que ni vous ni nous ne souhaitons.

Concernant le statut et la protection sociale, il reste en effet beaucoup à faire. La profession se féminise, les risques augmentent et les protections sociales sont très archaïques.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il en va de même pour toutes les professions libérales. Cette question concerne la refonte des systèmes de retraite pour laquelle nous devons accepter des règles communes. D’ailleurs, si nous fusionnons les caisses des professions libérales, nous ferons de sérieuses économies de gestion – j’ai déjà publié ce type de propos et je pourrais vous fournir quelques informations en la matière.

Je reviens sur mon interrogation : que faire à court terme ?

M. Maxence Pithon. Malheureusement, il n’existe pas de solutions à court terme.

Cela été dit en propos liminaire, nous payons les politiques des années 1980. Nous devons donc bien faire attention à ce que les politiques que nous allons mettre en place ne soient pas délétères pour la future génération – médecins et patients.

Je souhaiterais revenir sur le conventionnement sélectif. Vous nous dites que vous ne prendrez pas de mesures coercitives. Pour moi, le conventionnement sélectif en est une. À partir du moment où l’on empêche un professionnel de s’installer dans le territoire de son choix…

M. le président Alexandre Freschi. Non, ne souhaitons pas empêcher qui que ce soit de s’installer où il veut. Nous disons simplement que si certains médecins s’installent dans certains territoires, ils ne seront pas conventionnés.

M. Maxence Pithon. Un médecin pourra donc s’installer là où il le désire, mais ses patients ne seront remboursés que de 3 euros. C’est bien cela ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Cet entretien est intéressant, car il est sincère.

Toutes les autres professions médicales ont accepté des règles de conventionnement ainsi que des modifications de ces règles, et c’est heureux. Madame, vous l’avez dit, sans infirmières, kinésithérapeutes et autres, les médecins généralistes seraient encore plus en difficulté.

Vous avez raison quand vous dites que les mesures prises aujourd’hui toucheront la prochaine génération, mais nous devrons être également capables d’évoluer en fonction de la situation.

J’ai été impressionné par la faiblesse des propos du directeur de l’IRDES. Quand je lui ai demandé ce matin si l’Institut avait interrogé les ARS, il n’a pas été capable de me répondre. Ce n’est quand même pas compliqué, en 2018, de savoir qui s’installe et où dans un département !

Quel serait, selon vous, le système le plus intelligent et le moins coercitif à mettre en place ? Cette question dépasse les étiquettes politiques, car tout le monde souhaite le bien commun. Et vous, vous représentez l’avenir de la médecine française, qui est l’un des marqueurs de ce pays. C’est pourquoi je vous le dis avec franchise : quand je vois les médecins étrangers exercer en France alors qu’ils n’ont pas votre qualité de formation, je suis effondré. Je suis également effondré de constater que 60 % des médicaments génériques sont fabriqués en Inde et que 70 % des prothèses le sont dans des pays low cost. Enfin, alors que la France était leader en nanotechnologies et en biotechnologies, elle est en train de régresser !

Je vous parle avec un peu d’engagement, car je souhaiterais vraiment trouver une solution à la question de la désertification médicale. Or si vous êtes engagés, c’est bien parce que vous avez réalisé que des bêtises ont été commises par vos aînés et que vous ne souhaitez pas que l’on récidive. Je rappelle que la motivation du numerus clausus, décidé par des énarques, était le suivant : moins de médecins, moins de prescriptions. Voilà d’où on vient ! Et cela sans s’adapter aux gens, à la féminisation du métier, aux parcours de vie, à l’évolution des soins et des pratiques médicales.

Il y a trente ans, on craignait la concurrence. Aujourd’hui, le problème n’est pas le même : les clientèles ne valent plus rien. Nous sommes au fond du trou, nous avons besoin de vous.

M. Maxence Pithon. Je n’avais pas terminé mon propos concernant le conventionnement sélectif. Les raisons qui ont été évoquées nous confortent dans l’idée de la dangerosité de la mesure et de son inefficacité.

Vous avez évoqué les autres professions de santé. Dans le rapport publié par la DREES en mai 2016, il est indiqué que la répartition d’une profession régulée est la même que celle d’une profession non régulée – pharmaciens et médecins généralistes. Cela démontre que la médecine générale s’autorégule très bien.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non, je ne pense pas que cela soit vrai.

M. Maxence Pithon. La cartographie des pharmacies d’officine et celle des cabinets de médecine générale sont superposables.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les cartes ne peuvent pas se superposer, puisque vous savez bien qu’une pharmacie ne peut être ouverte n’importe où – et les critères ont encore changé. Et, depuis trois ans, une pharmacie fait faillite chaque jour. Pourquoi ? Parce que le prix du médicament a beaucoup baissé.

D’ailleurs, nous avons auditionné le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens concernant la délégation de tâches. Les pharmaciens sont en train de se lancer dans l’ouverture de cabinets de télémédecine – sujet que nous n’avons pas abordé aujourd’hui. En effet, ils savent prendre la tension, savent doser avec une bandelette le taux de sucre et d’albumine chez la femme enceinte, etc.

Pour les pharmaciens, la régulation est là, et je ne porte pas de jugement de valeur. Même à Paris, des pharmacies ont fermé pour des raisons de rentabilité.

M. Maxence Pithon. J’ai le rapport sous les yeux : les difficultés des pharmaciens sont superposables à celle des cabinets de médecine générale – à 2 % près. Ce qui démontre que la profession médicale s’autorégule très bien.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je reste persuadé que vous pouvez obtenir des résultats en cinq ans, et ce sans aucune régulation. La régulation ne répondra pas, de toute façon, au manque de médecins.

Pour pallier le déficit, il faudra s’attaquer à de gros dossiers qui n’ont pas été ouverts depuis soixante ans, tels que les ordonnances Debré sur le CHU. C’est un préalable.

Il conviendra aussi de créer des statuts pour les coordonnateurs de soins – médecins ou soignants – qui parcourront les territoires pour relever tout ce qui s’y passe, pour déterminer qui est installé où, etc. – et ainsi, filière par filière, organiser les soins.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Dans mon territoire, nous venons de signer un CPTS avec l’ARS après quatorze mois de pourparlers. C’est un travail que nous avons mené bénévolement, le soir, avec des professionnels ; un travail peu complexe au demeurant, mais qui demande de la disponibilité et du bénévolat.

Il est vrai que nous ne sommes pas assistés par les ARS, alors qu’assurer l’accès aux soins pour tous fait partie de leur mission. Elles ne sont pas capables, par exemple, d’inciter les médecins de CH à venir effectuer des consultations dans des sous-préfectures.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Vous parlez de bénévolat, mais si nous voulons une vraie coordination des soins, nous devrons payer des professionnels – qui ont une activité de soignants – pour qu’ils organisent le territoire, filière par filière – diabète, rhumatoïde, cancer de tel ou tel type. Les patients seront ainsi pris en charge dès la sortie d’hôpital grâce à cette organisation. C’est de cette façon que nous aurons une réponse : peut-être pas un médecin dans chaque village, donc, mais des soins pour tous.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis d’accord. Mais vous savez bien que, pour un tel projet, les professionnels doivent être impliqués dans des groupes de travail ; sinon, les décisions seront prises à leur insu.

C’est ce que nous avons réalisé dans mon territoire ; nous avons créé sept groupes et ensuite une personne rémunérée par la Mutualité sociale agricole (MSA) a fait le lien. Mais, pour arriver à un résultat, les bénévoles ont dû sacrifier un certain nombre de leurs soirées. Le coordinateur ne pourra pas faire le travail à la place des médecins, des infirmières ou des kinésithérapeutes.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Il est donc important qu’un médecin libéral dégage du temps pour cette mission – qui fait d’ailleurs partie de son travail.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais il a besoin d’un remplaçant ; donc, comment faire ? C’est le chien qui se mord la queue ! On retarde la mise en place des CPTS parce qu’on n’arrive pas à dégager pour les médecins le temps dont ils sont besoin.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Je ne suis pas convaincu que l’on ne puisse pas dégager quelques heures pour un médecin, toute question de rémunération mise à part.

M. Benoît Blaise. Une étude, de 2009 me semble-t-il, démontrait que, grâce aux assistants médicaux, il était possible de dégager, sur une semaine de 55 heures d’un médecin généraliste, 6,4 heures.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Oui, mais quand le DMP sera complet et que toutes les numérisations et transmissions existeront.

Par ailleurs, nous avons encore un problème de puissance publique – mais qui ne vous concerne pas : nous nous battons pour installer la fibre dans tout le territoire.

M. Samuel Valero. Je voudrais revenir sur vos propos et sur l’échec des ARS à envoyer un médecin d’un CHU vers un CH périphérique. Si ces médecins n’appartiennent pas au même groupement hospitalier de territoire (GHT), ils ne participent pas au même compte, de sorte qu’ils se livrent une concurrence. Même si vous obligez un médecin de CHU à donner des consultations en CH, le directeur du CHU refusera de le détacher, puisqu’il ne produira pas d’activité pour lui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et à l’intérieur d’un même GHT, certains médecins refusent de se déplacer au motif qu’ils sont fonctionnaires et que ce n’est pas prévu dans leur statut.

M. Jean-Baptiste Bonnet. Et du coup, on l’impose aux jeunes.

Nous avons abordé cette discussion avec les syndicats séniors de praticiens hospitaliers qui souhaitent que le détachement soit instauré sur la base du volontariat. Je leur ai répondu que la notion de volontariat n’existait pas pour les jeunes médecins.

Je ne sais pas s’il faut taper du poing sur la table ou si les praticiens hospitaliers attendent simplement des garanties.

Je viens d’un territoire où nous avons la chance d’avoir deux CHU, dont l’un - Nîmes – est pourvu d’un service d’endocrinologie qui a réalisé ce travail-là. Tous les praticiens vont, une journée par semaine ou tous les quinze jours, consulter dans les CH périphériques. Le fait est que cela marche. Un véritable réseau de soins a été créé et les gens se connaissent. De sorte que, j’avais l’impression de faire partie d’une équipe départementale.

Par ailleurs, être interne dans un tel service de CHU est une grande chance : les médecins nous envoient les plus beaux cas, les CH peuvent se décharger quand ils ne contrôlent plus la situation et nous, nous pouvons renvoyer le patient quand le problème est réglé.

Cet exemple démontre bien que cela marche, simplement tous les acteurs doivent s’investir. Mais c’est peut-être le défi d’aujourd’hui.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de votre contribution. Je terminerai en disant à M. Pithon qu’il m’est impossible d’écrire dans le rapport que la profession médicale « s’autorégule bien » !

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, nous vous remercions.

Table ronde des syndicats de médecins 

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), représentée par M. Jean-Paul Ortiz, président, le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes, et M. Patrick Gasser, président de l’UMESPE-CSMF, le Syndicat des médecins généralistes (MG France, représenté par le Dr Marguerite Bayart, première vice-présidente, et le Dr Bernard Plédran, le Syndicats de médecins libéraux (SML), représenté par le Dr Philippe Vermesch, président, le Dr Sophie Bauer et le Dr William Joubert, secrétaires généraux, la Fédération nationale des médecins radiologues, représentée par le Dr Bruno Silberman, 1er vice-président, et M. Wilfrid Vincent, délégué général, et les Cellules de coordination des dentistes libéraux (CCDeLi) de France, représentées par le Dr Laurent Pinto.

M. le président Alexandre Freschi. Notre commission reçoit aujourd’hui les représentants des syndicats de médecins, auxquels je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF). La CSMF est très sensible au problème des déserts médicaux, qu’elle préfère appeler les zones sous-denses, et l’a beaucoup étudié. Il s’agit en effet de l’accès aux soins pour tous les Français sur le territoire. La situation actuelle en ce qui concerne la médecine libérale, tant des spécialistes, dont on parle moins, que des généralistes est le résultat d’une évolution sur plusieurs années, et s’il y avait une solution simple pour y remédier, on l’aurait déjà trouvée. Il faut donc envisager une série de mesures, sachant que pour la démographie médicale globale, nous allons traverser une dizaine d’années difficiles. En effet, le numerus clausus dans les facultés a limité le nombre de médecins. Cependant, depuis quelque temps un quart des nouveaux inscrits au Conseil de l’Ordre possèdent un diplôme délivré par une faculté étrangère, européenne ou non. Malgré ce contournement du numerus clausus, la densité médicale va diminuer pendant les dix années à venir.

Une série de mesures devraient donc être immédiatement mises en œuvre, mais la plupart n’auront que des effets décalés dans le temps. Ainsi l’ouverture du numerus clausus - que nous ne préconisons pas – ne permettra de produire de nouveaux praticiens que dans dix à douze ans, donc trop tard car, dans dix ans, le nombre de médecins en exercice augmentera nettement.

La première série de mesures concerne la formation. Elle est centrée uniquement sur les centres hospitaliers universitaires (CHU). Seuls les médecins généralistes font six mois de formation à la fin de leur troisième cycle dans des cabinets de médecine générale en ville. Il faut élargir ce temps de formation et surtout étendre, en troisième cycle, la formation en médecine spécialisée libérale à l’extérieur des CHU. Il faut même pratiquer cette ouverture dès le deuxième cycle, car il est anormal que la délivrance d’un diplôme à exercer une profession ne prépare pas au véritable exercice professionnel qui sera celui de la plupart, la médecine de ville libérale. En troisième cycle, il faut repenser l’accompagnement des stages y compris sur le plan financier, pour le déplacement et l’hébergement, surtout en zone sous-dense, et aussi indemniser les surcoûts que subiront les étudiants pour effectuer ces stages.

En second lieu, l’accès à la vie professionnelle doit être facilité et se faire par étapes. Les étudiants sont un peu angoissés à l’idée de s’installer en exercice libéral, qu’ils connaissent mal. Il faut les accompagner par des périodes de remplacement, d’assistant, de collaborateur. La réglementation y met trop d’obstacles et il faut la simplifier. De même, il faut faciliter l’exercice mixte libéral et salarié. Les jeunes y aspirent, mais même les anciens avaient de grands regrets de ne pas garder un pied à l’hôpital. Les ordonnances de 1958 devraient donc être revues, voire remises en question.

Il faut aussi développer l’exercice multisites. Mesdames et messieurs les élus, il faut faire comprendre à la population que l’exercice à la Charles Bovary est du passé. Nous ne mettrons plus un médecin au pied de chaque clocher. Les médecins veulent travailler en équipes, regroupés, car c’est l’exercice médical moderne. Pour autant, il ne faut pas délaisser les populations plus éloignées des centres importants. Il va donc falloir développer des consultations avancées, des exercices multisites et accompagner ce mouvement pour assurer la fluidité de l’accès aux soins sur le territoire.

Toujours sur la vie professionnelle, il faut prendre en compte les conjoints. Cela nécessite de penser à ces choses simples comme l’accès à l’éducation, pour faciliter son installation. Il faut aussi faire que la vie professionnelle soit viable, grâce à une bonne organisation de la permanence des soins et des gardes. Malheureusement, en beaucoup d’endroits les pouvoirs publics ne soutiennent pas cette organisation de la continuité des soins. Il convient de développer la délégation de tâches chaque fois que c’est possible. Par exemple, il faudrait une évolution réglementaire pour faire appel aux médecins retraités, même à temps partiel. Or ils ne sont pas très encouragés à le faire sur le plan financier.

Enfin, les nouveaux modèles de pratiques autour de la télémédecine doivent faciliter l’accès aux soins dans les territoires. Nous avons beaucoup travaillé avec la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur la téléconsultation et la téléexpertise. La télésurveillance reste au stade expérimental, mais est une voie à développer, accompagnée de l’extension à tous les Français du dossier médical partagé.

Tel est l’éventail de mesures que nous avons présentées à plusieurs reprises pour assurer l’accès aux soins sur tout le territoire.

Mme Marguerite Bayart, première vice-présidente du Syndicat des médecins généralistes (MG France). Je voudrais, sans développer les solutions que nous préconisons, rappeler les valeurs des médecins généralistes regroupés dans MG France. Nous nous centrons sur la prise en charge globale de la personne et insistons sur l’organisation des soins et la notion de médecin traitant. À nos yeux, il ne faut pas considérer la désertification comme une catastrophe face à laquelle on mettrait en place de fausses bonnes solutions, mais comme un levier pour améliorer l’organisation, avec ce principe essentiel : les professionnels sur le terrain doivent être les promoteurs du changement. Nous préciserons les solutions au fil des échanges.

M. Philippe Vermesch, président du Syndicat des médecins libéraux (SML). Les médecins libéraux sont les premiers à vouloir maintenir une médecine de proximité. Mais toutes les solutions ne se valent pas, et il faut recourir à un ensemble de mesures à construire avec les médecins libéraux. Qu’en est-il des « déserts » médicaux ? En réalité, les territoires où l’on n’a accès ni à un médecin, ni aux urgences, ni à une pharmacie, sont peu nombreux, même si c’est déjà trop pour ceux qui y vivent. En revanche, de nombreuses disparités d’accessibilité à un généraliste ou à un spécialiste, dans des zones qui ne sont pas en situation de pénurie médicale, traduisent une répartition inégale. Quand on superpose les cartes, on distingue que ce sont les zones où la population est faible, où les pouvoirs publics ont démissionné en y fermant écoles et bureaux de poste et qui sont aussi des déserts numériques où l’on a le plus de problèmes. Dans les centresvilles, les normes d’accessibilité des locaux ont forcé les médecins qui ne pouvaient pas faire les aménagements nécessaires, à déménager. Dans les zones où les médecins sont présents, la charge administrative qu’ils subissent les empêche d’accepter de nouveaux patients en tant que médecins traitants.

Je le répète, les médecins libéraux sont les premiers à vouloir maintenir une médecine de proximité, car il y va de leur outil de travail et de la transmission. Nous vous demandons donc de renoncer à la facilité que s’accordent certains en nous plaçant en permanence en position d’accusés et en agitant la menace de mesures contraignantes. Des mesures coercitives et des contraintes de toutes sortes auront pour effet de détourner les jeunes des filières médicales et de précipiter le départ des plus âgés.

Le plan proposé par le Gouvernement va dans le bon sens, parce qu’il a repris certaines propositions du SML. Les allégements de cotisation dans le cadre du cumul d’emploi sont effectivement un encouragement pour les médecins retraités à apporter leur aide à l’offre de santé publique. Cela ne va cependant pas assez loin, puisqu’ils continuent à payer une cotisation retraite pénalisante sans obtenir en retour une majoration de leurs revenus. Ce point est fondamental.

La généralisation des stages en milieu libéral pour les futurs médecins est une attente forte pour ne plus enfermer la formation initiale à l’hôpital et la découverte de l’exercice libéral. Le SML défend cette mesure, qui doit être complétée par l’ouverture des facultés à des enseignants issus de la médecine libérale afin d’initier les étudiants à l’entreprise médicale, ce qui n’est pas le cas actuellement, d’où leur peur de s’installer.

La création d’un statut de collaborateur, que nous préconisons, permettrait de renforcer l’exercice libéral et de le rendre compatible avec les exigences de la vie personnelle.

Il faut aussi simplifier la coordination entre professionnels de santé, soutenir l’exercice coordonné, mettre en place plus rapidement la télémédecine qui permettra aux professionnels de santé de mieux travailler entre eux, à la condition que ces mesures profitent aux différentes formes d’exercice et pas uniquement aux structures. Il faut favoriser aujourd’hui les 90 % de médecins qui ne travaillent pas dans des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). Certaines mesures auront des effets contreproductifs. Ainsi, le développement de la médecine salariée dans des dispensaires communaux ou départementaux entre souvent en concurrence avec les structures libérales existantes et les fragilise, alors qu’il faudrait plutôt soutenir des projets leur permettant de se maintenir. Le cas s’est présenté la semaine dernière en Dordogne, et il y a bien d’autres exemples en France de maires ou de conseils départementaux qui installent des médecins salariés alors que le territoire dispose de médecins libéraux.

Pour donner aux jeunes médecins la possibilité de s’intéresser à l’exercice libéral et de s’installer alors qu’ils sont formés à l’hôpital, nous recommandons de leur permettre de découvrir la médecine libérale au cours de leur formation. Nous proposons donc un compagnonnage des étudiants dès la troisième année, avec des stages en milieu libéral, et éventuellement, un accompagnement pendant toutes leurs études. Nous prônons la création de stages d’internat en libéral pour toutes les spécialités et toutes les années. Cela va de pair avec une extension de la couverture sociale et de l’avantage maternité à toutes les femmes médecins quelle que soit leur activité, et nous demandons le pendant pour la paternité. Le projet de maternité est, actuellement, le principal frein à l’installation des jeunes femmes en ville pendant trois ou quatre ans à la sortie de leurs études.

Il s’agit ensuite de sécuriser les conditions d’installation des jeunes médecins, qui seront, en majorité, des femmes, et de favoriser leur installation en libéral par des dispositifs tels qu’un contrat de solidarité de succession active avec leur prédécesseur, afin d’éviter les fermetures de cabinet sans successeur. Le médecin sortant, dans le cadre d’une retraite active, pourra transmettre sa patientèle au nouveau qu’il aura épaulé pendant plusieurs années.

Les jeunes médecins doivent disposer d’un réel choix dans leur installation en libéral, notamment au niveau des structures permettant l’exercice de groupe. Le SML souhaite que les dispositifs d’aide existant ne soient plus fléchés uniquement vers les maisons de santé pluridisciplinaires, mais aussi vers d’autres modèles entrepreneuriaux, notamment les cabinets de groupe. Un effort de simplification doit être engagé pour débureaucratiser les modalités d’obtention et de maintien de ces aides.

Ces entreprises médicales doivent aussi pouvoir créer des emplois afin de libérer du temps médical. Le secteur de la santé comprenait 117 000 salariés il y a huit ans ; ils sont 87 000 aujourd’hui. Le SML propose d’instaurer une exonération durable de charges et de taxes pour toute création d’emploi administratif et d’augmenter le forfait conventionnel « structure » afin de rendre possible l’embauche par les entreprises médicales. À défaut, il faudra revoir le niveau des honoraires pour que les médecins puissent recourir à des salariés dans leur cabinet.

Notre syndicat est satisfait que le concept de « médecin volant » qu’il défend soit retenu. Inciter les médecins à exercer quelques jours par an dans une zone fragilisée est une mesure à privilégier, pour peu qu’elle soit accompagnée de réelles incitations financières et fiscales, avec la prise en charge des frais d’exercice et de déplacement.

Au total, nous vous appelons à faciliter et simplifier la vie des médecins libéraux. Cela commence par des choses simples, comme le stationnement, qui devient un casse-tête dans certaines communes qui n’accordent plus aucune tolérance aux véhicules professionnels. Cela continue par le retour du tiers-payant généralisé, qui sera source d’impayés et de temps médical perdu si l’on persiste dans la voie actuelle.

Enfin, l’insécurité est un facteur aggravant de désertification médicale dans certains secteurs difficiles comme les banlieues. Les agressions contre les médecins libéraux lors des visites à domicile qui se multiplient doivent être traitées de façon très énergique et volontaire par les pouvoirs publics. Nous avons proposé des initiatives en ce sens, mais le ministère de l’Intérieur reste immobile sur ce dossier au prétexte d’impuissance. Nous le regrettons.

D’autre part, selon nous, en attendant l’arrivée des médecins en formation, des solutions permettent d’atténuer le problème démographique, notamment le cumul emploi-retraite grâce à des mesures d’exonération et d’incitation. Mais le SML reste méfiant face aux mesures en faveur des infirmières de pratique avancée qui sont en discussion. Ce modèle est importé de l’hôpital où il est, au demeurant, assez peu développé. Derrière l’effet cosmétique des annonces politiques, nous redoutons la poursuite du « mercato » des compétences médicales. Attention à ne pas dégrader la qualité de notre système de soins pour boucher les trous en urgence. De notre point de vue, les infirmières de pratique avancée sont nécessaires et leur nombre doit se développer, mais elles doivent être placées en grande partie sous l’autorité du médecin.

Pour conclure, ce dossier doit être traité de façon sérieuse et résolue dans la durée en y consacrant les moyens indispensables pour soutenir la médecine libérale et en évitant de stigmatiser les médecins libéraux qui demeurent, quoi qu’on en dise, les professionnels les plus présents et les mieux répartis dans les territoires, avec les infirmiers et les pharmaciens. La collectivité publique devra, de son côté, appuyer les efforts des médecins libéraux et revitaliser les territoires dont elle s’est désengagée, notamment pour la couverture numérique, sans laquelle il n’y aura pas de télémédecine. Ne l’oublions pas, les déserts médicaux sont souvent des déserts tout court.

M. Bruno Silberman, premier vice-président de la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR). Le radiologue est un spécialiste, mais il n’exerce pas à distance : il voit les patients et juge de l’intérêt de l’examen qui lui est demandé – il n’est pas prescrit – et qui le réalise avec les moyens les plus pertinents, dans les meilleures conditions et avec la meilleure qualité, qui explique à son patient ce qu’il en est, discute quand il y a lieu avec le médecin qui a fait la demande, voire participe au trajet ou oriente la prise en charge. Il participe aussi aux réunions de concertation pluridisciplinaire et, en radiologie libérale, à la permanence des soins, notamment en établissement. Les soins non programmés font aussi partie de l’exercice quotidien.

La radiologie est aussi une spécialité de premier recours – l’une des plus sollicitées par les généralistes – et d’expertise en deuxième recours. Pour autant, la radiologie n’est pas une médecine à distance, et la télémédecine ne va pas tout résoudre. Ce qui est possible en biologie ne l’est pas pour l’examen radiologique, qui doit se faire au plus près du patient, si possible en contact avec le médecin qui le connaît.

Le métier de radiologue couvre le dépistage, le diagnostic, parfois le traitement. Le secteur est à 70 % en libéral, à 30 % hospitalier, et, selon les chiffres du ministère, 80 % des examens de scanner et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) se font en ambulatoire et non à l’hôpital.

En ce qui concerne la désertification médicale, l’imagerie est un accompagnement nécessaire pour les généralistes, comme le sont d’autres spécialités. Ils s’installent désormais en regroupements, mais ne le font pas s’ils n’ont pas accès au radiologue, au cardiologue etc. Il faut y réfléchir.

Les radiologues eux-mêmes ont réfléchi depuis longtemps au regroupement. Il existe déjà en raison des investissements importants à consentir, mais devient de plus en plus important, avec parfois de trente à cinquante radiologues, couvrant un grand territoire, toujours en raison des coûts. Ainsi, le prix de l’équipement pour la mammographie a quadruplé : pour parvenir à un équilibre économique, il faut faire plus d’examens et les cabinets de proximité sont amenés à se regrouper. Ces « petits » cabinets ont aussi été fragilisés depuis une quinzaine d’années par la baisse de la nomenclature ; ils pratiquent de la radiologie, pulmonaire, osseuse, de l’échographie et de la mammographie. Comme cette dernière exige un équipement plus coûteux et que le prix baisse pour les autres actes, depuis 2012, beaucoup de ces petits cabinets ont fermé, ce qui déstabilise l’offre de premier recours et fragilise le tissu des généralistes, dont certains n’ont plus d’accès direct pour les patients.

D’autre part, il n’y a pas une petite et une grande radiologie, mais une radiologie pertinente. Autrement dit, on ne fait pas une radiographie simple en territoire rural et le scanner à une heure et demie de bus. Il faut pouvoir réaliser d’emblée le bon examen pour le patient. Il y a donc une réflexion à avoir sur la réorganisation territoriale d’une offre de radiologie pertinente. Heureusement, les radiologues sont de plus en plus organisés en groupes et peuvent se tourner les uns vers les autres, y compris pour la télémédecine. Mais il faut aussi pouvoir faire des scanners et de l’IRM de manière légitime au plus près des patients. Il faut donc bien réfléchir, dans le cadre des regroupements de médecins, à la répartition territoriale de l’imagerie médicale moderne. Or l’imagerie en coupe est soumise à autorisation et, pendant très longtemps, on a pensé qu’elle devait être hospitalière, alors que 80 % des examens se pratiquent en ville, au quotidien. Il faut donc inverser la donne. Bien entendu, dans certaines villes, la démographie conduit à réfléchir et agir en coordination avec nos collègues hospitaliers. Autant il est facile pour les radiologues libéraux ou leurs groupements d’intervenir dans les petits hôpitaux ou de prendre cela en charge dans les déserts ruraux, autant c’est compliqué pour les collègues hospitaliers, car leur statut les empêche de travailler sur place. Nous pensons qu’il faut introduire beaucoup de souplesse dans ce domaine et changer leur statut pour rendre possible un regroupement. Les dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé sur les projets médicaux mutualisés sont d’une complexité folle et ne rapprocheront pas hôpital et médecine de ville. Il faut trouver des dispositifs plus simples pour que l’accès à l’imagerie soit organisé sur un territoire.

Par ailleurs, il faut être attentif à une tendance qui fait que, par exemple, tout le monde pense que le dépistage du cancer du sein peut se faire sans voir la patiente. Or la qualité de la radiologie en France tient à celle de la formation et au fait qu’on voit la patiente. Si l’on veut faire de la mauvaise médecine, qu’on la fasse à distance. Maintenir la présence du médecin près du patient est un enjeu majeur, y compris dans le dépistage. Actuellement, cela est remis en cause. Il faut accompagner les regroupements en donnant des autorisations d’imagerie en coupe en ambulatoire, même dans les territoires ruraux. Il faut aussi être attentif à la dérive de la télémédecine. En France, la téléradiologie a des années de retard sur nos voisins. Or elle est en train d’évoluer non vers une téléradiologie de qualité par un groupe territorial de proximité qui connaît les confrères et travaille avec eux, mais vers une interprétation simple par des groupes à distance qui font de l’imagerie sans même avoir les renseignements nécessaires. Il faut donc veiller à ce que la téléradiologie, pour rester de qualité, se pratique comme nous l’avons décrit dans une charte avec les hospitaliers et le Conseil professionnel de la radiologie.

Enfin, puisque chacun a parlé de fiscalité, les jeunes ont les mêmes problèmes d’installation que dans d’autres spécialités, mais en plus il leur faut investir. Aujourd’hui, la forme juridique est de plus en plus assimilable à celle des sociétés à responsabilité limitée (SARL) et des sociétés anonymes (SA). Or, quand on investit dans l’équipement au travers de ces parts sociales, la défiscalisation est quasi nulle. De ce fait, les jeunes ont de plus en plus de mal à s’installer, en ville comme à l’hôpital. Depuis dix ou quinze ans, on dit que l’imagerie coûte trop cher et qu’il faut diminuer ce coût. La bonne politique serait d’accompagner l’installation, qui est facteur d’organisation territoriale, pour la bonne prise en charge des patients.

M. Laurent Pinto, membre de la cellule de Paris des Cellules de coordination des dentistes libéraux de France (CCDeLi). Les Cellules de coordination des dentistes libéraux sont issues d'une dynamique de contestation du règlement arbitral mis en place par le précédent gouvernement suite à l'échec des négociations conventionnelles de mars 2017.

C'est en quelque sorte une « agrégation de chirurgiens-dentistes en marche » dont l'essence est l'information des confrères, la rencontre des élus locaux, la coordination d'actions communes. C'est un mouvement qui n'a pas de représentants nationaux et qui n'en souhaite pas. Il repose sur une organisation départementale. Je fais partie de la CCDeLi75 et je n'ai pas de mandat particulier pour m'exprimer de façon nationale même si je m'y suis impliqué lorsque j'ai créé le site internet vww.ccdeli.fr, dont je suis propriétaire.

Depuis plus de cinquante ans, la situation des chirurgiens-dentistes en France est choquante. Le système conventionnel actuel basé sur le paiement à l'acte conduit notre profession entière à tirer ses revenus d'une pratique de soins qui va à l’encontre d'une pratique de santé. Si elle bénéficie encore d'un statut libre, la profession se voit de plus en plus encadrée de la même manière que l'ensemble des professions de soins et de santé, prise entre une assurance maladie exsangue et des mutuelles aux intérêts contradictoires.

L'ensemble des acteurs, inclus dans un système qui a perdu tout sens, n'a plus d'espace de dialogue, plus de perspectives claires et saines, plus d'espoir de sortie par le haut.

On nous impose des conditions de moins en moins cohérentes. La spécificité et l'expertise de notre métier sont niées. Si, pendant les dernières décennies, cela restait en harmonie avec les technologies de la période, aujourd'hui les nouvelles avancées scientifiques nous permettent de nouvelles pratiques beaucoup plus conservatrices de la dentition. Avec le temps, c'est l'enlisement qui gagne et un sentiment de révolte qui naît, entre des dentistes apparemment individualistes et divisés, mais qui ont su récemment se mobiliser un temps par ces coordinations.

L'égal accès des Français aux soins dentaires sur l'ensemble du territoire se heurte à plusieurs freins qui limitent l'attractivité pour des chirurgiens-dentistes français et européens d’une installation dans les zones sous-dotées. La politique générale d'aménagement du territoire concerne l'ensemble des professions de santé et peut être discutée dans la concertation, avec une nouvelle gouvernance de l'assurance maladie, une vraie démocratie sanitaire et un véritable encadrement des complémentaires de santé.

La carte des chirurgiens-dentistes est exactement superposable à celle du niveau socio-économique de la population et les zones sous-dotées existent aussi dans les zones urbaines et périurbaines.

Parmi les freins à l'installation en zone sous-dotée, il y a d’abord le coût initial très élevé du plateau technique. Les dentistes se regroupent donc pour les mutualiser, ce qui affaiblit le maillage du territoire : ils quittent les petites communes.

Le cadre d'exercice réglementé par la convention dentaire signée avec l'assurance maladie n’est plus en adéquation avec les progrès de la science. La classification commune des actes médicaux (CCAM) comprend plus de 900 actes en odontologie, mais elle n'est toujours pas exhaustive. De très nombreux actes ne sont pas pris en charge et ceux qui le sont sont fortement sous-évalués. Aussi le patient est-il largement mis à contribution, ce qui compromet l'accès aux soins sur l'intégralité du territoire.

L'exercice salarié est attractif, mais les centres de profit que sont les centres de soins à bas coût du type Dentexia s'installent uniquement dans les zones surdotées des grandes villes. Les mesures incitatives fonctionnent un temps, les mesures répressives nous semblent complètement inutiles. Aucune commune n’est surdotée en professionnels.

Nous souhaitons retrouver une vraie éthique de santé. Actuellement, les confrères les plus impliqués dans la qualité des soins sont pénalisés financièrement, juridiquement et intellectuellement.

Ainsi, le coût de nos actes est dépendant de nos charges, du temps passé à les réaliser, et de la gestion administrative du cabinet. La rémunération du temps passé est fonction de critères personnels : diplômes, formation continue, écoute et attention aux patients, et même qualité artistique dans certains cas. C'est la substance même du caractère libéral de notre activité. Ce temps n'a donc pas la même valeur pour chacun et c'est à chacun de se définir par rapport à ces critères et à les soumettre aux patients en fonction du travail qu'il réalise.

Or ces soins sont plafonnés depuis trente ans, de façon identique pour chaque praticien. La destruction du modèle économique de l'exercice libéral va tarir les installations et accélérer les départs en retraite avec une pyramide des âges qui ne nous est pas favorable.

La convention dentaire, depuis cinquante ans, a été conçue dans un esprit contraire à l’éthique du soin qui devrait l’inspirer : Les tarifs opposables de soins sont bloqués, ceux des autres actes techniques sont libres. Cela revient à imposer au professionnel de santé la responsabilité d'arbitrer entre soins à perte et soins non à perte. Il y a là une distorsion éthique, qui porte atteinte à la déontologie.

Le sens du vent pousse les pouvoirs publics à plafonner notre espace de liberté, au grand bénéfice des patients les plus aisés, ce qui est incompréhensible. Il est d'ailleurs étonnant qu'un Président souhaite donner son nom à une couronne de qualité moyenne déjà dénommée par avance, dans le cadre du reste à charge zéro, « couronne Macron ».

La profession appelle de ses vœux une réforme totale du système permettant de garantir la santé bucco-dentaire en respectant les avancées scientifiques et en même temps les contraintes économiques.

Un groupe de réflexion, le think tank « Agir pour la santé dentaire » s’est constitué. J’ai communiqué sa production récente à la commission, soit notre contribution « La santé bucco-dentaire, un enjeu de santé publique » et deux sondages réalisés par l'Institut français d’opinion publique (IFOP), l'un auprès de chirurgiens-dentistes et l'autre auprès de la population. Sa démarche vise à présenter une base argumentée, compréhensible par tous, de ce que serait une pratique normale de la profession. Nous voulons ainsi réagir au fait que, depuis des années, l’application des conventions successives a obligé, de façon pernicieuse, le chirurgien-dentiste, dans sa pratique au quotidien, à faire des arbitrages qui rendent l’exercice totalement flou pour lui-même et pour la société.

Mais vous avez le pouvoir de réaliser cet objectif. À l’instar du président Macron qui a fait le tour des capitales européennes pour tenter d'imposer la notion républicaine « à travail égal, cotisations égales », je vous propose de vous réapproprier la loi républicaine dans notre pays en modifiant les conditions de l'exercice non conventionné avec pour principe « à cotisations égales, prestations égales ». Nos concitoyens doivent être tous pris en charge de la même façon quelle que soit la situation conventionnelle du praticien.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie de votre présence. D’abord, on demande souvent aux élus de « prendre leurs responsabilités ». Sachez bien que notre commission n’est en rien hostile au corps médical, mais qu’elle vise, au-delà des sensibilités politiques, à apporter un éclairage dans un domaine où l’échec est ancien et répété, pour contribuer, ensemble, à bâtir l’avenir. Je le dis d’autant plus librement que j’avais déposé une proposition de loi sous la présidence Sarkozy, puis sous la présidence Hollande, et que j’ai soutenu récemment la proposition de loi du groupe Nouvelle Gauche qui allait dans le même sens. Toute la commission n’a qu’un objectif, en auditionnant environ soixante-dix organisations, c’est de contribuer à avancer.

Il n’y a pas qu’une solution, c’est évident, sinon elle serait déjà en application. Le problème de l’accès aux soins est divers, et l’intitulé de notre commission le dit assez : il ne concerne pas seulement le désert médical rural ; il se pose également dans le 20e arrondissement de Paris. Or l’égalité d’accès aux soins, qu’affirme le Préambule de la Constitution, est un pilier de la République, et nous entendons bien qu’il soit assuré, que ce soit par le public ou par le privé.

Je repars du constat : un nombre de médecins identique à ce qu’il était il y a vingt ans, une population en croissance, c’est, logiquement moins d’heures de pratique médicale disponibles pour la population. Il faut donc prendre des mesures à très court terme, immédiates même. Or je vous ai peu entendu en parler. On a évoqué le cumul emploi-retraite. J’ai soutenu cette mesure par amendement dans la loi de financement de la sécurité sociale, nous la proposerons sans doute dans notre rapport, et sinon je le ferai à titre personnel. À propos de l’aspect financier, notre commission a aussi pour objet d’évaluer l’efficacité des politiques publiques. Les mesures financées par les collectivités et par l’État ont-elles produit leur effet ? La réponse se trouve dans le rapport de la Cour des comptes.

Va-t-on laisser la situation se dégrader ? Le chiffre n’a pas été évoqué, mais sur dix médecins formés, un seul va s’installer en libéral. Et si votre génération a fait sept ans d’études, on en est à neuf et les représentants des internes que nous avons auditionnés demandent une année supplémentaire. Pour certaines spécialités on va arriver à quinze ans d’études. Comment inverser la courbe de l’offre médicale ? Certains de vous contestent la création de centres de santé municipaux – ce qui, à Paris et ailleurs, n’est pas nouveau. Les élus sont soumis à forte pression de la population. Ils ne sont pas contre les médecins, mais leur liberté c’est aussi de prendre ces initiatives.

À très court terme, quelles sont les solutions possibles ? Vous n’avez guère parlé de la revalorisation des actes. De plus en plus de jeunes médecins s’installent en secteur 2. En outre, chaque année 1 500 médecins étrangers s’installent et le Conseil de l’Ordre refuse de reconnaître leur capacité d’exercer. À l’hôpital, il y a 20 000 médecins qui ne sont pas inscrits au Conseil de l’Ordre. Nous avons beaucoup parlé de qualité des soins avec les jeunes médecins. Laisse-t-on une telle situation perdurer ? Avez-vous des propositions à nous faire à ce sujet ?

Il faut nous aider, car d’autres idées sont dans l’air : déconventionner, réguler en obligeant les nouveaux à s’installer quelques années dans tel territoire – encore est-il difficile de savoir de quoi on parle et je n’aime pas le terme de désert : la région Centre-Val-de-Loire est finalement un grand désert. Pour ma part, en tant que biologiste libéral, je suis attaché à l’exercice libéral, mais avec quelques contraintes, car nous devons apporter un service à nos concitoyens.

La commission n’a donc pas d’idées préconçues, mais nous ne pourrons pas rester sans rien faire devant une situation qui ne fait que s’aggraver. Actuellement, un médecin formé sur dix rejoint la médecine libérale, qui dit que demain ce ne sera pas seulement un sur vingt ? Pour prendre un exemple, on essaye de pousser le statut des médecins adjoints, ceux qui ont terminé leur cursus d’internat mais n’ont pas défendu leur thèse et peuvent s’installer. On a encore des difficultés avec l’administration fiscale qui veut les assujettir à la TVA sur leurs honoraires. Faites-nous remonter les difficultés. Il en va de même pour les maîtres de stage – faut-il les rémunérer ? – pour sortir la formation de l’hôpital – les médecins hospitaliers sont tout à fait d’accord. Que des professionnels libéraux puissent aller enseigner, d’accord. On doit être capable d’innover en ce qui concerne les rémunérations. Il faut un arsenal puissant de mesures, sinon, j’en ai peur, nous nous retrouverons dans la même situation dans cinq ans.

Pour notre part, nous avons des comptes à rendre à nos concitoyens. Une France qui va chercher 1 500 médecins étrangers par an, c’est indigne. Quand on compare le coût de la formation en France et en Roumanie, c’est un véritable scandale d’État. Je demande qu’on établisse ce coût précisément, car c’est aussi un coût social, dont personne ne parle – imaginez ce que cela veut dire de prendre un taxi pour aller à 80 kilomètres faire un examen ou attendre des heures aux urgences. Si vous jugez les moyens coercitifs décourageants, dites-nous comment on pourrait d’abord encourager les médecins.

Encore un mot : les épreuves nationales classantes (ENC) sont un échec. On organise la sélection à la fin de la sixième année. Ne vaudrait-il pas mieux des internats régionaux ? Enfin, une certaine appétence s’est manifestée pour les contrats d’engagement de service public. Peut-on les généraliser, et salarier plus de jeunes, comme c’est le cas, après tout, pour les étudiants de certaines grandes écoles, avant de rendre ensuite un peu à la société ?

C’est là un certain nombre de réflexions que je vous livre. Au fil des auditions, sur les mesures de moyen terme et de long terme, une convergence se dessine au moins sur la formation : ouvrir les portes du CHU par exemple – j’avais déjà proposé il y a six ans que les internes en médecine générale passent dix-huit mois dans un cabinet de professionnel libéral. N’est-ce pas aussi un bon moyen ?

M. Jean-Paul Ortiz. Résoudre le problème à court terme est bien le plus compliqué. Mais gardons-nous de prendre des mesures qui auraient un impact après que cette période de court terme sera passée. Ainsi, augmenter le numerus clausus, comme certains le proposent, ne résoudra rien sur le court terme. La formation a des effets sur le moyen terme.

Des enquêtes sur l’exercice médical, il ressort de façon constante que les médecins se plaignent que leur vie professionnelle soit embolisée par une dérive administrative et bureaucratique. Déjà, récupérons tout ce temps perdu en paperasserie pour en faire du temps médical. Un tiers seulement des généralistes installés ont une secrétaire dans leur cabinet, un tiers un secrétariat téléphonique et un tiers fonctionnent seuls.

M. Philippe Vigier, rapporteur. C’est leur liberté.

M. Jean-Paul Ortiz. Cela signifie qu’ils n’ont pas les capacités financières d’avoir un environnement professionnel qui leur permette de se consacrer à leur cœur de métier.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Alors, il faut revaloriser les honoraires ?

M. Jean-Paul Ortiz. C’est vrai également pour un certain nombre de spécialités cliniques qui ont le moins de revenus – pédiatres, psychiatres, endocrinologues. Les spécialistes médicotechniques comme les radiologues ont, par la force des choses, un environnement leur permettant de se consacrer beaucoup plus à leur cœur de métier, même s’ils doivent assumer un temps de gestion qui tient aussi de la dérive bureaucratique. En tout cas, on voit bien que pour les cabinets, il y a un problème de dérive bureaucratique et il y a là des mesures simples à prendre : leur donner les moyens d’avoir un support pour leur exercice professionnel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Donner des moyens ?

M. Jean-Paul Ortiz. Il y a deux leviers. Le premier porte sur la valeur des actes. Je suis moi-même médecin libéral et je prône l’entreprise médicale libérale car c’est elle, non le salariat, qui offre l’efficience maximale. C’est donc la façon dont ma production est achetée qui va permettre une revalorisation. Sans faire de misérabilisme, regardez le tarif des consultations. Et cela fait des dizaines d’années qu’on n’a pas su suivre l’évolution de la valeur des services, si bien que leur niveau actuel est déconnecté de la réalité.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis d’accord avec vous.

M. Jean-Paul Ortiz. Aujourd’hui, une consultation médicale au tarif conventionnel devrait valoir le double dans l’échelle des services du pays. Or doubler le prix est impossible. De ce fait, des jeunes ne s’installent pas. À ce propos les chiffres que vous donniez, au moment de l’inscription au Conseil de l’Ordre, évoluent cinq ans après l’inscription.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La tendance est réelle : de 14 %, on est passé à 9,5 % d’installations en libéral. C’est un échec terrible de la médecine libérale.

M. Jean-Paul Ortiz. Les jeunes s’installent peu en exercice libéral aujourd’hui parce qu’ils ne le connaissent pas et surtout parce qu’il les attire peu, ce qui n’était pas le cas auparavant, parce que, au-delà des revenus, cette vie professionnelle est difficile.

M. Luc Duquesnel, président de l’Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), affiliée à la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). On a parfois l’impression qu’il ne se passe rien. Mais il faut aller dans les départements ruraux - comme le mien, la Mayenne – voir ce qu’on fait et évaluer ce qui marche. Je ne parle que pour les généralistes. Dans un département où la permanence des soins n’est pas organisée, on n’attirera pas de jeunes libéraux, car c’est là la contrainte la plus importante pour un généraliste – je pense à la Charente et à d’autres cas. Depuis longtemps nous demandons qu’on inclue le samedi matin dans la période de permanence des soins : que le généraliste qui a travaillé 57 heures dans la semaine puisse se sentir libre le vendredi à 20 heures n’a rien de choquant. Il faudrait aussi que la permanence commence à 19 heures et non à 20 heures. Si, après 19 heures, le patient ne trouve plus personne au téléphone, ce n’est pas que le médecin est rentré chez lui, mais qu’il a des rendez-vous jusqu’à 21 heures et que s’il répond, il finira à 22 heures.

L’autre élément primordial, c’est que les médecins généralistes soient maîtres de stage dans les zones sous-dotées. Tout aussi important, proposer des lieux d’installation : les MSP doivent s’organiser, mais autour d’un projet – non pas en commençant par bâtir des murs. La solution du médecin adjoint peut prendre la forme de l’assistant libéral : puisque la marche est trop haute pour s’installer, il y a la fonction de remplaçant, puis celle de collaborateur libéral, et dans mon département, elle rencontre un vrai succès auprès des jeunes.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous proposerons un nouveau statut pour les médecins adjoints.

M. Luc Duquesnel. Il faut une réflexion territoriale sur l’offre de soins, mais le bon niveau n’est plus la commune, mais l’EPCI.

S’agissant du court terme, hier matin nous étions à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) pour parler des infirmières de pratique avancée. On voit bien que ce sera une véritable aide pour les généralistes. Elles vont entrer en master 2 en septembre. Mais comment allons-nous faire si les infirmières libérales partent faire deux ans d’études ? Celles qui sont salariées à l’hôpital le pourront. Mais dans les territoires ? À certains endroits, on est passé de huit à deux médecins. Ceux qui restent ne peuvent pas multiplier leur patientèle par quatre. Il faut chercher dans la boîte à outils. Une solution réside dans les assistants médicaux, qui ne sont pas des professionnels de santé, et dans les infirmières de pratique avancée – en veillant à ce qu’elles n’aillent pas toutes à l’hôpital. Chaque jour, je pèse des patients, je prends la tension, je fais nombre d’opérations qui ne requièrent pas mon expertise médicale. Autre outil, la téléconsultation qui peut éviter au généraliste de passer des heures sur la route. Et il y a le cumul emploi-retraite. Je viens de réunir tous les médecins du département qui partent : cinq sur trente étaient d’accord pour continuer à travailler, et ils auraient été opérationnels immédiatement. La revalorisation des actes est également essentielle. Le nombre de généralistes libéraux n’est pas stable comme vous le disiez, il a diminué de 15 % depuis 2007. Tous les moyens que je viens d’évoquer n’ont pas permis d’éviter cette baisse, mais de faire qu’elle soit moins importante que la moyenne nationale. Seulement, elle va se poursuivre dans les dix ans à venir.

M. Bernard Plédran, délégué régional (Aquitaine) de MG France. La médecine générale est un vrai métier, de plus en plus complexe, qui ne peut pas être exercé par n’importe qui n’importe comment. La première mesure utile, qui ne coûterait rien et qui peut être prise immédiatement, serait d’arrêter le dénigrement, à tous les niveaux, de la médecine générale. Pour donner un exemple, les internes rapportent que le professeur Pellegrin de l’université de Bordeaux leur dit systématiquement, au moins une fois par an : « Vous êtes nuls, nuls, nuls, tellement nuls que vous finirez médecins généralistes au fin fond du Périgord. » Sur France Inter cette semaine, Martin Hirsch a expliqué comment l’hôpital allait faire de la médecine générale dans Paris car les médecins généralistes sont des salauds qui prennent des vacances, etc. Rappelons quand même les chiffres : la médecine générale fait 500 millions d’actes par an, les urgences 18 millions. On entend sans cesse à la radio les médecins urgentistes qui viennent pleurer sur le manque de moyens. Les médecins généralistes sont là, ils font leur boulot, ils reçoivent les gens. Il y a un problème pour les actes non programmés : un généraliste qui reçoit un appel à 19 heures va devoir désorganiser la fin de sa consultation pour éviter que la personne aille aux urgences. Mais au lieu de pratiquer un dénigrement systématique dans les médias, tout en affirmant que les généralistes sont utiles, il faudrait rappeler qu’ils jouent un rôle essentiel et qu’on en a besoin partout, pas seulement dans les prétendus déserts de la Creuse et de la Corrèze, mais aussi dans le centre de Paris et dans certaines banlieues.

Il faut aussi arrêter de vendre la médecine générale par appartements, car cela engendre de la démotivation. C’est bien beau de dire que les pharmaciens vont faire de la vaccination, mais on a montré que plus on multiplie le nombre d’intervenants, moins on est efficace sur la couverture de la population. Et si l’on enlève tous les actes faciles au généraliste pour lui laisser seulement les plus complexes, au tarif de 25 euros la consultation, c’est indigne. Développer des forfaits, qui couvriraient toute la partie administrative et technique – je ne suis pas particulièrement pour le paiement à l’acte – et nous permettraient d’embaucher du personnel, et de revenir au moins au nombre d’employés que nous avions il y a une vingtaine d’années, ce qui ferait 30 000 demandeurs d’emploi en moins, serait déjà une bonne chose.

Mme Sophie Bauer, secrétaire générale du SML. Vous souhaitez des mesures immédiates, en voici une : la mise en place de la commission qui permettra aux médecins sans diplôme de se réinscrire et de passer leur thèse. Le décret est enfin sorti, mais on attend toujours sa constitution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Effectivement, à la fin des études, on avait trois ans pour passer la thèse. Mais les doyens viennent de se mettre d’accord pour que les étudiants puisent la passer avant la sixième année, ce qui va régler le problème.

Mme Sophie Bauer. Je parlais des médecins qui ont été victimes de la loi sur les résidents, qui n’ont pas été contactés à temps par les facultés et se sont trouvés devant un diktat, ne pouvant plus passer leur thèse. La loi « Montagne » a créé une commission pour résoudre le problème, mais elle n’est toujours pas en place. Plus vite on le fait, plus vite on règle des problèmes…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien de médecins sont concernés ?

Mme Sophie Bauer. Une centaine se sont déclarés, et l’on pense qu’il y en a autant ou plus qui ne l’ont pas fait par peur de mesures de rétorsion quand ils ont réussi à continuer quand même à travailler. Un certain nombre est en Suisse, et ce serait bien de les faire revenir sur le territoire français. D’autre part, après la nouvelle loi sur le résidanat, il reste un certain nombre de cas non réglés de titulaires de diplômes d’études supérieures (DES) qui se sont heurtés à un problème pratique pour passer leur thèse : à l’époque, il n’y avait pas assez de maîtres de stage et de sujets de thèse. La faculté ne semble pas avoir envie de régler le problème et le vide législatif les empêche de le faire. Voilà encore d’autres médecins, qui ont fait leurs études en France et qui ne peuvent exercer.

Ensuite, on estime que les généralistes, et même des spécialistes, passent 40 % de leur temps à des tâches administratives et non médicales. Une mesure immédiate, c’est la simplification administrative. Exerçant en secteur 2, j’ai la chance inouïe de pouvoir employer une secrétaire 35 heures par semaine. Étant donné la prolifération de la paperasserie, les problèmes de codage, il me faudrait un poste et demi de secrétaire, ce que je n’ai pas les moyens de payer. Je ne parle pas des généralistes qui n’ont pas les moyens d’avoir de secrétaire. Un secrétariat extérieur ne règle pas le problème, car il ne fera pas l’accueil des patients, la coordination des parcours de soins, la prise d’autres rendez-vous pour les patients fragiles. Actuellement, il y a donc une perte de temps médical considérable.

M. le rapporteur. Parmi les tâches administratives, lesquelles sont les plus dévoreuses de temps ?

Mme Sophie Bauer. Par exemple, le nombre de pages du dossier de la maison départementale de l’autonomie a été multiplié par deux. Ce sont les médecins qui le remplissent, sans être financés, et les patients en ont absolument besoin. Quant aux services mis en ligne par la CNAMTS, ils sont parfois plus longs à remplir qu’un document papier. Autre exemple, on a calqué le compte rendu de sortie d’hospitalisation des établissements privés sur celui des hôpitaux où il y a des « petites mains » pour remplir ces comptes rendus. Cela fait maintenant quatre pages, que le généraliste n’aura probablement pas le temps de lire. Or, un compte rendu efficace au médecin traitant passe par quelques mots clefs, pas le rappel de toute la vie du patient – que de toute façon, il connaît. Tout cela limite le temps médical, est épuisant et compromet l’écoute nécessaire pour les cas compliqués.

M. Patrick Gasser, président de l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE), affiliée à la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF). La réponse ne peut être que globale, et nous parlons encore en couloirs, si je puis dire. Par exemple, la médecine générale, qui présente un problème aigu certes : nous avons tous besoin d’un médecin traitant. Mais aucun médecin ne s’installera dans une zone isolée, sous-dotée, s’il n’y trouve pas, en appui, l’ensemble de l’expertise nécessaire pour la prise en charge. Il ne faut donc pas oublier de traiter aussi la médecine spécialisée, comme on le fait trop souvent. D’ailleurs, la définition des zones sous-dotées médicalement se fait sur un seul critère, la densité de généralistes. Si l’on compare notre environnement à celui d’autres pays, on peut dire qu’il y aura une diminution des généralistes, et c’est normal, même si bien sûr ils doivent mailler l’ensemble du territoire. Mais il va falloir des spécialistes, on l’oublie souvent. Le parisianisme fait que, trop souvent, on pense que les spécialistes sont dans les hôpitaux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une critique qui ne nous concerne pas !

M. Patrick Gasser. Bien sûr, sinon je n’oserais pas le mentionner. Les maisons pluridisciplinaires de santé sont une excellente expérience, mais assez peu de spécialistes s’y installent et ont cette réflexion territoriale. C’est celle-ci qu’il faut approfondir pour parvenir à une organisation globale, comme elle existe en Allemagne.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont une réflexion territoriale. On a mis 220 praticiens autour de la table pendant quatorze mois, on ne peut pas faire beaucoup plus. Mais on gère la pénurie.

M. Patrick Gasser. Pour ce qui est de gérer la pénurie dans l’immédiat, des spécialités ont montré la voie, comme les ophtalmologues, avec le travail aidé et la coopération avec un orthoptiste. Nous demandons aussi qu’on permette la délégation de tâches. C’est pourquoi il n’y a pas d’opposition franche aux infirmières de pratique avancée, mais une opposition à la notion d’autonomie, qui présente des risques de dérive du système.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous en état de faire, ensemble, d’ici juin, une liste de tâches susceptibles d’être déléguées ? Il y a sans doute des mesures applicables presque immédiatement. On a parlé du vaccin en pharmacie, mais pour la recherche d’albumine chez la femme enceinte, il ne faut pas non plus avoir fait dix ans d’études.

M. Patrick Gasser. Les collèges nationaux professionnels ont demandé à chaque spécialité de s’engager dans cette démarche de définir ce qu’on peut déléguer comme tâches dans chaque cas. Il y a certes une responsabilité des professionnels de santé. Mais n’y a-t-il pas aussi une responsabilité des politiques, qui devraient réfléchir à une politique de la ville un peu différente ?

M. William Joubert, secrétaire général du SML. Je pense qu’il faut distinguer d’une part les territoires ruraux sous-médicalisés, d’autre part les banlieues, dont les populations et les modalités de prise en charge sont différentes.

Vous demandez des mesures à appliquer immédiatement. Mais il y a aussi des mesures structurelles qui influeraient sur les jeunes voulant s’installer, ainsi que sur les seniors pour les inciter à rester un peu plus longtemps. Il y a un creux important dans la démographie, mais dans quelques années, il va sortir des facultés un nombre de médecins aussi important qu’autrefois. Plutôt que de changer l’organisation, il faut utiliser tous les moyens qui permettent de passer ce trou d’air de quelques années.

Parmi les mesures utiles, il y a le passage à la permanence des soins à 19 heures et le samedi matin. On a dit que la politique des revenus n’était pas suffisante, par exemple pour se décharger de tâches administratives et éviter le burn out. Mais il ne faut pas prendre des mesures qui freinent l’installation en libéral, comme le statut du remplaçant, qui finit par ne pas avoir intérêt à s’installer. Si on limitait ce statut, on en conduirait certains à vouloir s’installer.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On tient à la liberté, donc toucher au statut la compromet. D’un autre côté, le libéral finit aussi par être régulé. Seule la médecine générale et les spécialistes ont échappé à toute régulation, quand toutes les autres professions de santé ont fait des efforts.

M. William Joubert. La pénalisation de certaines formes d’exercice, cela existe déjà, par exemple pour le secteur 2 et la prise en charge des charges sociales.

Pour prolonger l’activité des seniors, nous demandons le contrat de solidarité active avec les jeunes et que l’on revoit le cumul emploi-retraite.

M. Jean-Carles Grelier. Permettez à un élu des Pays-de-la-Loire de s’exprimer !

M. le président Alexandre Freschi. C’est un lobby régional ! (Sourires.)

M. Jean-Carles Grelier. Je ne vous cache pas que ce que j’ai entendu ce matin m’a un peu inquiété. J’attendais des propositions concrètes de la profession. J’entends des mesures qui confortent la situation des médecins d’aujourd’hui, rien ou très peu sur celle des médecins de demain. On nous a dit qu’il y aurait dix années difficiles. Mais quid de la médecine générale dans dix ans ? Aux ENC de 2016, il y avait 3 500 postes de médecine générale ; 3 200 ont été pourvus, dont 1 500 par choix, et 1 700 parce que les intéressés n’avaient pas réussi l’examen. Ces derniers, on ne les verra jamais dans les cabinets. Ce sont donc 1 500 généralistes qui seront diplômés dans trois ans. Quelle garantie avons-nous que, dans dix ans, quand l’ouverture du numerus clausus produira un peu plus de médecins qu’aujourd’hui, il y aura plus de généralistes dans nos territoires ? Il faut que l’Université et la profession prennent des engagements et que l’on sache où l’on va. Comme l’a dit le docteur Plédran, il faut cesser de dénigrer la médecine générale. Il faut même réfléchir à la façon de revaloriser ce beau métier, car on peut produire beaucoup plus de médecins, mais si l’on ne convainc pas des étudiants de choisir la médecine générale, la situation perdurera.

J’ajoute qu’il ne faut pas non plus dénigrer les élus locaux. Ils ont beaucoup fait, et même les nombreuses initiatives depuis quelques années sont le fait des élus du territoire, dont ce n’est pas la compétence, mais qui jouent ce rôle car ce sont les élus proches des citoyens. On y met beaucoup d’argent public. J’ai envie de demander à la profession quelle garantie nous avons que tout cet argent public va produire les résultats escomptés. Dans mon département, il existe treize MSP, dont une seule a permis d’attirer un nouveau médecin. Les douze autres ont amélioré les conditions d’exercice des médecins existants, et c’est très bien. Mais les élus ont investi dans ces maisons parce qu’on leur a fait la promesse que cela pourrait attirer de nouveaux médecins et ce n’a pas été le cas.

Enfin, j’entends, pour l’immédiat, qu’on dit oui aux infirmières de pratique avancée (IPA), mais avec délégation de tâche par le médecin. Mais par qui ? Sur les territoires où il n’y a plus de médecin, qui va consentir à cette délégation ? Pourquoi d’ailleurs ces IPA, formées à bac plus cinq, auraient-elles besoin d’une délégation quand les sages-femmes ou les kinés, qui ont le même niveau de bac plus cinq, n’en ont pas besoin ? Les médecins ne pourraient-ils porter un regard différent sur les professions paramédicales, voir en l’opticien non un marchand de lunettes mais un professionnel de santé formé, en l’hygiéniste bucco-dentaire, un vrai assistant de premier recours en chirurgie dentaire ? Il y a un certain nombre de personnes convenablement formées qui, en amont du médecin, peuvent constituer un recours pour une consultation paramédicale dans un premier temps, pour réserver l’acte technique, l’expertise, au médecin dûment formé. Peut-être pourrait-on du même coup rendre sa valeur technique à la médecine générale, et revaloriser son image aux yeux d’étudiants brillants qui se tournent vers la neurochirurgie et qui se diraient que ce n’est pas si mal d’être généraliste.

Mme Stéphanie Rist. Le décret qui permet aux étudiants partis en Suisse ou ailleurs de passer leur thèse s’ils s’installent deux ans dans une zone sous-dotée date du 30 mars 2018. Sur le cumul emploi-retraite, un arrêté a relevé le plafond dans les zones en tension en décembre 2017.

M. Luc Duquesnel. Il est totalement insuffisant !

Mme Stéphanie Rist. Le plafond a été porté à plus de 40 000 euros.

Je suis convaincue que la coercition n’est pas la solution, mais qu’on peut parler d’une responsabilité territoriale des médecins, notamment par des consultations avancées. Comment voyez-vous la mise en place d’une telle responsabilité ?

Mme Mireille Robert. Élue de l’Aude, je comprends bien les problèmes des médecins généralistes, sur le plan administratif notamment, mais la permanence des soins à partir du vendredi soir est vraiment un gros problème. S’il n’y a pas plus de médecins, si on n’utilise pas la coercition pour en faire venir dans les territoires isolés, comment fait-on ? Il faut penser aux patients.

M. Éric Straumann. Le docteur Vermesch a évoqué le stationnement. Depuis le 1er janvier, la législation a évolué. Les villes, comme Colmar, fixent ces droits. Que souhaitez-vous ? Un cadre national ? La gratuité totale, ou êtes-vous prêt à payer un droit minimum ?

Mme Marguerite Bayart. Dans le court terme, la première chose à faire est de maintenir les généralistes en activité, en évitant qu’ils se mettent en burn out. Je suis tout à fait d’accord sur l’idée de limiter le temps administratif au profit du temps médical. Désormais, quand je suis à mon cabinet, j’en sors à 21 heures 30 après avoir consacré deux heures de la journée à remplir des papiers. C’est un problème assez français.

La formation est essentielle, mais le choix de la spécialité est aussi lié au nombre d’enseignants. Or il y en a dix fois moins en médecine générale que dans les autres spécialités. Le problème n’est pas résolu. Je reçois des étudiants en stage, et j’ai peur qu’en me voyant courir ainsi le soir, ils soient découragés. Je suis passionnée par mon métier, j’essaye de travailler pour lui en militant, mais il est vrai que nous sommes sous pression. Le paiement se fait à l’acte, mais on ne peut pas les multiplier. Lorsque je faisais de la médecine plus pointue, il me fallait quinze minutes, maintenant j’en prends trente au moins pour des consultations plus générales, avec plusieurs motifs, et qui nécessitent ensuite une coordination importante qui n’est pas prise en compte. Pour le moyen et le long terme, il faudra revoir complètement le mode de rémunération de la médecine générale. Le métier n’est plus le même et le paiement à l’acte n’est plus adapté. Or le paiement au forfait fait peur aux médecins, qui craignent d’être assujettis au bon vouloir du décideur, à preuve la grogne sur la rémunération sur objectif de santé publique.

D’autre part, un cabinet est une entreprise, et les jeunes ne sont pas formés à cette dimension entrepreneuriale de l’exercice. Il faut aussi revoir le mode d’organisation. Par exemple, j’étais en cabinet individuel. J’ai pris une infirmière dans le cadre du protocole « Action de santé libérale en équipe » (ASALEE), ce qui a déjà modifié mon mode de fonctionnement depuis cinq ans. Puis, pour être crédible, j’ai voulu passer en maison de santé privée, à côté d’une maison de santé initiée par la communauté de commune. Il a vraiment fallu que je fournisse énormément de justifications pour remplir toutes les cases et obtenir le label de l’agence régionale de santé (ARS). C’est un véritable parcours du combattant, il faut changer cela.

Ce dont ont besoin les généralistes, c’est de fonctions support à tous les niveaux, au sein de leur cabinet, et pour l’organisation dans les territoires. Si je veux créer une CPTS, je n’en ai pas le temps. Je demande à l’ARS si elle peut déléguer quelqu’un pour assurer la fonction support, et on me répond que ce n’est pas possible.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez raison.

Mme Marguerite Bayard. Les professionnels prennent des initiatives, mais il faut les écouter et mettre à leur disposition les fonctions support pour lesquelles ils n’ont pas les compétences.

M. Luc Duquesnel. Monsieur Grelier, nous avons fait des propositions pour l’immédiat, nous pouvons vous les refaire. Pour les infirmières de pratique avancée, qu’il n’y ait pas d’ambiguïté, il ne s’agit pas de délégation de tâches. Les syndicats représentatifs étaient tous hier matin à la DGOS pour parler de ce sujet et le décret va partir au Conseil d’État en fin de semaine. Ce que nous avons demandé, c’est que cette pratique ait lieu dans le cadre d’une équipe de soins sous la responsabilité du médecin traitant et dans le cadre d’un protocole. J’en suis tout à fait d’accord, je peux ne voir qu’une fois par an un patient dont le diabète est équilibré, que l’infirmière de pratique avancée verra trois fois, tandis que je passerai plus de temps avec celui dont le diabète n’est pas équilibré.

Vous disiez aussi que la création de treize maisons de santé dans votre département n’a attiré qu’un médecin. Mais on gère la pénurie. Si déjà ces créations ont réussi à ce que vous n’en perdiez aucun, c’est cela l’indicateur de réussite. Le nombre de généralistes libéraux a diminué de 15 % et va encore diminuer de 10 % dans les prochaines années. Et il n’y a pas qu’eux. La situation des spécialistes cliniques aujourd’hui est le fruit de la politique conventionnelle menée depuis trente ans. On a parlé de coercition, mais comment l’utiliser pour gérer la pénurie ? Dans votre région, il y a peut-être eu une petite augmentation du nombre de médecins en Loire-Atlantique, mais la population a augmenté, a vieilli et les besoins de santé ont suivi : Il n’y a pas de zone « surdotée » en médecins généralistes en France.

Sur la permanence des soins, madame Robert, il faut regarder ce qui fonctionne. C’est le cas dans les Pays-de-la-Loire : avec l’ARS, avec SOS Médecins, ce service confié aux généralistes fonctionne. Il en va de même pour l’organisation professionnelle, quand on se met ensemble pour gérer la pénurie, par exemple dans les CPTS. Je ne réfléchis plus au niveau de ma patientèle, mais plus globalement en fonction aussi des spécialistes de deuxième recours. En tant que généraliste, je ne m’installerais pas dans un territoire où il n’y en a pas pour prendre en charge mes patients. Mais quelle assistance, quelle maîtrise d’ouvrage en quelque sorte, offre-t-on au médecin, qui a ses propres compétences mais pas celles nécessaires pour créer une CPTS, avec le secteur social et le médicosocial ?

M. Bruno Silberman. Vous demandez des mesures immédiates. La première chose à faire, c’est de nous assurer la stabilité. Même dans une spécialité comme la radiologie, réputée sans problème, le changement de réglementation permanent, la baisse des tarifs sont un frein à l’installation des jeunes et à l’investissement.

Pour sortir des Pays-de-la-Loire, en Ile-de-France, qui va devenir un désert médical
– et pas seulement dans le 18e arrondissement –, le plus gros frein est le coût de l’immobilier. Très peu de collectivités considèrent qu’il est de leur rôle de « porter » les murs. Or les nouveaux ne peuvent s’installer et ceux qui le sont déjà partent sans trouver de repreneur en raison de cette cherté. Il est essentiel de trouver une solution pour un portage social des murs.

M. le président Alexandre Freschi. Dans les déserts médicaux, ce n’est pas le problème.

M. Bruno Silberman. Dans Paris, plus un généraliste ou un spécialiste ne s’installe. C’est notre seul problème avec l’ARS : Qui assume le coût des murs ? Nous avons peut-être besoin d’un acteur social dans ce domaine.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On ne peut pas à la fois être en régime libéral et être assisté. Vous en arrivez à une contradiction. Ou alors, quand il n’y aura plus de boulangerie, on demandera qui porte les murs ? Les collectivités locales ont essayé de faire le maximum. Dans mon département, nous avons créé treize maisons de santé et attiré un peu plus de médecins que dans la Sarthe. On fait aussi des efforts sur le numérique, à grands frais.

S’agissant des délégations de tâches et des pratiques avancées, il y a des choses que l’on peut faire presque immédiatement, avec des gens qui sont déjà dans la chaîne de soins et auxquels on fait confiance. Il faut que le médecin arrête de penser qu’il est le seul à pouvoir vacciner. Il y a eu une commission d’enquête après l’expérience de vaccination généralisée de Mme Bachelot, qui s’est terminée en jetant 45 millions de doses à la poubelle. À l’époque, on ne s’est appuyé ni sur les généralistes, ni sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ni sur les biologistes, ni aucun paramédical pour ce vaccinodrome.

Nous sommes face à un problème de santé public majeur, d’accès aux soins, de reste à charge et, disons-le, d’impuissance publique. Comment sortir de l’ornière ? Certains disent même que nous subissons une onde de choc qui aura des conséquences pendant plus que dix ans, car la population vieillit et les besoins de santé augmentent. Comment des professions sont-elles capables de s’engager, avec une évaluation chaque année sur ce qui a fonctionné, ce qu’il faut renforcer ? Nous, élus locaux, sommes parfois démunis. Ainsi, un médecin est venu me voir la semaine dernière en disant qu’il lui fallait 50 000 euros ou il partait : à trois kilomètres près, il n’était pas dans le bon zonage. Ce n’est pas un discours acceptable. Je comprends bien qu’il faille des primes à l’installation, mais il faut des contreparties. Si l’on donne 50 000 euros à quelqu’un, on lui dit aussi qu’il ira dans les zones désignées, sinon il n’aura pas de convention.

Ce serait aussi une aide si, dans les deux dernières années d’internat de médecin générale, on imposait aux étudiants de passer douze mois auprès d’un médecin généraliste. La greffe peut prendre. Êtes-vous prêts à aller dans ce sens ?

M. Patrick Gasser. Encore une fois, vous ne nous parlez que de la médecine générale. Pour les spécialistes, il en va de même.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez raison, mais je dis médecin en général car tout désormais est spécialité. C’est l’ensemble des médecins, mais aussi des paramédicaux et tout le personnel soignant.

M. Patrick Gasser. Je vous en remercie.

Oui, nous avons une réflexion sur la territorialité et nous amenons l’ensemble de nos collègues à y participer. Le faire de façon isolée est difficile. C’est pourquoi nous prônons depuis des années l’entreprise médicale libérale, qui doit être une entreprise de biens et de services et doit pouvoir contractualiser. La réflexion sur les contrats de prise en charge de la population est une piste pour le moyen terme.

S’agissant de la permanence de soins en ambulatoire, elle n’est reconnue qu’en médecine générale, pas en médecine spécialisée. Elle a existé, mais aujourd’hui, cette permanence pour les spécialités n’existe que dans les établissements, la plupart du temps les hôpitaux publics. C’est un ensemble de petites choses qui vont rendre aux professionnels la confiance dans l’organisation et la gestion du système.

J’appartiens, à Nantes, à un groupe de quinze médecins. Les jeunes veulent y venir, car ils ont une visibilité sur ce qu’ils vont gagner et sur leur temps de travail. Au sein de nos groupes, demain, nous allons réfléchir aussi au salariat. Actuellement, le médecin libéral n’a pas de parcours professionnel : s’il évolue c’est en fonction de ses initiatives propres. Il faut penser à son statut sur le long terme. Bien entendu, dans le cadre de la médecine de groupe, il y aura la possibilité de faire des consultations avancées, par rotation. Notre entreprise a une responsabilité auprès de la société et nous revendiquons aujourd’hui cette responsabilité territoriale. Mais il faut nous en donner les moyens. De plus, notre rôle est aussi de rendre confiance à l’ensemble des professionnels sur le terrain – ils en manquent un peu, comme l’ensemble de la population.

Si l’on parle d’avoir des auxiliaires médicaux, les tarifs de prise en charge doivent évoluer. Or cette évolution se fait vers le bas et nous ne négocions la plupart du temps que des baisses de tarifs. Dans le plan imagerie figure la notion de pertinence de la prise en charge. Il va vraiment falloir que cela fonctionne, sinon nous perdrons la confiance de tous.

M. Laurent Pinto. Les chirurgiens-dentistes sont toujours un peu isolés parmi les médecins, car leurs problèmes sont différents. Pour nous, le court terme est à très court terme, exactement la semaine prochaine dans la négociation conventionnelle avec l’assurance maladie. Ce qu’elle a proposé aux trois syndicats les 5 et 6 avril entraîne une destruction programmée du modèle économique de l’exercice libéral. À la suite de la loi de santé qui a créé les contrats responsables, la part de l’assurance maladie dans la prise en charge des soins dentaires est de 30 %, celle de l’assurance complémentaire 40 % et le reste sort de la poche du patient. Ces contrats ont eu un impact. Ensuite, la loi du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé, dite loi Le Roux, a eu un impact professionnel, et l’accord-cadre rendant l’assurance complémentaire obligatoire pour les salariés en a eu un aussi. Dans ces propositions, qui reprennent, en pire, le règlement arbitral d’il y a deux ans, il y a un plafonnement des tarifs à moins 30 % au niveau national, et à moins 40 % pour Paris et les grandes villes. Si un seul syndicat signe, c’est ce qui va s’appliquer. Dans le sondage IFOP effectué auprès de la profession il y a quelques semaines, 31 % des confrères ont répondu s’adapter à cette nouvelle convention, 23 % se déconventionner, 17 % anticiper leur départ à la retraite, 15 % restreindre leur activité à certains actes, 8 % partir à l’étranger. La profession est donc au bord du gouffre et extrêmement stressée.

M. Bernard Plédran. Je travaille beaucoup avec des confrères québécois et j’ai beaucoup admiré leur réactivité sur un point particulier : la valeur des actes de petite chirurgie. Quand les autorités se sont rendu compte que beaucoup de ces actes étaient pratiqués aux urgences, avec une grande perte de temps, et non pas en ville en raison des tarifs, elles ont su s’adapter en revalorisant considérablement la valeur des actes en médecine de ville et en la diminuant à l’hôpital : les médecins de ville se sont alors réapproprié cette pratique. Si nous avons cette même capacité, au lieu de devoir attendre des mois dans des procédures extrêmement lourdes de la classification commune des actes médicaux, on pourrait avancer rapidement.

M. Philippe Vermesch. Il y a certes plusieurs manières de voir les choses, mais si on en est là, c’est que cela fait vingt ans qu’on pratique une politique « anti-libérale ». Sur le court terme, nous vous avons présenté des préconisations. Ainsi, les retraités actifs doivent être exonérés complètement de cotisation retraite, laquelle est en plus un forfait, alors qu’elle ne leur apporte aucun point de retraite.

S’agissant des remplaçants, il y en a 14 000 en France, non installés parfois depuis dix-sept ans. Plutôt que de parler de coercition…

M. le président Alexandre Freschi. Nous n’avons pas dit cela.

M. Philippe Vermesch. Nous avions bien un mécanisme d’incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA). Pourquoi ne pas mener une politique d’incitation pour ces remplaçants s’ils s’installent dans une zone définie ?

M. Philippe Vigier, rapporteur. Une aide financière ?

M. Philippe Vermesch. Oui. S’agissant des « privés de thèse », il y a effectivement eu un décret, indiquant qu’ils doivent s’installer dans une zone sous-dense. Mais cela passe par une commission et elle n’est toujours pas créée. Le décret est du mois dernier, mais cela fait un an et demi que notre syndicat s’occupe de la question.

Pour ce qui est des infirmières de pratique avancée, personne n’est contre, mais le problème est celui de l’autonomie. Avec la « délégation de tâches », la vaccination par les pharmaciens, le médecin traitant à 25 euros la consultation, à qui il ne restera que les pathologies lourdes qui exigent des consultations de 25 ou 30 minutes, ne s’y retrouvera plus financièrement. Il faudrait revoir cela, pour que le médecin puisse embaucher du personnel et dégager du temps médical.

Quant à l’assistant médical – ne parlons pas de secrétaire –, la branche a négocié pendant un an et demi sur un statut d’assistant médico-technique qui est complètement bloqué en raison du problème de la grille salariale. Il faudrait voir avec Actalians où on en est. Nous avions proposé un forfait structure si deux médecins généralistes embauchent ensemble un assistant. Pour le moment, nous n’avons pas eu l’accord de la caisse.

Sur le moyen terme, le nerf de la guerre reste le financement, ce qui est, finalement un problème politique. Ne pourrait-on envisager un secteur conventionné unique, avec la liberté pour tout le monde. Actuellement, les médecins généralistes et les spécialistes en secteur 1 ne s’y retrouvent pas. Cela réglerait peut-être le problème de l’immobilier pour les Parisiens.

Sur le long terme, il faut que les politiques sachent ce qu’ils veulent. Les élus ont leurs problèmes, j’en suis tout à fait conscient. Mais en Dordogne, par exemple, un des rares départements où le nombre de médecins augmente, deux nouveaux praticiens devaient venir à Bergerac et ne l’ont pas fait parce que le maire de la commune a créé un centre municipal avec des salariés. Sans discussion, sans coordination, on a imposé un pôle municipal en face d’un pôle de santé qui fonctionne très bien. Donc, on est en train de transférer une partie du budget des collectivités locales sur la santé pour payer des salariés. Si l’on essayait d’utiliser plutôt une partie de cet argent au profit du secteur libéral, qui est quand même plus efficace que le salariat, ce serait peut-être beaucoup plus rentable.

M. Philippe Vigier, rapporteur. On peut toujours demander plus de moyens, mais le budget de la sécurité sociale est déjà supérieur à celui de la nation. S’agissant de l’efficacité des soins, on peut certainement faire des économies. En tout cas, puisqu’on vient parler des maires, de Bergerac, il ne faut pas monter en épingle le vilain petit canard. Chacun fait, en gros, ce qu’il peut là où il est élu. Ne portez pas trop de jugement de valeur, vous le serez peut-être un jour.

Je n’ai pas entendu grand-chose sur la télémédecine. La favoriser ne serait-ce pas une mesure d’urgence, pour permettre un délestage ? Il y a surcharge dans les services d’urgence hospitaliers avec un coût énorme pour la société. Le sort du privé est lié à celui du public. Pour ma part, je n’ai pas envie d’une médecine à l’anglaise, avec une sectorisation géographique sinon les prix sont très élevés. Sauf pour les Pays-de-la-Loire, où j’ai bien compris que c’était formidable, je n’ai pas entendu grand-chose non plus sur le rôle régulateur des ARS. Mme Buzyn avait donné des directives aux ARS pour qu’il y ait des consultations avancées. Dans ma région, la situation est peut-être particulière, mais personne ne veut venir en faire.

Au terme de notre travail, nous essaierons de synthétiser nos propositions. Mais seriez-vous prêts à signer un document prévoyant des clauses de revoyure ? Dans une telle situation, il faut un engagement. Beaucoup d’argent public a été mis sur la table. Mais par exemple, j’ai proposé aux radiologues de venir dans la maison de santé que j’ai créée, ils n’ont pas voulu.

M. Patrick Silberman. Là, c’est vous qui mettez en avant le vilain petit canard.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Non, ce n’est pas un reproche. Mais on ne peut pas forcer les médecins libéraux qui, par définition, sont individualistes. Certains veulent travailler seuls, d’autres à plusieurs. Dans le cas de cette maison de santé, le dentiste a été content de venir et qu’on règle son problème immobilier et de plateau technique. On va même faire des implants dans une ville de 5 000 habitants, donc tout n’est pas perdu ! Simplement, on ne peut pas rester figés sur ses positions. Nous comprenons que le problème de la rémunération doit être soulevé, mais après tout, il y a bien eu des représentants des professionnels pour signer les conventions. Essayons d’avoir une réflexion globale, des engagements réciproques que chacun tient, sinon je vois mal comment les mesures de court terme vont produire leur effet.

Un dernier mot, à propos de la promotion de 1 500 généralistes qui arrivent. Comment les faire entrer dans le système ? Par une exonération de charges sociales et fiscales, mais sur tout le territoire ? Imaginez la réaction de ceux qui sont installés. De toute façon, le législateur ne peut inventer seul une nouvelle niche fiscale, car l’article 40 de la Constitution le lui interdit. Toute dépense nouvelle ne peut venir que de l’initiative du Gouvernement. Si l’on veut utiliser un levier puissant, il faut aussi qu’il soit accepté par les professionnels.

Merci de ce débat, et nous sommes tout à fait preneurs si vous avez quelques mesures de portée immédiate à proposer.

M. le président Alexandre Freschi. Nous vous remercions tous de votre participation.

Audition commune des fédérations hospitalières 

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des fédérations hospitalières : la Fédération hospitalière de France (FHF), représentée par M. Frédéric Valletoux, président, et M. Alexis Thomas, directeur de cabinet, la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP), représentée par le Dr Françoise Durandière, conseillère médicale, et Mme Christine Schibler, directrice de l’offre de soins et de la coordination des parcours de santé, et la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), représentée par M. Michel Ballereau, délégué général, Mme Béatrice Noellec, directrice des relations institutionnelles, et M. Emmanuel Daydou, secrétaire général.

M. le président Alexandre Freschi. Nous allons maintenant procéder à l’audition commune des fédérations hospitalières, dont je remercie les représentants d’avoir bien voulu se rendre à notre invitation. Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire, je vous indique que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France. La Fédération hospitalière de France (FHF) est pleinement concernée par le problème des déserts médicaux, qui a une incidence sur l’hôpital. Quelque 26 % des postes de praticiens hospitaliers à temps plein ne sont pas pourvus, et 46 % des postes de praticiens hospitaliers à temps partiel. Le taux de vacance statutaire est donc très important, de manière constante depuis quelques années, et il ne diminue pas. Les déserts médicaux s’observent donc aussi à l’intérieur des établissements, avec de grandes disparités selon les spécialités et les régions. Il ressortait ainsi d’une enquête sur les besoins médicaux dans les établissements de la région Occitanie, menée au mois de mars par les hôpitaux d’Occitanie, que 450 postes y sont vacants, la perspective étant que le besoin doublera d’ici 2023 – en cinq ans, donc. Le sujet, prégnant, n’apparaît peut-être pas assez dans le plan pour renforcer l’accès aux soins récemment lancé par le Gouvernement.

Pour remédier à ce problème interne aux hôpitaux, nous formulons cinq propositions. La première est d’engager, en se fondant sur une gestion prévisionnelle des métiers et des compétences à l’échelle territoriale et nationale, et à la suite d’une phase de concertation, la révision sinon la suppression du numerus clausus. Le contingentement a montré toutes ses limites. Il est temps de partir des besoins des territoires pour ajuster les formations et la coopération entre les coordonnateurs de spécialités des services hospitaliers, voire les médecins spécialistes libéraux, et structurer l’offre de formation initiale à cette échelle. Le maillage des groupements hospitaliers de territoire (GHT) pourrait être un échelon intéressant dans le dialogue avec l’Université et la structuration d’une offre de formation permettant aussi de mieux articuler les stages d’internat dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) et en ambulatoire. Ainsi assurerait-on une meilleure visibilité, dès les études, de toutes les pratiques professionnelles possibles.

La deuxième proposition est de recentrer les médecins sur le cœur de leur métier, en développant de manière un peu plus volontariste les coopérations entre professionnels de santé et en valorisant les compétences des professionnels paramédicaux par l’exercice en pratique avancée.

La troisième proposition consiste à développer des modalités d’exercice innovantes et attractives, tel l’exercice mixte ville-hôpital. Le docteur Jean-Pierre Jardry, élu local et médecin généraliste libéral, a rendu il y a un mois un rapport dans lequel il avance dix-sept propositions visant à améliorer les liens entre médecine de ville et médecine hospitalière. La FHF souhaite faire évoluer le statut, le mode de rémunération et les perspectives de carrière des médecins qui ont choisi l’exercice mixte, pour mieux valoriser les hôpitaux de proximité en tant qu’échelons structurants de l’offre de soins dans des territoires où elle est lacunaire. Il convient à cette fin de valoriser l’expérience acquise en libéral pour faciliter l’accès au statut de praticien hospitalier à temps plein ou à temps partiel. On intéresserait davantage les médecins qui choisiraient de pratiquer à l’hôpital en prenant en compte les années pendant lesquelles ils ont exercé en qualité de médecin de ville. Aujourd’hui, les dispositions statutaires et réglementaires ne le permettent pas, ce qui rend cette perspective moins attractive.

La quatrième proposition est d’organiser l’offre de soins à l’échelle territoriale, en partenariat avec les collectivités. Le rapport du docteur Jardry est nourri de nombreux exemples d’initiatives qui montrent l’investissement des collectivités locales ; elles prennent souvent le parti de mieux s’adosser aux hôpitaux de proximité, considérant qu’ils peuvent être des hubs de premier recours dans de nombreux territoires.

Notre cinquième proposition est de compléter l’arsenal juridique pour soutenir l’effort d’attractivité des établissements de santé ; c’est capital au regard de la pénurie de praticiens hospitaliers dont j’ai fait état. C’est un sujet de préoccupation majeur pour nous que celui des médecins intérimaires, sinon mercenaires, et nous souhaitons très vivement le renforcement des contrôles du Conseil de l’Ordre. Nous l’avons saisi plusieurs fois à propos du comportement non déontologique de certains médecins qui appellent au boycott des établissements respectant « trop » les grilles de rémunérations. Il circule des listes d’hôpitaux que l’on incite à éviter quand ils proposent des missions d’intérim, parce qu’ils veulent appliquer la tarification réglementaire. Cette « course au tarif » pénalise les établissements en portant atteinte à leur santé financière. Nous appelons à des sanctions beaucoup plus fortes à ce sujet, afin qu’une régulation effective du recours à l’intérim voie le jour.

Ainsi se pose la problématique pour les établissements publics.

Mme Françoise Durandière, conseillère médicale de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif. La Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif (FEHAP) regroupe 4 500 établissements et services qui ont pour particularité d’assurer une transversalité entre le sanitaire, le médico-social, le social et le domicile. L’ensemble des sujets relatifs aux politiques de santé nous concerne donc particulièrement, ce pourquoi nous avons rédigé une série de propositions constituant notre contribution à la stratégie nationale de santé ; elles se déclinent en une trentaine de fiches que nous vous remettrons. Pour cette audition précisément, nous avons formulé plusieurs propositions regroupées en chapitres : comment donner envie aux jeunes médecins de faire de la médecine générale ? Comment leur donner envie de travailler collectivement ? Comment leur donner envie de s’installer dans des zones « désertiques » ? Quel rôle pour les paramédicaux ? Comment limiter, sans perte de chance pour lui, la demande du patient d’accès au médecin ? Comment développer une politique d’accès à des soins non programmés ? Quelques autres propositions visent à compenser partiellement le déficit en médecins généralistes.

Bien sûr, cette réflexion ne doit pas concerner seulement les GHT et le secteur public, mais être conduite aux niveaux national, régional, et territorial. Jusqu’à présent, on a assisté à un empilement de mesures progressives mais timides qui n’ont manifestement pas permis de limiter la désertification médicale. Les dispositions de court terme ne suffisent plus. Il est impératif de définir un plan d’envergure nationale avec une vision prospective à moyen et long terme, mais nous craignons la complexité des réformes en cours. L’enchevêtrement des thèmes abordés – stratégie nationale de santé, transformation du système de santé, plan pour l’égal accès aux soins –, qui se double d’expérimentations et de réformes des autorisations et du financement, rend l’ensemble difficile à lire.

M. Michel Ballereau, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée. L’hospitalisation privée regroupe quelque mille établissements. Pour le court séjour, l’exercice a très majoritairement lieu en mode libéral, avec des médecins qui exercent également en ville, et l’hôpital privé représente à peu près un tiers de l’ensemble de l’hospitalisation. La proportion est d’environ deux tiers pour la chirurgie ambulatoire.

Les fédérations hospitalières ont l’habitude de travailler ensemble, et je pense pouvoir dire que vous avez leur soutien unanime pour résoudre les problèmes du système de santé français. Nous apprécions ces consultations, aussi bien à l’Assemblée nationale qu’au ministère.

La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) considère que l’hôpital public et l’hôpital privé doivent contribuer au maillage du territoire en tous lieux, y compris pour désengorger les urgences publiques. Nous sommes aussi d’avis que l’offre de soins doit être repensée. L’exercice médical s’est profondément modifié et la sécurité n’est pas assurée avec un médecin isolé. Nous sommes opposés à l’idée de contraindre les médecins à s’installer dans des conditions qui ne leur permettent pas d’exercer convenablement leur métier ; cela ne répondrait pas de manière adéquate à la demande de sécurité de nos concitoyens. Comme l’a souligné le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, il y a largement plus de dix ans que l’on ne peut pas exercer la médecine sans disposer en un même lieu d’imagerie et de biologie médicale. L’importante notion de pertinence des soins implique d’une part des audits par les pairs, fondés sur des référentiels, d’autre part une liberté d’organisation rendue possible par les évolutions décidées – notamment avec les infirmiers de pratique avancée – et par l’utilisation de moyens techniques tels que la télé-médecine pour l’ambulatoire. Nous souhaitons à cette fin certaines évolutions législatives, probablement minimes, pour organiser le « hors les murs ».

Comme la FHF, la FHP juge que les médecins doivent pouvoir exercer tantôt dans le secteur public, tantôt dans le secteur privé, sans freins artificiels et stérilisants. En revanche, nous ne sommes pas sur la même ligne, à ce stade, s’agissant de la suppression du numerus clausus. Nous notons toutefois que des médecins formés dans d’autres pays européens exercent en France sans que nous soyons, pour le moins, toujours certains de la qualité de la formation qu’ils ont suivie. Autrement dit, nous prônons une approche plus européenne du sujet, de manière que, tout en préservant la liberté de circulation, le niveau de compétence des médecins formés dans tous les pays membres de l’Union européenne soit réellement garanti.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous avons pour mission de définir ensemble comment endiguer un phénomène dramatique puisque, comme je l’ai dit en recevant les syndicats de médecins, la médecine libérale ne court pas seule dans son couloir ni la médecine publique seule dans le sien.

Quel bilan tirez-vous, au terme de deux années, de l’hôpital de proximité, censé apporter une réponse forte à un grave problème territorial ? Quelle est votre position à l’égard de la télé-médecine, dont le développement pose de multiples questions : qui la pratique, pour quels types d’actes et avec quelle assurance de qualité ? Pour ce qui est de la coopération entre la ville et l’hôpital, on constate que les ARS ont beaucoup de mal à constituer des GHT associant public et privé ; comment l’expliquer, sachant qu’il n’y aura pas de maillage sécurisé ni de parcours de soins efficient sans cela ? Vos établissements doivent devenir des terrains de stage effectifs pour les internes, car ce n’est pas en passant six mois dans un hôpital privé que peut se développer le désir d’y exercer ; ne faut-il pas faire un peu de forcing à ce sujet ? Enfin, comment créer des passerelles avec les services d’urgence des CHU et des centres hospitaliers régionaux (CHR) ? Des maisons de garde dans vos établissements ne sont-elles pas préférables à des gardes assurées individuellement par les médecins dans leur cabinet, voire dans des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ?

Le Président de la République et le Premier ministre ont annoncé, il y a quelques semaines, un plan visant à donner une nouvelle impulsion à la prise en charge de la santé de nos compatriotes. Quels en sont, à votre avis, les aspects positifs, et quels points devront être renforcés pour nous permettre de faire face à notre responsabilité collective, après que de nombreuses erreurs ont été collectivement commises ?

Enfin, nous avons eu avec le Conseil national de l’Ordre des médecins des échanges assez directs au sujet des 22 000 médecins étrangers qui exercent en France sans avoir les bons diplômes, et aussi des médecins « mercenaires » qui font de la surenchère, exigeant jusqu’à 1 400 euros la journée sinon davantage. C’est ainsi qu’à Bourges, l’été dernier, le maire, en sa qualité de président du conseil de surveillance de l’hôpital, et le directeur de l’établissement ont été contraints de payer les urgentistes 1 600 euros par jour : s’y seraient-ils refusés que la préfecture du Cher se serait trouvée sans service d’urgence pendant trois semaines.

M. Frédéric Valletoux. Il est un peu tôt pour dresser le bilan des hôpitaux de proximité. Nous avions plaidé pour que le statut d’hôpital de proximité soit mieux reconnu. Aujourd’hui, il est adossé aux missions de service public telles qu’elles figurent dans la loi Touraine et un financement mixte a été calé – pour partie financement à l’activité, pour partie dotation socle. C’est dans ces établissements que l’on peut sans doute inventer des coopérations nouvelles entre médecine de ville et médecine hospitalière, et en tout cas les tester. Nécessité faisant loi, de nombreuses collectivités territoriales n’ont fort heureusement pas attendu l’adoption des grandes lois pour retrousser leurs manches. Alors que la France n’a jamais compté autant de médecins, jamais le problème de l’accès aux soins, qui entraîne celui de la qualité des soins auxquels accèdent les patients, n’a été aussi criant. Ce paradoxe français, difficile à faire comprendre, résulte de certains blocages dont j’imagine que vous les signalerez.

Depuis quelques années déjà, nous avons fait de conditions d’installation coercitives une proposition parmi d’autres. Nous avons proposé de conserver la liberté d’installation mais de ne plus autoriser l’installation en secteur 2 dans les zones surdotées, en refusant cette possibilité au énième spécialiste venant s’installer dans une ville déjà largement fournie. Nous estimons qu’il ne revient pas à la solidarité nationale de financer des médecins qui choisissent de s’installer là où le besoin ne s’en fait pas sentir en termes de santé ou de santé publique. Le Gouvernement esquisse de nouvelles propositions pour tenter de trouver une voie de passage entre la liberté d’installation et la coercition. Pour être franc, de nombreuses solutions ont été testées depuis des années, et je pense que ce plan sera la dernière chance d’éviter la coercition. S’il ne fonctionne pas, je ne vois pas comment on pourra faire l’économie d’un débat transparent à ce sujet. Les Français pourraient demander à juste titre de manière un peu plus vigoureuse pourquoi, alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins dans notre pays, on a autant de mal à accéder à un cabinet médical. Il y a là une question politique majeure.

La FHF plaide depuis toujours en faveur de la coopération entre médecine de ville et hôpital. Dans un premier temps, les GHT regroupent des hôpitaux publics ; dans un second temps, quand cette synergie aura eu lieu, quand chaque établissement membre d’un GHT ne pensera plus son avenir entre ses quatre murs mais en coopération dans son territoire, il serait logique et souhaitable que les GHT s’ouvrent au secteur privé dans toutes ses composantes : cliniques et tous établissements, et aussi médecine de ville. Ainsi construira-t-on le projet médical de territoire avec toutes les forces de santé qui y sont présentes.

Actuellement, 90 % des urgences sont assurées par les établissements publics. Y a-t-il trop de services d’urgence en certains lieux ? Peut-être, et il faut s’interroger sur la carte de ces services. Au nombre de nos propositions figure celle de permettre aux hôpitaux d’accueillir dans les locaux hospitaliers, à proximité des urgences, un exercice libéral. Ainsi des médecins de ville pourraient-ils, tous en gardant leur mode de rémunération habituel, venir exercer en lien avec les urgences. Je connais au moins un exemple de ce type, à Fontainebleau, où une maison de santé universitaire travaille en liaison avec les urgences ; il y en a d’autres.

Le plan santé suscite de grands espoirs, car le précédent quinquennat a fait beaucoup perdre à notre système de santé en éludant les réformes nécessaires, qu’il s’agisse de celle du financement, de la lutte contre les actes inutiles ou encore de la permanence des soins. Qui doit participer à celle-ci ? Doit-elle reposer uniquement sur l’offre publique ? Il faut rendre grâce au gouvernement actuel d’aborder les questions de fond qui ne l’ont pas été, et nous attendons maintenant des annonces plus précises. La situation se tend dans les hôpitaux. Le Président de la République a dit qu’il n’y aurait pas d’économies sur l’hôpital pendant son quinquennat ; dont acte. Néanmoins, en 2018, les établissements de santé devront faire un milliard d’euros d’économies. J’aurais tendance à penser que cela commence mal, mais qui sait : peut-être aurons-nous un milliard d’euros supplémentaires dans les quatre années qui restent ? En tout cas, l’équation économique reste pour l’instant très difficile. Or, derrière les chiffres, il y a la réalité des pressions dans l’activité quotidienne et dans le fonctionnement des établissements. Cela doit être pris en compte, mais il s’agit d’autre chose que des déserts médicaux et de l’accès aux soins.

Mme Françoise Durandière. Des hôpitaux de proximité sont très bien structurés et disposent du personnel médical et paramédical nécessaire pour répondre à un besoin territorial par une offre de soins intéressante, mais ce n’est pas le cas de tous. Certains éprouvent les plus grandes difficultés à ce qu’un médecin, même généraliste, intervienne, ou un kinésithérapeute. La difficulté est un peu moindre pour ce qui est des infirmières mais, d’une manière générale, leur offre médicale et paramédicale est insuffisante pour répondre aux besoins sanitaires du territoire considéré. Cela doit être revu.

Il est compliqué pour nos établissements, qui sont pourtant très demandeurs, d’accueillir des internes comme stagiaires. D’une part, nous peinons à les faire reconnaître comme terrain de stage, ce qu’ils sont pourtant ; d’autre part, les stagiaires ne nous sont attribués qu’en nombre très limité parce que les doyens de facultés tiennent d’abord à doter en internes les services publics, et n’affectent les étudiants aux établissements privés, lucratifs ou non lucratifs, que dans un second temps.

Le recrutement de médecins étrangers pose un réel problème. Actuellement, dans certains services d’urgence, des médecins ne parlent pas le français ; vous imaginez ce qu’il peut advenir. C’est une perte de chances pour le patient, et c’est surtout la persistance d’une inéquité socio-culturelle dans l’accès aux soins. Ni vous ni moi n’allons dans ces services-là : ceux qui y vont sont les personnes âgées et celles qui ont un faible niveau socio-culturel. Des décisions devront être prises au sujet de ces services qui fonctionnent très mal.

Nous sommes convaincus de la nécessité d’un plan ambitieux de développement de la télémédecine, qui peut concerner un vaste nombre de sujets – télémédecine, télésuivi, téléconsultations – mais qui demande la reconnaissance de nouveaux métiers. Parce qu’il s’agit du maintien à domicile des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, et aussi de l’élargissement du périmètre des actes qui pourraient être financés, le développement de la télémédecine suppose une formation spécifique au cours des études médicales et paramédicales. Le plan numérique doit couvrir toutes les composantes du système de santé, que ce soit le sanitaire, le médico-social, le social, la ville ou le domicile.

De nombreuses plateformes de télémédecine se développent ; cela appelle impérativement la vigilance. On vient nous présenter ces plateformes, mais quand nous demandons quels sont les médecins qui exercent et selon quelles modalités, on ne sait nous dire s’ils sont présents 24 heures sur 24, 365 jours par an. Nos interlocuteurs prétendent que les services qu’ils proposent concernent toutes les spécialités, mais quand cherche à savoir si cela vaut 24 heures sur 24, la réponse se fait floue. Surtout, quand on demande le nom des médecins qui seront employés et l’origine de leurs diplômes, tout devient évasif. Le concept est donc intéressant, mais vigilance et contrôles rigoureux sont une nécessité absolue, sans quoi le risque est sérieux d’une dérive vers le mercenariat.

Mme Christine Schibler. Par le terme « hôpital de proximité », on a essentiellement entendu des modalités de financement complémentaires sans définir précisément la mission qui lui échoit ; il faudrait revoir et élargir ce concept.

LA FEHAP regroupe des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des activités sociales ; le maillage territorial de l’accès aux soins doit utiliser l’ensemble de ces structures. Les territoires étant inégalement dotés en établissements de santé, on ne peut limiter la réflexion à l’accueil des soins non programmés dans ces établissements ; il faut l’élargir aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à toutes les structures existantes. On ne peut non plus envisager l’accès aux soins uniquement comme l’accès à un médecin ; il faut réfléchir à des complémentarités entre médecins, infirmières, voire autres professionnels de santé, et, bien entendu, prévoir aussi l’accès à l’imagerie et à la biologie médicale. Dans ce cadre, il sera judicieux d’utiliser le maillage territorial des établissements médico-sociaux pour mutualiser des équipements, organiser des téléconsultations et apporter de la sorte une réponse territoriale à la demande de soins de premier recours. Outre que ces établissements emploient déjà des professionnels de santé, une telle approche renforcerait leur attractivité et faciliterait le recrutement d’un personnel médical et paramédical qui pourrait pratiquer un exercice mixte. De plus, cela limite les investissements nécessaires à l’amélioration de l’accès aux soins de premier recours puisque les équipements existent déjà ; renforcer les systèmes d’information n’est pas extrêmement onéreux.

La réflexion sur la qualité et la sécurité des soins doit être concomitante à la réorganisation de l’accès aux soins d’urgence et de premier recours. La FEHAP ne souhaite pas que des mesures prises trop rapidement aient pour conséquence une dégradation de la sécurité des soins qui ne serait bénéfique à personne.

Les soins de premier recours concernent différents types de patientèle ; il faut distinguer la prise en charge d’une maladie chronique de celle d’un épisode aigü. Une réflexion générale s’impose, tant sur le financement que sur le rôle des infirmières et des autres professionnels de santé car même si l’on peut, par essence, anticiper les interventions nécessaires en cas de maladie chronique, de nombreux malades chroniques peuvent être amenés à se rendre aux urgences. L’organisation générale des soins doit être repensée. Un regard particulier doit être porté sur l’accès aux soins de premier recours des personnes âgées ; des expérimentations ont lieu à ce sujet avec les infirmières de nuit en EHPAD. On doit s’interroger sur les modalités d’accès aux établissements de santé des personnes âgées : doivent-elles systématiquement passer par les services d’urgence ?

Il faut aussi réfléchir au financement des urgences : doit-il être entièrement à l’activité ou faut-il envisager une responsabilité partagée, voire un intéressement avec les médecins de ville ?

Des réflexions s’imposent aussi sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap. Leurs pathologies entraînent des besoins particuliers et leur sort nous inquiète, nulle mesure prospective visant à améliorer leur accès à ces soins ne figurant dans aucun des projets régionaux de santé. Cette question doit être traitée, comme doivent l’être celles des modalités de gradation des urgences, de la tarification et aussi de la prise en charge des urgences en matière de santé mentale.

On a évoqué la coopération entre établissements publics et établissements privés au sein des GHT. La réforme, récente, a demandé aux établissements publics de mobiliser beaucoup d’énergie en très peu de temps pour organiser le projet médical partagé. La réforme, qui a pris la forme d’une réforme du conventionnement entre établissements et non celle de la création d’une personnalité morale, a alourdi la gestion des GHT. Nous espérons que c’est pourquoi nous n’avons pas été associés à ces groupements, mais nous sommes très inquiets à l’idée que les établissements privés à but non lucratif pourraient devenir la variable d’ajustement des GHT. Certains directeurs peuvent penser que la force du GHT fait qu’ils auront toutes les autorisations, et des projets médicaux pourraient conduire à des réorientations internes aux GHT ayant pour effet de casser des coopérations anciennes qui fonctionnaient très bien, sans que cela soit toujours favorable aux patients – par exemple s’ils sont contraints de se rendre pour des soins de suite et de réadaptation en un lieu beaucoup plus éloigné de chez eux que précédemment.

M. Michel Ballereau. J’observe qu’il n’a pas encore été question de l’hospitalisation à domicile. La qualité et la pertinence des soins sont des points clés de la stratégie nationale de santé, tout comme le travail en équipe. Quel que soit le mode de rémunération – salariat ou exercice libéral –, plusieurs médecins doivent travailler ensemble et un médecin doit pouvoir demander au pied-levé à ses collègues et à l’imageur ce qui est en train de se passer. La réflexion en cours entre les radiologues et le ministère en matière d’imagerie – référentiels, audit par les pairs… – nous paraît particulièrement fructueuse.

Nous demander si nous sommes favorables à la télémédecine revient à nous demander si nous sommes favorables aux smartphones… La réponse est immédiate mais, cela dit, veillons à ce que la télémédecine ne soit pas la médecine dégradée des territoires peu développés. Nous devons renforcer l’attractivité des territoires, car les médecins s’installent là où leurs conditions de travail sont satisfaisantes. La télémédecine doit être du même niveau que le reste de la médecine et l’on ne travaille bien qu’en dialoguant, on ne se téléphone facilement que quand on se connaît.

Nous sommes résolument favorables à la coopération entre médecine de ville et établissements de santé de tous statuts. Cela étant, nos adhérents développent les deux tiers de la chirurgie ambulatoire ; il ne nous semble pas souhaitable de penser l’organisation territoriale de la chirurgie ambulatoire en s’appuyant d’abord sur l’hôpital privé pour lui adjoindre éventuellement l’hôpital public, et il ne nous paraîtrait pas mieux de procéder dans l’autre sens. En bref, l’organisation territoriale doit obligatoirement tenir compte de tous les établissements de santé, en lien avec le médico-social. Il est essentiel que nos collègues du secteur public puissent mieux travailler ensemble, mais constituer un GHT uniquement composé d’établissements publics et apprécier ensuite si l’hôpital privé peut s’y intégrer de façon supplétive ne nous paraît pas possible. Cela pourrait même s’apparenter à un chiffon rouge. Raisonnons dans chaque territoire en mesurant les besoins et le maillage.

L’accueil des internes est un sujet d’une extrême importance. Chacun d’entre nous veut s’installer dans des lieux qu’il connaît. Or, comme cela a été dit, on peut avoir le sentiment que les internes ne sont affectés à l’hôpital privé que lorsqu’il n’y a plus de place pour eux dans le public. Une démarche volontariste s’impose : il faut dire que des internes peuvent être affectés en stage dans des établissements de plus petite taille que les CHU et les CHR, où ils seront bien encadrés. Incidemment, les modalités de rémunération des internes dans le secteur privé, qui ne sont pas très favorables puisqu’ils ne peuvent facturer les consultations, méritent d’être revues ; mais, sur le fond, nous sommes très favorables à l’accueil des internes.

J’en viens aux urgences – les seuls services où l’on trouve tout. Pour les urgences vitales, il y a le « 15 », bien sûr. Il nous semble dommage, que dans un pays où les établissements privés de tous statuts constituent l’un des éléments importants de l’offre de soins, on laisse de côté les urgences privées. Nous avons dit, lors d’une audition devant le Conseil d’État, que nous manquions de possibilités d’informer sur ce qui existe. Certes, il ne faut pas confondre information et publicité, mais il faut pouvoir diffuser l’information dont les gens ont besoin quand ils consultent Internet. Il y a également les consultations non programmées, et il nous revient aussi – nous le rappelons à nos adhérents – lorsqu’une autorisation d’assurer les urgences a été accordée, de l’assumer pleinement, ce compris aux horaires les plus difficiles. Il nous semble important que cette notion de service public hospitalier soit étendue. Pour en finir à ce sujet, je tiens à souligner que, dans tout le secteur hospitalier privé, il n’y a pas de suppléments d’honoraires pour l’accueil des urgences. J’ajoute que l’hospitalisation privée commerciale accueille à peu près un quart des patients bénéficiaires des différents systèmes d’aide médicale d’urgence.

Mme Béatrice Noellec, directrice des relations institutionnelles de la FHP. L’information et la transparence en termes de qualité nous paraissent essentielles. Les patients doivent avoir accès aux soins, certes, mais à des soins de qualité et pertinents pour tous ; c’est aggraver l’inégalité d’accès aux soins que de laisser perdurer des offres de soins de mauvaise qualité. Aussi souscrivons-nous entièrement à l’axe de la stratégie d’appui à la transformation du système de santé relatif à la pertinence et à la qualité des soins.

Mme Stéphanie Rist. Dans le cadre de l’organisation de l’offre de soins à l’échelle territoriale, les directeurs d’hôpitaux ont-ils assez de leviers pour favoriser les consultations avancées ?

Mme Mireille Robert. Que 450 postes de praticiens hospitaliers ne soient pas pourvus en Occitanie me trouble. Nous avons pourtant deux facultés de médecine, l’une à Montpellier, l’autre à Toulouse ; comment expliquer que l’on ne parvienne pas à attirer de jeunes médecins dans cette belle région ? Sur un autre plan, serait-il judicieux de plafonner le ratio intérimaires/salariés dans les services d’urgence ? Enfin, dans ma région, les maisons de garde sont peu utilisées parce que les consultations y sont payantes alors qu’elles sont gratuites aux urgences ; une solution est-elle envisageable ?

M. Jean-Carles Grelier. Il est rassurant de savoir que, même si les discours sont modulés en fonction des trois fédérations, toutes partagent constats et objectifs. Je suis très favorable au rapprochement ville-hôpital. La présence d’établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, sur la plupart des territoires, permet le soutien d’équipes pluridisciplinaires que les médecins des villes et des campagnes sont en droit d’attendre. On a donc tout intérêt à renforcer ces liens. Je considère également que les GHT n’auront pas de sens si l’hôpital privé et la médecine de ville n’y sont pas associés, dans un esprit de coopération et non de concurrence. On connaît des exemples de réussites : ainsi, dans mon département, le GHT a su organiser le service des urgences en les répartissant entre l’hôpital privé et l’hôpital public pour ne pas mobiliser des spécialistes de toutes les disciplines dans toutes les structures aux mêmes horaires ; c’est le « 15 » qui fait la régulation et la répartition. Dans ce département, le même GHT est en train de bâtir un projet innovant en cancérologie, fondé sur un partenariat entre l’hôpital public et l’hôpital privé. Cela va dans le bon sens, mais quand on dessine la carte sanitaire d’un territoire, il est pertinent d’associer aussi aux projets de ce type les médecins de ville, qui sont souvent les prescripteurs de l’hospitalisation. Comme nos invités, je suis favorable à un juste partage de l’accueil des internes pour que la formation des médecins soit un peu moins centrée sur l’hôpital public et que, de temps en temps, l’expérience du secteur privé et du secteur médico-social enrichisse le cursus de formation des futurs médecins.

Mme Christine Schibler. Il peut y avoir des consultations avancées dans l’ensemble des secteurs, un établissement de grande taille pouvant organiser des consultations de spécialités sur un autre site, et pas uniquement dans des établissements publics ; à ma connaissance, rien ne s’y oppose et il n’est pas besoin de textes complémentaires. Mais il ne faut pas confondre consultations avancées et « chirurgie sac à dos ». Pour dispenser une activité chirurgicale de qualité, étant donné les équipements nécessaires et le développement des sous-spécialités, il faut avoir une taille critique suffisante pour que nos concitoyens bénéficient des meilleurs soins. Autant le concept de consultation avancée nous paraît intéressant, autant l’idée d’un plateau chirurgical où viendraient ponctuellement opérer des « chirurgiens sac à dos » nous paraît aussi dangereuse pour les patients que démotivant pour des professionnels de santé dont je pense qu’ils n’ont aucune envie d’un exercice dilué.

Il faut s’interroger sur les véritables besoins des patients sur un territoire plutôt que de vouloir à tout prix conserver un plateau chirurgical en un certain lieu. Il y a là un problème de pédagogie vis-à-vis des élus, auxquels il faut expliquer qu’un établissement de santé peut être très utile aux patients sans qu’il y ait forcément un service de chirurgie. Les actes chirurgicaux sont des actes ponctuels qui doivent être faits dans des sites où il y a un certain volume d’activité, des équipements et des professionnels de santé de qualité. En résumé, nous sommes favorables aux consultations avancées mais pas dans n’importe quelle discipline. D’autre part, une réflexion est certainement nécessaire sur la tarification des urgences.

Mme Françoise Durandière. La FEHAP considère indispensable de lier les autorisations à la stabilité des équipes et donc au plafonnement du nombre d’intérimaires. C’est essentiel pour assurer la qualité et la sécurité des soins et nous le recommandons instamment. D’autre part, rendre les consultations payantes quand les patients se présentent dans un service d’urgence sans raison probante demande une réflexion de fond ; il est certain que l’on éviterait ainsi de nombreuses admissions injustifiées.

M. Frédéric Valletoux. Les consultations avancées sont bien entendu utiles, nécessaires et opportunes. Il en existe déjà, mais des freins réglementaires subsistent qu’il faut lever, notamment au sujet de la rémunération des praticiens. Je citerai l’exemple de Belle-Île-en-Mer : si les médecins de l’hôpital de Vannes ne s’étaient pas retroussé les manches, ils n’auraient pas permis d’irriguer à nouveau l’offre médicale dans une île où vivent 5 000 habitants l’hiver et où ne restait qu’un médecin libéral. Les consultations avancées évitent aux Bellilois d’aller sur le continent et la pratique mixte ville-hôpital a rendu l’installation plus attractive pour les médecins généralistes libéraux, si bien que Belle-Île n’est plus le désert médical qu’elle était il y a quelques années. C’est un exemple parmi beaucoup d’autres. Raisonner sur l’offre de santé d’un territoire permet de déceler les besoins de consultations ici ou là. En dépit des freins réglementaires qui subsistent en matière de rémunération, cette pratique utile va se développer.

Que l’Occitanie soit une belle région et qu’elle compte deux facultés de médecine n’empêche pas qu’elle soit confrontée comme toutes les autres à la vacance des emplois hospitaliers, dans la proportion que j’ai dite et qui doublera dans les cinq ans, ce qui est un sujet d’inquiétude, Mesdames et messieurs les députés, n’oubliez pas, au moment de rédiger vos recommandations, que les déserts médicaux concernent aussi les hôpitaux !

Je suis favorable sans réserve à ce que tout établissement pratique les urgences s’il a les forces médicales adéquates et s’il en a le désir. Toutefois, répondre aux urgences signifie que l’on respecte la notion de service public et ce que cela implique en termes de droits et de devoirs : droits parce que cette activité fait l’objet de financements particuliers, devoirs parce qu’il n’y a pas de discrimination à l’entrée des urgences, que l’on participe pleinement aux obligations de service public et que l’on répond à la demande 24 heures sur 24. Or, de nombreuses informations remontent des territoires selon lesquelles des établissements privés limitent leurs activités d’urgence – et l’affichent. J’ai ainsi sous les yeux un courrier envoyé à l’ARS par des chirurgiens orthopédistes exerçant dans une grande capitale régionale à l’Est de la France. « Notre objectif », expliquent-ils, « est de participer à l’accueil des urgences orthopédiques en tenant compte de nos spécificités de structure, d’organisation et de compétence. Et donc ainsi, nous limitons la prise en charge des patients adultes ne relevant pas d’un délai de prise en charge de moins de six heures, excluant d’entrée de jeu les pathologies suivantes : les polytraumatisés, les polyfracturés, la traumatologie du rachis, les fractures ouvertes… ». Une liste complète de pathologies refusées est donc envoyée à l’ARS, à laquelle on explique en bref que l’on veut bien participer aux urgences mais pas à toutes, au soin de certaines pathologies mais pas de toutes… Je sais que la FHP condamne ces pratiques, mais telle est parfois la réalité. Encore une fois, si l’on participe à l’organisation du service d’urgence, c’est à la condition de souscrire pleinement aux obligations que cela entraîne : la non-sélection et l’entière participation à la permanence des soins à toute heure, tous les jours.

Effectivement, les gens se rendent dans les services d’urgence plutôt que dans les maisons de santé. C’est que si l’accès aux soins est de plus en plus difficile sur le plan géographique, il l’est aussi sur le plan économique. Il n’en existe sans doute pas de mesure précise, mais si l’on prenait le temps d’étudier l’évolution du taux de renoncement aux soins, on s’apercevrait certainement qu’il va croissant. Des gens ne se font pas soigner ou espacent les consultations, et entrent finalement dans le système de soins alors qu’ils sont malades depuis longtemps sans que leur pathologie ait été décelée quand il l’aurait fallu, ce qui pose évidemment d’autres problèmes économiques à la collectivité.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie pour les propos responsables que vous tenez. Chacun a bien compris qu’une articulation nouvelle doit être inventée entre la médecine hospitalière publique, la médecine hospitalière privée et la médecine de ville. Comment construire au mieux les GHT pour éviter le risque de subordination évoqué ? Vous semblerait-il de bonne pratique d’établir un référentiel d’organisation pour fixer le rôle de chacun, privilégiant ainsi une démarche hyper-qualitative ? Le courrier dont M. Valletoux vient de donner lecture appelle cette réaction : on ne peut, quand on a une délégation de service public, choisir le type d’urgence ou le type de patient que l’on soigne. Si les choses sont organisées en fonction d’un référentiel, moins il y aura de redondances et plus d’argent sera disponible pour rendre le meilleur service possible.

S’agissants des postes de praticiens hospitaliers vacants, avez-vous tracé une perspective à deux, quatre ou six ans ? Le potentiel est considérable puisque sur les 1 500 nouveaux médecins généralistes qui achèvent chaque année leur cursus universitaire, très peu s’installent. Comment répondre à ce problème majeur de recrutement ? Comment aiguiller les jeunes médecins vers les centres hospitaliers qui devraient incarner une sorte de sécurité professionnelle pour ceux d’entre eux qui redoutent de s’installer en libéral ?

M. Michel Ballereau. Je reviens un instant sur les maisons de santé pour préciser que le tarif est le même partout, en libéral et dans les établissements de santé publics et privés. La seule différence tient à l’avance de frais, qui peut être ou ne pas être.

Le point essentiel des systèmes d’information n’a pas été abordé pour le moment. Nous nous sommes extraits de la réflexion sur les référentiels des systèmes d’information en santé depuis six ou sept ans et nous sommes en train d’y revenir progressivement. C’est un sujet important, car nous ne devons pas nous déconnecter des autres pays de l’Union européenne.

Autre chose : un référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) est actuellement en vigueur ; il n’est pas acceptable qu’une innovation passée dans la pratique médicale courante soit encore hors nomenclature, car c’est faire perdre des chances aux malades. On a parlé tout à l’heure d’organisation innovante, mais certains outils existent que l’on oublie parfois d’employer. Pour ce qui est des centres avancés, publics ou privés, le nécessaire lien avec les établissements à caractère médico-social a été évoqué précédemment ; il ne faut pas oublier que certains services de soins de suite et de réadaptation disposent aussi d’imagerie et de biologie médicale.

S’agissant des « médecins sac à dos », l’autorisation pour des soins de qualité prouvée et pertinents suppose, comme cela a été dit, que des équipes travaillent sur des sites déterminés. Il doit s’agir d’équipes médicales ou chirurgicales qui ont toute la compétence requise et qui sont donc des équipes constituées. Cela signifie qu’au-delà d’un certain nombre d’intérimaires, la sécurité n’est plus assurée. Pour agir efficacement, il faut établir un plafond et poser le principe que s’il n’est pas respecté, la structure ne peut plus assurer la spécialité en cause, l’autorisation étant reprise immédiatement. Autrement dit, il faut inverser la charge de la preuve, tout en prévoyant, comme cela a été fait pour la biologie médicale, que le directeur général de l’ARS peut autoriser le dépassement du seuil fixé dans des cas exceptionnels dûment motivés. Ce seuil peut varier selon les spécialités, mais disposer que l’autorisation sera ipso facto suspendue s’il est dépassé poussera les responsables à réfléchir. Nous apportons notre complet soutien à nos collègues de l’hôpital public qui souhaitent ne pas surpayer des intérimaires dont il peut se révéler de surcroît que la qualité n’est pas garantie et qui, quoi qu’il en soit, même s’ils sont de bons professionnels, ne sont pas intégrés dans l’équipe.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Estimez-vous que le plafonnement du nombre d’intérimaires devrait se doubler du plafonnement de leur rémunération pour que les « sédentaires » ne se sentent pas pénalisés ?

M. Michel Ballereau. Chacun a besoin de considération. Comment quelqu’un qui exerce tous les jours dans son établissement de santé peut-il avoir le sentiment d’être considéré si celui qui passe par là est payé bien davantage qu’il ne l’est ? Aussi, oui, nous sommes favorables au plafonnement de la rémunération des médecins intérimaires.

S’agissant des gardes, il faut distinguer deux sujets. Lorsque j’ai dit tout à l’heure que nous devions prendre nos responsabilités, cela signifiait la prise en charge attendue d’un service d’urgence ; si je l’ai souligné, c’est qu’en certains lieux il peut en aller autrement. L’autre sujet, médical, est celui de la régulation, excellemment faite par le service d’aide médicale d’urgence (SAMU). Face à un polytraumatisme, le médecin peut avoir une suspicion de fracture hépatique. Si le malade est amené dans un centre, public ou privé, qui n’est pas compétent pour faire une hépatectomie partielle, son sort est réglé : il est mort. En cas de fracture du rachis, la régulation doit adresser le patient en neurochirurgie ; ce n’est pas par hasard que, dans des villes comme Paris, on a inventé les grandes gares de neurochirurgie. Il ne faut pas confondre les deux sujets, et mettre en exergue des cas particuliers quand il s’agit de sujets médicaux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Tout le monde ne pouvant tout faire, il faut des « gares de triage » intelligentes. Comment, alors, prendre en charge au mieux un polytraumatisme, un accident vasculaire cérébral ou une grossesse à risque qui se termine mal ?

M. Frédéric Valletoux. La FHF plaide en faveur de l’introduction en France du principe de « responsabilité populationnelle », qui a révolutionné le systéme de santé du Québec. Dans un territoire dont les données pathologiques sont identifiées et où l’offre de soins est ce qu’elle est, l’État, qui souhaite des ratios de santé publique optimaux – avec, par exemple, la réduction des taux de diabète et de mortalité infantile – demande à tous les professionnels de santé de s’organiser pour parvenir à cet objectif, et juge de la réussite de l’organisation choisie à cette fin en fonction des données territoriales de santé publique collectées. Pour la France, cela signifie que l’on sorte du système de santé actuel, jacobin et hyper-centralisé, et que l’on admette que les professionnels de santé sont capables, ensemble et quel que soit leur statut, d’inventer des systèmes de prises en charge adaptés aux données épidémiologiques de la population et à l’offre de soins. Ce serait une révolution à 180 degrés. Cela rejoint l’idée que les hôpitaux de proximité, qui n’ont pas tous les mêmes vocations et n’accueillent pas tous les mêmes professionnels, doivent se voir reconnaître la souplesse en termes de rémunération et de statuts qui leur permettra de devenir des hubs de premier recours, à partir desquels, en fonction de la pathologie et de sa gravité, une régulation et une orientation auront lieu. C’est d’autant plus nécessaire que la population française, vieillissante, doit être prise en charge au plus près – et l’hôpital de proximité est un lieu de fixation de l’offre des soins. Le modèle québécois, qui donne plus de responsabilités aux acteurs locaux parce que les caractéristiques régionales diffèrent, est pour moi le modèle rêvé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je partage votre analyse, mais les professionnels de santé sont-ils prêts à accepter des contraintes, en matière de consultations avancées particulièrement ? J’entends ce qui a été dit au sujet de la qualité des soins et je suis d’accord avec l’idée que l’on ne peut faire de la chirurgie partout, mais si les orthopédistes ne se déplacent pas pour faire une consultation à 60 kilomètres, que fait-on ? On installe le grand-père dans un taxi ou un véhicule sanitaire léger (VSL), et l’assurance maladie se trouve devoir régler pour quelque 7 milliards d’euros de frais extra-médicaux en 2017. Je préférerais allouer 2 milliards d’euros supplémentaires à l’offre de soins classique.

Mme Françoise Durandière. Les consultations avancées – qui n’ont rien à voir avec la médecine « sac à dos », laquelle met en jeu la sécurité puisqu’on est amené à exercer avec une équipe que l’on ne connaît pas – sont une modalité d’exercice qui semble ne pas déplaire aux jeunes médecins ; nous pensons qu’elles ont de l’avenir.

On a mentionné les difficultés de recrutement des médecins généralistes et le fait que très peu s’installent, mais on n’a rien dit du carcan administratif qui les dégoûte au point de les pousser à une décennie de remplacements plutôt que de s’installer. Les établissements membres de la FEHAP, qui emploient une majorité de médecins salariés, ont beaucoup moins de problèmes de recrutement que les établissements publics. C’est qu’il y a aussi des lourdeurs internes aux grands établissements ; dans les nôtres, qui sont de plus petite taille que les CHU, ces lourdeurs sont moindres, ce qui rend l’exercice professionnel plus plaisant.

Si l’on envisage de lier l’autorisation à la stabilité de l’équipe, il faut, comme c’est le cas en cancérologie, la mesurer sur une période de trois ans car si un seuil est fixé à 20 %, les intérimaires peuvent représenter 19 % de l’effectif une année, 21 % une autre et 18 % la troisième.

Enfin, on n’a toujours pas fermé ceux des plateaux techniques chirurgicaux et obstétricaux qui n’apportent pas la sécurité. Il faut en décider, car le ferait-on qu’il y aurait moins besoin d’intérimaires, moins de dépenses indues, moins d’actes non pertinents et un recentrage des professionnels, si bien que les équipes en manque d’effectif seraient moins nombreuses.

Mme Christine Schibler. La réforme des hôpitaux de proximité s’est caractérisé par un mode de financement particulier plus que par une réflexion sur leur métier. Au moment où l’on pense à la gradation des urgences, il faut réfléchir à la terminologie. Á cet égard, l’expression « consultation non programmée » n’est pas la bonne ; mieux vaudrait parler d’une « antenne de prise en charge » regroupant le sanitaire et le médico-social. Le parcours des individus n’est pas qu’un parcours de santé, c’est aussi un parcours de vie. Des perspectives positives seront mieux acceptées par des élus très attachés, comme il est normal, à « leur » hôpital : mieux vaut parler de plateforme de prise en charge, de télémédecine et d’orientation. Ces sujets essentiels n’ont pas été traités faute de réflexion sur l’organisation de ces points de prise en charge sur le territoire.

M. Michel Ballereau. Il faut réfléchir, ensemble, à une organisation associant la ville, l’hôpital, le médico-social, le public et le privé, quelles que soient les modalités de rémunération. Cette organisation doit être rendue publique et accesssible à tout le monde. Il est heureux que les responsables de l’ARS aient une grande compétence car ces agences, duales, sont à la fois le régulateur du public et du privé et la « holding » du public ; c’est être un peu juge et arbitre ce qui, quelle que soit la qualité des individus, peut être compliqué… Or plus le système sera équilibré et plus nous y gagnerons tous.

Enfin, quiconque se lance dans des études de médecine sait que les gardes et les astreintes sont des obligations consubstantielles au métier. Permettez-moi de dire que si l’on en appelait au volontariat des conducteurs de train pour faire circuler les convois le dimanche, le service ne serait vraisemblablement pas ce qu’il est. La considération dont tous les soignants ont besoin passe aussi par le respect de ces obligations professionnelles. Un médecin généraliste du Morvan m’a dit assurer seul la permanence des soins toute l’année là où il exerce ; la considération dont il jouit pour cela fait qu’il n’est appelé qu’un nombre de fois infime hors ses heures de consultation régulières, et toujours pour des raisons graves.

Mme Françoise Durandière. Je reviens sur la nécessaire égalité d’accès aux soins pour les personnes fragiles. On parle beaucoup des autistes mais peu des déficients intellectuels et des polyhandicapés, alors que les soins qu’ils requièrent demandent du temps, des équipements adaptés et des compétences particulières. Or la réforme du troisième cycle des études médicales et la maquette de formation des généralistes ne prévoient pas de sensibilisation à la prise en charge de ces personnes, non plus que des personnes âgées. C’est un véritable problème, car il faut se donner les moyens de faire que toutes les personnes handicapées aient accès aux soins dont elles ont besoin, et non seulement certaines tranches de population diminuées ou fragiles.

M. le président Alexandre Freschi. Mesdames, messieurs, je vous remercie pour ces échanges de grande qualité.

Audition de M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE)

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous recevons M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE), à qui je souhaite la bienvenue.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Nicolas Biard prête serment.)

M. Nicolas Biard, directeur technique de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE). Je vous remercie de consulter les ergothérapeutes dans le cadre de cette commission d’enquête. Il importe de ne pas considérer l’égal accès de tous à la santé sous le seul angle du manque de médecins. L’ergothérapie fonde sa pratique sur le lien entre les activités humaines et la santé, afin que chacun puisse mieux assurer son équilibre personnel, travailler et s’insérer dans la vie sociale et citoyenne. Les ergothérapeutes qui sont des paramédicaux, interviennent dans le champ social et médicosocial, de façon pluridisciplinaire sous prescription médicale lorsque la nature de l’activité l’exige, pour faciliter la pleine réalisation des activités de chacun. Notre action consiste à prévenir, à réduire, à supprimer les difficultés de l’individu à les réaliser, en tenant compte des habitudes de vie et de l’environnement.

Le nombre d’ergothérapeutes en France a doublé en dix ans, pour atteindre 12 225 au 1er septembre 2017. Ces professionnels sont jeunes – 35 ans en moyenne. La densité est de 16 ergothérapeutes pour 100 000 habitants, soit moins que nos voisins puisque cette densité est de 189 au Danemark, 88 en Belgique et 71 en Allemagne. Cette densité est également largement inférieure à celle d’autres paramédicaux s’occupant de la réadaptation : ainsi, en 2013, il y avait 120 kinésithérapeutes pour 100 000 habitants. Il y a également une forte disparité dans la répartition par département, y compris outre-mer, avec, par exemple, 6,6 en Haute-Loire et 48,8 en Lozère.

Les ergothérapeutes exercent essentiellement comme salariés, mais il existe un exercice libéral : la densité en libéraux est de 1,8 pour 100 000 habitants, mais varie de 0,3 pour 100 000 en Lot-et-Garonne à 5,6 en Côte-d’Or.

La formation se fait en trois ans. Le nombre d’instituts de formation a triplé ces dernières années, d’une part pour faire face à une pénurie annoncée suite au remplacement des premiers professionnels qui partent en retraite, mais surtout pour répondre à la demande de la population. Il y a actuellement entre un et trois instituts de formation par région, alors qu’il y a quelque temps certaines régions n’en possédaient pas. Alors que 500 professionnels arrivaient sur le marché du travail en 2014, ils seront 1 000 en 2018. Ce marché est prometteur et la profession a su s’adapter pour répondre aux besoins.

Au-delà de l’inégale répartition sur le territoire, la principale difficulté d’accès aux soins d’ergothérapie est liée au mode de financement des actes, pour lesquels la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) refuse tout conventionnement.

De ce fait, l’accès aux soins d’ergothérapie se fait presque uniquement dans le cadre des institutions. Mais ce n’est ni adapté, ni souhaitable pour chacun de passer par l’hôpital ou par un service de soins de suite et de réadaptation. Les personnes âgées, les personnes en situation de handicap et leurs familles ne souhaitent pas une entrée en institution uniquement pour bénéficier de l’ergothérapie. Contrairement à d’autres professions paramédicales, l’ergothérapie ne peut donc que difficilement se développer en milieu ordinaire de vie puisque l’exercice libéral est limité par le financement.

Pourtant les demandes affluent et le besoin est réel dans la population. Pour bénéficier de ces actes, les usagers doivent présenter un dossier de prestation exceptionnelle, soumis à un certain nombre de conditions, notamment financières, auprès de l’assurance-maladie, d’attendre plusieurs mois pour avoir une réponse et donc d’avancer les frais pour, éventuellement, se voir notifier un refus de remboursement.

Pourtant différentes études de la Mutualité française, ainsi que des rapports techniques, que je pourrais vous communiquer, montrent l’intérêt de cette prise en charge hors institution, en service de soins à domicile ou en libéral, pour améliorer la réadaptation, diminuer le temps d’hospitalisation et, finalement, les coûts globaux pour la société. Ainsi, en Angleterre, le recours à l’ergothérapie permet d’économiser 50 000 à 60 000 euros par patient dans certaines pathologies chroniques.

Pour pallier le défaut de remboursement par l’assurance maladie, certaines mutuelles, caisses de retraite et compagnies d’assurance offrent des forfaits de soins en ergothérapie, pour les couvertures les plus complètes et les plus onéreuses. Cela accroît l’inégalité d’accès aux soins : ceux qui ont les moyens de payer de bonnes mutuelles et caisses complémentaires ont accès à ces soins, pas les autres. Se pose également la question de la non-reconnaissance de handicap, par exemple pour les personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques, ou les personnes qui ont mal au dos et pourraient bénéficier de ces soins s’il existait des modalités de financement. Selon une étude récente de la fédération française Dyspraxie France, de nombreuses familles d’enfants dyspraxiques renoncent à entreprendre des soins pour cette raison financière. Certaines initiatives locales, encore trop rares, permettent une prise en charge, mais sont généralement destinées à une catégorie particulière d’âge ou de pathologie, ou à un territoire défini : deux personnes à quelques kilomètres de distance ne bénéficient pas des mêmes soins. C’est un souci important pour les professionnels. Il existe quelques financements pour les enfants grâce à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) versée par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Mais ces financements, très disparates d’un département à l’autre, tendent à s’épuiser, et les familles ont de moins en moins de solutions.

Très récemment, le Gouvernement a présenté la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022, qui comprend un financement des actes d’ergothérapie pour les enfants autistes. C’est une avancée dont nous nous réjouissons, mais encore une fois, l’action porte sur une catégorie de population. D’autre part, M. Pierre Morel-à-l’Huissier a déposé une proposition de loi en vue du remboursement des actes d’ergothérapie pour les enfants dyspraxiques, qui est intéressante. Mais de très nombreux autres enfants pourraient aussi en bénéficier.

Pour conclure, le nombre d’ergothérapeutes est assez faible compte tenu de l’évolution démographique et des besoins de la population. L’accès à ces prestations reste inégal en l’absence d’un modèle économique clair. L’ANFE formule donc les propositions suivantes : généraliser l’accès des personnes à l’ergothérapie en milieu de vie dans le cadre d’un parcours de soins coordonné, qu’il s’agisse de services d’aides et de soins à domicile ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour des soins de prévention, de rééducation et de réadaptation ; obtenir le financement des prestations d’ergothérapie pratiquées en exercice libéral et en maison de santé pluridisciplinaire par la CNAMTS ; rendre ce mode de financement universel, accessible à tous quels que soient l’âge, la pathologie et le lieu d’habitation ; développer l’ergothérapie en pratique avancée, comme la loi le permet et comme les infirmiers y sont engagés, notamment pour la préconisation des aides techniques, les interventions précoces chez l’enfant avant diagnostic, les interventions dans le cadre de certaines maladies chroniques.

Je suis à votre disposition pour répondre aux questions.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous vous remercions pour la note que vous nous avez remise, qui est très synthétique et correspond exactement à ce que nous souhaitons.

Permettez-moi de revenir sur la différence de densité que vous avez soulignée entre la Lozère et la Haute-Loire. C’est que, à l’initiative du département, la Lozère, dont Pierre Morel-à-l’Huissier est député, accueille des enfants dyspraxiques. Je pense que la situation est voisine en Corrèze : dès qu’il existe des établissements qui conventionnent ces actes et qu’ils sont remboursés, la profession est représentée.

Je voudrais aborder plusieurs sujets. D’abord, pour les enfants autistes, les dyspraxiques, certaines pathologies, l’ergothérapie est reconnue communément dans la « communauté médicale » comme une pratique indispensable pour améliorer la qualité des soins. Il y a sans doute là des possibilités de conventionnement plus larges que celles qui existent. Les MDPH, devenues maisons départementales de l’autonomie (MDA), le font. Il y a là une piste pour généraliser, pour harmoniser ; les départements n’y sont pas hostiles, et un plan « Autisme », que je trouve bien fait, vient d’être lancé. Il me semble que vous avez intérêt à travailler dans cette voie, celle des pathologies pour lesquelles votre apport thérapeutique est parfaitement démontré, car le contexte des finances publiques ne permet pas d’aller loin. Pour certaines pathologies, seules les mutuelles assurent un remboursement.

Justement, pour les actes qui ne donnent lieu à aucun financement, par exemple des pathologies chroniques comme les cancers de longue durée, avez-vous pu trouver un accord avec des mutuelles sur des remboursements partiels ou totaux ?

Ensuite, quel impact le manque de remboursement peut-il avoir sur l’équilibre économique d’un cabinet, pour ces praticiens qu’on continue à former ?

Il apparaît que l’Ordre des médecins ne souhaite pas la présence de professionnels paramédicaux dont l’organisation ne repose pas sur un ordre, dans les maisons de santé pluridisciplinaires et essaye d’imposer cette règle aux agences régionales de santé (ARS). Avez-vous des informations sur des difficultés qui se seraient présentées ? Il peut être intéressant d’avoir dans ces maisons de santé des professionnels comme des ergothérapeutes, des diététiciens ou des ostéopathes.

Enfin, vous avez signalé des études qui tendent à prouver que le recours à l’ergothérapie permet de faire, globalement, des économies substantielles. La commission aimerait en disposer – sous la forme la plus synthétique possible, vous le comprenez bien.

M. Nicolas Biard. Nous avons, bien sûr, compilé nombre de documents et nous pouvons vous fournir de brèves synthèses.

À propos de financement, il y a les secteurs dans lesquels la communauté médicale reconnaît vraiment les ergothérapeutes comme l’autisme, la dyspraxie, la santé mentale, les pathologies chroniques ou la maladie de Parkinson. Dans certains cas, des plans nationaux ont été mis en place, celui pour l’autisme, devenu stratégie nationale, le plan « Alzheimer » qui a permis de financer des services – ainsi des ergothérapeutes font partie des équipes spécialisées en Alzheimer qui interviennent au lieu de vie de la personne. Il y a donc eu de réelles avancées. Ce que nous défendons, c’est la possibilité d’exercer en libéral, mais aussi l’accès de la population à l’ergothérapie, quelles que soient les modalités.

Les mutuelles prennent très peu d’initiatives ; elles se soucient un peu des enfants dyspraxiques, mais même dans ce cas le principal financement vient des MDPH. Pour les autres pathologies, la difficulté subsiste. Certaines caisses de retraite complémentaire assurent des financements, par exemple l’AGIRC-ARRCO finance des prestations d’ergothérapie non pas comme soins de réadaptation mais à titre préventif pour l’amélioration de l’environnement domestique, afin de prévenir les chutes par exemple. De nombreuses études montrent que cela a des effets bénéfiques et fait faire des économies.

Il y a donc des financements pour les enfants et un peu pour les personnes âgées. Pour l’adulte qui a mal au dos ou une sclérose en plaques, il n’y en a pas. Nos collègues libéraux travaillent donc, pour 90 % de leur temps, avec les enfants dyspraxiques, et pour 10 % à aménager l’habitat de personnes âgées. Beaucoup hésitent donc à s’installer, car l’activité est peu viable économiquement. On pourrait multiplier par dix le nombre de cabinets s’il existait un remboursement des soins. Et ce serait très utile pour les personnes qui ont subi un accident cardio-vasculaire (AVC) ou un traumatisme crânien. En phase aiguë, à l’hôpital, ils reçoivent des soins. Une fois rentrés chez eux, ils voient un kiné, peut-être un orthophoniste, mais ce n’est que s’ils vont une fois par an par exemple à l’hôpital qu’ils bénéficient de conseils de prévention et d’une évaluation d’un ergothérapeute. La situation est très différente en Amérique du Nord où ces personnes rencontrent régulièrement des ergothérapeutes, plus fréquemment même que des kinésithérapeutes.

M. le président Alexandre Freschi. Vous avez donné des chiffres frappants sur la différence de densité en France et au Danemark ou en Allemagne. Comment l’expliquez-vous ?

M. Nicolas Biard. Les explications sont multiples et la différence liée en premier lieu à la politique et au système de santé. En Amérique du Nord, la prise en charge des frais de santé a pour objectif que les personnes puissent vivre seules et rentrer chez elles très rapidement. L’ergothérapie – occupational therapy –, qui s’y est développée il y a très longtemps, vise à rendre les personnes plus autonomes pour qu’elles puissent réaliser seules leurs activités quotidiennes. Le secteur privé de la santé s’est vite rendu compte que cela procurait de réelles économies et a donc développé des prestations, en institutions, mais aussi en libéral.

Actuellement les ergothérapeutes proposent des soins de rééducation sans se limiter, par exemple, à faire qu’une personne âgée puisse marcher, ce qui est une très bonne chose, mais en se demandant aussi comment elle se servira de cette fonction pour réaliser les différentes activités qui sont importantes pour elle, aller faire ses courses ou au club du troisième âge.

M. Philippe Vigier, rapporteur. La prise en charge n’est pas généralisée, sauf pour certaines pathologies précises, et on ne peut croire qu’elle le sera demain. Mais vous indiquez que l’ergothérapie apporte un plus médical reconnu par toute la communauté médicale. Puisqu’il existe des travaux en ce sens, ne peut-on les utiliser pour au moins standardiser la prise en charge dans les établissements publics et parapublics, avant de penser à l’exercice libéral ?

M. Nicolas Biard. Nous échangeons régulièrement avec la communauté médicale, notamment avec la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOPMER). On s’appuie essentiellement sur des études réalisées à l’étranger pour montrer les effets bénéfiques de l’ergothérapie. Mais comme le modèle n’y est pas le même, on n’est pas absolument certain qu’on puisse transposer ces résultats à la France. On travaille donc à des études montrant l’efficacité de l’ergothérapie pour certaines populations en France. Mais il faut réaliser cette recherche. Un certain nombre d’ergothérapeutes s’inscrivent en doctorat, et la ministre de la santé et celle de l’enseignement supérieur et de la recherche ont annoncé la création d’une sous-section « réadaptation » du Conseil national des universités (CNU). C’est une réelle avancée.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous avez en effet intérêt à vous appuyer sur les études faites en France. Par exemple, pour la prévention chez la femme enceinte, en Amérique du nord, on ne fait pas de sérologie virale, de recherche de toxoplasmose ou de rubéole. En France, on fait différemment, et la différence est due à la façon dont la prise en charge a été accordée historiquement. Le plan « Autisme » qui vient d’être lancé vous offre des occasions. Dans ma circonscription, une usine Andros a lancé une expérience avec de jeunes autistes qui viennent y travailler, et vous avez là une expérience réussie en grandeur nature, qui peut vous être utile.

M. Nicolas Biard. La profession partage tout à fait votre point de vue. Un autre exemple est la prise en charge précoce de l’AVC, qui se pratique différemment en France, avec des bénéfices différents sur la vie quotidienne. La difficulté est de faire financer ces activités de recherche. Ce peut être fait dans le cadre d’un programme hospitalier de recherches infirmières et paramédicales (PHRIP), ainsi que grâce à certaines fondations privées. Mais cela reste difficile.

M. le président Alexandre Freschi. Quelles sont vos relations avec les autres professions médicales et vous refuse-t-on de participer à certains circuits ou d’entrer dans les maisons de santé pluridisciplinaires ?

M. Nicolas Biard. Des informations qui nous parviennent, les ergothérapeutes peuvent participer aux maisons de santé. Nous avons d’excellentes relations avec les autres professions paramédicales. Nous siégeons ensemble au conseil des professions paramédicales de l’Union interprofessionnelle de rééducateurs et médicotechniques (UIPARM). Nous travaillons d’autant plus étroitement avec ces autres organisations que, par essence, notre pratique est interdisciplinaire. Le blocage est au niveau de l’assurance maladie qui, d’après ses réponses, ne s’inscrit pas dans une démarche d’ouverture de la nomenclature des actes pour financer des actes d’ergothérapie. De ce fait, au lieu de pratiquer un acte d’ergothérapie en ville, qui coûterait une cinquantaine d’euros, nous allons le pratiquer à l’hôpital, pour un coût beaucoup plus important. Les inégalités sont grandes sur le territoire entre privé et public. Cela dit, la stratégie nationale de santé ouvre depuis quelques années des possibilités de financement d’initiatives locales, mais cela reste très disparate.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Comment sont organisées les études pour devenir ergothérapeutes et avez-vous réfléchi à un tronc commun avec d’autres professions paramédicales ?

M. Nicolas Biard. Les études sont de trois ans après le bac avec un recrutement soit par concours soit par voie universitaire. Notre diplôme a été réorganisé en 2010 et il est désormais du niveau de la licence. Nous suivons de très près les travaux de la mission confiée à M. Stéphane Le Bouler par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur pour l’universitarisation des études paramédicales. Dans ce cadre, il y a une réflexion sur la mutualisation d’un certain nombre d’unités d’enseignement seulement pour les filières de la réadaptation pour l’instant, mais ce serait possible ultérieurement pour toutes les professions paramédicales. Il existe un certain nombre de freins : les maquettes de formation ne sont pas toutes adaptées et il faut les revoir. Les associations professionnelles d’ergothérapeutes sont tout à fait prêtes à participer et à faire des adaptations, y compris des contenus, en fonction de nouveaux besoins. Ainsi la télémédecine inclut la télérééducation à distance autour des troubles cognitifs, et il y a déjà quelques expérimentations. La réalité virtuelle est aussi un outil intéressant pour s’occuper de personnes âgées ou de traumatismes crâniens de même que la réalité augmentée avec les lunettes qui donnent des informations complémentaires pour guider dans leur environnement des personnes souffrant de désorientation spatiale. Les professionnels ont besoin d’accroître leurs compétences pour utiliser ces nouveautés techniques. Cela passe par l’aménagement du parcours de formation et la profession est ouverte à tous les échanges à ce sujet.

M. le président Alexandre Freschi. Nous vous remercions de cet échange et du document que vous nous avez communiqué. Nous attendons ceux auxquels vous vous êtes référé.

Audition de M. Charles Eury, président de l’Association nationale
des puéricultrices(teurs) diplômés et des étudiants (ANPDE),
de Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale, et de M. Jean-Christophe Boyer, conseiller technique

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

M. le président Alexandre Freschi. Nous allons entendre l’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE), dont je remercie les représentants d’avoir bien voulu se rendre à notre invitation. Nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Avant de vous donner la parole pour une intervention liminaire, je vous indique, madame, messieurs, que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Charles Eury, Mme Anaïs Valencas et M. Jean-Christophe Boyer prêtent successivement serment.)

M. Charles Eury, président de l’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE). Je préciserai pour commencer le contexte de l’exercice professionnel des infirmières puéricultrices. Elles acquièrent leurs compétences au terme de douze mois d’une formation spécialisée, accessible sur concours après le diplôme d’État infirmier. On en compte aujourd’hui près de 21 000 en France, dont 60 % travaillent en milieu hospitalier, dans les services de pédiatrie ou de néonatalogie par exemple, et 40 % en milieu extrahospitalier – dans les services de protection maternelle et infantile (PMI) et les établissements d’accueil du jeune enfant – ou en libéral ; mais ce dernier mode d’exercice reste marginal pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons.

Le problème de l’accès aux soins et de la désertification médicale affecte toute la population, mais plus particulièrement les familles et les jeunes enfants. En effet, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités et de la santé, la répartition territoriale des médecins spécialistes est plus inégalitaire que celles des médecins généralistes, et l’inégalité d’accès aux soins pédiatriques est particulièrement marquée : l’accessibilité est près de quatorze fois supérieure dans les 10 % des communes les mieux dotées en pédiatres à ce qu’elle est dans les communes les moins bien dotées et, en 2013, un quart de la population résidait dans une commune située à plus de 20 minutes du pédiatre le plus proche, et à plus de 45 minutes pour 4 % de la population. Si l’on prend aussi en compte les difficultés d’accès à un médecin généraliste et, de plus en plus fréquemment, aux services d’urgence, c’est là au moins une double peine pour les enfants et leur famille.

L’élargissement des compétences des infirmières puéricultrices permettrait d’apporter, en collaboration avec les autres professionnels de santé, une réponse aux besoins de santé des enfants et de leur famille. Le médecin généraliste pourrait alors faire appel à l’infirmière puéricultrice pour prendre en charge un enfant ayant besoin d’un suivi particulier ; les pédiatres pourraient assurer le suivi de plus nombreux enfants en collaboration avec les puéricultrices ; les centres de PMI pourraient confier plus de responsabilités aux puéricultrices pour proposer des consultations, l’orientation vers d’autres professionnels spécialisés ou encore un suivi vaccinal simplifié.

Plusieurs dispositions peuvent être envisagées à cette fin. Certaines, relativement simples, peuvent être effectives rapidement, d’autres permettent d’envisager différemment l’organisation du parcours de santé de l’enfant et visent à promouvoir sa santé.

Ainsi pourrait-on décider l’élargissement des compétences vaccinales en autorisant les puéricultrices, spécifiquement formées à la prise en charge de la douleur de l’enfant et à la réalisation d’injections particulières chez le tout-petit, à réaliser de manière autonome les rappels des vaccinations. De la sorte, on faciliterait l’acte vaccinal, notamment en PMI. La définition, inexistante à ce jour dans la nomenclature générale, d’actes spécifiques aux infirmières puéricultrices, favoriserait une activité libérale aujourd’hui extrêmement difficile puisque le temps supplémentaire consacré à une prise en charge adaptée de l’enfant n’est pas pris en compte financièrement. La possibilité pour les puéricultrices de réaliser les certificats médicaux d’entrée en établissements d’accueil de jeunes enfants – où elles exercent déjà – libérerait du temps médical embolisé par le grand nombre de certificats à rédiger.

Les moyens de la PMI et de la médecine scolaire doivent être ajustés aux besoins. La PMI souffre d’un grave manque de ressources et les disparités locales dans l’organisation des centres sont importantes. La norme actuelle – une puéricultrice pour 250 naissances annuelles dans un département – est peu ou mal appliquée et ne correspond plus aux besoins. Les missions confiées aux professionnels doivent être repensées.

Pour ce qui est la médecine scolaire, près d’un enfant âgé de 6 ans sur deux n’a pas eu d’examen médical pendant l’année scolaire 2015-2016. Si le Gouvernement souhaite améliorer la situation, on peut s’interroger sur la capacité actuelle du système de santé scolaire à répondre aux besoins. Or, les puéricultrices n’ont aucune reconnaissance spécifique au sein de l’Éducation nationale, ce qui aiderait pourtant à mobiliser leurs compétences.

À moyen terme, la création de formations en pratique avancée, de courte durée mais ouvertes uniquement aux infirmières puéricultrices ayant une certaine expérience professionnelle, permettrait, dans le cadre d’un exercice coordonné par le médecin traitant, de faire des consultations avec la possibilité de diagnostics et d’orientations. Cela doit être prévu dès maintenant dans les textes en cours d’élaboration par le ministère.

Enfin, la révision actuelle du diplôme d’État doit être finalisée pour permettre dès la rentrée 2019 la formation en deux ans des puéricultrices au niveau du master. Cela permettra une montée en compétences au service de la santé de l’enfant ; elle doit être anticipée pour que l’exercice professionnel use au mieux des nouvelles possibilités offertes par ce niveau de formation. Il faut pour cela ajuster la réglementation actuelle.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous remercie pour ce propos concis et efficace. On en retient que vous voyez dans la délégation de tâches une mine de possibilités. Deux voies d’action me paraissent d’une importance particulière. La première est le soutien aux pédiatres, dont le nombre est gravement insuffisant en ville comme à l’hôpital ; d’ailleurs, il serait bon que vous nous disiez comment votre implication à l’hôpital peut être renforcée. La seconde concerne les établissements d’enseignement : les infirmières scolaires sont si peu nombreuses qu’il y en a parfois une seule pour deux collèges ou deux lycées ; vous pourriez leur apporter un soutien marqué. D’autre part, si la formation des puéricultrices se fait désormais en cinq ans, n’y a-t-il pas un risque de déperdition des étudiants, dont certains pourraient s’interroger sur l’utilité de si longues études pour un avenir professionnel incertain ? Enfin, alors même que le manque de médecins est criant dans les centres de la PMI, toute ouverture d’un centre de loisirs suppose que l’un d’eux ait contrôlé le respect de la conformité des locaux aux règles relatives à l’accueil des enfants scolarisés de moins de six ans. Ne pourrait-on vous déléguer cette tâche ? En est-il question ?

M. Charles Eury. Avant de parler de délégation de tâches, il faudrait utiliser les compétences spécifiques acquises au cours de la formation. Alors que nous avons suivi un cursus spécialisé de douze mois assez dense, notre exercice professionnel est le même que celui de l’infirmière ayant suivi la seule formation initiale. Mobiliser entièrement nos compétences permettrait de faire bien davantage et en particulier de réaliser les contrôles relativement simples que vous avez mentionnés. Auditionnés par le Conseil social, économique et environnemental (CESE) au sujet de la médecine scolaire, nous avions évoqué la reconnaissance de nos compétences spécifiques. Nous avions proposé que les puéricultrices assurent la coordination entre les infirmières scolaires et les médecins, et accompagnent les infirmières, dont je rappelle que la formation initiale, depuis la réforme de 2009, ne comprend plus d’enseignement pédiatrique. Il nous paraîtrait tout à fait pertinent d’être le chaînon intermédiaire entre médecins et infirmières. Un très grand nombre d’actes de ce type pourraient être imaginés.

Cela rejoint votre observation relative au risque de déperdition des étudiants. Si l’on n’ajuste pas l’exercice professionnel à la nouvelle formation pour tenir compte des compétences particulières acquises, de nombreux étudiants se demanderont effectivement quel intérêt ils ont à suivre une formation supplémentaire de deux ans si cela les conduit à un exercice professionnel similaire à celui d’une infirmière n’ayant qu’une formation initiale. La question doit donc être envisagée sous deux aspects : pour le système de santé, il faut mobiliser des compétences disponibles mais inutilisées ; d’autre part, la formation des étudiants doit leur permettre de mobiliser réellement les compétences acquises.

M. le président Alexandre Freschi. Comment expliquez-vous les oppositions au plein exercice de vos compétences ?

M. Jean-Christophe Boyer, conseiller juridique de l’ANPDE. Il y a d’abord une difficulté d’ordre juridique : la loi renvoie à une liste de soins infirmiers définie par décret, nullement au contenu de la formation. C’était un problème pour les trois spécialités, et s’il a été réglé pour les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) en 1988 et pour les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (IBODE) en 2015, il ne l’a pas été pour les puéricultrices. Il faut donc inscrire le contenu des actes dans le décret de compétences infirmier – les articles R. 4311-1 et suivants du code de la santé publique. Actuellement, les étudiants en puériculture suivent, après avoir obtenu le diplôme d’infirmier, une formation complémentaire de douze mois qui porte sur la physiologie de l’enfant, une discipline qui n’est pas enseignée en formation initiale. Or, cette compétence supplémentaire n’est pas transcrite dans le décret ; nous sommes contraints de le quémander au ministère.

M. le président Alexandre Freschi. Pourquoi cette situation ?

M. Jean-Christophe Boyer. Je pense que les infirmiers diplômés d’État craignent de se voir soustraire un champ de compétences. C’est une vision très étriquée, alors même que les compétences acquises par les puéricultrices permettraient de leur confier une analyse clinique en première intention. Venir en renfort du médecin, ce n’est rien prendre aux infirmiers diplômés d’État. Pourtant, il suffit que nous tentions d’obtenir des rendez-vous pour présenter nos demandes pour être cueillis à froid avec l’argument que nous cherchons à scinder le champ de compétence des infirmiers. Nous avons fait une seconde tentative lors de l’élaboration du projet de loi de santé de 2016, qui instituait les infirmières de pratique avancée. Nous considérions que nous pourrions disposer là d’une deuxième base juridique permettant de confier aux infirmiers de spécialité des missions de soins entre le médecin et la première ligne infirmière. Voyez ce qu’il est advenu : le texte s’est traduit par une fin de non-recevoir, les spécialités n’étant pas concernées. Les IADE et les IBODE ont réussi à négocier et à obtenir des champs de compétence supplémentaires, mais pour les puéricultrices, la négociation n’est même pas ouverte.

D’autre part, le passage à une formation spécialisée en deux ans est une idée extrêmement dangereuse : allez convaincre un établissement de financer la formation professionnelle d’une infirmière diplômée d’État qui veut devenir puéricultrice, mais qui, à son retour, n’aura le droit que de faire exactement ce qu’elle faisait auparavant ! Il y a eu un précédent pour les IBODE au début des années 2000 et cela avait entraîné la chute du nombre d’inscrits dans les écoles. Le risque est que si l’on ne reconnaît pas le champ d’exercice professionnel propre aux puéricultrices, le passage à une formation complémentaire en deux ans entraîne la diminution du nombre de professionnels qui parviendront à se spécialiser.

Mme Anaïs Valencas, secrétaire générale de l’ANPDE. Je compléterai ce propos en précisant que l’article R. 4311-13 du code de la santé publique dispose que certains actes concernant les enfants de la naissance à l’adolescence sont à réaliser en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’État, sans qu’il soit question d’exclusivité.

M. Charles Eury. Un exemple vous éclairera. Lors d’une séance récente du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) a été présenté un projet d’arrêté modifiant la liste des personnes pouvant recevoir un rappel de vaccination antigrippale de la main d’un infirmier, sans prescription médicale. L’élargissement préconisé visait à une mise en conformité avec les recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). J’ai proposé que les vaccinations antigrippales concernant les enfants souffrant de certaines pathologies soient réservées aux personnes ayant une formation spécifique – les puéricultrices. Finalement, le texte publié ne concerne que l’adulte ; les enfants ne sont pas mentionnés. En résumé, plutôt que de donner la possibilité aux puéricultrices et puériculteurs de réaliser cet acte, on a préféré exclure les enfants du champ de l’arrêté, alors même que la proposition d’amendement avait reçu un avis unanimement favorable du HCPP.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il nous faudra donc essayer de remédier à l’absence de mention des compétences spécifiques des puéricultrices, comme on a su le faire pour les IBODE, pour qu’elles soient parfaitement identifiées. Avez-vous une vision générale de ce que pourrait être la répartition des actes ou des tâches entre les médecins et les puéricultrices ? Des expérimentations de vaccinations par les pharmaciens ont été faites, que l’on parle de généraliser. Je ne serais pas opposé à ce que, pour les jeunes enfants, ce soient plutôt des puéricultrices qui interviennent. La primo-vaccination reste sous la responsabilité du médecin pour le moment, mais je n’ai pas de religion en la matière et je pense que les infirmières, qui font des intraveineuses tous les jours, pourraient même faire les primo-vaccinations. J’ai pris note de la contribution que vous pourriez apporter à la vaccination des enfants et de votre conviction de pouvoir favoriser un meilleur accès aux soins dans un milieu scolaire confronté à une pénurie de pédiatres. Au-delà, quelle est votre approche au sujet de l’accès aux soins en général ? En tant que citoyens, quel jugement portez-vous sur l’évolution de l’ensemble auquel vous prêtez votre concours et sur les mesures prises ces dernières années ?

M. Charles Eury. S’agissant de la répartition des actes entre médecins et puéricultrices, nous vous avons dit notre sentiment au sujet de la vaccination. Nous n’avons pas dressé la liste précise des actes que chacun pourrait réaliser, mais une consultation nationale est en cours auprès des puéricultrices et des puériculteurs, et des rendez-vous sont prévus avec différentes organisations, de pédiatres notamment. Il résultera de cette consultation un livre blanc, que nous publierons d’ici la fin de l’année ; il contiendra des propositions sur ce qui peut être réalisé par chacun et sur ce que peut être notre contribution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il vous faudrait être un peu plus précis avant que nous ne publiions notre propre rapport, car on comprend bien que déléguer certaines tâches à des personnels paramédicaux ou reconnaître qu’ils ont la compétence requise pour accomplir certains actes relève des mesures d’urgence en faveur de l’accès aux soins en milieu scolaire. Le niveau de prise en charge des enfants, dans les lycées, dans les collèges et à l’école, est tel que l’on ne peut qu’améliorer les choses.

M. Charles Eury. Qu’il s’agisse de la vaccination, de la médecine scolaire ou de l’activité libérale, nos propositions sont précises. Parce que nous pensons pouvoir aller encore plus loin, nous avons lancé des consultations avec les différentes institutions médicales. Nous souhaitons par ce moyen parvenir à des propositions qui auraient un impact global sur le système de santé. Nous cherchons à en finir avec une certaine frilosité, en élargissant les compétences et en cassant les carcans qui font que chaque profession reste dans ses retranchements. Les possibilités seraient bien plus nombreuses si on élargissait les capacités et les compétences de chacun en matière de prévention. Le service sanitaire est une bonne chose, mais chacun n’en a pas forcément la vision transversale qui est la nôtre, puisque nous exerçons à la fois en libéral, dans le cadre de l’école, en milieu hospitalier et extrahospitalier. De manière générale, il faut avoir une vision plus transversale, pas obligatoirement celle d’actes précis à un instant T.

M Jean-Christophe Boyer. Ce qui est applicable directement et permettrait d’avancer serait de faire sauter le verrou juridique auquel nous nous heurtons. Il faut cesser de considérer que les puéricultrices ont le même champ de compétences que les infirmières diplômées d’État et celui-là seulement, alors que – c’est ce qui est si difficilement transposable dans le décret de compétences – la puéricultrice, connaissant la physiologie de l’enfant, est capable d’une analyse clinique médicale en première ligne, évidemment coordonnée par le médecin et en suivant ses directives. Elle peut aussi répondre au besoin de prévention. L’infirmière diplômée d’État, elle, a une approche du soin par actes et n’a pas eu une formation pédiatrique. Si vous décloisonnez et reconnaissez aux puéricultrices un champ de compétences étendu à des missions spécifiques de diagnostic pédiatrique, un médecin qui, en PMI ou en milieu scolaire, a besoin de temps pour rencontrer les enfants et les familles, pourra demain être efficacement secondé par la puéricultrice. Pour l’instant, dans les centres de PMI comme en milieu scolaire, les médecins ignorent que les infirmières diplômées d’État n’ont pas de formation spécifique ; pour eux, une infirmière diplômée et une puéricultrice sont équivalentes. À mon sens, c’est sur ce plan que les choses peuvent se jouer. Il ne faut pas raisonner par acte mais privilégier le modèle retenu pour les IADE en l’adaptant à la petite enfance.

De même, les sages-femmes, qui ont toute leur place dans la prise en charge de la mère à la sortie de la maternité, ont dans leur champ de compétences le suivi des enfants de la naissance à 28 jours, mais elles ne se concentrent pas sur ce sujet parce que ce n’est pas leur mission première, et c’est le médecin qui doit prendre le relais pour assurer les visites obligatoires. En créant un binôme associant la sage-femme et la puéricultrice sur prescription d’un médecin généraliste ou d’un pédiatre, on développerait un secteur libéral répondant à la demande, au moment où les pédiatres sont trop peu nombreux pour voir personnellement chaque famille et chaque enfant.

Mm Anaïs Valencas. Dans les établissements d’accueil du jeune enfant, où le recrutement des médecins devient de plus en plus difficile, les puéricultrices pourraient réaliser l’examen d’aptitude à la collectivité.

M Philippe Vigier, rapporteur. En résumé, il faudrait parcourir pour les puéricultrices le chemin parcouru pour les sages-femmes ?

M. Charles Eury. Nous disons, depuis un certain temps qu’il faut utiliser les compétences existantes. Ne pas le faire, c’est jeter l’argent de la collectivité par la fenêtre, puisqu’une formation spécifique de douze mois a été suivie, qui va passer à deux ans. Reconnaître ces compétences particulières permettra de fluidifier les choses et d’être plus efficaces.

M. le président Alexandre Freschi. Je peine à déterminer si le problème est d’ordre législatif ou réglementaire.

M. Jean-Christophe Boyer. Selon le décret de compétence, « est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical (…) ». Le problème tient à ce que le décret s’en tient à dresser une liste d’actes. On peut donc se demander si la base réglementaire suffit à confier de l’analyse clinique à une puéricultrice. Sans doute devrez-vous en débattre.

M. le président Alexandre Freschi. Les autres professions médicales mettent-elles un frein à ce que vous exerciez l’ensemble de vos compétences ?

M. Jean-Christophe Boyer. C’est souvent par méconnaissance. Quand on évoque devant un médecin l’éventualité de faire prescrire un acte par un infirmier, il a le sentiment que l’on tente de transformer un acte médical en mission infirmière. C’est une erreur : il s’agit d’un acte médical qui peut être confié à un auxiliaire médical. Les médecins ont souvent l’impression qu’on les dépossède de leur pratique, mais ils n’en sont pas dépossédés puisqu’ils en sont à l’origine : ce sont eux qui décident de confier, ou non, une certaine mission à leur collaborateur auxiliaire médical. Il faut user de pédagogie pour faire disparaître ces réserves.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Combien de professionnels sont formés chaque année ? Disposez-vous d’une cartographie permettant d’apprécier leur répartition territoriale, au cas où de nouvelles responsabilités vous étaient confiées dans le domaine de la petite enfance ?

M. Charles Eury. Un millier d’étudiants sont formés chaque année et 21 000 puéricultrices et puériculteurs, dont quelque 40 % travaillent dans le secteur extrahospitalier, sont installés, qui pourraient, demain, accomplir certains actes qu’ils ne sont pas autorisés à réaliser aujourd’hui. Notre répartition sur le territoire national est homogène, ce qui est assez rare, puisque nous travaillons notamment dans les centres de PMI, et donc dans chaque département. Si de nouvelles compétences nous sont reconnues, il sera certainement nécessaire de former davantage de professionnels, mais la refonte du diplôme devrait conduire à l’universitarisation et à la formation de puéricultrices en nombre supplémentaire chaque année. La répartition territoriale est bonne et les professionnels en exercice déjà nombreux.

M. le président Alexandre Freschi. Lorsque vous vous installez en libéral, votre exercice est-il exclusivement libéral ou est-ce un exercice mixte ?

M. Charles Eury. Parce que nos actes ne sont pas reconnus dans la nomenclature, il nous est assez difficile de nous installer en libéral. Cependant, des installations ont lieu dans le cadre de cabinets réunissant plusieurs professionnels, ce qui permet de répartir les tâches, et dans ce cas, cela fonctionne très bien. J’en connais un exemple à Bordeaux, et la demande des parents est forte. Mais cette modalité d’exercice est limitée, faute de reconnaissance financière d’une activité spécifique qui demande plus de temps qu’un acte simple défini dans la nomenclature.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelles sont vos propositions précises visant à compléter la nomenclature des actes comme on la fait pour les sages-femmes, pour lesquelles une consultation sui generis a été créée, assortie d’une tarification et d’une tarification complémentaire dans les cas de suivi de grossesses gémellaires ?

M. Charles Eury. Le suivi vaccinal et le suivi de l’allaitement, par exemple. Nous vous transmettrons un document précis.

Je reviens un instant sur les freins mis à notre exercice. Nous demandons au ministère la création d’un groupe de travail pour pousser la réflexion sur ces questions et notamment sur la refonte du diplôme, mais l’on nous dit que l’on ne peut aller plus loin que la réglementation actuelle et qu’il n’y a pas de marge de manœuvre pour la changer. Le blocage est patent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vos collègues étrangers, venus de pays membres de l’Union européenne ou de pays tiers, exercent-ils en France ?

M. Charles Eury. Des collègues venant de pays membres de l’Union, oui. Le système français est une sorte d’exception en Europe en raison de la transversalité de nos modes d’exercice. Ailleurs, ce sont plutôt des infirmières spécialisées : soit elles exercent à l’hôpital, soit ce sont des directrices de structures d’accueil des jeunes enfants, soit il s’agit d’infirmières visiteuses familiales. Nos collègues, à l’étranger, peuvent réaliser bien davantage d’actes techniques dans les services hospitaliers que nous en France.

M. Jean-Christophe Boyer. Pour ce qui est de la méthodologie, nous ne voudrions pas voir se répéter pour les puéricultrices ce qui s’est produit pour d’autres spécialités : que l’on mette la charrue avant les bœufs. Il est primordial et urgent de faire évoluer le champ de compétence en même temps que l’on modifie les modalités de formation. Or, nous ne sommes pas entendus : nous frappons toujours à la porte, mais aucun groupe de travail n’est installé au ministère pour s’atteler à cette réflexion. Le problème est réel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Nous avons noté vos interventions et nous prendrons connaissance avec intérêt de vos propositions écrites.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, je vous remercie.

Audition commune des ordres paramédicaux

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête entend les ordres paramédicaux : M. Patrick Chamboredon, président du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, Mme Pascale Mathieu, M. Jean-François Dumas et M. Pierre Degonde, respectivement présidente, secrétaire général et consultant de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, et MM. Éric Prou et Guillaume Brouard, président et délégué aux affaires internes de l’Ordre des pédicures-podologues.

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons aujourd’hui nos travaux par une audition commune des ordres paramédicaux, auxquels je souhaite la bienvenue. Il s’agit plus précisément du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, représenté par son président, M. Patrick Chamboredon, de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, représenté par sa présidente, Mme Pascale Mathieu, accompagnée de M. Jean-François Dumas, secrétaire général, et de M. Pierre Degonde, consultant, et de l’Ordre des pédicures-podologues, représenté par M. Éric Prou, président, et M. Guillaume Brouard, délégué aux affaires internes.

Mesdames et messieurs, je vous remercie d’avoir bien voulu accepter notre invitation à participer à cette audition commune. Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions, par conséquent celles-ci sont d’abord ouvertes à la presse, puis rediffusées en direct sur un canal de télévision interne, et enfin consultables en vidéo sur le site de l’Assemblée nationale.

Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

M. Patrick Chamboredon, président de l’Ordre national des infirmiers. Je vous remercie de nous avoir invités à cette consultation. En préambule à cette audition, je rappellerai certains chiffres et quelques faits.

Numériquement, les infirmiers représentent la profession de santé la plus importante en France : actuellement, nous sommes environ 600 000. Nous sommes les dernières professions de santé à nous déplacer au domicile des patients, et donc à prendre en charge leur contexte sanitaire, mais aussi social : cette particularité ne se retrouve quasiment plus dans les autres professions. Nous sommes conscients que la santé est un facteur essentiel de l’attractivité du territoire. Notre répartition géographique, déterminée depuis quelques années par une régulation imposée, nous rend très présents et très disponibles. Les missions imparties aux infirmiers, du fait de leur formation initiale, leur permettent de couvrir tous les champs de la santé, y compris celui de la prévention. Exercer une politique de prévention, voilà un atout important de notre profession – voyez les prévisions du Gouvernement et sa stratégie de transformation du système de santé.

Mme Pascale Mathieu, présidente de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes. Monsieur le président, je suis ravie de participer à cette commission d’enquête, parce qu’il me paraît extrêmement important de relayer la parole de ceux qui touchent les patients, tous les jours, sur tout le territoire. Avec M. le secrétaire général, nous allons vous présenter rapidement la situation démographique de notre profession, mais, avant, je dirai quelques mots en guise de préambule.

La profession de kinésithérapeute a été profondément réformée, puisqu’elle demande maintenant cinq années de formation. C’est une profession très dynamique, qui s’est largement transformée au fil des années et qui a acquis une certaine maturité. Je vous ai entendu parler d’ordres paramédicaux. Cette appellation n’existe pas pour nous. Le code de la santé publique ne parle pas d’« ordres paramédicaux », mais d’« auxiliaires médicaux », ce qui est peut-être un petit peu dépassé. Peut-être faudrait-il changer la façon de voir la santé dans ce pays. Peut-être conviendrait-il d’arrêter ce distinguo qui n’a plus lieu d’être, selon nous, entre les professions médicales et les auxiliaires médicaux. Nous sommes en profonde mutation. Cette appellation d’une autre époque a fait son temps. Peut-être faudra-t-il en passer par la loi. Toujours est-il qu’une évolution en ce sens serait profitable aux patients.

M. Jean-François Dumas, secrétaire général de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames les députées, messieurs les députés, je vous remercie de nous recevoir et de nous écouter. Nous représentons une profession en très grande majorité libérale : 80 % des kinésithérapeutes exercent en libéral, 20 % sont salariés. Cette profession est en pleine explosion démographique. Nous étions 44 000 professionnels en exercice en 1990 – période à laquelle je me suis installé – contre 93 000 aujourd’hui. Nous enregistrons 5 000 nouveaux professionnels par an et nous estimons que, d’ici à deux ou trois ans, nous franchirons le cap des 100 000 professionnels en exercice. Tous auront une activité, il n’y a pas de kinésithérapeute inscrit au chômage.

Malgré cette explosion démographique, la population est confrontée à une importante difficulté pour accéder aux soins de kinésithérapie. Le premier désert en kinésithérapie, c’est l’hôpital, notamment l’hôpital public ; les jeunes ne veulent plus exercer à l’hôpital. Le deuxième désert, bien évidemment, à l’image des autres professions médicales et des infirmiers, ce sont les zones rurales, que nous appelons des zones très sous-dotées. J’exerce personnellement dans une zone très sous-dotée en Normandie ; je connais le système des mesures incitatives et les carences de ce système ; je pourrai vous en parler si cela vous intéresse.

L’explosion démographique est due à une formation encadrée, qui produit 2 800 diplômés d’État tous les ans, auxquels s’ajoutent environ 2 200 à 2 300 diplômés formés par d’autres pays de l’Union européenne. La moitié de ses diplômes sont obtenus par des Français qui, tous les ans, sont presque un millier à s’expatrier pour accéder à leur rêve, devenir kinésithérapeute.

C’est pourquoi la notion de régulation démographique ne peut plus simplement s’envisager à l’échelon national. Cela n’a plus de sens : il faut l’appréhender dans un ensemble européen cohérent. Un pays comme la Roumanie participe à la formation de jeunes Français, comme des Roumains qui viennent travailler sur territoire français. En France, la densité moyenne des kinésithérapeutes sur le territoire se situe autour de 13 kinésithérapeutes pour 10 000 habitants, salariés et libéraux compris ; en Roumanie, elle est de 1 pour 10 000 habitants. Ainsi, un pays de l’Union européenne forme des professionnels de santé dont il a besoin, mais qui vont directement travailler sur le territoire français.

Les plus importantes densités en kinésithérapie se trouvent dans les pays du Nord, notamment dans le Benelux. Ces pays ont fait le choix de la kinésithérapie, qui est une médecine douce, officielle, basée sur des preuves scientifiques, quasiment sans aucun effet secondaire. Ces densités sont quasiment deux fois plus importantes qu’en France, avec 24 ou 25 kinésithérapeutes pour 10 000 habitants.

Mme Pascale Mathieu. Le premier désert auquel nous devons nous attaquer en kinésithérapie, c’est l’hôpital. Le problème est prégnant. Il s’explique, d’une part, par des salaires extrêmement bas : 1 350 euros nets par mois en début de carrière à l’hôpital public, et ce après cinq années d’études, c’est indécent, il n’y a pas d’autre mot. La deuxième raison est l’absence totale d’attractivité et d’évolution possible à l’hôpital public. Nous pourrons parler aussi de la répartition des kinésithérapeutes et d’un autre sujet essentiel, celui de l’accès direct.

Il ne vous a pas échappé que nous sommes une profession prescrite, du moins en thérapeutique. Nous ne pouvons agir que sur prescription médicale. Or une régulation vient d’être signée par un syndicat, qui va nous imposer bientôt de nous installer dans les zones sous-dotées en conventionnement sélectif. Il nous semble tout à fait incohérent d’envoyer des kinésithérapeutes dans des zones où il n’y aura pas de médecins prescripteurs. C’est une véritable difficulté puisque, dans les zones sous-dotées, il est déjà difficile d’obtenir des prescriptions médicales, les médecins qui restent étant débordés.

L’une de nos demandes, qui rejoint les dispositions de la plupart des pays développés, est l’accès direct au kinésithérapeute. La majeure partie des pays l’a déjà mis en œuvre. C’est une évidence pour une profession qui a cinq années de formation et qui a fait la preuve de sa capacité d’autonomie. Dans les faits, l’accès direct existe déjà dans le cas de l’urgence, comme le prévoit la loi. À ma connaissance, il n’y aura pas de danger pour la santé publique, dans la mesure où d’autres professions, qui ont une formation de bien moindre qualité, non universitaire, ont l’accès direct sans que cela pose problème, en tout cas ni au Gouvernement ni à la représentation nationale – je pense par exemple aux chiropraticiens et aux ostéopathes.

M. Éric Prou, président de l’Ordre des pédicures-podologues. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, mon intervention s’appuiera sur la contribution qui vous a été transmise en amont de cette audition. Dans un premier temps, je vous rappellerai ce qu’est la profession de pédicure-podologue, profession atypique et souvent méconnue, mais dont l’activité et les compétences apportent une plus-value indéniable au parcours de soins et à la prise en charge du patient.

Le pédicure-podologue est un professionnel de santé. Je partage les propos de Mme Mathieu sur les termes d’« auxiliaire médical » ou « paramédical ». Nous sommes réellement des « professionnels de santé ». Ces termes devraient entrer dans la littérature commune. Le pédicure-podologue est un professionnel qui bénéficie de la libre réception du patient, qui a un droit à la prescription et qui, depuis la loi du 26 janvier 2016, de modernisation de notre système de santé, a la compétence de diagnostic. Dans les faits, c’est une profession médicale à compétence définie, car elle bénéficie de l’accès direct. En effet, la majeure partie des patients consulte en première intention chez le pédicure-podologue.

Environ 13 200 podologues sont aujourd’hui présents sur le territoire. Il n’existe pas de désert podologique. En outre, 98 % de ces pédicures-podologues exercent une activité libérale exclusive. L’accès aux soins est donc satisfaisant. Cependant, cet accès a un revers – c’est l’un des premiers points que nous avons évoqués dans la contribution. En effet, il existe une inégalité économique, puisque nos actes sont très peu ou pas du tout pris en charge, ce qui fait que le reste à charge pour les patients est très important.

Un deuxième axe de réflexion – nous y reviendrons au moment des questions – concerne la pertinence des soins, qui est forcément corrélée à l’exercice pluridisciplinaire. Les exemples sont criants. Nous avons un droit de prescription pour les orthèses plantaires, droit inscrit dans nos compétences par le code de la santé publique, mais qui n’est pas retranscrit dans le code de la sécurité sociale. Le patient vient donc nous consulter en première intention pour réaliser des orthèses plantaires, alors qu’une prescription est nécessaire pour la prise en charge. Notre prescription n’est pas valable au regard de la sécurité sociale, le patient doit donc repasser chez le médecin généraliste. Ainsi, nous multiplions les consultations pour une même pathologie. Nous pourrions faire gagner du temps médical au médecin prescripteur. Je pourrais vous citer d’autres exemples similaires dans notre pratique quotidienne.

Notre troisième axe de réflexion porte sur la prévention. La politique de prévention en France a souvent été mise de côté. Aujourd’hui, nous revenons à une vraie politique de prévention, mais notre système de santé marche parfois un peu sur la tête. Nous pourrons aussi évoquer la convention de prise en charge, signée entre notre profession et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), sur la prise en charge des pieds des patients diabétiques, convention de prévention qui n’en est pas vraiment une.

Je terminerai mon propos liminaire en insistant sur la formation. Celle-ci a été réformée en 2012. Aujourd’hui, elle doit véritablement passer par l’universitarisation. Une L1 commune permettra à l’ensemble des professions de santé d’avoir une véritable culture pluridisciplinaire, dès la formation initiale. Cela permettra également de développer des connaissances partagées, les compétences et les activités de chacun des acteurs de santé et, ainsi, de favoriser le développement des structures pluridisciplinaires.

M. Philippe Vigier, rapporteur.Concernant les infirmiers, quel est votre avis sur la fameuse convention en cours d’élaboration, qui permettrait de plus grandes délégations de tâches ? Le mot « délégation » n’est pas toujours apprécié, appelez-la comme vous le souhaitez. Il s’agit d’élargir les missions qui sont confiées aux infirmiers. Quel est votre avis sur ce point, et quelles sont vos attentes ?

Ma deuxième question concerne toutes les mesures de régulation. Toutes vos professions, à l’exclusion des médecins, ont, à un moment ou un autre, été l’objet de mesures de régulation. Quel bilan dressez-vous de ces mesures ? Quelles sont les perspectives pour les cinq et dix ans à venir ? Nous faisons de la prospective et nous souhaitons savoir quelle sera l’offre de soins dans ce pays dans dix ans, afin de prendre des mesures immédiates, des mesures à court terme et des mesures à moyen et long termes.

Ma troisième question porte sur les formations qui ont lieu dans l’Union européenne – M. Prou a évoqué ce point. Nous vivons cela pour les médecins, les dentistes, les pharmaciens, les podologues, les kinésithérapeutes, etc. Quelles sont vos préconisations ? Souhaitez-vous une harmonisation des diplômes vers le haut ? Nous avons besoin que vous exprimiez un avis clair, puisqu’un volet du rapport de cette commission d’enquête portera sur la formation. Il va de soi que les mesures de formation n’ont pas d’incidence immédiate, mais qu’elles en ont une, a minima, à moyen terme. En attendant, que fait-on ?

Les kinésithérapeutes et les infirmiers notamment vivent un phénomène absolument étonnant. Alors que les médecins s’orientent de plus en plus vers les domaines public et parapublic – sur dix médecins formés, un seul s’installe en ville contre neuf dans une structure publique ou parapublique –, 70 % à 80 % des kinésithérapeutes s’installent comme profession libérale. Notre but n’est pas de nous occuper uniquement de la médecine libérale, mais de la médecine hospitalière et de la médecine libérale, tant on constate qu’elles sont parfaitement imbriquées. Cessons d’avoir deux canaux où personne ne se parle. Voyez les conséquences sur l’hôpital, qui connaît à l’heure actuelle de grandes difficultés – c’est le moins que l’on puisse dire. Et cela ne date pas d’hier !

M. Patrick Chamboredon. Vous avez évoqué les points débattus hier au Comité des professions paramédicales, dans le texte sur la pratique avancée, qui concerne l’ensemble des professionnels de santé paramédicaux – je préfère, moi aussi, le terme de « professionnel de santé ». Nous avons été invités aux concertations, mais le texte présenté n’est pas celui qui était attendu. Il a fait l’objet de beaucoup de lobbying. Le texte est finalement très contraint pour les infirmiers – nous sommes les premiers concernés, le tour des podologues et kinésithérapeutes viendra ensuite. Nous n’avons pas la liberté souhaitée, et qui est l’ambition du Gouvernement. Ce texte reprend des mesures qui n’ont pas fonctionné, notamment l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), que Mme Bachelot a fait voter, et qui contraint les infirmiers à écrire des protocoles et à trouver des délégations d’actes, alors que nous devrions en venir à des logiques de mission.

Les infirmiers sont des professionnels formés à l’université. Ils ont un niveau de master 2, avec une responsabilité clairement écrite dans la loi pour les actes qu’ils pratiquent. Or le texte, tel qu’il est présenté à ce jour, nous oblige à écrire des protocoles, à rendre compte, comme si nous étions des petits garçons. Voilà qui est décevant.

Une infirmière de pratique avancée (IPA) pourrait très bien travailler dans des champs qui ne sont pas prévus par les textes de loi, tels que la psychiatrie, la santé mentale, etc. Nous savons qu’il existe, dans les centres médico-psychologiques de proximité, un déficit de médecins psychiatres. Nous pourrions aussi parler de la place des IPA dans l’éducation nationale, où les enfants pourraient recevoir une véritable éducation à la santé, alors que – nous le savons bien – la pénurie médicale frappe de plein fouet l’éducation nationale. Et que dire de la santé au travail, où les infirmiers sont les seuls, à ce jour, à proposer des consultations régulièrement, au moins tous les deux ans ?

Le texte manque d’ambition sur la pratique avancée, sur le rôle et la place des infirmiers, et sur tous les champs que je viens d’énumérer et qui sont importants. Je veux aussi aborder la question du premier secours. À l’arrivée à l’hôpital public, les infirmiers d’accueil et d’orientation sont ceux qui assurent le premier tri : sur ce point, il n’existe ni reconnaissance ni expertise. Je ne m’attarderai pas sur la régulation téléphonique et le drame qui a eu lieu à Strasbourg. Les infirmiers anesthésistes, diplômés d’État, ont une réelle expertise de la maîtrise de la douleur et de la prise en charge. Ils pourraient très bien participer au tri en premier ou second niveau, derrière les personnes qui répondent au téléphone.

En ce qui concerne la régulation démographique des infirmiers, vous trouverez quelques chiffres dans la note qui vous a été transmise. Concernant la liberté d’installation, nous sommes des professionnels prescrits, si bien que nous sommes obligés d’avoir autour de nous d’autres professionnels de santé, des médecins pour prescrire. Le rôle des pharmaciens est aussi très important, puisque les infirmiers ont besoin d’aller chercher les médicaments chez eux. Les infirmiers travaillent très facilement en réseau.

Le point gênant est l’effet d’aubaine et de frontière. Nous constatons que certaines zones sont très surdotées, avec un faible taux de remplacement et très peu de mutations. Nous pouvons mesurer ces chiffres depuis que nous incombe la mission de régulation et de délivrance des autorisations de remplacement. Les effets d’aubaine et de frontière sont assez marqués.

Je n’en dirai pas plus, parce que l’Ordre, qui est pourtant l’instance de régulation et de délivrance des autorisations de placement, n’est pas du tout partie prenante dans les négociations avec la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), concernant cette régulation. C’est totalement dommageable, puisque nous sommes le seul organe qui a une vue d’ensemble des remplacements.

Par ailleurs, nous sommes une profession très mobile, avec une grande fluidité des parcours professionnels entre secteurs salarié et libéral, puisque nous avons une obligation de servir pendant deux ans à l’hôpital avant de pouvoir accéder au secteur libéral. Seul l’Ordre peut mesurer ces questions, et nous ne comprenons pas très bien pourquoi nous ne sommes pas invités dans les négociations sur la régulation démographique. Nous ne maîtrisons donc pas les tenants et les aboutissants de la question, puisque nous n’avons aucun pouvoir, si ce n’est de contractualiser avec l’agence régionale de santé (ARS), avec une latitude de redéfinition des zones totalement marginale.

Concernant l’universitarisation, notre profession a accédé au processus de Bologne voilà dix ans. Nous avons été la première profession paramédicale à y accéder. Je m’inquiète et je m’étonne que, depuis dix ans, il n’y ait pas eu d’évaluation de ce processus. C’est un fait. Nous sommes en train d’accéder à l’université, et donc de préfigurer, à travers les IPA, le futur de la profession d’infirmier, tout du moins de la discipline infirmière. L’ambition de Stéphane Le Bouler, qui a été mandaté par le Gouvernement, est de créer des postes d’enseignants chercheurs spécialisés dans la discipline infirmière. Je ne peux que m’en féliciter : nous allons avoir, comme c’est déjà le cas pour les kinésithérapeutes, à nous intégrer dans une formation commune avec les médecins, les pharmaciens et tous ceux qui passent par la première année commune aux études de santé (PACES). Nous aurons ainsi un langage commun, permettant une plus grande fluidité dans les échanges avec toutes les professions de santé. Je rejoins les propos de Mme Mathieu : nous devons être réellement considérés comme des professionnels de santé.

Les infirmiers qui travaillent à l’hôpital ne peuvent pas accéder directement au secteur libéral. Nous sommes 80 % de salariés à ce jour. La possibilité d’une plus grande fluidité serait bienvenue, afin que les infirmiers suivent un parcours mixte, à la fois hospitalier et libéral. Ce serait une mesure de bon aloi, puisque ce modèle existe déjà pour les médecins. Des IPA, avec un niveau supérieur de formation, y gagneraient la possibilité d’orienter les patients et de les prendre en charge au long cours, notamment pour les maladies chroniques, qui ne sont pas soignées à l’hôpital. Une coordination est absolument nécessaire pour ces nouveaux métiers et ces nouveaux besoins, qui vont forcément exploser dans les années à venir. Nous parlons d’environ 10 millions de malades chroniques à venir dans les prochaines années.

J’attire l’attention de la commission sur le fait que, pour la première fois, il y a eu 30 % de moins d’inscrits au concours d’entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI). Voilà qui est inquiétant, d’autant plus que les ARS prévoient un besoin de 800 000 infirmiers. Actuellement, nous sommes 600 000 à exercer. Nous parlons de personnes ayant une formation universitaire, des responsabilités élevées, mais, comme l’a souligné Mme Mathieu, un revenu mensuel de 1 350 euros en début de carrière à l’hôpital. L’attractivité de notre profession doit être revue. C’est un signal d’alerte que de constater que des jeunes, qui généralement s’orientent vers ces métiers par conviction, n’ont plus cette conviction pour venir travailler et servir.

Mme Pascale Mathieu. Monsieur Chamboredon, nous nous rejoignons sur beaucoup de points.

Je commencerai par les pratiques avancées, qui faisaient l’objet de votre première question, monsieur le rapporteur. Je suis très préoccupée quand je vois ce qui se passe pour les infirmiers. J’ose à peine imaginer comment travailler pour les pratiques avancées en kinésithérapie. Nous avons beaucoup d’idées, nous avons beaucoup de projets, mais les freins et les corporatismes me font craindre une longue bataille avant de voir un texte émerger, qui sera de toute façon complètement vidé de son sens. Notre profession est soumise à un socle de cinq années d’études, ce qui correspond aux termes du rapport Hénart-Berland définissant les métiers qui pouvaient accéder à des professions médicales à compétence définie et à des professions intermédiaires dans la santé.

Nous pourrions imaginer des kinésithérapeutes de pratique avancée, par exemple pour toutes les maladies chroniques respiratoires, puisque nous avons une forte compétence en kinésithérapie respiratoire sur les bronchopathies chroniques obstructives. Ils pourraient effectuer les épreuves fonctionnelles respiratoires et les interpréter. Une expérimentation a été conduite pour proposer un dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en demandant une mesure du flux expiratoire en cabinet libéral, avec de petits débitmètres de pointe. Une sorte de guerre a eu lieu entre les pneumologues et les généralistes, les pneumologues ne voulant pas que les généralistes effectuent ce dépistage. Quand les kinésithérapeutes ont proposé de participer au dépistage, on leur a dit que ce n’était pas le moment, parce qu’il y avait un problème entre médecins. Finalement, ce fut un échec cuisant, puisque rien n’a été fait.

Pour les pratiques avancées, les kinésithérapeutes sont les prochains concernés. J’étais avant-hier en réunion sur l’universitarisation avec le groupe de travail de M. Le Bouler qu’évoquait M. Chamboredon. Je fais partie du comité de suivi : il nous a été dit que l’universitarisation serait le prochain chantier et que nous y serions inclus. Nous avons beaucoup d’idées, nous attendons et nous verrons.

Vous avez évoqué les mesures de régulation. Elles sont récentes pour les kinésithérapeutes et ont été mises en place avec un processus incitatif, sur laquelle reviendra M. Dumas, qui le connaît bien. Elles seront applicables au 1er juillet prochain pour les kinésithérapeutes libéraux – le texte ayant été retoqué pour un problème de légalité.

Comme M. Chamboredon, nous ne comprenons pas que ce soit le payeur, à savoir l’assurance maladie, qui assure la régulation territoriale. Ce sont des logiques de coûts, non des logiques de santé publique, qui présideront à cette régulation. Cela me paraît complètement déconnecté de la réalité : l’assurance maladie prendra des chiffres bruts – le nombre de kinésithérapeutes et le nombre d’habitants sur un secteur, fera une division et donnera les chiffres qu’elle attend. Cependant, le nombre de kinésithérapeutes n’est pas le même dans une zone très industrielle, qui voit les troubles musculo-squelettiques (TMS) se multiplier, ou dans une zone rurale. J’exerce en plein cœur du Sauternais, pas très loin de chez M. le président : les TMS concernent des personnes jeunes, qui travaillent à la vigne. Nous n’aurons pas le même besoin ici que dans d’autres régions. La régulation ne peut pas se faire uniquement sur des critères quantitatifs, déconnectés des réalités médicales.

De plus, seul l’Ordre des kinésithérapeutes suit en temps réel la réalité démographique. Or l’Ordre n’est pas du tout associé à cette régulation, dont je crains qu’elle ne soit pas du tout pertinente.

M. Jean-François Dumas. Avant d’aborder les mesures incitatives, je rappelle que ces mesures de régulation ne concernent bien évidemment que l’exercice conventionné, alors que le premier désert, c’est l’hôpital. Nous avons établi un système cloisonné et n’avons défini aucune mesure pour réguler la pratique salariée, alors que tout est lié. Tout cela n’a pas de sens. De plus, le conventionnement des professionnels dans les zones très surdotées va être interdit. Ils s’installeront donc dans les zones moyennement dotées. Qu’est-ce qui les poussera à s’installer dans des zones très sous-dotées ? Les incitations sont totalement insuffisantes.

Pour diverses raisons socio-économiques, les kinésithérapeutes font des études supérieures, comme les médecins. Leurs conjoints ont fait des études supérieures. Dans un bassin de vie où le tissu économique est détruit, il n’y a pas d’emploi pour les cadres, il n’y a pas d’emploi pour des jeunes qui ont fait des études supérieures. Nous obligeons les professionnels à s’installer dans ces zones-là, avec des mesures qui ne sont pas suffisamment incitatives. Les parents calculent le coût de la vie d’un enfant qui va faire des études supérieures. Par exemple, pour moi qui habite en Normandie, il faudra un appartement à Caen ou à Paris pour le premier enfant, un appartement à Rouen pour le second, etc. Tout cela entre en compte, si bien que les mesures qui sont proposées pour les kinésithérapeutes sont largement insuffisantes. Quand les jeunes font ce calcul…

M. Philippe Vigier, rapporteur. Monsieur, permettez-moi de vous interrompre. Il faut faire attention à ce que nous allons faire. J’entends votre propos : il nous faut mettre plus d’argent sur la table parce qu’Untel habite à 50 kilomètres de Caen. Mais l’université de Caen ne propose pas toutes les formations. Si un étudiant qui habite Caen veut faire une école vétérinaire, où ira-t-il ? Faudra-t-il payer un appartement à Paris ? Je suis professionnel de santé, j’ai étudié à Clermont-Ferrand, à l’époque où tous les certificats d’études spéciaux se passaient à Tours, à Lyon ou à Paris. Je souhaite vous appeler à une certaine forme de raison. Nous sommes là pour vous écouter et définir les mesures incitatives les plus pertinentes. Cependant, lisez le rapport de la Cour des comptes, qui passe ces sujets au vitriol.

Nous avons beau jeu de demander toujours plus d’argent public. Certains médecins touchent 50 000 euros de prime, puis, au bout de cinq ans, s’en vont. Voilà ce à quoi nous assistons ; tous mes collègues parlementaires vous le diront. Certains pharmaciens menacent de quitter tel village de 2 000 habitants si on ne leur donne pas 50 000 euros par an. L’assurance maladie donne actuellement 20 000 euros à chaque radiologue qui reste dans les zones sous-dotées. La situation est inquiétante. Le remboursement de la sécurité sociale pour une consultation de podologue s’élève à 1,26 euro. Sans mutuelle, elle s’élèverait à zéro euro. Je voudrais essayer de trouver une cohérence dans ce que nous proposons.

M. Jean-François Dumas. Vous parlez à un professionnel qui est installé dans une zone très sous-dotée depuis trente ans. Je me suis installé sans aucun problème. Cependant, je ne suis absolument pas représentatif du choix sociétal des jeunes. Ils ne sont pas dans cette démarche-là. Voilà ce que j’essaie de vous expliquer. Quant à moi, je suis déjà installé dans cette zone et je n’ai pas l’intention de la quitter.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je vous comprends, là n’est pas la question. Il est nécessaire que nous ayons ce débat, qui est utile à l’efficacité de notre commission d’enquête. Espérons que nous ne faisons pas qu’empiler les dossiers, sans rien faire ensuite.

Les mesures incitatives financières ont-elles montré leur pertinence ? Voilà la question qui se pose, pour les médecins et pour tous les autres professionnels de santé. Est-ce uniquement un problème d’argent ? Je suis moi-même père de médecins, je vous parle donc très librement. Est-ce uniquement une question d’argent qui fera que des médecins s’installeront dans les zones sous-dotées ? Ces zones se trouvent dans les zones rurales, mais aussi dans les grandes villes, par exemple dans le 20e arrondissement de Paris. Notre approche doit être générale, et non seulement financière. D’autres mesures incitatives portant sur l’attractivité ne sont-elles pas nécessaires ? Nous avons besoin d’entendre l’avis des professions que vous représentez, afin que nous soyons les plus objectifs possible.

M. Jean-François Dumas. Vous avez tout à fait raison, mais, pour ma profession, seul le biais financier existe. Il n’existe pas de projet professionnel qui pourrait être beaucoup plus valorisant, notamment par le biais de l’accès direct, ou par l’encadrement d’une équipe de soins interprofessionnels. La seule incitation existante est financière.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ne voyez-vous pas dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CTPS) un moyen de créer des réseaux ? Ces instances permettent, à l’échelle d’un territoire, la mise en place de politiques de prévention, grâce à des financements de l’ARS. Voyez le dossier médical partagé (DMP), ou les parcours de soins – certes, ces politiques n’en sont qu’à leurs balbutiements. Tous les professionnels demandent à travailler en réseau ; or un réseau n’existe que par la présence d’un médecin, d’un dentiste, de pharmaciens, d’un kinésithérapeute, d’une infirmière, d’un podologue, etc.

M. Jean-François Dumas. Vous avez tout à fait raison. Cependant, l’incitation, présentée comme mesure de régulation, n’est que financière. Elle s’élève à 3 000 euros par an.

Mme Pascale Mathieu. Permettez-moi de compléter les propos de M. Dumas.

Nous donnons en effet des primes de 50 000 euros qui ne servent à rien. Quant aux kinésithérapeutes, ils touchent la plus petite rémunération des professionnels de santé. De plus – et c’est une particularité de notre profession –, la majorité d’entre eux s’endettent pour financer leurs études. Pour se former, ils ont le choix entre quatre instituts privés à but lucratif, où les frais de scolarité s’élèvent jusqu’à 10 000 euros par an, des instituts privés à but non lucratif, où les frais de scolarité atteignent jusqu’à 9 200 euros par an, et des instituts publics où les frais d’inscription universitaires sont de 6 000 euros par an. Pour un étudiant dont les parents n’ont pas les moyens, et qui s’endette pour faire ses études, exercer à l’hôpital public pour 1 350 euros par mois n’est pas envisageable. Il n’aurait même pas de quoi vivre.

De plus, les zones très sous-dotées, ou même sous-dotées tout court, ne sont pas attractives ! Disons-le franchement ! C’est ce que nous disent les jeunes. Quand j’ai fini ma journée, j’ai envie d’aller boire un verre avec des amis. Quand je sors de chez moi, à Langon, à 20 heures 30, rien n’est ouvert, pas même un bar sympa pour aller boire un verre avec des amis. Des jeunes, à la sortie des études supérieures, n’ont pas forcément envie de cela. J’entends bien que l’on ne peut pas distribuer de l’argent partout, mais ce n’est pas avec 3 000 euros par an que vous les inciterez à s’installer dans des endroits où il n’y a pas de loisirs. Cela ne correspond pas à l’envie sociétale actuelle.

Pour ma part, j’ai trois enfants et j’habite à 50 kilomètres au sud de Bordeaux. Il fut un temps où je louais un appartement pour ma fille et un autre appartement pour mon fils à Bordeaux, et un troisième à Nice, et ce avec des revenus qui n’étaient pas très importants. J’ai hésité à quitter mon cabinet à Langon, situé en zone moyennement dotée, pour m’installer à Bordeaux et vivre en famille, avec mes enfants. Voilà un vrai problème ! Même 50 000 euros n’incitent pas les médecins à s’installer, et l’échelle n’est pas la même ! D’ailleurs, je ne dis pas que 50 000 euros inciteront les kinésithérapeutes.

M. Éric Prou. Concernant les pratiques avancées, j’abonde dans le sens de Mme Mathieu. Nous étions hier au Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) pour la présentation du décret sur les IPA. Nous avons nous aussi des projets de pratiques avancées, mais il ne faut pas que celles-ci empiètent sur les diplômes d’exercice initiaux et les vident de leur substance. C’est un petit peu ce qui ressort. Concernant la formation, douze instituts de formation existent aujourd’hui sur le territoire français, dont dix privés, pour des coûts de formation allant, à l’année, de 7 000 à 14 000 euros en fonction des instituts.

Deux instituts de formation sont publics, à Bordeaux et Toulouse. Or 62 % des futurs professionnels sont formés en Île-de-France. J’ai dit tout à l’heure qu’il n’existait pas de désert podologique, mais nous constatons une concentration importante des podologues en Île-de-France.

M. Guillaume Brouard. Concernant les mesures incitatives, pour reprendre les propos du président, l’accès aux soins concernant la pédicurie-podologie est disponible sur l’ensemble du territoire. La difficulté actuelle porte sur la répartition des professionnels et des lieux de formation. Une mesure de régulation pertinente serait de proposer une meilleure répartition des centres de formation sur le territoire. Nous constatons, dans notre profession, que les professionnels sont souvent amenés à travailler là où ils ont fait leurs études. Il serait donc intéressant de proposer des mesures incitatives au niveau des régions.

Un autre point porte sur le niveau de formation des étudiants. Grâce à l’universitarisation, nous envisageons pour notre profession la mastérisation, des parcours de recherche et des masters professionnels avec des compétences étendues. Voilà une mesure incitative pour les futurs professionnels. Ils pourront intégrer une filière de soins qui leur permettra soit d’avoir un diplôme d’exercice du niveau actuel, avec le service rendu aux patients, soit la possibilité d’aller un petit peu plus loin, d’innover et de libérer un petit peu leur énergie, car des étudiants souhaitent, aujourd’hui, aller plus loin dans leur parcours de formation.

Je pense qu’il y a la place aujourd’hui pour un corps intermédiaire de professionnels de santé, entre des formations paramédicales de trois ans et des professions médicales, en particulier pour les médecins généralistes, de onze ans, à l’image de ce qui existe chez nos voisins européens, en Espagne, en Italie, en tout cas pour les pédicures-podologues. Nous pourrions aussi aller un peu plus loin, comme au Canada, où existe une véritable formation de podiatre, c’est-à-dire une profession médicale à compétence définie. Il faut oser aller vers ces modèles-là, proposer ce genre de compétences sur le territoire français et ne pas laisser nos voisins européens, à terme, grâce à l’évolution du numérique, proposer ces compétences à la place de nos propres professionnels.

M. Christophe Lejeune. Madame, messieurs, la présence d’un médecin en milieu rural est visiblement la clé de voûte de notre système de santé, et surtout de votre plein exercice, qu’il soit qualitatif ou quantitatif. L’une des hypothèses évoquées est la télémédecine, en particulier grâce au binôme médecin-infirmier. Comment envisagez-vous une telle hypothèse ?

Mme Pascale Mathieu. La télémédecine est très intéressante. Voilà un vrai sujet pour les kinésithérapeutes. Beaucoup est possible grâce au numérique et aux objets connectés, comme un éventuel suivi des séances de kinésithérapie. Prenons un exemple mis en place par les kinésithérapeutes dans un hôpital de la région parisienne : des bracelets connectés sur les hémiplégiques. Le kinésithérapeute propose un programme de rééducation, que le patient effectue avec un bracelet connecté au membre supérieur. Les données sont envoyées au professionnel, qui peut suivre les mouvements effectués, apporter des corrections et se mettre en rapport avec le patient à domicile – puisque ce dernier doit être acteur de son soin –, éventuellement adapter le traitement. Nous avons identifié de nombreux sujets en kinésithérapie, dans de nombreux domaines.

Cependant, l’article 2 de la loi HPST constitue un frein : « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance, utilisant la technologie de l’information et de la communication. Elle met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical. » En d’autres termes, nous ne sommes pas intégrés dans la télémédecine. Nous en revenons à mes propos liminaires et à cette dichotomie complètement hors du temps entre les professions médicales et les auxiliaires médicaux.

Personnellement, je veux bien faire de la télémédecine au fin fond de ma campagne, en suivant certains patients chroniques à domicile. Cela diminuerait les coûts et simplifierait vraiment les choses. Toutefois, actuellement, cela n’a même pas été imaginé. Je veux bien que le médecin vienne dans mon cabinet, pour analyser avec moi les données, mais est-ce pertinent ? Je pense que la télémédecine est l’avenir, mais un avenir avec beaucoup plus d’autonomie pour les kinésithérapeutes ; nous reviendrons probablement sur l’accès direct au kinésithérapeute. Je pense que vous parliez aussi des infirmiers.

M. Patrick Chamboredon. Effectivement, le fait que la loi prévoit que la télémédecine n’existe qu’entre médecins pose un vrai problème. De plus, il ne faut pas se leurrer, la France rencontre un important problème d’aménagement du territoire. Nous ne pourrons pas faire de télémédecine sans haut débit, c’est une réalité – même si on nous dit que ça va changer…

Il y a un autre fait à prendre en compte, c’est que les infirmiers prennent en charge des gens. Est-ce que tous les gens ont actuellement accès à un guichet électronique pour retirer de l’argent ? Qui sera le médiateur ? Il y a tout de même une fracture numérique en France. Notre patientèle à domicile a plus de 70 ans et n’a pas forcément de tablette ou, si elle en a une, ne sait pas comment s’en servir. Il y a aussi un problème de technologies. L’infirmier va-t-il devenir un médiateur technologique ? Pourra-t-il faire des soins ? La télémédecine est réservée aux médecins : la convention réalisée avec la CNAMTS ne parle absolument pas de valorisation économique pour les infirmiers, au cas où ils prendraient part à la télémédecine. Cela n’a pas du tout été évoqué, alors que la convention avec la CNAMTS vient de se terminer. Il va falloir aller très loin concernant ce dispositif.

Un sujet connexe doit aussi être évoqué. Les municipalités ont considérablement augmenté le coût du stationnement. Les infirmiers se déplacent partout au domicile des patients. Or nous constatons de très grandes disparités pour stationner sur la voie publique, afin d’accéder au domicile des patients pour dispenser les soins. Le coût varie entre zéro et 350 euros par an. Aucune harmonisation nationale n’existe sur ce point, alors qu’il s’agit d’un immense service rendu à la population, qui permet de soigner à domicile et de permettre l’existence de la médecine ambulatoire, à laquelle les infirmiers participent largement. C’est un frein aux soins à domicile.

M. Éric Prou. Je souscris tout à fait à ces propos. La législation doit évoluer pour que nous ayons accès à la télémédecine. Nous sommes concernés par toutes les nouvelles technologies, notamment pour la fabrication d’orthèses plantaires. Il faut aussi bien comprendre que la télémédecine ne remplacera pas le professionnel de santé. Nos actes sont très techniques, notre plateau technique en soins instrumentaux est similaire à celui des chirurgiens-dentistes, et la machine ne pourra pas toujours tout faire.

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je voulais poser une question sur la délégation de tâches. Je suis pharmacien. Que pensez-vous de la délégation de tâche faite aux pharmaciens de pouvoir vacciner contre la grippe A ? J’aurais aussi souhaité savoir la position de l’Ordre des pharmaciens sur ce sujet.

Quel est votre avis sur la notion de parcours ? Dans le cadre du développement du maintien à domicile, pour l’établissement du parcours, la relation entre les professionnels de santé, entre le médecin, le pharmacien et l’infirmier, est essentielle si nous souhaitons faire un jour du maintien à domicile une vraie politique.

Enfin, je vous rejoins sur la nécessité, peut-être dans le cadre de la pratique avancée, de faire que les infirmiers soient plus présents à l’école. Les médecins scolaires n’existent plus, disons-le. La présence de votre profession à l’école représente un véritable enjeu, puisque nous savons bien que la présence d’une profession de santé à l’école est nécessaire.

M. Patrick Chamboredon. La question de la vaccination est très récurrente. Les pharmaciens ont bénéficié d’une expérimentation, qui a été étendue à ce jour. Je n’ai eu connaissance d’aucune évaluation de cette expérimentation, mais j’ai constaté qu’elle a été étendue. L’Ordre des infirmiers réclame – je crois que c’est le bon terme – la possibilité de vacciner en première intention, sans avoir besoin de passer par une prescription, au moins pour la grippe. Il nous arrive, notamment pour des rappels en zone rurale, de vacciner des gens alors qu’ils n’ont pas de prescription. Les gens ont le vaccin chez eux et – c’est la réalité – il n’y a pas de médecin. Il faut vacciner et faire les rappels, nous le faisons donc ! Nous souhaitons simplement une régularisation de la pratique courante !

Nous sommes 600 000 infirmiers en France. Comment est-il possible qu’une profession de santé chargée de la prévention ne soit pas plus impliquée dans la prévention ? Pourquoi ne pas donner plus de latitude aux infirmiers pour vacciner ? Nous serons plus nombreux à pouvoir faire les vaccins, et nous serons de meilleurs ambassadeurs de la vaccination. Aujourd’hui, des maladies réapparaissent en Europe, des migrants arrivent en France avec de graves problèmes sanitaires et nous ne nous donnons pas les moyens en personnel pour vacciner. Si les infirmiers sont plus impliqués, ils auront forcément une appétence pour vacciner. Soit nous disons que les vaccins sont dangereux au mépris du fait scientifique, soit nous formons mieux les professionnels de santé – je pense aux infirmiers et à tous les professionnels de santé – et nous disons que la vaccination est efficace et qu’elle a fait disparaître beaucoup de maladies en Europe. Les infirmiers peuvent le faire, ce n’est qu’une question de bon sens. Il ne s’agit ni de corporatisme ni de lobbying ; nous parlons ici de santé publique.

Nous ne pouvons que souscrire au parcours de soins. Je ne suis pas là pour opposer les professions ; il nous faut travailler ensemble, notamment avec les pharmaciens. Nous avons tous besoin du médecin prescripteur, mais aussi d’un pharmacien à proximité, et surtout de travailler ensemble.

En ce qui concerne la vaccination, des freins existent, puisque les infirmiers ne peuvent pas vacciner dans les pharmacies. Est-ce une piste de travail judicieuse, puisque le sujet est polémique ? Quoi qu’il en soit, il nous faut travailler de concert. Que la coordination du parcours de soins soit assurée par les infirmiers est une question de bon sens.

M. Vincent Rolland. Des maisons médicales ou pluridisciplinaires naissent un petit peu partout sur le territoire. Il est vrai que des régions sont un peu plus dynamiques que d’autres dans ce domaine. Ces maisons semblent être une réponse à la désertification médicale, parce qu’elles permettent non seulement un partage des tâches administratives, mais aussi la création du réseau professionnel dont nous parlions tout à l’heure. Quel est votre avis sur ce point ?

Par ailleurs, quelles sont vos relations avec vos administrations de tutelle ? Je pense notamment aux relations avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), qui parfois sont difficiles. N’est-ce pas aussi un frein au développement de vos professions ?

Mme Pascale Mathieu. Les maisons de santé sont une piste intéressante, qui ne répond toutefois pas à tous les besoins. Les kinésithérapeutes ont des plateaux techniques assez importants, ils ont besoin d’espace. Leurs loyers peuvent être assez importants. Or les projets actuels de maisons de santé ne se montent pas forcément dans des endroits où il n’y a pas de kinésithérapeutes. Cela pose un vrai problème.

L’Ordre a souvent été sollicité par des kinésithérapeutes, localement implantés de longue date, qui étaient particulièrement émus de voir des maisons de santé s’implanter près de chez eux. On leur proposait de s’y installer, mais ils étaient déjà propriétaires de leur cabinet ; ils n’avaient donc pas de loyer à payer – je vous rappelle que les revenus ne sont pas très élevés. De ce fait, quand vous êtes propriétaire d’un cabinet qui est mis aux normes, pour l’accessibilité par exemple, que vous ne pouvez pas le retransformer en un bien différent puisque les grandes salles ne sont pas transformables en bien locatif, et que l’on vous propose d’aller dans une maison de santé, il est compréhensible que vous refusiez, parce que ça n’est pas du tout intéressant pour vous. De ce fait, il arrive que l’on fasse venir des professionnels d’ailleurs, ce qui déséquilibre l’offre de soins sur le territoire.

Je soulèverai un autre problème. Que voit-on dans les maisons de santé ? Nous donnons caution à des professionnels qui utilisent les pseudosciences. Des maisons de santé vides voient s’installer des réflexologues, des hypnothérapeutes ou je ne sais quoi, des gens qui ne sont pas des professionnels de santé. Parfois, c’est véritablement le salon de la voyance ! Un médecin, par sa présence, à son corps défendant d’ailleurs, cautionne des professionnels qui n’ont strictement rien à voir avec la science. Nous voyons fleurir sur les réseaux sociaux des photos particulièrement préoccupantes, car elles donnent crédit à des gens qui ne sont pas des professionnels de santé et qui proposent des choses parfois dangereuses.

M. Jean-François Dumas. Dans ma commune de Thiberville, dans l'Eure, se prépare actuellement un projet de création d'une maison de santé. Mon message est le suivant : le plus important, c'est d'abord de valoriser le projet de santé avant de valoriser le projet immobilier. Or, souvent, nous mettons la charrue devant les bœufs, en pensant que les murs attireront les jeunes. Nous recherchons actuellement des médecins. En vingt-cinq ans, dans ma commune, le nombre d’auxiliaires médicaux a été multiplié par deux : deux fois plus de kinésithérapeutes et deux fois plus d'infirmiers. De trois médecins avec une très grosse clientèle, et un très gros pouvoir de prescription, nous sommes passés à la configuration suivante : un médecin qui ne demande qu’à partir à la retraite et qui est complètement épuisé, un autre qui sera à la retraite dans cinq ans, et une jeune médecin qui vient d’arriver et qui ne se voit absolument pas assumer toute seule le départ des deux médecins sans qu’ils trouvent des successeurs.

Nous sommes en train de monter une maison de santé, projet auquel je participe. Cependant, je refuse de l’intégrer, pour des raisons bassement matérielles : j’ai des revenus très faibles. Les kinésithérapeutes et les infirmiers ont les plus faibles revenus des professions de santé. Ma maison et mon cabinet sont mon seul patrimoine. Intégrer la maison de santé, c'est abandonner mon cabinet. Il n’est pas question de me le racheter pour me faire intégrer la maison de santé ; je le comprends parfaitement et je ne le demande pas. Quant à l’autre cabinet, il est tout neuf, puisqu’il a été créé il y a quatre ans ; le kinésithérapeute refuse lui aussi d'intégrer la maison de santé.

Valoriser le projet de santé nous paraît beaucoup plus judicieux. Ce sera un travail en équipe, une meilleure prise en charge pluridisciplinaire du patient, par des projets innovants comme le traitement de la petite traumatologie ou le triage auquel peut participer le kinésithérapeute. Malheureusement, c'est le projet immobilier qui prévaut. Je pense que c'est une erreur et je ne suis pas sûr que cela soit viable. Un grand nombre de maisons de santé ont été créées dans le centre de la France, mais les retours du terrain montrent qu’elles sont en partie vides. C'est pourquoi il faut trouver des professionnels pouvant payer le loyer : nous nous retrouvons avec des professionnels qui prétendent apporter des soins aux patients, mais sans aucune base scientifique, exerçant des métiers qui ne sont même pas reconnus en France – naturopathie, réflexologie – et d'autres disciplines qui sont reconnues, mais distinctes des professions de santé. C'est un véritable problème. Le projet de santé, oui ; mais le projet immobilier comme vecteur de promotion de l'installation dans une zone très sous-dotée, je n'y crois pas.

M. Éric Prou. Comme nous l’avions indiqué dans la contribution, les maisons de santé sont pour nous l’un des leviers pour répondre au problème, mais ce n’est pas le seul. M. Vigier l’a dit tout à l’heure, les CPTS sont peut-être une solution intéressante, qui commence à émerger. Des pédicures-podologues sont intégrés dans certaines de ces structures, qui favorisent la pluridisciplinarité.

Les maisons de santé souhaitent favoriser l’exercice pluridisciplinaire. J’exerce aussi dans une commune semi-rurale, où je suis installé avec des kinésithérapeutes et des infirmiers. La maison médicale, avec trois médecins, est située à deux rues, la pharmacie à trois rues, et tout le monde travaille ensemble. L’exercice pluridisciplinaire existe, sans qu’il y ait eu besoin de faire financer par l’ARS une maison de santé. Dans les faits, la pluridisciplinarité existe, parce que les professionnels sont des gens sérieux. Ils ont compris depuis longtemps que l’exercice pluridisciplinaire était nécessaire, et qu’exercer tout seul dans son coin n’était plus possible.

M. Patrick Chamboredon. Nous constatons un phénomène assez intéressant. Les maisons de santé dont vous parlez ressemblent beaucoup à des projets immobiliers. Quant à nos professions, elles ne sont pas représentées, de par la loi, dans les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA). C’est tout de même hallucinant ! On nous demande de travailler ensemble, de façon pluridisciplinaire, et nous sommes exclus des CRSA. Nous ne pouvons pas peser sur l’organisation fine du territoire. Nous avons beau jeu de parler de santé et de territorialité !

Concernant les liens avec les CPAM, nous constatons que ces dernières n’exercent qu’une gestion comptable. On nous impose des seuils. Or nous sommes une profession prescrite et nous répondons à des besoins de santé exprimés par les patients. Seule la logique du bâton existe.

M. Éric Prou. Je compléterai la réponse sur les freins dans les relations avec les caisses primaires d’assurance maladie. Comme vous avez pu le constater, la profession de pédicure-podologue n’est absolument pas prise en charge par la sécurité sociale ; sur prescription médicale, le patient peut espérer obtenir un remboursement de 1,26 euro. Les relations avec la CPAM peuvent être réellement un frein quand il n’existe pas d’accompagnement des patients. Je pense particulièrement aux patients qui viennent nous consulter en première intention, dans le cadre de notre accès direct.

Le pédicure-podologue, par sa compétence de diagnostic, est amené à dépister des maux perforants plantaires, des complications importantes pour la suite de la prise en charge du patient. Le parcours de ce patient, une fois le diagnostic posé, consiste à aller consulter le médecin pour un second diagnostic, qui est en général identique au premier. Le médecin renvoie ensuite le patient chez le pédicure-podologue pour envisager des soins.

Notre champ de compétence, aujourd’hui, est un peu contraint ; des champs de compétence partagés rencontrent des freins législatifs, tels que la prise en charge d’un patient diabétique avec des risques de complication, les maux perforants plantaires, le suivi de cicatrisation, etc. Un pédicure-podologue pourrait assumer de telles prises en charge, avec un accompagnement de la part de ses pairs. Alors, oui, de fait, le frein de l’assurance maladie concernant notre profession constitue un vrai problème d’accès aux soins pour le patient.

M. Marc Delatte. Pour rebondir sur les maisons de santé pluridisciplinaires, il est évident que ce n'est pas la seule solution. Cependant, les jeunes médecins ne veulent plus travailler 60 à 70 heures par semaine. Ils veulent travailler en association, entourés de l'ensemble des professionnels de santé. Ainsi, nous gagnons en efficience.

Monsieur Prou, quand vous indiquez que le médecin se trouve à deux rues de chez vous, c’est une remarque tout à fait pertinente. Nous sommes beaucoup d’élus à penser que les maisons de santé sont avant tout des murs. C'est comme si vous vouliez lutter contre la faim en Afrique avec des épiceries vides. Un beau mirage ! Il faut nous recentrer sur le patient. Que veulent-ils ? La possibilité de se soigner. Dans le plan du mois d’octobre défini par les ministres, un mot a été très apprécié : la prévention. C’est la priorité. Tout comme l’offre et la qualité des soins. Le système français d'éducation thérapeutique doit aller vers une prévention dès le primaire.

Prenons l’exemple du diabète. Un diabète de type 2, suivi à 80 % en ville, coûte près de 20 milliards d’euros. Avec les complications, il faut rajouter 8 milliards d’euros : plaies, ostéites, artériopathies, neuropathies, etc. En cas de plaie avec surinfection, nous savons qu’une nouvelle plaie avec surinfection interviendra dans les deux à quatre ans, et que dans les trois ans, 10 % des patients subiront une amputation, qui coûte à peu près 30 000 euros. Je partage votre point de vue. Je suis pour une forfaitisation de prise en charge dès le grade 0.

Concernant l’universitarisation des études, il me paraît pertinent d’associer l’ensemble des soignants en vue d’un travail commun et d’une meilleure relation entre la médecine de ville et l’hôpital.

Comment voyez-vous l'évolution de la forfaitisation des filières de soins et qu’en attendez-vous ? Nous sommes obligés de changer de modèle. Nous garderons les consultations à l'acte, mais nous allons évoluer vers une forfaitisation, parce nous constatons une inflation des affections de longue durée (ALD), du diabète, des maladies cardio-vasculaires, etc. Voyez le cas du traitement de l'hypertension : nous n’en parlons pas assez, alors que cela coûte extrêmement cher, notamment à cause des risques d’accident vasculaire cérébral (AVC). Comment voyez-vous cette évolution et comment travailler mieux ensemble, puisque l’on est plus intelligent à plusieurs que seul ?

M. Patrick Chamboredon. Je ne veux pas mettre ma profession en avant, mais les infirmiers ont comme prérogative la prévention. Notre formation est axée sur la prévention, et la qualité des soins délivrés par les infirmiers n’est plus à démontrer. Tout se joue à l’école. Nous devons concentrer nos efforts sur l’éducation. Les infirmiers doivent être en contact avec les enfants et les jeunes. Il y a quelques années, nous donnions encore des brosses à dents dans les écoles. Nous l’avons oublié. Nous devons placer dans les écoles des professionnels de santé de premier recours, qui vont parler aux enfants. Le diabète de type 2 existe par manque d’hygiène et à cause d’une mauvaise alimentation. Un professionnel de santé doit être au plus près des enfants, au quotidien, pour renforcer les messages de prévention. Tout se joue très tôt.

Voyez la santé au travail ! Il s’agit bien de consultations, alors que le terme de consultation n’apparaît pas dans le texte, parce que cela froisse certains lobbies et certains corporatismes. L’on nous a dit que cela allait ouvrir droit au paiement à l’acte. Or, la ministre l’a dit à plusieurs reprises, elle n’envisage pas une logique de paiement à l’acte, mais une logique de parcours, et donc le paiement de la soulte. Nous devons faire évoluer le modèle, mais certains lobbies l’empêchent.

Revenons à la simplicité. Donnons du sens là où c’est nécessaire, dès la petite enfance. Si les gens ne comprennent pas l’étiquetage alimentaire, que soutient actuellement votre collègue Olivier Véran, que des médiateurs l’expliquent : il nous faut du bon sens et des infirmiers.

Il nous faut aborder un autre sujet, qui est très polémique – je ne suis pas là pour dire les choses qui font plaisir. A-t-on forcément besoin du recours médical en première intention ? Ce modèle-là n’a-t-il pas vécu ? Je pose cette question, mais je n’ai pas la réponse. On dira que je fais du corporatisme, ce qui est peut-être de mauvais aloi ici. Le premier recours doit-il revenir au médecin pour l’accès aux soins ?

M. Jean-François Dumas. Je rejoins parfaitement les propos du président Chamboredon. Les professionnels de santé, les infirmiers doivent retourner à l’école, être présents auprès de la petite enfance ; les kinésithérapeutes doivent être présents pour le dépistage des déformations rachidiennes, dans la prévention des TMS, dans la prévention de l’obésité, du diabète, dans la promotion de l’activité physique. Nous sommes les représentants de 93 000 professionnels : nous sommes les seuls professionnels à être présents à la fois dans le code de la santé publique, parce que nous sommes des professionnels de santé, et dans le code du sport, car nous sommes tous éducateurs sportifs. La population à prendre en charge est tellement importante que les 93 000 kinésithérapeutes ne seront pas de trop, en complément, bien évidemment, des professionnels du sport issus de la filière sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) ou de la filière fédérale d’éducateur sportif.

Il faut absolument que nous intégrions l’école. Il existe un projet très intéressant en région parisienne, « Aime ton dos », où des kinésithérapeutes interviennent à l’école pour la prévention des troubles rachidiens et des TMS. Il faut également promouvoir l’intervention des kinésithérapeutes en entreprise ; un certain nombre de professionnels interviennent dans la prévention des TMS en entreprise. C’est extrêmement important. Nous avions proposé et nous proposons toujours la création d’un statut de kinésithérapeute du travail, comme il existe le médecin du travail en entreprise. J’interviens également en entreprise, mais je n’interviens pas à l’école. Les infirmiers et les kinésithérapeutes ont vraiment un rôle majeur à jouer en la matière. C’est au cours de la petite enfance que tout se joue. Après, tout devient extrêmement difficile. Le discours en entreprise passe très difficilement, contrairement au discours auprès de la petite enfance.

M. Éric Prou. Nous envisageons plus la notion d’enveloppe dans le cadre de la prévention. C’est un moyen d’intégrer le pédicure-podologue dans une prise en charge globale du patient. Je rejoins les propos de M. Dumas sur les pathologies au travail. J’en ai une expérience directe par mon épouse, qui a intégré un service de maladies professionnelles à Toulouse en tant que pédicure-podologue. Elle est probablement la seule dans ce cas en France. Les médecins du travail lui adressent les salariés en difficulté au niveau du chaussage, qui est une obligation pour eux, voire un motif de licenciement s’ils ne peuvent pas respecter les normes de sécurité. Aujourd’hui, sa consultation a pris une ampleur considérable, elle n’arrive plus à répondre à toutes les demandes. En effet, les médecins du travail commencent à devenir dépendants de ce service nouvellement créé et lui demandent d’en faire un peu plus. En l’état actuel des choses, elle ne peut aller au-delà du temps dédié. Une réflexion est nécessaire sur la prise en charge du salarié au travail, notamment au niveau de la prévention des risques d’accident.

Mme Nicole Trisse. Je trouve les propos que vous avez tenus, les uns et les autres, très intéressants ; ils montrent une autre façon de parler de santé. Je reviens simplement sur les maisons de santé. Au départ, l’idée d’une maison de santé était d’attirer des professionnels de santé, qui étaient absents dans des communes ou dans des bassins de vie particulièrement ruraux. Il est vrai que, par la suite, ce projet initial a beaucoup changé, pour en arriver à des projets immobiliers tous azimuts. Ce n’est pas ce que nous souhaitons et nous en sommes conscients.

J’ai une question concernant l’envie de faire des études pour les infirmiers. Vous parliez d’une baisse de 30 % du nombre de candidats au concours d’infirmier. À quoi attribuez-vous cette baisse ? Est-ce l’attractivité du métier ? Je souhaite également savoir si c’est le cas pour les autres professions de santé.

M. Patrick Chamboredon. Je ne reviendrai pas longuement sur les maisons de santé. Néanmoins, rappelons que nous nous adressons, dans les maisons de santé, à des professionnels de santé. Il est bien qu’il y ait des murs. Avec des murs, il est possible de faire venir des gens. Mais qu’en est-il du financement et de la répartition des charges ? Voilà peut-être une piste pour faire en sorte que des professionnels viennent habiter ces maisons de santé. La représentation nationale devrait peut-être mieux encadrer les choses et promouvoir une meilleure répartition des coûts, au-delà des simples frais de fonctionnement.

La baisse de 30 % du nombre de candidats au concours d’entrée est une vraie surprise. Plusieurs facteurs jouent, dont le premier est l’attractivité de la profession. La profession connaît un vrai malaise. Nous avons fait face à une augmentation des suicides. Le salaire d’un infirmier est de 1 350 euros par mois la première année, après trois ans d’études, avec la responsabilité de trente patients, des horaires de travail pénibles – il n’est plus à démontrer que la journée de 12 heures est néfaste. Même si c’est une bonne chose, nous sommes astreints au travail de nuit et à l’obligation de continuité du service public ; mais tout cela pour 1 350 euros par mois… Il faut remettre les choses en perspective. Je sais que les ordres n’ont pas à aborder ces sujets et que c’est à la représentation syndicale de le faire. Cependant, vous me demandez d’être clair ; je pense que c’est un point que l’on ne peut occulter dans ce débat.

Nous avons parlé d’universitarisation. D’autres pays d’Europe forment sans concours d’entrée, comme la Roumanie ou la Belgique. Des professionnels infirmiers vont ailleurs, où il n’y a pas de sélection. De plus, une rumeur a couru cette année, du fait que les études d’infirmier sont, en France, en pleine phase d’universitarisation : ainsi, il aurait fallu attendre l’année prochaine, parce qu’il n’y aurait pas de concours et qu’il serait possible d’entrer de plein droit dans les formations. Mais nous allons passer par Parcoursup, ce qui ne sera pas forcément mieux.

Je souhaite attirer votre attention sur un autre problème, dont je ne sais comment il peut être résolu. Être infirmier – c’est mon expérience de vie – est un facteur d’élévation et d’intégration sociale. C’est ce qui permettait la promotion sociale au sein de l’hôpital. Avec l’universitarisation, cela va devenir beaucoup plus compliqué, parce que les crédits de formation ne sont pas à la hauteur pour financer des jeunes pendant trois, voire quatre ans à l’université. L’universitarisation bloque aussi ceux qui ne sont pas titulaires du baccalauréat. C’est aussi un point de blocage pour les aides-soignants qui voudraient bénéficier de cette formation professionnelle en continu, tout au long de la vie. Ce sera sûrement une difficulté, alors que nous savons très bien que les jeunes qui sont aide-soignant veulent évoluer au sein de l’hôpital et dans leur carrière professionnelle.

Mme Pascale Mathieu. Je souhaitais revenir sur les maisons de santé et sur un projet très intéressant, déjà évoqué avec M. Vigier lors d’une précédente rencontre, qui se développe à Nancy. Il ne s’agit pas d’une maison de santé en tant que telle, mais d’un local avec un service de secrétariat. Les professionnels viennent à tour de rôle, sur la base du volontariat. Ils ne restent pas dans les murs, ce qui veut dire que les professionnels de santé, à Nancy, se sont spontanément organisés pour consulter dans cette maison et prendre en charge les patients ; ce ne sont pas leurs patients dédiés qu’ils rencontrent à chaque fois ; par exemple, le kinésithérapeute viendra une demi-journée ou une journée par mois. Tous les professionnels de terrain ont une sorte d’astreinte, avec un planning déterminé à l’avance, et viennent pour de l’accès aux soins. De cette manière, on ne contraint pas des professionnels à aller dans des endroits dans lesquels ils n’ont pas envie d’aller.

Nous pourrions généraliser un tel système, pas forcément sur la base du volontariat, mais peut-être avec une forme de contrainte, dans la logique d’un nécessaire accès aux soins des concitoyens. Je précise que nous ne réinventons pas les dispensaires, où le médecin vient faire des consultations. Vu le nombre de professionnels présents aux alentours, si tout le monde s’y mettait, je pense que je pourrais consacrer une journée par mois à une telle forme de pratique, dans les Landes, là où il n’y a personne, pour prodiguer des soins à nos concitoyens. Cette autre forme d’organisation pourrait être intéressante.

Concernant la formation, nous ne connaissons aucun creux, au contraire. Je laisse sur ce point la parole à M. Dumas.

M. Jean-François Dumas. Il y a une très forte attractivité pour le métier, pour diverses raisons. Les kinés sont issus en très grande majorité de la PACES, avec des notes qui leur permettraient très facilement de continuer médecine, mais ils préfèrent s’orienter vers la kinésithérapie, parce que les études sont plus courtes, parce qu’il y a moins de tâches administratives dans l’exercice de la profession que chez les médecins, peut-être parce que le temps passé auprès du patient est plus long, ce qui crée une complicité – ça aussi, c’est très important. Il faudrait plutôt interroger le représentant des étudiants.

Nous connaissons l’effet inverse : il y a tellement de demandes qu’à peu près un millier de jeunes Français s’expatrie en Belgique, en Espagne et en Roumanie. Nous y reviendrons peut-être tout à l’heure, pour comparer ces niveaux de formation.

M. Éric Prou. Pour ce qui est de notre profession, voici quelques chiffres : 9 500 podologues en 2006, 13 200 aujourd’hui. Il existe un surplus de podologues, puisque, ces dernières années, 8 % des jeunes diplômés n’exercent jamais, ne s’inscrivent pas au tableau de l’Ordre et partent vers d’autres formations. Il n’y a pas de problème d’attractivité. Depuis deux ans, les instituts qui recrutent par concours ont certes du mal à recruter des candidats. Ce sont les conseils régionaux qui donnent les agréments pour l’ouverture d’un institut. Nous en avons ouvert beaucoup trop. Nous sommes une profession jeune, qui connaît peu de départs en retraite – cela viendra en 2025.

Cette compétence dévolue aux conseillers régionaux constitue un frein, et une politique de concertation entre tous les conseils régionaux serait nécessaire. Même avec des avis négatifs des ARS, des instituts se sont ouverts. C’est un vrai souci, et, aujourd’hui, ces instituts ont du mal à faire le plein dans les concours. Des quotas de 120 étudiants terminent en promotions de 80… Nous avons eu une vision à court terme. C’est pourquoi l’universitarisation est très importante pour notre profession. Si ce frein existe aujourd’hui, c’est parce que les coûts de formation vont de 7 000 à 14 000 euros par an. C’est, je pense, le frein essentiel pour entrer dans notre formation. Quant à nos revenus – je ne veux pas faire un concours sur ce point –, certaines sources indiquent que c’est la profession d’orthoptiste qui a les plus faibles revenus, devant les pédicures-podologues.

M. le président Alexandre Freschi. Cela n’empêche pas de susciter les vocations, malgré tout.

M. Bernard Perrut. Madame, messieurs, je vous remercie de vos analyses et de vos témoignages, qui nous sont très utiles. Nous sommes tous préoccupés par l’égal accès de nos concitoyens au système de santé et à la mise en place d’un parcours de soins, dont l’objectif est, à mon sens, d’avoir le juste soin au bon endroit et au bon moment. C’est, je pense, le défi qui est devant nous, quel que soit le territoire – et nous sommes tous dans des territoires différents.

La coordination de l’ensemble des professionnels sur le terrain me préoccupe beaucoup. Comment peut-on promouvoir une prise en charge globale et structurée du patient au plus près de son lieu de vie ? Je vois toute la difficulté à coordonner les actions entre établissements publics et établissements privés, domaine sanitaire et domaine médico-social, et entre l’ensemble des professionnels de santé libéraux que vous êtes.

Des expériences sont menées, d’ailleurs au-delà de ce que sont censées être leurs compétences, par certains groupements hospitaliers de territoire (GHT). Ces expériences ont permis, dans nos territoires respectifs – un certain nombre d’entre nous a déjà mis sur pied des GHT – de consolider l’hôpital comme le lieu public central, de l’entourer des autres établissements, en quelque sorte de les sauver, et de les coordonner en un système unique. Ainsi, des chirurgiens vont parfois consulter à 30 kilomètres, dans un hôpital de plus basse importance, et sont ainsi présents sur le terrain. Toutefois, nous constatons la difficulté à aller plus loin, c’est-à-dire à faire en sorte que l’ensemble des professionnels libéraux de santé puisse être associé au GHT et que nous ayons une vision globale du territoire. Nous pouvons même imaginer que des professionnels de santé exercent en milieu rural, dans des lieux assez isolés, mais aussi à l’hôpital public, ou bien dans un établissement privé, pour que cette complémentarité nous permette d’avoir une vision stratégique territoire par territoire, avec des professionnels qui ne soient pas isolés, des professionnels qui soient reliés à notre organisation et qui nous permettent de sortir d’une situation difficile.

J’aimerais avoir votre point de vue sur cette situation. Je suis sur un territoire où nous essayons, à travers un GHT, d’aller plus loin, c’est-à-dire d’associer l’ensemble des professionnels de santé. Or les difficultés sont grandes, par manque d’interlocuteurs. Comment chaque profession est-elle représentée ? Je pense notamment aux médecins ; peut-être est-ce plus facile pour les infirmiers ou pour les kinésithérapeutes. Toujours est-il qu’il est assez difficile d’avoir en face de soi le porte-parole, le représentant des différents domaines professionnels, pour mettre en œuvre une stratégie globale. Quel est votre point de vue sur cette situation ? N’est-elle pas une voie ouverte sur un nouveau mode de coopération au travail ?

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel. Ma question est similaire.

Madame et messieurs, je vous remercie d’être présents aujourd’hui et de nous avoir exposé votre avis. Nous avions tous été frustrés, lorsque nous avions reçu l’Ordre des médecins et l’Ordre des dentistes, de ne pas vous voir associés à l’audition. Je suis très heureuse de vous voir aujourd’hui.

Ma question s’adresse plus aux infirmiers. Le modèle à l’hôpital est presque à l’inverse du modèle libéral. Le patient, à l’hôpital, est reçu par une infirmière d’accueil et d’orientation (IAO). Inversement, en ville, le patient consulte en première intention chez le médecin.

Pour une même prise en charge, l’approche est différente. Moi non plus, je ne souhaite pas opposer les professionnels entre eux. Pourriez-vous nous donner votre avis sur cette consultation, qui pourrait être une consultation infirmière, et l’évolution de la profession par rapport à cette consultation ? Cela implique la prise en charge, dans les IFSI, de cette formation, tout comme la télémédecine, car seule une formation à la télémédecine permettra son utilisation sur le terrain.

Mme Jacqueline Dubois. Je souhaite moi aussi revenir aux pratiques avancées, afin de mieux comprendre la définition qui est la vôtre des professions médicales à compétence définie. Comment imaginez-vous ces professions ? Je m’adresse particulièrement au président de l’Ordre national des infirmiers.

M. Patrick Chamboredon. Finalement, nous avons bien fait de venir ! Il y a un tel décalage entre les demandes que vous exprimez et ce que l’on voit avenue Duquesne que l’on se demande si l’on est dans le même monde et si l’on est toujours en France.

Voilà la réalité ! M. Prou était présent avec moi, hier au HSPP, le texte est en deçà de toutes les attentes exprimées depuis 2015. Heureusement que Mme Agnès Buzyn est arrivée au ministère de la santé, car il s’agit de textes qu’elle a rédigés quand elle était présidente de l’Institut national du cancer (INCa). Les derniers textes concernant les infirmiers ont mis dix ans avant d’arriver à l’Assemblée nationale et d’être promulgués. Nous pouvons au moins saluer cet effort et cette volonté politique.

Je pense qu’il faudrait créer un exercice mixte, à l’instar des médecins. Une expérimentation a lieu à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille, où, pour assurer la coordination, ils font appel à une association qui emploie des infirmiers libéraux. Qui est mieux placé qu’un infirmier libéral pour parler à un autre infirmier libéral ? Nous savons tous que la lettre de sortie du patient, à l’hôpital, met dix jours à arriver, quand elle arrive, alors que la préconisation est de deux ou trois jours.

Et je ne parle pas des patients qui doivent sortir le vendredi à 15 heures de l’hôpital, pour que les patients des urgences ne meurent pas sur les brancards. On fait sortir la personne, l’infirmier tente de garder le patient à domicile ; or ce n’est pas possible et il faut réhospitaliser, contre l’avis du patient, alors qu’il aurait fallu trouver une autre solution, à savoir une vraie coordination ville-hôpital. Clairement, c’est l’infirmier qui l’assure, c’est notre travail.

Se pose donc la question statutaire : il n’existe pas de fluidité de parcours entre les infirmiers à l’hôpital et les infirmiers en ville, contrairement aux médecins, ce qui constitue un véritable frein. Il est tout à fait possible, envisageable, pertinent et cohérent que les jeunes bénéficient des deux modes d’exercice. Il nous faut nous parler et nous connaître.

Nous avions demandé le premier recours. L’accès direct à l’infirmier, c’est niet ! Les infirmiers devaient être considérés comme des professionnels à compétence limitée. Il n’en est rien. Il n’y a eu ni logique de mission ni décrets d’actes. Les listes sont déjà obsolètes, comme l’on dit les syndicats confédérés. Je suis très à l’aise sur cette question. Je n’ai même pas déposé d’amendements sur ce texte, que j’ai demandé au Haut Conseil des professions paramédicales de rejeter. Je tiens à dire à la représentation nationale que j’ai été entendu par les syndicats confédérés qui ont rejeté le texte, ce dont je me félicite.

Le texte passera quand même, nous en sommes bien conscients. Reste qu’il va à la fois contre les préconisations de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI), des professionnels de santé libéraux, de l’Ordre des infirmiers et des syndicats confédérés. Nous constatons un certain autisme dans certaines rues de Paris quant aux besoins de santé et aux besoins des infirmiers.

La logique de missions ou de prise en charge pourrait très bien exister dans le cadre de consultations. C’est un terme qui est refusé aux infirmiers. Faire une consultation n’est pas possible. Soit nous ne sommes pas assez intelligents, soit notre formation n’est pas à la hauteur de ce que l’on nous demande. Je suis très étonné.

L’enjeu, ce sont les personnes âgées et la médecine ambulatoire. Vous l’avez très bien dit, monsieur Perrut. L’ambulatoire, c’est la vraie question : comment fait-on pour vider les hôpitaux et pour que les gens soient pris en charge de façon pertinente ? Concernant la douleur, des dispositions pratiques font que le médecin doit intervenir à domicile à tout moment. Les infirmiers interviennent à sa place, ils sont obligés de faire et de facturer à la sécurité sociale des actes qui ne sont pas du tout en phase avec la pratique de tous les jours. En tant qu’ordre, et donc instance régulatrice, nous ne parlons pas de la pratique professionnelle avec la CPAM. Je vous rappelle qu’il s’agit simplement de prendre en charge la douleur des patients à domicile.

Il nous est très difficile d’être entendus par les pouvoirs publics ; c’est le cas pour chacune de nos professions respectives. Pourquoi les infirmiers et les médecins sont-ils auditionnés séparément dans les commissions d’enquête ? Nous sommes tous des professionnels de santé et notre but à tous est le bien-être du patient et le maintien à domicile.

Nous sommes contraints parce que le médecin est le point d’entrée. Ce n’est pas l’objet de notre revendication, nous revendiquons simplement de pouvoir assurer le suivi. Nous n’avons pas pu inscrire non plus, dans le texte, les termes « consultation de suivi », pas même pour les diabétiques, alors que vous avez rappelé l’importance du poids économique de cette maladie, pour laquelle il faut constamment adapter les posologies. La situation est la même pour toutes les maladies chroniques ; nous ne pouvons assurer le suivi.

Mme Pascale Mathieu. Rappelons clairement une réalité : sur le terrain, tout va bien. Avec des coups de téléphone, avec les médecins, avec les pharmaciens, avec les infirmiers, nous nous voyons au chevet des patients. Sur le terrain, tout va bien entre professionnels de santé. Les problèmes surviennent quand il faut travailler des textes avec les instances des différentes professions. Je constate qu’il n’y a pas de corporatisme sur le terrain, mais je ne peux que constater du corporatisme chez certains décideurs de certaines professions. Voilà, c’est dit.

Le problème que nous rencontrons à l’hôpital est celui du statut de la fonction publique hospitalière, qui empêche les parcours mixtes. Je ne donnerai qu’un seul exemple. Très souvent, certains hôpitaux qui manquent de kinésithérapeutes sont prêts à payer ces derniers au dernier échelon. Par conséquent, ils ne seront jamais titularisés ; de plus, ils sont employés selon je ne sais quel statut bâtard. Nous avons reçu dernièrement les kinésithérapeutes de l’Assistance publique Hôpitaux de Partis (AP-HP), qui sont vraiment désespérés – je pèse mes mots, la situation est catastrophique – parce qu’ils n’arrivent pas à recruter et qu’on embauche à leur place des professeurs de sport.

Les professeurs de sport ne sont pas des professionnels de santé. Je pensais naïvement que ces professeurs de sport étaient rémunérés au SMIC, 1 100 euros par mois, ce qui me paraissait intéressant pour l’hôpital. Il n’en est rien, ils sont payés au niveau « bac +5 », parce qu’ils ne sont pas soumis au statut de la fonction publique hospitalière, qui oblige à recruter un kinésithérapeute selon des grilles de 1962, soit anciennement « bac +2 », malgré une petite revalorisation d’une vingtaine d’euros par mois. Nous en venons donc à recruter, avec des rémunérations attractives « bac +5 », des non-professionnels de santé qui se substituent aux professionnels de santé, parce que le directeur d’hôpital n’a pas le droit de déroger au sacro-saint statut. Si un kinésithérapeute est engagé, le directeur est obligé de suivre la grille des kinésithérapeutes.

Pour répondre à tous ces problèmes, il est temps de parler de ces professions médicales à compétence définie. Un jour, avenue Duquesne, on m’a dit : « Ne dites pas cela pour les kinésithérapeutes, vous allez faire peur. » Je l’ai compris, et c’est pourquoi je n’en parle plus. En effet, il y a des confrontations entre professionnels à compétence définie. Une profession médicale à compétence définie, c'est une profession qui a un droit de prescription, ce que nous avons déjà – nous demandons par ailleurs qu'il soit élargi – et c'est une profession qui a un accès direct.

Le kinésithérapeute ne s’occupe pas que d'entorse de la cheville et de lombalgie – c'est la vision qu'ont certains de notre métier – : c'est celui qui rééduque l’AVC, qui s'occupe de la sclérose en plaques, qui s'occupe du BPCO, qui concourt au maintien à domicile de la personne âgée et qui lutte contre l'entrée en dépendance. Nous agissons dans les cancers du sein, dans les cancers en général, notre champ d'activité est très large. Actuellement, dans nos zones sous-dotées, quand nous n'avons pas de prescription médicale, parce que le médecin n'a pas fait la prescription ou parce que le patient en ALD a oublié de la demander au médecin, quand le kinésithérapeute n'a plus de séance, nous continuons à soigner avec des prescriptions qui ne sont plus valables, ce qui engendre des problèmes de facturation. L'ordonnance est un bon à remboursement, si bien qu’avec l'accès direct et les ALD, c'est un frein pour que nous soyons rémunérés.

Dans notre référentiel de formation, d’activité et de compétences, les drapeaux rouges sont le Québec, la Norvège, la Pologne, etc. Je ne parle pas de la Nouvelle-Zélande ou de l'Australie, où l'accès direct au kinésithérapeute existe. J'ajoute que cet accès direct ne va pas générer de coût, cela ne changera rien au parcours de soins du patient en ALD qui a besoin de kinésithérapie ; cet accès direct fluidifiera et facilitera son parcours de soins. Dans le cas d’un patient dont l’épaule a été opérée, l'accès direct n’entraînera pas de coûts supplémentaires, car les référentiels de l'assurance maladie encadrent ces soins ; pour un canal carpien opéré, aucune séance n’est prise en charge ; pour une entorse de cheville externe, dix séances sont prises en charge. Il n’y aura donc pas d'inflation. L’accès direct, pour ce genre de pathologie, ne générera pas de coûts supplémentaires.

Avec le conventionnement sélectif, des kinésithérapeutes seront envoyés dans des endroits où il n'y a pas de médecin. La profession a pris ses responsabilités et s’est volontairement engagée dans cette voie. Il faut l'accompagner et souligner cet effort, en considérant que nous sommes des professionnels responsables, qui ne prendront pas de risque. Quand nous sommes en difficulté, il n’est pas du tout question de recevoir les patients et de court-circuiter le médecin, bien évidemment. Il est question de travailler de façon cohérente avec l'évolution de la formation et de nos compétences.

M. Guillaume Brouard, Monsieur Perrut, vous avez bien résumé la situation avec cette notion de « juste soin, au bon endroit et au bon moment ».

Le « juste soin » correspond à la compétence, à l’offre de soin du professionnel de santé sur le territoire. « Au bon endroit » correspond à la possibilité d’accéder à un professionnel de santé. « Au bon moment » correspond à la capacité d’offrir du temps de consultation. Concernant notre profession de pédicure-podologue, pour comprendre ce que pourrait être une profession médicale à compétence définie, les compétences possibles et envisageables sont faciles à imaginer. Elles existent de l’autre côté de la frontière, en Espagne. Si nous allons un peu plus loin, dans les faits, la profession de podiatre, au Canada, est une profession médicale à compétence définie, avec initialement le même profil que ce que peut être le pédicure-podologue aujourd’hui.

Concernant le « bon endroit », nous disposons de l’accès direct. Sur l’ensemble du territoire, il est aujourd’hui possible de consulter un pédicure-podologue. Le temps de consultation est en général de 45 minutes. C’est une profession qui travaille aussi chez les patients : le pédicure-podologue se déplace à domicile pour prodiguer ces soins et ses compétences de diagnostic. Ce temps de consultation est donc disponible. La difficulté porte sur le temps de consultation médicale. Contrairement à ce qui était attendu, le nombre de médecins n’a pas diminué ; ce qui pèche, c’est le temps de consultation disponible, à savoir la possibilité pour le patient d’avoir un rendez-vous. Je pense qu’il faut utiliser ce qui est disponible sur le terrain, et le temps de consultation concernant notre profession est disponible.

M. Patrick Chamboredon. Je voulais rajouter un point sur la pratique avancée. Dans le monde, 31 pays ont déjà une pratique avancée infirmière. Nous sommes le dernier pays développé à mettre cela en place. C’est hallucinant.

Mme Jacqueline Dubois. Ce que je crains, c’est qu’un jour nous ouvrions les vannes. Si notre pays ne se modernise pas, ne développe pas les parcours de soins et l’accès aux soins, les professionnels viendront un jour de l’étranger, avant que les professionnels français ne soient prêts concernant les pratiques avancées.

M. Patrick Chamboredon. Tous les ordres vont intervenir, avec la chaire « Santé » de Sciences Po, dans une conférence sur l’exercice partiel et sur l’accès dans la communauté européenne de diplômés étrangers. Ces diplômés n’ont pas forcément les mêmes diplômes, ce qui complexifie le système. C’est un vrai problème, nous en sommes conscients et nous souhaitions en parler.

Nous sommes le dernier pays en Europe à mettre en place les pratiques avancées. Concernant la prescription infirmière, je dirai que le corollaire de la consultation, c’est la prescription. Quand je suis chez moi, je peux donner du Dafalgan à mes enfants. Quand je suis en blouse blanche à l’hôpital, je ne peux pas le faire. Les infirmiers qui se déplacent à domicile ne peuvent pas prescrire des antiseptiques pour faire les pansements qu’ils vont réaliser. En France, certaines pratiques relèvent du surnaturel.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Tous les députés sont extrêmement sensibilisés par ces questions, et je vous remercie de votre liberté de ton et des réponses à nos questions.

Premièrement, concernant les pratiques avancées – vos derniers propos l’illustrent parfaitement –, vous couvrez des actes que vous ne devriez pas couvrir. Voilà la vérité. Disons les choses clairement. Il serait bien que l’on vous remette un tout petit peu à contribution. Nous avons parlé du diabète, de la surveillance des traitements anticoagulants, des vaccins, etc. Sans que cela ne déclenche la guerre des polices ni la guerre des professions, un pharmacien, un biologiste et un infirmier peuvent vacciner. L’audition des infirmiers puériculteurs a été très intéressante. Il y a des choses à faire.

Madame, vous avez raison, la médecine du travail est un naufrage dans ce pays. C’est un naufrage absolu. Les kinésithérapeutes et les podologues connaissent ces pathologies. Voyez le taux d’accidents du travail, notamment dans le domaine de la santé dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les problèmes de dos que rencontre le personnel – 98 % sont des femmes. Ne pourrait-on pas inventer de nouveaux dispositifs pour la médecine du travail ? Pour les infirmiers, dans le cadre de la régulation ? Voyez ce drame du service d’aide médicale urgente (SAMU) de Strasbourg ; un nouveau cas est évoqué ce matin. Avec l’arrivée de la télémédecine, ne peut-on pas imaginer l’émergence de nouveaux métiers – des infirmiers régulateurs, des infirmiers internistes, voire des kinésithérapeutes régulateurs ? Il nous faut inventer. Nous allons faire des propositions, mes collègues et moi-même. Nous allons nous mettre d’accord sur un document de synthèse. Vous pouvez constater que, quelles que soient les sensibilités politiques, l’envie d’avancer est prégnante.

Je vais vous poser une question encore un peu plus directe. Voilà la proposition : nous vous laissons pendant deux ans plus de liberté de prescription. Si des dérives sont constatées, vous ne pourrez plus prescrire. Cela vous semble-t-il recevable, ou inenvisageable ? Seriez-vous prêts à assumer une telle responsabilité ?

Deuxièmement, pour reprendre les propos de ma collègue sur la question des diplômes européens, je souhaiterais que vous, responsables des ordres, vous disiez avec force que le niveau de diplôme n’est pas le même. Qui mieux que vous peut le dire ? Je suis un Européen convaincu, génétiquement. Cependant, disons les choses clairement : nous allons être, entre guillemets, « envahis  », et je pèse mes mots. Cela fait trente ans que, quand un étudiant veut être vétérinaire et qu’il n’arrive pas à entrer à l’école vétérinaire de Maisons-Alfort, il part en Belgique. Sommes-nous capables de mettre ces questions sur la table ?

Troisièmement, nous ne vous avons pas entendus concernant le dossier médical partagé. J’aimerais bien que vous me fassiez des propositions, car le DMP fait partie du parcours de santé, de la non-redondance d’examens et de la qualité de la prise en charge. C’est un dispositif essentiel.

Quatrièmement, nous croyons à la télémédecine, mais pour des actes identifiés, réalisés par des professionnels.

Je terminerai par un mot sur le problème de l’attractivité, notamment dans le domaine public, à l’hôpital, avec les débuts de carrière à 1 350 euros que vous évoquez. Pourriez-vous nous faire des propositions comparatives ? Je pense qu’une des solutions passe aussi par une meilleure attractivité à l’hôpital. Neuf médecins sur dix vont à l’hôpital, et ceux qui suivent les cursus habituels sont plutôt très mal payés pour des « bac + 12 » ou « bac + 13 ». Ce sont les mercenaires qui font le prix, à la dernière minute de la dernière heure ! C’est lastminute.com ! Untel vient faire la garde de 24 heures, mais réclame 1 800 euros. Voilà la situation dans laquelle nous sommes.

Pourriez-vous essayer de synthétiser vos propos pour apporter quelques éléments de réponse sur ces quatre ou cinq questions, qui résument cette audition particulièrement riche ? Je ne reviens pas sur les maisons de santé, mais je pense que nous sommes tous d’accord pour dire qu’il faut un projet médical à la clé. Serait-il possible de synthétiser tous ces éléments, pour que nous puissions être encore plus prospectifs dans nos propositions ?

M. Jean-François Dumas. La France propose pour les kinésithérapeutes le plus haut niveau de formation : cinq ans après le bac, 300 crédits ECTS, et un niveau master. Nous partageons ce niveau de formation avec la Belgique flamande. Les Wallons y viennent, le niveau belge sera donc équivalent au nôtre très rapidement. La Belgique et la Pologne sont les deux seuls pays qui proposent un master.

Je suis obligé de vous dire que les 2 200 diplômés européens qui viennent tous les ans en France passent par la région, par la direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS), qui délivre l’équivalence et l’autorisation d’exercer. Or le dispositif juridique indique que l’on doit comparer le niveau de formation actuel en France avec le niveau de formation du pays d’origine. Le niveau actuel est de « bac + 5 » depuis 2015 ; or les services déconcentrés reçoivent des directives de la DRJSCS, qui leur demande d’appliquer l’ancien programme à « bac + 3 ». Nous nous battons depuis trois ans et nous n’arrivons pas à obtenir gain de cause. Aujourd’hui, plus aucun étudiant en kinésithérapie n’est formé à bac + 3, le modèle est périmé. Le texte de septembre 2015 n’est pas appliqué dans les DRJSCS. Cette année, il n’y aura pas de kinésithérapeutes formés par la France, c’est une année blanche, puisque nous passons, dans les écoles de kinésithérapie, de trois à quatre ans. Il n’y aura que des diplômes européens ! Malgré notre désaccord !

C’est un sujet très politique, je laisse la parole à ma présidente…

Mme Pascale Mathieu. Nous avons rencontré la ministre ; elle est véritablement tombée des nues. Elle a demandé que les consignes soient appliquées, la direction générale de l’offre de soins (DGOS), a reçu ces consignes, les services du ministère aussi, cela a été confirmé lors d’une réunion avec la DGOS. Une réunion a eu lieu trois jours plus tard avec la DRJSCS, l’un de nos représentants était présent, et le représentant de la DGOS leur a demandé de continuer à appliquer le programme d’avant 2015.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il est temps de reprendre en main les services de l’État !

M. Jean-François Dumas. Pour la profession de kinésithérapeute, nous souhaitons travailler au niveau européen, pour obtenir un cadre commun de formation, à l’instar des médecins, ce qui permettrait d’instaurer une reconnaissance automatique du diplôme. Plutôt qu’une dérégulation européenne, nous sommes beaucoup plus favorables à une harmonisation des réglementations. Actuellement, quand le diplôme est reconnu, les compétences ne sont pas les mêmes. Dans les autres pays, les compétences sont autres ou moindres. Les professionnels étrangers n’ont pas les compétences que nous avons, et ils ont exactement les mêmes droits que les professionnels français. Un problème d’harmonisation existe. Le fameux cadre d’exercice n’est pas le même.

Mme Mireille Robert. Qu’en est-il, par exemple, des écoles portugaises qui s’installent en France ?

M. Jean-François Dumas. Nous constatons la mise en place d’un véritable système marchand de l’offre de formation. Des familles sont prêtes à payer 9 200 euros par an pendant quatre ans pour former leurs enfants qui souhaitent devenir kinésithérapeute. Des écoles proposent donc des tarifs moins chers, notamment des universités espagnoles, qui ont ouvert énormément d’écoles de formation à la kinésithérapie. Il en va de même en Roumanie.

Un nouveau système est apparu : l’école vient s’implanter sur le territoire français, sans aucune autorisation ni reconnaissance du ministère de l’enseignement supérieur ni du ministère de la santé, et sans que nous puissions, pas plus que le ministère, obtenir de l’État portugais l’attestation selon laquelle cette formation autorisera l’exercice sur le territoire portugais. Le régime de reconnaissance européen veut que si un pays européen reconnaît une équivalence française, ses ressortissants puissent exercer chez nous un jour ou l’autre. Il ne s’agit que de mesures compensatoires. Actuellement, la France n’est pas capable d’apprendre de l’État portugais si cette école, la fameuse CLES – ou ESEM, puisqu’ils ont changé de statut entre-temps –, est reconnue par lui. La juridiction française, le tribunal de grande instance de Toulon, a déclaré cette formation illégale sur le territoire français. Je n’irai pas plus loin, car il y a eu appel.

M. Éric Prou. Nous ne faisons qu’affirmer haut et fort l’exigence d’harmonisation au niveau de toute l’Europe. Cependant, je suis obligé de parler de l’accès partiel. C’est un souci pour nos professions de santé. Nous n’avons pas été beaucoup entendus quand le texte est arrivé en discussion. Cela va poser des problèmes. Malgré un avis de l’Ordre, ce sont les DRJSCS qui décident, sans toujours tenir compte de notre avis.

Nous sommes d’accord pour la mise en place de la prescription ou son élargissement. Pour notre profession, je peux vous garantir que cela va engendrer des économies. Si le pédicure-podologue peut prescrire les orthèses plantaires sans renvoyer chez le médecin pour obtenir un remboursement, c’est une consultation du médecin qui est économisée. Il en va de même pour les examens. Nous vous proposerons un document de synthèse de nos propositions. Enfin, il est très important que le DMP soit élargi à tous les professionnels de santé, sinon il n’y aura pas de coordination.

M. Patrick Chamboredon. Pour améliorer l’attractivité de la profession, il faut favoriser la fluidité des parcours, améliorer le statut, améliorer les carrières, notamment les possibilités de validation des acquis de l’expérience (VAE) et d’évolution de carrière, qui sont malgré tout assez bloquées. Partout où des infirmiers de pratique avancée ont été mis en place, nous n’avons pas mesuré d’augmentation des coûts ; ce qui a été dit avenue Duquesne est complètement faux. L’expérience internationale montre que ces dispositifs ont des coûts maîtrisés, sans inflation sur la dépense publique. Je ne peux que souscrire à ce qui est dit concernant les diplômes européens. Certains pays d’Europe « achètent » la directive européenne 2005/36, gérée par les DRJSCS. Les professionnels qui passent par les DRJSCS ont besoin de stage allant de six mois à un an pour être au niveau de ce qu’est la formation française. Voilà qui est frappant. Concernant le DMP, nous ne sommes pas associés aux travaux, et nous ne savons pas ce qui se passe. Quant à la télémédecine, vous avez bien compris que le texte ne concerne que les médecins.

M. le président Alexandre Freschi. Madame, messieurs, nous vous remercions.

Audition commune des associations d’usagers

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête entend les associations d’usagers : M. Gérard Raymond et Mme Féreuze Aziza, vice-président et chargée de mission assurance maladie de France Assos Santé, M. Daniel Bideau et M. Mathieu Escot, vice-président et responsable des études de l’Union fédérale des consommateurs UFC-Que choisir, Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social de l’Association des paralysés de France (APF) – France Handicap, et M. Michel Antony, Mme Rosine Leverrier et M. Joseph Maatouk, respectivement président fondateur, vice-présidente et secrétaire de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité.

M. le président Alexandre Freschi. Nous recevons l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé, représentée par son vice-président, M. Gérard Raymond, qui est accompagné de Mme Aziza Féreuse, chargée de mission. L’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir est représentée par son vice-président, M. Daniel Bideau, qui anime également la commission santé de l’UFC-Que Choisir, ainsi que par M. Mathieu Escot, responsable des études. L’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap, est représentée par Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social. Enfin, nous recevons la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, représentée par M. Michel Antony, son président fondateur, accompagné de Mme Rosine Leverrier, vice-présidente, et M. Joseph Maatouk, secrétaire. Je vous souhaite à tous la bienvenue.

Je vous informe que nous avons décidé de rendre publiques nos auditions. En conséquence, elles sont ouvertes à la presse, diffusées en direct sur un canal de télévision interne et pourront être consultées en vidéo sur le site internet de l’Assemblée nationale.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité et je vous donne la parole pour une intervention liminaire qui sera suivie d’un échange.

(M. Gérard Raymond, Mme Aziza Féreuse, M. Daniel Bideau, M. Mathieu Escot, Mme Aude Bourden, M. Michel Antony, Mme Rosine Leverrier et M. Joseph Maatouk prêtent successivement serment.)

M. Gérard Raymond, vice-président de l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé. C’est toujours un honneur et un plaisir de venir dialoguer avec vous à propos des problèmes de santé publique, particulièrement à l'heure actuelle, alors qu’il est nécessaire de transformer le système de soins en un véritable système de santé. Nous devons en effet instaurer un système de santé qui inclue la prévention, l’éducation à la santé, et qui permette à chaque citoyen de conserver son capital santé, tandis que le système de soins doit être mis en place lorsqu’une maladie s’est déclarée.

Aujourd'hui, tous les voyants sont au rouge : notre système est en train de perdre son universalité, sa capacité à offrir à chacun d’entre nous une offre de soins qui corresponde à ses attentes et à ses demandes. Nous sommes préoccupés par l’hétérogénéité de l’offre de soins selon les différents territoires. Or il faut tenir compte du fait que les besoins de la population ne sont pas homogènes. Par conséquent, dans un premier temps, il est nécessaire d’évaluer l’état de santé de la population dans chaque territoire, afin de réfléchir avec l’ensemble des acteurs, aussi bien avec les représentants politiques qu’avec les professionnels de santé et les agences régionales de santé (ARS), pour établir comment répondre aux attentes et aux besoins.

En particulier, il faut observer le développement des pathologies chroniques lié à l’évolution de notre société. Or outre la vice-présidence de France Assos Santé, j’assume aussi la présidence de la Fédération française des diabétiques (FFD). En France, 4 millions de personnes sont actuellement atteintes de cette maladie : elles rencontrent des problèmes cardio-vasculaires, d’obésité ou d’apnée du sommeil ; elles représentent une grande partie de la population relativement âgée et atteinte de pathologies chroniques, pour laquelle il faut trouver un autre système de prise en charge que celui de la simple consultation. Il faut donc chercher à établir des parcours de soins, coordonner l'ensemble des acteurs et dépasser la rémunération à l’acte pour penser une rémunération forfaitaire ou globale dans le cadre de critères préalablement définis de qualité et d'efficience.

En outre, afin d’enrayer la désertification médicale et de mettre en place une offre de soins continue sur des territoires donnés, il faut proposer des transferts de compétences pour permettre à d'autres professionnels de santé que les médecins, comme les pharmaciens ou les infirmiers, de devenir la porte d’entrée dans le système de santé, d’orienter les patients et de participer à des parcours de coordination en particulier en ce qui concerne les maladies chroniques. De tels transferts nous semblent nécessaires pour atteindre une certaine homogénéité de l'offre de soins. Dans ce sens, un décret concernant la pratique avancée des infirmiers est actuellement en cours d’élaboration.

Ensuite, le regroupement des professionnels de santé doit certainement être soutenu. Il existe des maisons de santé pluri-professionnelles ; les techniques modernes de communication pourraient leur permettre d’assurer certains services de manière virtuelle, afin d’atteindre l’ensemble du territoire. Cela requiert bien évidemment des plateaux techniques qui assurent que les SMS ou les courriels fassent l’objet d’une communication sécurisée entre les professionnels de santé, mais aussi entre ces professionnels et les patients. Rappelons que la télémédecine constitue un ensemble d’outils et non un objectif en soi.

Cela implique une véritable réorganisation du système de premier recours qui offre à chaque acteur la possibilité de jouer un rôle de prévention, d’accompagnement, d’information et de communication auprès du patient. Il faut également redéfinir le rôle de l’hôpital, ainsi que la liaison entre l’hôpital, la ville et le domicile. Cette réorganisation du système de premier recours est indispensable pour garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

M. Daniel Bideau, vice-président et animateur de la commission santé de l’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir. Je commencerai par vous présenter rapidement l’UFC-Que Choisir. Elle est composée de 145 associations locales et regroupe 140 000 adhérents. Vous connaissez sans doute la revue Que Choisir, qui tire chaque mois à 400 000 exemplaires, mais peut-être connaissez-vous moins bien Que Choisir Santé, qui tire à 80 000 exemplaires par mois et qui reflète notre politique en matière de santé. Le réseau de l’UFC comprend notamment des référents régionaux santé qui sont en relation avec les élus et avec les établissements de soins et qui s’efforcent de faire avancer la cause des usagers, lesquels ont droit non seulement à des soins mais aussi à une prévention de qualité.

L’UFC est très attachée à proposer une approche concrète des problèmes, à partir des études que nous conduisons. Ainsi, d’après une étude sur la « fracture sanitaire » menée sur le périmètre de chaque commune, à partir de données de l’assurance maladie, sur le prix et la localisation des médecins libéraux exerçant dans quatre spécialités – généralistes, pédiatres, ophtalmologistes, gynécologues –, jusqu’à un Français sur cinq, selon la spécialité étudiée, vit dans un désert médical.

En ce qui concerne les généralistes, 5 % de la population vit dans un désert médical. Cependant ce phénomène s’amplifie : il n'est plus limité aux campagnes mais s'étend désormais aux zones urbaines, où des problèmes se posent lorsque les médecins prennent leur retraite sans être remplacés, car les patients peinent alors à trouver un médecin traitant.

Pour les trois autres spécialités étudiées, il faut aussi tenir compte des dépassements d'honoraires, difficulté qui s'ajoute au problème géographique. En effet, si on ne prend en considération que la géographie, 12 % à 19 % des Français vivent dans un désert médical, c'est-à-dire qu’ils ne trouvent pas de médecins dans ces trois spécialités à moins de 45 minutes de chez eux. Cependant, si l’on considère uniquement l'offre de soins au tarif opposable, c'est-à-dire sans dépassement d'honoraires, ce qui nous paraît constituer l'accès normal des usagers au système de soins, 29 % de la population vit à plus de 45 minutes de route d’un pédiatre, et la moitié de la population connaît une offre médicale notoirement insuffisante en ce qui concerne la gynécologie ou d'ophtalmologie.

Mathieu Escot vous exposera la méthodologie de notre étude.

M. Mathieu Escot, responsable des études à l’Union fédérale des consommateurs (UFC)-Que Choisir. Je souhaite en effet vous présenter brièvement l’origine de ces données. Il s’agit des données de l’annuaire santé de l’assurance maladie, que nous avons traitées d’après une méthodologie développée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), qui comptent parmi les instituts de recherche en économie de la santé les plus avancés de France. Cette méthodologie, qui est très longue et très coûteuse à mettre en œuvre, permet d’estimer l’accessibilité potentielle localisée, c'est-à-dire l’offre disponible à moins de 30 minutes de trajet pour les généralistes, 45 minutes pour les spécialistes.

Cette approche donne des résultats plus précis que l’évaluation de la densité de médecins par département. Plus facile à mettre en œuvre, celle-ci est trop approximative, car elle ne tient pas compte du fait que ceux qui habitent à la frontière d’un département la franchissent aisément pour consulter un médecin comme ils le font quotidiennement pour autre chose. Le niveau de la commune n’est pas pertinent non plus car il est trop restreint.

En outre, nous avions déjà mené une enquête selon cette même méthode en 2012, de sorte que nous pouvons observer comment l’accès aux soins a évolué en quatre ans. Nous avons ainsi constaté une dégradation marquée pour 25 % de la population en ce qui concerne l’accès aux généralistes, pour 40 à 60 % en ce qui concerne les trois autres spécialités que nous avons étudiées, la situation la plus grave étant celle des gynécologues. Ce recul concerne toutes les régions de France, y compris l’Île-de-France ou la Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA).

En 2016, nous avons pu observer les effets des mesures incitatives de lutte contre les déserts médicaux contenues dans la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, signée le 26 juillet 2011, et dans le « Pacte territoire santé » lancé par Marisol Touraine en décembre 2012. À l’époque, nous avions qualifié ces mesures de « saupoudrage incitatif », et nous en constatons aujourd'hui l’échec. Examinons les deux dispositifs principaux.

Premièrement, l’option « démographie » consiste à verser des aides aux médecins exerçant en groupe dans des déserts médicaux. Cette option a entraîné un effet d’aubaine massif plutôt qu’un effet incitatif : 90 % des bénéficiaires étaient déjà installés dans ces zones sous-dotées. Or les études de la DREES montrent que, si les conditions d’exercice de ces médecins sont souvent difficiles, s’ils sont parfois en situation de suractivité, leurs revenus sont relativement corrects. Une autre preuve du défaut de conception de ces aides et de leur inefficacité réside dans le fait que les médecins déjà installés recevaient une aide supérieure aux nouveaux médecins que l’on parvenait à attirer. En effet, ces aides s’élevaient en moyenne à 15 600 euros par an pour les médecins qui étaient déjà installés, et à 11 400 euros par an seulement pour les nouveaux médecins. Ainsi, non seulement ce dispositif bénéficie à des médecins qui pour 90 % d’entre eux sont déjà installés, mais en outre, les 10 % de médecins nouvellement installés touchent moins d’argent que ceux qui le sont déjà.

Deuxièmement, l’option « santé solidarité territoriale » consiste en une majoration des honoraires pour les médecins qui exercent au moins 28 jours par an dans un désert médical… Seuls 28 médecins en ont bénéficié entre 2012 et 2016 ! Le coût de conception de ce dispositif par les services de l’assurance maladie et au ministère de la santé excède donc très largement le bénéfice qu’il représente.

M. Daniel Bideau. Permettez-moi à présent de vous exposer nos propositions essentielles. Tout d’abord, il nous paraît urgent de procéder à un conventionnement sélectif des médecins par l’assurance maladie. Toute nouvelle installation dans une zone où l'offre est surabondante ne doit pouvoir se faire qu'en secteur 1, sans dépassement d'honoraires, ce qui permet une meilleure répartition géographique des médecins.

En outre, l’association demande la fermeture de l'accès au secteur 2, car l’existence du secteur 2 entraîne des effets délétères, notamment des dépassements d'honoraires importants, qui ne sont plus à prouver. L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), autrement dit l’encadrement des dépassements d’honoraires, ne pourra produire ses effets que si elle cesse d’être facultative. Par conséquent, elle doit devenir obligatoire pour constituer le substitut du secteur 2.

Enfin, les aides publiques aux médecins doivent être réorientées vers les seuls médecins conventionnés en secteur 1. L’intérêt de l’usager, auquel nous tenons, implique que les honoraires ne soient pas dépassés et que tous aient accès à un système de santé qui puisse être financé.

Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé - médico-social de l’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap. Permettez-moi tout d’abord de vous informer que l’APF a changé de nom en avril 2018, pour devenir APF-France Handicap. Ce changement de nom est important pour nous, car nous ne représentons pas seulement les personnes paralysées, mais toutes les personnes qui présentent un handicap moteur et les troubles associés et, plus largement, des personnes atteintes par tous les types de handicap.

Je vous remercie sincèrement de nous avoir invités aujourd’hui à cette audition de la commission d'enquête sur l’égal accès aux soins des Français. Nos adhérents témoignent souvent auprès de nous des difficultés qu'ils rencontrent en ce qui concerne l’accès aux soins, lequel est rendu plus difficile encore par leur handicap. Or le handicap est souvent révélateur des carences du système de santé pour l’ensemble de la situation.

En outre, il faut tenir compte des problèmes spécifiques que rencontrent les personnes en situation de handicap dans les déserts médicaux. Elles peinent à trouver un médecin traitant ; elles ont des difficultés pour consulter des médecins exerçant les spécialités évoquées précédemment, ainsi que d’autres types de professionnels de santé, tels que les orthophonistes ou les kinésithérapeutes. En outre, des pharmacies ferment faute de prescripteur dans un territoire donné. Or les personnes en situation de handicap sont très dépendantes des produits de santé pour leur vie quotidienne, de sorte que ces fermetures les pénalisent encore davantage.

Enfin, rappelons que la désertification ne touche pas seulement la médecine de ville, mais également les lieux de vie médico-sociaux. En effet, nous avons des difficultés à recruter un personnel suffisant pour accompagner correctement les personnes que nous accueillons dans nos établissements ou dans nos services.

C’est pourquoi APF-France Handicap adhère à des associations qui militent pour l’accès aux soins des usagers, telles que France Assos Santé, ou l’Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (UNIOPSS). Or l’UNIOPSS a souligné les limites du nouvel indicateur de zonage qui sert à attribuer les aides à l’installation. Comme le rappelle l’intitulé de votre commission d’enquête, il s’agit bien de « lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain » ; or cet indicateur met de côté tous les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), alors que l’accès aux soins dans ces quartiers est problématique, comme le montre le rapport « Vivre ensemble, vivre en grand » présenté par Jean-Louis Borloo. L’UNIOPSS dénonce également le fait que le nombre d’installations ne soit pas du tout équilibré entre l’exercice libéral et l’exercice salarié. Nous pensons nous aussi qu’il faut prendre des mesures pour augmenter le nombre d’installations en exercice salarié.

Tout d’abord, nous souhaitons attirer votre attention sur le fait que la question des déserts médicaux doive faire l’objet d’une approche interministérielle, qui prenne en compte l’aménagement du territoire et plus particulièrement la question de la mobilité. Ainsi, les personnes en situation de handicap ont besoin de transports adaptés pour se rendre sur les lieux de soins. Sans cela, les mesures que l’on pourra prendre pour lutter contre les déserts médicaux resteront inefficaces. De même, l’accès au numérique dans les différents territoires doit être amélioré si l’on souhaite développer la télémédecine et la « e-santé ».

Ensuite, l’accessibilité universelle concerne non seulement les lieux de soins mais également les équipements. Or l’accessibilité des équipements n’a pas été pensée. Ainsi, sur l’ensemble du territoire français, aujourd'hui, il n’y a que quelques équipements qui permettent à une personne en fauteuil roulant de faire une mammographie en étant assise. Toute une frange de la population n’a donc pas accès à ces équipements.

En outre, il est nécessaire de développer l’accompagnement et le maintien à domicile. Aujourd'hui, un certain nombre de personnes ont besoin d’un accompagnement pour certains gestes de la vie quotidienne, de soins à domicile et d’une coordination des professionnels de santé. Or, aujourd'hui, les soins à domicile sont mal financés et mal coordonnés. Permettez-moi de vous donner un exemple : une personne lourdement handicapée, qui vit à domicile avec sa mère vieillissante, lorsque son médecin traitant est parti récemment à la retraite, a contacté plus de 20 médecins sans trouver un médecin traitant qui accepte de se rendre à domicile. À l’heure où l’on parle de « virage ambulatoire », de « virage inclusif », de maintien à domicile des personnes dépendantes, les déserts médicaux ne nous permettent pas de mettre en œuvre ces objectifs.

Enfin, permettez-moi de vous présenter une proposition assez originale : il ne suffit pas de réguler l’installation des médecins ou de réfléchir à la répartition de l’offre de soins, il faut aussi accompagner les populations qui vivent dans les déserts médicaux. Il nous semble que les ARS devraient développer des dispositifs d'accompagnement des personnes qui ne trouvent pas de lieu de soins ou de médecin traitant. Ces dispositifs constitueraient un véritable observatoire sur un territoire donné, lequel assurerait un suivi plus régulier que les indicateurs et les études. Nous sortirions ainsi de la logique individuelle actuelle, dans laquelle ce sont les médecins qui acceptent ou refusent des patients, pour faire advenir une responsabilité collective des acteurs de la santé sur un territoire.

M. Michel Antony, président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Je suis enchanté d’être parmi vous aujourd'hui. Je me souviens d’avoir participé à une réunion dans ces mêmes locaux avec une trentaine de nos collectifs voici une dizaine d’années, à l’initiative de Christian Paul.

La Coordination nationale que je représente est une association d’usagers, même si ce n’est pas une association de patients. En effet, les usagers citoyens représentent autant les patients que les professionnels de santé ou les élus locaux. Nos analyses bénéficient de ces approches diverses et complémentaires.

Depuis 30 ans environ, on constate une désertification médicale. En particulier, nous nous sommes beaucoup appuyés sur le Livre blanc de l’Association des petites villes de France (APVF), publié pour la première fois en 1999, dans lequel cette association poussait un cri d’alarme extraordinairement fort et proposait une remise en cause de la liberté d’installation. Selon nous, cela constitue un des axes incontournables pour avancer sur la question de l’accès aux soins. Un constat s’impose avec évidence : on ne pourra pas avancer sans service public et sans politique globale d’aménagement du territoire. En effet, les différents services sont imbriqués : quand on affaiblit une maternité, un hôpital, une gare ou d’autres secteurs du service public, on contribue à désorganiser totalement les régions qui font le ciment de la société française. Telle est la vision que nous défendons. Nous avons plusieurs propositions à avancer pour inverser cette tendance.

Premièrement, il faut absolument arrêter toutes les destructions de services et les fermetures de lits dans les structures hospitalières. Quand on affaiblit un site hospitalier territorial de proximité (SHTP), on désertifie l’ensemble du secteur. En effet, tout le secteur médical et para-médical, et en particulier les généralistes libéraux qui s'appuient sur ces structures hospitalières, se sentent à leur tour démunis, en surcharge, et par conséquent n’ont plus la volonté ou la vocation de venir dans ces territoires. Il faut donc arrêter de détruire et de fermer les urgences de nuit ou les maternités. Comme on a fermé les deux tiers des maternités en France, les femmes doivent faire des distances de plus en plus grandes, ce qui entraîne déjà des problèmes, dont certains mettent en danger leur vie, problèmes qui s’accroîtront à l’avenir. Ainsi, en Bourgogne-Franche-Comté, la région où je vis, on va fermer les urgences de nuit dans six structures hospitalières. Certes, les flux ne sont pas suffisants, mais ce n’est pas un argument recevable en matière de santé de proximité, car ces services sont indispensables pour garantir les droits des habitants de ces territoires en termes d’accessibilité et de prise en charge. Il faut donc mettre en œuvre un moratoire sur les fermetures de services. Conservons les structures sanitaires de proximité pour donner à nos régions l’ossature dont elles ont besoin.

Deuxièmement, autour de ces sites hospitaliers territoriaux de proximité, nous demandons de développer de manière prioritaire les centres de santé. C’est un non-sens de se focaliser exclusivement sur les maisons de santé. En effet, il s’agit de groupements privés de professionnels, alors que les centres de santé peuvent être assimilés à des institutions publiques. En tant que représentants politiques, vous devriez souligner la différence, car une confusion extraordinaire règne aussi bien dans les médias que parmi les responsables politiques.

Pourquoi défendre les centres de santé ? D’une part, ils reposent sur le salariat, auquel aspirent de plus en plus les médecins en formation, comme en témoignent les deux tiers des promotions des cinq ou six dernières années. Si on ne prend pas en compte ce nouveau paradigme médical, on passera à côté des changements. D’autre part, les centres de santé, comme l’ont dit nos amis de l’UFC-Que Choisir, vont contribuer à supprimer le tiers payant et à rétablir une démocratie médicale de proximité. En effet, les usagers sont représentés de plein droit dans les centres, qu’ils soient municipaux, coopératifs, mutualistes ou associatifs : ils agissent avec les professionnels pour le bien de l’ensemble de la population d’un territoire. Toutefois, ces centres de santé ne doivent pas être des coquilles vides. Le problème qui se pose est similaire à celui des aides qui bénéficient en pratique aux médecins qui sont déjà en place ; c’est un scandale, car on gaspille l’argent public sans parvenir à inverser la tendance à la désertification médicale.

Troisièmement, il faut augmenter le nombre de médecins. Ce troisième axe repose sur deux mesures. Il faut d’abord faire exploser le numerus clausus. On nous dit qu’il a connu une énorme augmentation ces dernières années, mais on oublie toujours de dire que l’on a ainsi atteint le même niveau – 8 000 places – que dans les années 1970, quand il a été créé. Or la population française compte 15 millions de personnes supplémentaires, elle vieillit, et les mœurs médicales sont différentes. Ainsi, dire que le numerus clausus a augmenté, c’est se moquer du monde ! En tant que représentants politiques, vous devez dire que c’est un mensonge éhonté. Je n’ai pas de consignes ni d’ordres à vous donner, mais il faut vous souvenir que le citoyen de base est toujours excédé quand le débat est faussé. Si on ne fait pas exploser le numerus clausus, on va contribuer à maintenir cette densité de plus en plus basse du nombre de médecins pour mille habitants. Le calcul est simple à faire, quand on sait que le niveau du numerus clausus est le même mais que la population a augmenté de 15 millions.

En outre, il faut évidemment accorder des moyens aux institutions de formation pour assumer cette charge nouvelle, sans quoi on assistera à la situation qu’évoquait le doyen de l’université de Rennes lorsqu’il menaçait de fermer la formation s’il y avait trop de candidats ! Surtout, il faut augmenter le nombre de centres de formation où les étudiants effectuent leurs stages, notamment chez les généralistes les plus éloignés ou dans les petits centres, de manière à montrer que l’on peut vivre et exercer très bien, dans d’autres lieux que les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Quatrièmement, les mesurettes proposées depuis quinze ans sont très insuffisantes pour attirer les médecins. Elles ne sont pas à la hauteur de la crise, et constituent seulement des avantages financiers, techniques ou associatifs. Aujourd'hui, toutes les collectivités locales sont en concurrence pour attirer le médecin qui leur manque. Cette concurrence va parfois jusqu'à l'indécence : certaines collectivités offrent même des places pour le théâtre ou l'opéra local, pour signifier aux médecins qu’ils ne vont pas s’installer dans un territoire reculé, perdu. C’est une honte en termes de service public et d’aménagement du territoire ! Il ne faut pas aller dans ce sens-là. Les droits doivent être les mêmes partout.

C’est pourquoi nous pensons qu’il faut en finir avec la liberté d’installation. Tant qu’on ne la remettra pas en cause, on pourra proposer des mesurettes, des aides financières, mais les médecins ne viendront pas dans certaines zones. Permettez-moi de prendre de nouveau l’exemple de ma région. Le docteur Laine est extrêmement connu au niveau national car c’est le roi du Bon Coin : il a mis en vente son officine, son logement et ses services gratuitement sur ce site, afin que ses patients ne soient pas abandonnés, car c’est un médecin libéral qui croit à la qualité de la santé. Néanmoins, depuis un an et demi que son cabinet est sur le Bon Coin, il n’a pas trouvé de remplaçant. Un tel exemple montre que si on ne remet pas en cause la liberté d’installation, nous ferons les mêmes constats dans dix ans, ou plutôt nous observerons que la situation s’est aggravée.

Il ne s’agit pas de mettre une baïonnette dans le dos des médecins ! Nous reprenons la proposition faite par l’Association des petites villes de France en 1999 dans le Livre blanc que j’ai cité, qui consiste en un service civil de trois à cinq ans. En effet, si on pouvait, pendant trois ans, installer des jeunes médecins dans un centre de santé créé en accord avec les centres hospitaliers territoriaux, afin qu’ils se rendent compte des réalités locales et qu’ils exercent la médecine, on rétablirait peut-être une médecine territoriale égalitaire et solidaire sur notre territoire.

Nous aurons peut-être l’occasion d’évoquer nos autres propositions, mais je vous ai présenté les principales : ne pas continuer à détruire les services de proximité, ouvrir le plus possible des centres de santé, élargir le numerus clausus et remettre en cause partiellement la liberté d’installation. Bien entendu, tout cela doit se faire en concertation avec les professionnels pour que cela se passe dans les meilleures conditions pour eux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je souhaite d’abord remercier chacun d’entre vous d’être venu nous communiquer avec passion votre vision de la santé. Vous avez bien compris que cette commission d’enquête parlementaire rassemble des femmes et des hommes de toutes sensibilités politiques autour de cette question absolument cruciale.

M. le Premier ministre, dans un discours important à Cahors, a présenté quatre pistes pour améliorer l’accès aux soins, non seulement en milieu rural mais aussi en milieu urbain. Madame Bourden, vous évoquiez à juste titre le rapport Borloo : il est vrai qu’aujourd’hui, il n’y a plus un territoire qui échappe à ce drame.

Premièrement, des courriers ont été adressés par la ministre de la santé aux directeurs des ARS pour engager les professionnels de santé à s’organiser différemment, en particulier pour demander à ce que les praticiens des groupements hospitaliers de territoire aillent faire des consultations avancées dans les hôpitaux de proximité. On commence donc à endiguer la désertification. Ces démarches témoignent d’une volonté de lier la santé à la politique d'aménagement du territoire, lien dont vous avez rappelé la nécessité. Édouard Philippe est allé jusqu’à affirmer que la santé était un enjeu d'aménagement du territoire dont il fallait que tous se saisissent, aussi bien les usagers que les professionnels et les élus locaux. Avez-vous déjà quelques éléments d’appréciation des premiers résultats de ces démarches ?

Deuxièmement, en ce qui concerne le conventionnement sélectif, j'ai entendu ce qu’affirment les représentants de l’UFC-Que Choisir, à savoir qu’il faut limiter l'installation en secteur 2. Ne pensez-vous pas qu’il faut y joindre un corollaire, consistant à revaloriser le montant des consultations, comme je l’ai demandé il y a quelques années dans une proposition de loi ? En effet, le temps médical est amputé de 25 % à 35 % par des tâches administratives tandis que le montant des consultations, qui a un peu augmenté récemment, reste bloqué à 25 euros environ. N’est-ce pas ce qui explique que les médecins sont de plus en plus nombreux à s’installer en secteur 2, comme nous le constatons en particulier depuis trois ans ? Vous savez que le montant de la consultation chez certains généralistes peut monter jusqu’à 50 euros en fonction du type de public. Une revalorisation complète des grilles ne permettrait-elle pas d’améliorer l’attractivité de la profession de médecin généraliste ?

Troisièmement, des politiques de régulation ont été mises en place en ce qui concerne les autres professionnels de santé que les médecins. Quelle vision en avez-vous ? D’après vous, ces mesures de régulations sont-elles efficaces ? Avez-vous des inquiétudes ?

On assiste depuis deux ans à une accélération des fermetures des maternités, de centres d’appels d’urgence, ainsi que je le constate tous les jours dans ma propre région. Monsieur Antony, la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités dispose-t-elle d’un document synthétique qui dresse l’état des lieux ? Je vous rejoins lorsque vous évoquez un moratoire : on ne peut pas, d’un côté, accélérer ces fermetures, et, de l’autre, expliquer que la santé est au cœur de l’aménagement du territoire, ce dont témoignaient les propos sincères et pertinents d’Édouard Philippe. Or il est vrai que nous sommes en phase d’accélération, en même temps que nous développons les soins ambulatoires.

Enfin, je partage votre appel à l’ouverture du numerus clausus. Permettez-moi d’ajouter un point à votre argumentaire déjà très solide : le nombre d’heures pendant lesquelles le médecin est disponible est inférieur de 20 % à ce qu’il était en 1985 — sans parler de ce qu’il était en 1970. Là encore, nous devons prendre en compte cette évolution de la société, sans la critiquer. Quelles que soient nos sensibilités et nos parcours, nous devons constater que les médecins généralistes ne travaillent plus 80 heures par semaine comme ils le faisaient par le passé. C’est un fait acté. Je ne leur jette pas la pierre : pourquoi constitueraient-ils une catégorie à part dans la société ? Ils ont droit eux aussi à s’épanouir hors du travail, dans la vie de famille, par exemple.

Nous vous serions donc reconnaissants de nous apporter des éléments complémentaires à partir de ces quelques pistes. Mes collègues vous interrogeront ensuite et nous nous efforcerons de faire converger vos propositions.

M. Michel Antony. Il va de soi que nous ne remettons pas en cause l’évolution de la société : au contraire, nous applaudissons à la féminisation et aux changements de mode de vie des médecins. Déjà, dans ma jeunesse, certains de mes collègues du monde médical travaillaient à temps partiel parce qu’ils avaient envie de vivre autrement. Nous ne critiquons donc pas ces évolutions.

Permettez-moi de rappeler encore que même si nos propositions paraissent restreindre de manière draconienne la liberté d’installation, nous désirons qu’elles soient mises en œuvre en accord avec les professionnels de santé. Il ne faut pas qu’il y ait d’ambiguïté sur ce point.

Par ailleurs, il est impossible de dresser un état des lieux général. On ne peut le faire que sur certains points : ainsi on connaît le nombre de services d’urgence qui ont été supprimés ; on sait qu’à l’époque des regroupements hospitaliers un millier de petits centres ont été fermés ; le nombre de maternités est passé de 1 500 environ en 1970 à 500 environ aujourd’hui : il a donc été divisé par trois. La Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités assure le suivi de la situation au jour le jour – c’est une tâche insupportable et déprimante, parce que l’on ajoute chaque jour une fermeture à la liste. Vous avez fait remarquer à juste titre que la situation s’aggrave.

En Bourgogne-Franche-Comté, comme en Bretagne, dans les Ardennes ou dans d’autres régions où la mobilisation est importante, s’exprime un « ras-le-bol » qui touche la totalité de la population, et notamment des élus. Ainsi, vous savez sans doute que le conseil régional de Bourgogne-Franche-Comté, qui est régulièrement sollicité par nos comités très actifs dans le secteur, a voté à l’unanimité contre le projet régional de santé (PRS). Ses arguments sont très clairs – ce sont les nôtres depuis très longtemps. Nous travaillons avec l’ARS lorsqu’il s’agit de monter un centre local de santé ou d’accueillir des étudiants, mais l’ARS ne répond jamais en rien à notre demande principale, qui concerne l’arrêt des fermetures de service et la « fourniture » des personnels de santé nécessaires.

Une quinzaine de localités sont mobilisées dans notre secteur, où le PRS a donc été rejeté, comme il l’a été récemment par les conseils départementaux du Doubs, de la Haute-Saône, de l’Yonne ou de la Nièvre. Il y a une fronde des élus : 70 élus ont ainsi rendu leur écharpe pour protester contre la fermeture des urgences de nuit à Clamecy ; à Montceau-les-Mines, 60 de vos collègues ont formulé cette même menace ; dans le Jura, 500 personnes ont brûlé leur carte électorale. Il existe une tension véritable, que l’on se doit de prendre en compte à l’Assemblée nationale. Comme le montre l’exemple de Bourgogne-Franche-Comté, on ne peut plus continuer aujourd'hui à gratter un os qui est déjà largement gratté. On ne peut pas supprimer des services continuellement. On ne peut plus dire aux gens que c’est pour leur bien, que la concentration permettra de leur rendre un meilleur service ailleurs, que la télémédecine et les hélicoptères vont les sauver ! Les gens n’y croient plus, ils en rigolent, et les professionnels aussi. On sait très bien que sans la présence humaine et sans le maintien des services nécessaires aux populations, on va vers la catastrophe annoncée. La Coordination souhaite ardemment que l’exemple de Bourgogne-Franche-Comté fasse boule de neige, car on ne peut plus continuer ainsi.

M. Daniel Bideau. Les propos de M. le Premier ministre étaient effectivement tout à fait pertinents, puisqu’il a parlé d’aménagement du territoire. Pour nous, l’aménagement du territoire ne consiste pas en quelques mesures de saupoudrage ou d’augmentation des tarifs, mais en une véritable politique de soins qui refonde le système tarifaire actuel.

En effet, le système actuel repose sur le paiement à l’acte. On sait déjà que, dans les hôpitaux, ce système est catastrophique. Au niveau de la médecine libérale, le problème est exactement le même. Tant qu’on n’aura pas repensé la politique de santé en termes de prévention et de suivi des soins, on ne pourra pas réussir. Je vois bien d’où vient la proposition de revalorisation des grilles : le secteur professionnel et en particulier les syndicats de médecins la mettent en avant, comme vous l’avez fait vous-même, monsieur le rapporteur. Pourtant, je ne crois pas que ce soit la solution. Ainsi, selon moi, le paiement à l’acte doit être revu, aussi bien dans la politique hospitalière que dans la politique libérale.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Si vous voulez supprimer le paiement à l’acte, cela signifie-t-il que vous souhaitez que les médecins deviennent des fonctionnaires, quelle que soit la forme que prend cette fonctionnarisation ?

M. Daniel Bideau. Pas du tout. On peut imaginer d’autres formes de rétribution.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il s’agit d’un point très important. Permettez-moi d’abord de rappeler que nous ne sommes pas les porte-parole de tel ou tel groupe. On ne peut pas d’un côté déplorer l’augmentation du nombre de médecins conventionnés en secteur 2 et des dépassements d’honoraires, et de l’autre refuser d’examiner la politique tarifaire.

M. Daniel Bideau. Il faut tenir compte du fait que l’augmentation de la part du secteur 2 est le résultat des mesures qui ont été prises. On a ouvert une boîte de Pandore en favorisant l’accès au secteur 2. C’est bien ce qui s’est passé sur le terrain : beaucoup de médecins ont opté pour le secteur 2, qui était la seule mesure qui leur était offerte pour revaloriser leurs actes, au lieu de mettre en œuvre une véritable réflexion sur la politique de santé.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Quelle est votre proposition ?

M. Daniel Bideau. Nous proposons de revoir la politique de santé en mobilisant l’ensemble des professionnels de santé et non seulement les médecins, comme vous l’avez dit. L’aménagement du territoire implique d’indexer la politique de santé sur les besoins des populations et sur les zones géographiques. Nous ne devrions pas connaître ce qui se passe actuellement, les offres que l’on fait aux médecins libéraux afin qu’ils s’installent dans tel ou tel endroit. J’ignorais qu’on allait jusqu’à leur proposer des billets d’opéra, mais je savais que des avantages financiers étaient offerts à des médecins pour qu’ils s’installent.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Vous m’accorderez que, malgré les avantages financiers consentis, les déserts médicaux progressent partout. Le rapport de la Cour des comptes est incendiaire, et montre que l’on a épuisé les charmes du système actuel. Les contrats d’engagement de service public (CESP) constituaient un dispositif assez intelligent ; ils ont été préfigurés par Roselyne Bachelot et mis en place par Marisol Touraine — je cite leurs noms, comme je pourrais citer celui de la ministre actuelle, pour montrer que, toutes sensibilités politiques confondues, on constate que la politique de santé est un échec depuis longtemps dans le pays. Or ces CESP sont très peu nombreux et certains sont remboursés par ceux qui en sont bénéficiaires avant même qu’ils n’exercent pendant le nombre d’années pour lesquelles ils s'étaient engagés.

C’est pourquoi je vous demande d’exposer clairement ce que vous proposez. Il ne suffit pas de mettre en place une politique de prévention en consultant tous les acteurs. Comment faire pour que l’offre de soins soit plus équilibrée et mieux structurée sur l’ensemble du territoire ?

M. Thomas Mesnier. Je vous ai entendu dire qu’il fallait « en finir » avec le paiement à l’acte. Cela signifie-t-il que vous voulez salarier les libéraux ?

M. Mathieu Escot. Il est effectivement nécessaire d’être précis, car le sujet est complexe. Tout d’abord, nous sommes tout à fait conscients que c’est par déficit d’attractivité du secteur 1 que le secteur 2 a autant proliféré. Il faut donc effectivement rétablir l’attractivité du secteur 1, ce qui peut passer aussi par une baisse d’attractivité du secteur 2. C’est pourquoi nous demandons de fermer l’accès au secteur 2, et non de le retirer aux médecins qui sont déjà conventionnés en secteur 2. De même, nous savons qu’il est impossible de supprimer tous les dépassements d’honoraires du jour au lendemain, même si ce serait idéal. Nous sommes réalistes et nous essayons d’avancer de manière structurée et progressive.

Nous ne sommes pas hostiles à la revalorisation des actes conventionnés en secteur 1, étant entendu tout de même qu’il ne faut pas s’intéresser uniquement aux actes pour la rémunération des médecins. Il faut voir qu’a été développé tout un ensemble de rémunérations annexes, telles que la rémunération sur objectifs de santé publique, qui complète de manière non négligeable les revenus des médecins. Il faut donc considérer la rémunération dans son ensemble et non uniquement sur la question des actes.

Nous souhaitons interpeller en disant qu’il faut en finir avec le paiement à l’acte. Cela ne signifie pas qu’il faut y renoncer complètement, mais que la rémunération doit comprendre plusieurs parties, le paiement à l’acte, les objectifs de santé publique, et, pourquoi pas, d’autres éléments de rémunération tels que le forfait ou la capitation, qui ne soient pas liés uniquement au nombre d’actes mais par exemple au nombre de patients qui sont suivis durant l’année, comme cela se fait dans d’autres pays.

M. le président Alexandre Freschi. M. Raymond semble avoir la réponse...

M. Gérard Raymond. Il serait prétentieux de vous apporter des réponses ; en revanche, nous vous présentons des propositions ou des idées à étudier, de manière à travailler ensemble.

Rappelons quel est notre objectif : nous voulons que la population soit en bonne santé, et que les personnes qui sont atteintes de pathologies soient bien soignées. Notre objectif n’est pas que les professionnels de santé « fassent du chiffre ». Il faut revenir aux origines de notre système de santé.

Depuis trop longtemps, on s’est concentré sur une rémunération à l’acte. Je suis d’accord avec vous : les 25 euros que reçoit aujourd'hui le médecin généraliste sont dérisoires ! Un plombier prend beaucoup plus. Cependant, nous devons nous interroger sur la valeur de chaque acte : pour prendre la tension et faire un certificat d’aptitude physique, cette somme est bien suffisante, mais non pour une consultation longue qui nécessite un suivi et une attention particulière. Il faut donc examiner les actes de manière beaucoup plus précise.

Nous sommes d’accord avec ce qu’ont dit nos amis de l’UFC : la rémunération doit reposer sur plusieurs bases. Comme on l’a dit, on constate le vieillissement de la population, l’importance croissante des maladies chroniques, lesquelles nécessitent un accompagnement, un suivi au long cours, qui doit être rétribué autrement que par la rémunération à l’acte. On peut ainsi envisager une rémunération forfaitaire, sur des critères de qualité et d’efficience. Les acteurs doivent se coordonner et chacun doit faire des efforts. L’évaluation doit porter sur ces parcours et sur leurs résultats, et non sur les individus. C’est l’avenir de notre médecine, et c’est aussi celui des médecins et des professionnels de santé. Chacun doit jouer le jeu. Les réformes sont nécessaires, et la rémunération doit reposer sur des critères de qualité, de performance et d’efficience.

Mme Aude Bourden. Je pense moi aussi que la rémunération ne doit pas reposer uniquement sur le paiement à l’acte, mais sur plusieurs bases.

Je souhaite attirer votre attention sur la question du reste à charge. Aujourd’hui, la tarification différenciée entraîne des différences dans le montant du ticket modérateur. Quand on augmente le tarif des consultations, on augmente aussi les avances de frais et le reste à charge. Cela peut également entraîner une augmentation des assurances complémentaires et du forfait hospitalier. Il faut donc se demander ce que la population peut supporter financièrement. En effet, si les patients renoncent aux soins pour des raisons financières, la politique de santé aura échoué.

Monsieur Vigier, vous avez posé une question à propos du conventionnement sélectif qui existe pour d’autres professions de santé que les médecins. Il convient de rappeler que les études de médecine sont particulièrement longues et que les jeunes médecins commencent souvent à construire leur vie à l’endroit où ils font leurs études. Par conséquent, si on ne diversifie pas les lieux de formation et de stage, on ne résoudra pas le problème de la désertification par le conventionnement sélectif.

Enfin, pour répondre à votre question concernant les démarches actuelles, nous ne constatons aucun recul de la désertification médicale ; nous recevons au contraire de nouveaux témoignages qui attestent des difficultés que rencontrent nos adhérents.

Mme Rosine Leverrier, vice-présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Je souhaite moi aussi rappeler quel est notre objectif : que la population soit soignée et qu’elle ait accès à ce qui lui permet d’être en bonne santé. Le politique, au sens large du terme, doit s’attacher à garantir ce droit.

Aujourd'hui, les jeunes médecins qui finissent leurs études demandent à travailler un nombre d’heures plus restreint et à être salariés. Dans ce sens, la Coordination propose de développer des centres de santé publics, qui emploient des médecins salariés.

Distinguer les consultations courtes des consultations longues est extrêmement compliqué. Pensez à ce qui passe à l’hôpital avec la tarification à l’activité (T2A) : le système de cotation est tellement complexe que certains médecins consacrent leurs journées à saisir les cotations. Les médecins libéraux ne peuvent pas faire cela ! La seule réponse possible nous semble consister dans l’emploi de médecins salariés dans des centres de santé. Je ne sais pas si le député élu dans la circonscription de La Ferté-Bernard est ici, car je sais qu’il appartient à cette commission : un centre de santé y a été ouvert et fonctionne assez bien.

Il faut également prendre en compte les problèmes de financement : le remboursement à 100 % est la seule solution pour que le droit de chacun soit respecté. Les deux principes fondamentaux sont donc les suivants : la présence des personnels soignants et le remboursement total des frais de santé.

M. Christophe Lejeune. Mesdames et messieurs, vos interventions correspondent à ce que nous en attendions et permettent de faire remonter des informations du terrain. Messieurs les représentants de l’UFC, vous avez affirmé que les aides octroyées aux médecins étaient inefficaces. Vous avez donné deux exemples : les médecins installés depuis un certain temps bénéficient d’une aide plus importante que ceux qui s’installent ; l’option « santé solidarité territoriale » n’a été accordée qu’à 28 médecins. Pensez-vous qu’il faille supprimer les aides ou repenser totalement le système d’aides en le contrôlant ?

Permettez-moi de compléter ce qu’ont dit MM. Antony et Raymond, lorsqu’ils ont évoqué la nécessité d’un système de santé efficient pour que la population soit en bonne santé. Michel Antony et moi sommes issus du même territoire. J’ai rencontré il y a quelques semaines l’association hospitalière de Bourgogne-Franche-Comté, forte de plus de 2 000 collaborateurs, qui traite les maladies psychiques sur un bassin de population de plus de 500 000 personnes. Cette association appelle notre vigilance sur le fait que leur intervention n’est pas homogène sur le territoire : la circonscription du Nord dont nous sommes originaires est la plus touchée, parce que c’est la plus éloignée des lieux de soins. Or cet éloignement entraîne une dégradation de la santé, qui se marque par l'apparition de maladies psychiques et psychiatriques.

Mme Nicole Trisse. J’ai moi aussi écouté avec beaucoup d’attention toutes les informations que vous faites remonter du terrain.

Concernant la question très discutée du numerus clausus, le problème n’est pas tant celui du nombre d’entrants en faculté de médecine que celui des sortants. En outre, comme je l’ai déjà dit au cours d’une autre audition, ceux qui s’installent en libéral constituent une minorité des étudiants sortant de faculté de médecine. Que faire alors ? Il faut examiner ce qui se passe au cours de l’ensemble de la formation.

Je me réjouis que les centres de santé publics fonctionnent chez vous, mais cela suppose que l’on salarie les médecins, et s’ils ne sont pas mis en œuvre alors qu’on en parle depuis tant d’années, sous différentes majorités politiques, c’est peut-être parce que leur coût est trop élevé. Dans ma circonscription, un tel centre existait, dans le bassin houiller, mais il est sur le point de fermer. Il apparaît que sa gestion n’était pas simple et que l’on a dû l’ouvrir à des médecins libéraux parce que les médecins n’étaient pas assez nombreux. Comment rendre alors ces centres efficients ?

Enfin, permettez-moi de revenir à la question du maillage territorial et de l’ARS. Madame Bourden, vous rappeliez que l’accès aux soins est encore plus difficile pour les personnes handicapées. Que pensez-vous de la télémédecine ? Cela peut-il résoudre un certain nombre de problèmes, comme l’affirment les ARS ?

Mme Mireille Robert. Je souhaiterais revenir sur la nomadisation des patients. Madame Bourden, vous avez fait une proposition intéressante à ce sujet, pourriez-vous la développer ? Peut-être les autres intervenants voudront-ils aussi intervenir sur cette question.

M. Mathieu Escot. Nous avons évoqué deux types d’aides : les aides de prise en charge des cotisations par l’assurance maladie et les aides spécifiques à l’installation.

Premièrement, pour nous, les aides doivent être résolument réorientées vers les médecins conventionnés en secteur 1. Ces médecins consentent un effort financier pour permettre un meilleur accès aux soins de la population. Si l’assurance maladie ou l’État réévaluent la rémunération des médecins – c’est au pouvoir public d’en décider –, pour nous, c’est à ces médecins-là qu’il faut donner cet argent, et non pas aux médecins conventionnés en secteur 2.

Deuxièmement, en ce qui concerne les aides spécifiques pour inciter les médecins à exercer dans des zones désertifiées ou sous-dotées, nous avons fait le bilan de deux dispositifs mis en place récemment, au début des années 2010. Les premières aides sont beaucoup plus anciennes, mais aucune n’a freiné le mouvement de désertification.

C’est pourquoi il nous semble qu’il faut avancer vers le conventionnement sélectif. Cependant, ce n’est pas parce que l’on introduit un peu de contrainte qu’il faut supprimer tout élément incitatif. En effet, les aides peuvent avoir une légitimité pour soutenir les médecins qui accepteraient de changer leurs pratiques, de donner de leur temps, voire même de s'installer dans les zones sous-dotées. Nous voulions simplement rappeler que les aides seules ne trouvent pas leur public, qu’elles sont mal conçues puisqu’elles créent des effets d’aubaine, qu’elles ne servent donc pas à grand-chose et gaspillent l’argent public. Cependant, si elles sont ciblées en direction du secteur 1 et des médecins qui acceptent d’aller dans des zones sous-dotées et si elles sont combinées avec des mesures plus fermes de conventionnement sélectif, elles sont légitimes.

M. Daniel Bideau. Il faut aussi mettre en place des procédures efficaces et publiques d’évaluation des mesures, car aujourd'hui, cette évaluation n’est pas transparente.

M. Joseph Maatouk, secrétaire de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités. Il me semble que l’on sépare un peu trop le libéral et le public. C’est prendre le problème à l’envers : comme on l’a rappelé, l’essentiel est de savoir comment les gens sont soignés. Certes, l’efficacité est importante, mais je constate que les mesures d’évaluation ont toujours conduit à la fermeture de services, aussi je les considère avec quelque réserve.

Comme le disait M. Antony, nous proposons de restructurer les soins en s’appuyant à la fois sur l’exercice libéral et sur les services hospitaliers. Les hôpitaux de proximité constituent un soutien pour les médecins libéraux afin qu’ils répondent aux besoins des patients. Je viens d’Ardèche ; or, l’hôpital de notre secteur, à Aubenas, était en difficulté. On ne trouvait pas le moyen d’installer une maison médicale dans le centre-ville, en sus de celle qui existait depuis un certain temps, ce qui posait problème pour le remplacement d’un médecin parti à la retraite. C’est finalement l’hôpital qui a trouvé une solution à ce problème, en s’appuyant sur des structures départementales pour créer un vrai centre de santé. L’hôpital a délégué des médecins salariés pour l’ouvrir, et aujourd'hui, il fonctionne et il est efficace en termes d’accès aux soins.

Il est donc important de trouver les moyens adéquats et d’être inventifs. La télémédecine permet de résoudre des problèmes concrets de lecture d’examen, par exemple, mais je trouve surprenant de tant parler de télémédecine pour une population qui vieillit et qui peine à utiliser ces nouvelles technologies. En effet, il faut prendre en considération le fait que la télémédecine ne s’adresse pas à tout le monde. M. Raymond a évoqué l’accroissement du nombre de personnes qui souffrent de maladies chroniques ; or celles-ci touchent souvent les personnes âgées, aussi il faut faire attention à ce que des problèmes techniques ne leur rendent pas plus difficile l’accès à des soins.

Mme Aziza Féreuse, chargée de mission à l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé France Assos Santé. Il est vrai qu’il est nécessaire de proposer des solutions concrètes, néanmoins il n’existe pas de solution unique. Ainsi, nous sommes tout à fait favorables aux centres de santé, mais ils ne peuvent constituer l’unique solution.

Nous devons donc réfléchir aussi à des solutions en ce qui concerne la médecine libérale, en tentant compte de l’évolution des jeunes médecins, qui sont de moins en moins nombreux à s’orienter vers celle-ci à la fin de leurs études. Il faut par exemple développer des passerelles entre différents cursus universitaires, adapter les stages et aider à l’installation des médecins qui exercent de manière libérale, de différentes manières et non pas seulement d’un point de vue financier.

L’évaluation des aides financières paraît effectivement indispensable, afin d’établir quelles sont celles qui peuvent avoir un impact dans la lutte contre la désertification médicale. Il faudra peut-être les cibler davantage afin de soutenir les médecins qui font l’effort d’être conventionnés en secteur 1, ou proposer des aides à effet immédiat, comme celles qui permettent de financer un secrétariat médical partagé, ou encore favoriser financièrement la coordination entre les médecins libéraux. Comme nous l’avons dit, la rémunération à l’acte a ses limites, cependant cela ne signifie pas qu’il faut la supprimer totalement. Toutefois, des indicateurs de qualité doivent être créés, notamment des indicateurs de la satisfaction des patients, qui évaluent la pertinence et la qualité des soins — tels sont les chantiers actuels. Il me semble qu’il faudra en tenir compte dans la rémunération, même dans celle des médecins libéraux. Cela permettra de valoriser la rémunération des médecins sur des objectifs pondérés éventuellement en prenant en considération les caractéristiques de la population. Il faudra ainsi prendre en compte les besoins spécifiques que rencontrent les populations dans certains territoires.

Ensuite, la télémédecine est un outil indispensable. Encore faut-il que cet outil soit adapté à tous, en particulier aux personnes en situation de handicap – il faut y penser dès le départ.

Enfin, il faudra aussi favoriser, malgré tout, le maintien à domicile. Il convient donc d’en tenir compte dans la formation des professionnels de santé, notamment dans celles des infirmiers et des auxiliaires de vie, qui sont en lien constant avec les personnes en situation de handicap. Il faut augmenter leurs compétences et réorganiser l’ensemble des soins de premier recours.

Mme Aude Bourden. La question de la mobilité se pose à plusieurs niveaux. Tout d’abord, pour que les personnes se rendent chez les médecins, des transports accessibles sont nécessaires. C’est pourquoi je disais que la question des déserts médicaux impose de réfléchir à l’aménagement du territoire.

La pénurie de transports sanitaires adaptés constitue également une difficulté. En particulier, les véhicules sanitaires actuels ne permettent pas d’emporter un fauteuil roulant électrique, ce qui implique que les personnes handicapées restent sur un brancard toute la journée lorsqu’elles se rendent par exemple en hospitalisation de jour. Nous demandons donc que les flottes de transports sanitaires comportent obligatoirement des transports pour personnes à mobilité réduite (TPMR), ou qu’il soit possible de passer une convention avec des prestataires de transports adaptés pour qu’ils puissent assurer le transport sanitaire.

Enfin, ces transports sanitaires ne sont pas remboursés pour tous les soins. Ils sont remboursés pour les personnes qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD), mais pas pour faire des soins bucco-dentaires ou une mammographie.

Il me semble en effet que la question de la nomadisation recouvre notamment les difficultés que peuvent rencontrer les patients pour se déplacer.

Mme Mireille Robert. Permettez-moi de m’expliquer davantage : par nomadisation, j’entends la situation des personnes qui ne trouvent pas de médecins traitants et qui vont d’un médecin à l’autre. Vous aviez une proposition impliquant à l’ARS à ce sujet.

Mme Aude Bourden. Effectivement, dans le secteur du handicap, nous rencontrons cette difficulté, laquelle existe aussi pour la population dans son ensemble. En effet, certaines personnes ne sont pas accueillies dans des établissements ou des services médico-sociaux, de sorte qu’elles restent à domicile sans que personne ne s’occupe d’elles. Pour remédier à cette situation, nous avons décidé de sortir de nos logiques individuelles, selon lesquelles chacun prend en compte le budget et plus généralement la situation de son établissement, pour trouver une solution collective.

Nous avons ainsi mis en œuvre la mission « Une réponse accompagnée pour tous », dont vous avez peut-être entendu parler, ainsi que des plans d’accompagnement globaux. Peut-être pourrions-nous mettre en place une solution de ce type pour les personnes qui peinent à trouver un médecin : réunir autour d’une table l’ensemble des acteurs concernés, comme par exemple les représentants du Conseil de l’Ordre, des centres de santé, les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), afin de trouver une solution concrète pour chacun. Aujourd'hui, ce sont les patients qui sont responsables de trouver un médecin. Il faut inverser la logique et considérer que c’est à l’autorité qui régule l’offre de soins sur un territoire que revient cette responsabilité.

Je réfléchis ici par analogie avec ce qui se fait pour le handicap dans le secteur médico-social et je suis sûre que l’on peut trouver des solutions. Ainsi, pour la personne dont je vous parlais tout à l’heure, qui, après avoir contacté 20 médecins, n’avait trouvé aucun médecin traitant, nous avons finalement trouvé une solution. Comment ? Au niveau local, notre association l’a accompagnée ; au niveau national, j’ai pu saisir le Conseil national de l'Ordre des médecins et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ; nous avons trouvé une solution ensemble. Il faut vraiment sortir des logiques individuelles pour promouvoir une responsabilité collective.

Enfin, la télémédecine peut permettre d’améliorer la qualité des parcours de soins. En revanche, cela ne peut pas être une solution globale au problème des déserts médicaux car il y a toujours besoin de consultations, et plus généralement de présence. En outre, il est important de poser le cadre éthique de l’utilisation de la télémédecine, en sus des cadres technique et financier. Il faut rendre la télémédecine accessible à tous et qu’elle intègre les pratiques avancées des professionnels de santé. Ainsi, les établissements et services médico-sociaux sont de plus en plus nombreux à faire usage de la télémédecine. Par exemple, en Occitanie, une infirmière passe une caméra dans la bouche des résidents d’un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’un établissement qui accueille des personnes polyhandicapées, ce qui permet de conduire une action de prévention. L’analyse des images a lieu au cabinet, et lorsqu’on constate une carie, on prend rendez-vous. Ainsi, on n’attend pas que la personne souffre parce qu’elle a des caries qui nécessitent des soins bucco-dentaires sous anesthésie générale à l'hôpital. La télémédecine ne se substitue donc pas à la relation humaine, qui est nécessaire et elle doit être accessible à tous.

M. le président Alexandre Freschi. Je dois vous prier les uns et les autres d’être un peu plus concis dans vos réponses, sinon nous ne pourrons pas poser toutes les questions.

M. Michel Antony. Je souhaite apporter deux brefs éclaircissements. Tout d’abord, depuis quarante ans que j’anime un comité de défense des hôpitaux, je ne puis que constater que l’augmentation des déserts médicaux est évidente. Des analyses plus fines doivent être menées sur le territoire, car de nombreux documents, tels que des cartes, sont largement erronés. Par exemple, je suis intervenu à Châtillon-sur-Seine, en Côte-d’Or, qui est considéré comme l’un des départements les mieux dotés de la région ; mais en fait, hors du pourtour dijonnais, c’est le désert ! Il y a même des déserts médicaux au cœur de Paris ! Il faut y faire attention pour attribuer correctement les aides.

Ensuite, les statistiques sur le renoncement aux soins publiées par le Secours populaire français, l’Union confédérale CFDT des retraités ou divers organismes, montrent que 20 % à 30 % des gens n’achètent plus de prothèses, consultent moins ou même ne consultent plus du tout. On met souvent en avant le problème financier, qui est effectivement le motif principal de renoncement aux soins. Cependant, les analyses montrent que le problème de l’éloignement est de plus en plus souvent mentionné. En effet, la mobilité est difficile dans de nombreuses régions, lorsqu’il n’y a plus de transports publics et que des services hospitaliers ont été fermés. Dans notre secteur, par exemple, on prête des scooters aux jeunes pour qu’ils aillent en formation. Certaines régions cumulent donc les handicaps. Voici quelle est la vie de nombre de nos concitoyens aujourd'hui.

Il faudrait également analyser précisément ce que coûtent les regroupements hospitaliers et les restructurations opérées depuis une vingtaine d’années en termes de déplacement. Les chiffres de prise en charge des déplacements médicaux ont explosé partout ; il y a parfois eu des abus – je me souviens qu’André Grimaldi disait qu’un de ses patients venait en taxi depuis Orléans à sa consultation à Paris. On exclut généralement ces coûts lorsqu’on analyse les dépenses de santé, alors que les transports constituent une part importante du reste à charge.

En ce qui concerne le numerus clausus, vous avez rappelé, madame Trisse, que c’est en aval et non en amont que se pose le problème. Mais si on a restreint l’entrée à la faculté, on aura d’autant plus de problèmes en aval. En outre, ouvrir le numerus clausus n’exclut pas de repenser les stages.

Les aides actuelles ont montré leur inefficacité, comme tout le monde le dit. L’Ordre des médecins lui-même l’a affirmé sur son site, en expliquant que les « mesurettes » prises depuis dix ans ne portent pas leurs fruits et qu’elles doivent être attribuées de manière plus ciblée ; mais ils ont dû retirer ces déclarations sous la pression de leur base. Nous souhaiterions que les aides publiques permettent par exemple d’assister les médecins dans leur travail administratif, sans quoi celui-ci est financé par les associations ou les collectivités municipales.

Mme Jacqueline Dubois. Votre proposition de changer de paradigme afin de passer d’une logique individuelle à une responsabilité collective me paraît vraiment intéressante. Lors de l’audition précédente, nous avons évoqué avec des infirmiers, des pédicures et des kinésithérapeutes la question des pratiques professionnelles avancées et les difficultés que nous rencontrons en France pour imaginer des professions médicales à compétences définies. J’aimerais avoir votre avis sur ce point. De telles pratiques peuvent-elles permettre de faire correspondre l’offre de soins aux besoins dans les déserts médicaux ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je connais bien le dispositif « Une réponse accompagnée pour tous », pour l’avoir mis en place en Seine-Maritime dès sa création. Dans ce cadre, les partenaires qui sont autour de la table ont effectivement une obligation d’accueillir dans une structure un adulte ou un enfant pour lequel on n’a pas trouvé de solution jusqu’alors.

J’aimerais que vous précisiez votre proposition. Voulez-vous dupliquer ce système pour les personnes qui ne trouvent pas de médecin traitant ? Proposez-vous par conséquent d’exercer une incitation forte à accepter un patient ? Cela risque encore de remettre en cause la médecine libérale.

M. Thomas Mesnier. Nous avons beaucoup parlé d’augmenter le numerus clausus ; je comprends cette proposition, à condition que l’on pose le problème de la capacité de formation. En effet, l’augmentation du numerus clausus ces dernières années a entraîné des problèmes en termes de qualité de formation. En outre, une augmentation du numerus clausus ne produit ses effets que dix à douze ans plus tard. Quelles sont vos propositions à plus court terme ? Cet enjeu est essentiel.

M. Gérard Raymond. Je commencerai par ce qui peut sembler être le plus facile : je répondrai à votre question sur les professionnels de santé autres que les médecins. Nous souhaitons bien sûr qu’ils aient davantage de compétences, à condition que ce soit dans le cadre d’un projet médical librement consenti et réfléchi avec l’ensemble des acteurs. Ainsi, les soins aux malades atteints de pathologies chroniques requièrent différents professionnels. La pratique avancée en soins infirmiers répond en partie à cette attente, mais elle doit être renforcée par une vraie coordination des soins. Par exemple, un podologue dont certains patients sont diabétiques doit avoir une connaissance de leur état de santé ; le pharmacien, qui est un expert du médicament, doit être capable d’accompagner les patients pour établir la posologie indiquée, de leur expliquer le traitement, et les infirmiers ou les kinésithérapeutes doivent eux aussi développer d’autres compétences. Pour ce type de pathologies, des professionnels paramédicaux tels que diététicienne ou coach sportif peuvent également être amenés à intervenir.

La médecine d’hier est révolue. Nous devons travailler de manière collective, mettre en œuvre des programmes qui répondent aux attentes et aux besoins d’une population dans un territoire donné. Il faudra évaluer les programmes locaux construits avec les patients eux-mêmes et faire évoluer le statut des professionnels de manière pragmatique. Une décision venue d’en haut, contenue dans des textes réglementaires, ne marchera pas. Donnons l’initiative à l’intelligence collective qui est volontaire et créative.

M. le président Alexandre Freschi. Des expérimentations sont possibles dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

M. Gérard Raymond. Il faut en effet que des expérimentations soient possibles sans passer par un texte de loi. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet de créer une dynamique territoriale. Les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé (ETAPES) permettent de suivre les pathologies avec d'autres acteurs que les professionnels de santé, tels que les prestataires de santé qui peuvent proposer un suivi. Il faut cependant encadrer ces pratiques, en établissant un cahier des charges bien précis et en les évaluant.

M. Daniel Bideau. Pour ma part, je pense que la télémédecine est un remarquable outil, mais qu’elle doit rester un appoint pour les professions médicales ou paramédicales. Ensuite, il faut se méfier des nombreuses applications qui voient le jour dans le domaine médical : on doit s’assurer qu’elles soient techniquement fiables et qu’elles rendent le service pour lequel on paye, car ces services ont toujours un coût.

Comme vous l’avez dit, la formation des médecins évolue, notamment avec les stages de médecine générale, ce qui est très positif. Cependant, nous devons chercher à comprendre pourquoi il y a une crise de la médecine libérale à l’issue de cette formation. Il y a quelque chose qui cloche en termes d’attractivité de la profession médicale. Il est donc nécessaire de trouver d’autres débouchés à cette formation et d’organiser différemment l’équipe médicale, paramédicale et sociale. En effet, l’équipe sociale, qu’on oublie souvent, est un complément indispensable, parce que c’est celle qui va permettre à des personnes en situation de précarité d’accéder à la médecine ou à la paramédecine.

Enfin, n’oublions pas le dossier médical partagé (DMP), dont j’aurais préféré qu’il soit nommé « dossier médical du patient ». Nous aimerions savoir où en est sa mise en œuvre, qui devrait peut-être être accélérée, car nous pensons que le DMP peut améliorer la coordination des professionnels médicaux et paramédicaux.

Mme Aude Bourden. Je souhaite préciser que l’obligation en ce qui concerne les établissements et services médico-sociaux (ESMS) est toute relative, car les décisions sont prises sous réserve que des places soient disponibles dans l’établissement concerné et qu’un financement soit possible. C’est précisément parce qu’existe une possibilité de refuser que certaines personnes se trouvent sans solution.

Je pense qu’il faut réfléchir à partir du dispositif « Une réponse accompagnée pour tous », sans nécessairement aller jusqu’à l’obligation. On peut trouver une solution si les différentes parties se réunissent autour d’une table en exposant leurs conditions. Par exemple, un médecin pourrait accepter de prendre en charge un patient à condition que celui-ci soit suivi aussi par un kinésithérapeute ou une infirmière avec laquelle il précise quelle surveillance est nécessaire. En effet, si une telle coordination est mise en place, le suivi demande sans doute moins de temps au médecin. Il faut donc chercher ensemble une solution commune, mais non obliger un médecin à prendre en charge un patient.

M. Mathieu Escot. Pour pouvoir utiliser la télémédecine, il faut une connexion internet de qualité, voire de très haut débit. Or si vous observez quelles sont les zones sous-dotées sur le plan médical et celles où l’accès internet est mauvais, vous remarquerez une concordance inquiétante. Nous avons publié une étude sur ce sujet à la fin de l’année 2017 : près de la moitié de la population n’a pas accès au très haut débit et 5 millions de consommateurs, soit 11 % de la population, n’a pas accès au haut débit. Le plan « France très haut débit » et le plan « fibre » sont en retard. Cette situation empêche aujourd'hui d’avoir recours à la télémédecine.

Mme Nicole Trisse. Vous savez que l’amélioration de la couverture en très haut débit est prévue. En 2020, il devrait être possible de se connecter partout sur le territoire français.

M. Mathieu Escot. Mais le plan est en retard.

Mme Rosine Leverrier. Je souhaite répondre à M. Mesnier en ce qui concerne la difficulté à attirer les médecins à l’issue de leurs études. C’est peut-être assez difficile à entendre, mais on sera obligé de passer par une obligation de service de quelques années dans les zones sous-dotées. Le choix est simple : soit on laisse des populations entières sans accès au système de soins, soit on oblige les médecins à un service de trois ans à l’issue de leurs études. Cela ne signifie pas qu’on leur dit de se débrouiller seuls. Il faut au contraire que le secrétariat soit prévu – les médecins demandent en effet à être libérés de ces tâches-là – et que des réunions de concertation avec les collègues soient organisées. C’est l’une des raisons pour lesquelles nous insistons sur les centres de santé, qui fourniraient ces services et qui peuvent être mis en place par les professionnels, les élus et l’ensemble de la population.

M. Michel Antony. Monsieur Mesnier, vous avez soulevé la question très difficile de la période précédant les effets de l’ouverture du numerus clausus. Actuellement, il faut faire feu de tout bois ! Ainsi, nous devons utiliser la télémédecine, sans en faire un outil de remplacement du médecin absent. En effet, vous savez bien que, malheureusement, ces propositions innovantes ont aussi pour but de pallier la pénurie de professionnels. Puis, à chaque fois que l’on constate cette pénurie, on explique que cette situation met en danger les patients et on en tire argument pour fermer un service. C’est donc un cercle vicieux.

Dans cette phase intermédiaire, on peut notamment multiplier les protocoles de déplacement des professionnels dans des territoires en difficulté. Pourquoi regroupe-t-on toujours dans des grands centres ? Telle est la politique que l’on mène depuis trente ans. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) vont encore aggraver cette tendance, car ils vont transformer les petits centres hospitaliers en annexes où l’on puisera la main-d’œuvre nécessaire au fonctionnement des grands centres. Ce n’est pas acceptable en termes d’aménagement du territoire et de solidarité nationale. En revanche, il est possible de signer des conventions pour maintenir des services ouverts pendant deux ou trois jours chaque semaine, y compris en chirurgie. Ainsi, on a réussi à maintenir certains services en Bretagne ou à Saint-Affrique, en liaison étroite avec les CHU, qui acceptent dans certains cas de libérer pour un jour ou deux un professionnel. Or maintenir un service, c’est également maintenir tout ce qui va autour, à commencer par les autres services. Voici donc une solution intermédiaire.

Cependant, elle ne résoudra pas le débat de fond, qui porte sur un monde libéral qui n’a pas réussi à s’autoréguler et qui le fait de moins en moins. Nous devons dresser un constat d’échec – je ne le dis pas par plaisir, mais parce que c’est une réalité. Les jeunes n’en veulent plus. Si on n’institue pas une obligation sur une courte période, comme pour les fonctionnaires de l’Éducation nationale ou de la police, ou pour les cheminots, on laissera de plus en plus de territoires en déshérence. Le processus actuel est absolument désastreux : la qualité des soins dans les régions diminue, tandis que les centres sont surchargés et ne peuvent plus faire accueillir les 21 millions de personnes qui se présentent aux urgences chaque année. Vous savez bien que quand on ferme des urgences dans des hôpitaux de proximité, cela aggrave les problèmes des grands centres.

M. le président Alexandre Freschi. La discussion de ce matin n’est pas un débat politique. Nous devons nous concentrer sur la dimension collégiale de notre travail.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Je tiens à vous remercier une fois de plus d’être venus nous rencontrer. Il me semble que vous avez eu le temps de vous exprimer ; je ne voudrais surtout pas que certains d’entre vous se sentent frustrés, aussi n’hésitez pas à apporter des éléments complémentaires, à condition de les exposer de la manière la plus succincte possible.

De nombreux points sont communs aux différentes interventions. Il faut prendre des mesures d’urgence, des mesures à moyen terme et des mesures à long terme. Thomas Mesnier a raison de rappeler qu’ouvrir le numerus clausus ne résoudra pas le problème à court terme. Nous devons avoir une vision globale, contrairement à celles qu’ont eues nos prédécesseurs depuis si longtemps.

Sans entrer dans un débat politique, monsieur Antony, vous accorderez que les pays où la santé est uniquement dans les mains de l’État sont souvent dans une situation catastrophique.

Nous avons un combat en partage : la défense de la maternité de l’hôpital de Châteaudun qui sera fermée ce soir. Si l’on avait dû faire confiance aux GHT, on n'en serait pas là. Les GHT sont organisés par les ARS et par des directeurs d’hôpitaux qui sont des fonctionnaires. Nous constatons que cela ne fonctionne pas.

Comme plusieurs d’entre vous l’ont dit, il faudra que public et privé travaillent ensemble, sachant que, dans le cas de la santé, le privé est une délégation de service public, comme en atteste le remboursement par la sécurité sociale. Ce n’est pas n’importe quoi ! Étant biologiste, j’appartiens à la seule profession de santé qui soit accréditée. Monsieur Antony, je vous invite à venir passer une journée dans un laboratoire accrédité et je suis sûr que vous repartirez avec une vision différente. Ce sera une surcharge administrative insupportable qui va décourager plus encore les jeunes médecins. Pourtant, je n’affirme pas qu’il ne faut pas le faire, mais il faut prendre la mesure des difficultés.

Ensuite, nous avons besoin de vous, notamment de l’UFC, pour interpeller les patients à propos de la surconsommation médicale, en particulier en ce qui concerne les antibiothérapies ou l’usage d’Internet qui conduit les patients à dire à leur médecin : « J’ai vu qu’il fallait faire une IRM, sinon on ne peut pas établir le diagnostic. » On ne dit pas au plombier comment il doit procéder quand on n’est pas du métier. Je me permets une certaine liberté de ton pour rappeler cette responsabilité collective…

Monsieur Antony, je suis attaché à cette notion d’efficience, de qualité de soins. L’accès aux soins pour tous est inscrit dans le Préambule de la Constitution de 1946 ; c’est l’un des ciments de notre démocratie.

Il me semble que nous sommes tous d’accord à propos de la télémédecine. Tout d’abord, un dispositif technique qui assure non pas 30 mégaoctets, mais au moins un gigabit pour tous les habitants est nécessaire. Il est vrai que nous sommes en retard – en le reconnaissant, je n’instruis pas un procès à ce gouvernement. Pour l’avoir vécu au quotidien depuis des années, je sais que tant qu’on n’atteint pas ce niveau d’un gigaoctet, on n’a pas une bonne résolution d’image, ce qui pose évidemment problème pour l’analyse des examens. En outre, il est nécessaire que les actes de télémédecine soient nomenclaturés, ce qui implique qu’on ne pourra pas tout faire. De nombreuses questions restent posées : où installer le centre de télémédecine ? Dans une pharmacie, dans une mairie ? Qui paye ? Qui fait l’acte ? Comment est-il rémunéré ? Avec quelle nomenclature ? Les images de radiologie sont interprétées actuellement par des médecins à Lyon ou à Bordeaux pour 11,83 euros. Je vous laisse imaginer qu’ils regardent cela avec la plus grande des précisions.

On nous avait dit que le tiers payant généralisé serait l’alpha et l’oméga, mais il n’est pratiqué que pour 20 % des actes, sauf en ce qui concerne les affections de longue durée – ce sont les chiffres de l’assurance maladie elle-même. Ainsi, la panacée n’existe pas, contrairement à ce que l’on peut croire.

Je voudrais vous demander de nous adresser un petit exercice complémentaire à propos des solutions à court terme. Nous sommes tous d’accord sur le fait qu’il n’existe pas une mesure miracle. Mes collègues et moi sommes très désireux de nous faire les interprètes de vos propositions sur le court terme pour aider les pouvoirs publics et en particulier la ministre de la santé à trouver comment enrayer la désertification. Nous vous serions donc reconnaissants de nous indiquer dans un document concis quatre ou cinq mesures qui vous semblent particulièrement efficaces. Nous essaierons de voir comment les articuler avec d’autres dispositions auxquelles nous aurons pensé en dialoguant avec nos différents interlocuteurs. Je crois que nous n’échapperons pas, à court terme, à une sorte de plan Marshall de la santé.

Par ailleurs, nous travaillons à la réorganisation des études. Avec Thomas Mesnier à qui a été confiée une mission importante sur l’accès aux soins, nous avons rencontré un président de la conférence des doyens extrêmement ouvert, ce qui n'était pas une caractéristique de ses prédécesseurs. Le président du Conseil national de l'Ordre a tenu récemment des propos extrêmement courageux et forts dans une double page du Journal du dimanche. Alexandre Freschi et moi-même avons demandé à le revoir. Il nous avait envoyé ses collègues membres du Bureau, mais nous n’avions pas été totalement convaincus — pour m’exprimer selon les usages parlementaires — par leur contribution.

Nous sommes entièrement d’accord pour affirmer que l’aménagement du territoire et l'accès aux soins sont intimement liés. Sachez donc que nous irons au bout de l’exercice. Nous avons besoin de vous, du travail de sensibilisation que vous faites auprès des populations. Continuez ce travail, mesdames et messieurs. Il ne faut pas laisser s’accroître la rupture dans notre pays ; on l’observe dans de nombreux domaines, mais elle est plus intolérable encore dans le domaine de la santé.

M. le président Alexandre Freschi. Il me semble que c’est une bonne conclusion. Mesdames et messieurs, nous vous remercions et nous restons ouverts à vos propositions.

Audition commune des syndicats d’infirmiers

Présidence de M. Alexandre Freschi, Président de la commission d’enquête

La commission d’enquête procède à l’audition commune des syndicats d’infirmiers : M. Daniel Guillerm, vice-président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière (CI), Mme Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), Mme Élisabeth Maylié, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL), et Mme Françoise Pacchioli, présidente ONSIL Rhône-Alpes.

M. le président Alexandre Freschi. Mes chers collègues, nous débutons aujourd’hui nos travaux par l’audition commune des représentants de syndicats d’infirmiers, auxquels je souhaite la bienvenue.

Mesdames et monsieur, je vous rappelle que l’article 16 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relatif au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Je vous invite à lever la main droite et à dire « Je le jure ».

M. Daniel Guillerm, Mme Ghislaine Sicre, Mme Catherine Kirnidis, Mme Élisabeth Maylié et Mme Françoise Pacchioli prêtent successivement serment.

M. Daniel Guillerm, vice-président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI). La problématique des déserts médicaux revient de façon récurrente, y compris dans les médias. Nous avons quelques idées à vous soumettre. La FNI n’a pas produit de contribution écrite, mais vous en fera parvenir une à l’issue de cette audition.

Aujourd’hui, en tout cas en France, il n’y a jamais eu autant de médecins. Les numerus clausus ont augmenté, et l’effet s’en fera sentir dans les années qui viennent. Pour ce qui nous concerne en tout cas, le phénomène des déserts médicaux ne tient pas au nombre des médecins, mais à leur répartition.

Les infirmières libérales l’avaient anticipé en s’organisant, et en signant, par le biais de leur convention, un avenant de régulation démographique. Certes, des oppositions se sont exprimées contre l’application de ces mesures au niveau de la médecine générale. Maintenant, y a-t-il d’autres solutions ? À notre sens, il peut y en avoir, par exemple en élargissant le champ de compétences des infirmières.

Vous allez sans doute nous parler des métiers intermédiaires, notamment des infirmières de pratiques avancées (IPA). Il se trouve que le projet de décret concernant les IPA n’a pas été validé la semaine dernière par le Haut conseil des professions paramédicales (HCPP). Le décret paraîtra peut-être et en l’état, mais à notre sens, il ne résoudra absolument rien au problème qui se dessine. Mais j’aurais l’occasion d’y revenir.

Une des solutions consisterait peut-être à modifier les conditions de passage en deuxième année de médecine. Il faut réfléchir au profil de recrutement. Aujourd’hui, les étudiants en médecine sont recrutés sur des critères quasi uniquement scientifiques. Or la médecine générale requiert d’autres compétences, notamment en sciences humaines et en sciences sociales. Cela susciterait peut-être des vocations et de nouvelles installations de médecins dans des territoires ruraux, qui sont aujourd’hui désertés.

Par ailleurs, ne faudrait-il pas commencer à réfléchir à la possibilité de faire accéder, par validation des acquis de l’expérience (VAE) et sous certaines conditions, des professionnels de santé au statut de médecin généraliste ? C’est une question qui se pose dans certains secteurs, une forme de compagnonnage pourrait remédier, dans des champs de compétences précis, aux problèmes posés par les déserts médicaux.

Mme Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière. Pour Convergence infirmière, le nombre de médecins formés n’est pas vraiment la cause de la pénurie. Quand on est sur le terrain, on remarque que certains médecins ferment leur cabinet à dix-sept heures, que souvent ils ne travaillent plus le mercredi après-midi, et qu’ils arrêtent le vendredi soir à seize heures, ce qui pose tout de même problème. Et je ne parle pas de déserts où il n’y a plus du tout de médecins, mais d’endroits où il y en a…

Je peux vous parler d’un cas qui s’est produit pendant les vacances de Noël, période difficile où il n’y a pas de médecins, sauf des remplaçants, qui ne répondaient pas au téléphone. Car voilà ce qui se passe dans un désert médical : personne ne répond et les patients se rendent aux urgences, alors que cela ne devrait pas se faire.

S’agissant des infirmières, le maillage territorial est relativement équilibré. Il n’y a pas de zone désertique. Même si les infirmières sont surchargées dans certains territoires, elles assurent les soins et, surtout, la continuité des soins, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, et 365 jours sur 365. Elles prennent en charge 1,5 million de personnes par jour, ce qui n’est pas rien !

Elles sont les seules, parmi les professionnels de santé, à assurer la continuité des soins auprès des patients puisqu’elles se déplacent, dans 80 et 90 % des cas, à domicile, ce que les médecins ne font quasiment plus aujourd’hui. Il faudrait regarder les chiffres ; j’ai vu passer ceux de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) lorsque j’ai préparé notre contribution, mais je n’ai pas fouillé la question par manque de temps.

Les infirmières sont capables de s’organiser pour prendre en charge les patients tout au long de ce cursus. Dès lors qu’elles peuvent être en lien avec un médecin, au moins par le biais de la télémédecine ou d’un outil digital, il leur est aisé de répondre aux besoins des patients dans les déserts médicaux, ou dans les endroits où les médecins ne répondent pas. À mon avis, il ne faut pas se focaliser sur le seul désert médical.

Les infirmières sont le véritable pivot entre le sanitaire et le social et elles peuvent apporter une réponse au discours social.

Pour des soins non programmés, elles peuvent répondre à l’appel d’un patient, à condition d’entrer en communication avec un médecin se trouvant à un autre endroit. Mais pour cela, il faut une bonne couverture réseau, ce qui n’est pas le cas partout en France. Même à côté de Montpellier où j’habite, on rencontre des difficultés.

Les infirmières pourraient assurer une pré-consultation, coordonnée via un outil digital, tel LEO – pour lien, échange, organisation – qui sera opérationnel en septembre. Par ce biais, on peut organiser une visioconférence sécurisée à domicile. Le médecin, à l’autre bout de la chaîne, est à même de voir le patient et de discuter avec lui.

Il existe aujourd’hui des objets connectés. Grâce à eux, on peut remonter au médecin un électrocardiogramme ou tout élément dont il a besoin. On peut assurer la surveillance clinique du patient : description des symptômes, de l’environnement – ce que connaît rarement le médecin s’il ne se déplace pas à domicile – et différents paramètres. On peut faire des photos, qui sont également sécurisées, surveiller l’index de pression systolique (IPS), évaluer la douleur, etc. et transmettre ces données.

On peut effectuer un bilan sanguin par le biais du laboratoire, et via une messagerie sécurisée, l’envoyer au médecin, même s’il est loin. Celui-ci peut envoyer une ordonnance virtuelle, toujours par messagerie sécurisée, à l’infirmière, au laboratoire et au pharmacien, qui peut livrer des médicaments au patient, même s’il est éloigné de ce médecin.

Nous avons imaginé d’organiser une équipe d’infirmières libérales pour assurer les astreintes, avec un paiement par l’Agence régionale de santé (ARS) pour répondre aux besoins. Ces infirmières disposeraient d’une mallette d’urgence, seraient formées aux gestes d’urgence et interviendraient, si nécessaire, en appui des pompiers, par exemple dans le cadre de l’urgence, notamment dans les déserts médicaux. Dans des villes où il y a des médecins, en principe tout est organisé – services d’urgence, pompiers, etc.

Pour assurer le suivi des patients, les infirmières pourraient mettre leur cabinet à disposition : elles l’utilisent peu puisqu’elles effectuent 80 à 90 % de leur activité au domicile des patients. Autant optimiser les dépenses.

Elles pourraient également faire une consultation physique une fois par semaine, pour assurer, notamment, le suivi des pathologies chroniques ; elles seraient assistées, par exemple en visioconférence, par exemple par une infirmière de pratique avancée (IPA), qui jouirait de beaucoup plus d’autonomie qu’il n’est prévu dans le texte actuel, d’où le rejet du projet de décret.

La mairie pourrait aussi proposer un lieu de visioconférence pour permettre au médecin d’effectuer une consultation à distance avec l’infirmière libérale qui serait d’astreinte ; il y aurait une salle d’attente et les patients devraient prendre rendez-vous.

On pourrait également organiser une consultation avec un médecin, qui se déplacerait une fois par semaine, soit dans cette salle de mairie, soit dans le cabinet de l’infirmier. C’est tout à fait faisable.

Enfin, je reviendrai sur les IPA : ces infirmières, dans le cadre de prise en charge organisée ou de mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), pourraient renouveler des ordonnances chez les patients atteints de pathologie chronique stabilisée – comme il est écrit dans le texte – et prescrire des examens complémentaires.

Mme Catherine Kirnidis, présidente du syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux (SNIIL). La désertification médicale est en effet une préoccupation, s’agissant notamment des médecins. Mais il ne faut pas oublier qu’en fonction de ce que l’on va décider, le même phénomène peut se produire avec les autres professionnels de santé. Répondre à la désertification par l’augmentation du nombre de professionnels, par exemple en augmentant le numerus clausus, n’est pas forcément la seule solution.

Pour le SNIIL, c’est l’organisation qu’il faut améliorer. Nous devons chercher comment, entre eux, les professionnels de santé peuvent y contribuer. Car cela passera aussi par la coopération pluri-professionnelle – on a vu ce que cela pouvait donner avec les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) : ce n’est pas forcément la seule réponse, mais on voit bien que lorsque tous les professionnels de santé s’organisent et se coordonnent, l’accès aux soins de l’ensemble de la population s’en trouve facilité.

Mme Sicre a indiqué que 90 % de l’activité des infirmières se faisaient à domicile. Mais la difficulté de l’accès aux soins, c’est aussi celle que rencontrent certains professionnels à accéder à leurs patients, dans les centres hyper-ruraux, mais aussi dans les hyper-centres des villes très urbanisées. Aujourd’hui, dans les villes qui souhaitent favoriser les transports en communs, on multiplie les zones piétonnes. C’est un élément à prendre en compte : pour habiter et travailler en Avignon, je peux vous garantir que le Festival pendant les vacances, c’est quelque chose !

Les infirmiers libéraux sont les professionnels de santé les plus nombreux – avec plus de 116 000 infirmiers libéraux, entre conventionnés et remplaçants – et les mieux répartis dans l’ensemble du territoire, couvert quasiment à 100 %.

Nous sommes les plus proches du domicile des patients, et les plus accessibles, selon l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL). Une enquête a en effet été menée, dans le cadre des négociations conventionnelles, pour redéfinir les zonages démographiques des infirmières avec ce nouveau critère, qui prend en compte la proximité géographique et la disponibilité des professionnels de santé.

Surtout, nous sommes assujettis à la continuité des soins, c’est-à-dire disponibles sept jours sur sept et 24 heures sur 24. Nous sommes conventionnés quasiment à 100 % – nous n’avons pas de secteur 1 ni de secteur 2. Enfin, quasiment la totalité de ces professionnels de santé acceptent le tiers payant, ce qui n’est pas négligeable quand on sait que certaines personnes renoncent aux soins parce qu’elles n’ont pas les moyens de payer directement un médecin.

Nous intervenons en libéral, mais aussi dans le cadre de structures plus organisées. Il faudrait d’ailleurs revoir avec elles nos modalités d’intervention. Je pense notamment à nos relations avec l’hospitalisation à domicile (HAD) et avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Dans le document que nous vous avons transmis, nous avons élaboré plusieurs pistes de réflexion.

Bien évidemment, il faudrait donner plus de temps médical au médecin en essayant de s’appuyer sur les compétences inexploitées des infirmiers, qui sont très larges, et en premier rang auprès de la population. Mais il faudrait aussi oser penser autrement que le « tout structure » - HAD, SSIAD, MSP. Ce sont des solutions qui ont apporté des réponses, mais elles ne sont pas les seules. Je pense que les professionnels de santé, s’ils s’organisaient différemment, pourraient répondre très largement aux besoins.

Les patients ont un médecin traitant. De la même façon, il pourrait y avoir des infirmières référentes ou des cabinets d’infirmières référents, qui permettraient d’identifier les infirmières des patients aussi bien à leur domicile que lorsqu’ils sont hospitalisés. L’intérêt serait d’assurer le partage de l’information entre les structures et la ville, et d’améliorer la prise en charge des patients. Nous sommes parfois un peu démunis lorsque nous devons soigner des patients qui sortent de l’hôpital ou qui sont hospitalisés, et que nous ne disposons pas des informations nécessaires. Tous les professionnels de santé, dont les infirmiers, doivent pouvoir accès à des informations coordonnées, complètes et accessibles.

Cela m’amène au dossier médical partagé (DMP), dont on parle beaucoup. C’est un outil utile, mais on le sait, les médecins se réservent certaines prérogatives en la matière. Il faudra donc faire en sorte que les infirmiers puissent avoir un large accès aux données de santé des patients via le DMP.

Les infirmiers assurent 100 % des soins sur 100 % du territoire, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Des expérimentations ont prouvé que lorsque les infirmiers étaient pris en compte dans l’offre de soins, il était possible de faire des choses intéressantes. Je vous renvoie à notre contribution, où vous pourrez trouver des exemples d’expérimentations – on peut citer, dans les Pyrénées-Orientales, l’équipe pluri-professionnelle libérale spécialisée dans la prise en charge des soins palliatifs, avec des infirmiers libéraux qui jouissent, sur protocole, des compétences pour intervenir sur appel du patient.

Les infirmiers n’ont jamais été considérés comme des professionnels de premier recours. Pourtant, quand les patients n’arrivent pas à joindre leur médecin le vendredi après dix-huit heures ou le week-end, comme le disait ma collègue, ils téléphonent à l’infirmier parce qu’ils savent qu’il répondra toujours. Si c’est un patient que l’on prend en charge, on intervient. Mais sachez qu’on le fait gratuitement parce qu’on ne peut être rémunéré par l’assurance maladie qu’avec la prescription d’un médecin. Donc, quand on se déplace après l’appel d’urgence d’un patient, c’est parce que l’on a le souci de nos patients. C’est très fréquent : au bout d’un moment, cela peut lasser.

Nous sommes appelés très régulièrement quand les patients n’arrivent pas à joindre leur médecin pour des réadaptations de zones de traitement à marge thérapeutique étroite. Par exemple, les anticoagulants nécessitent une surveillance avec un bilan sanguin ; et, selon le résultat, il peut être urgent d’intervenir pour modifier la dose. Dès lors que les patients ne sont pas en capacité de gérer eux-mêmes leur traitement, ils appellent leur infirmière qui se rend à leur domicile et modifie la dose, là encore gratuitement puisque c’est en dehors de la prescription du médecin qui nous permettrait de soumettre un remboursement à l’assurance maladie.

Tout cela prouve bien que les infirmières ont des compétences. Ce n’est peut-être qu’une anecdote, mais pendant les grèves de Mayotte, malgré les difficultés, les infirmiers ont été en mesure de prendre en charge la population.

L’accès aux soins c’est aussi, en termes de santé publique, pouvoir vacciner l’ensemble de la population. Il faudrait élargir le droit des infirmiers à vacciner, pas simplement dans le cadre de la vaccination antigrippale, mais de toutes les vaccinations.

Il faudrait élargir le droit des infirmiers à prescrire certains dispositifs médicaux. Savez-vous que quand nous allons faire un pansement chez un patient, si le médecin a oublié de prescrire l’antiseptique ou le sérum physiologique nécessaire à la réfection du pansement, nous n’avons pas le droit de le prescrire ? Nous devons donc renvoyer le patient chez son médecin pour cette prescription.

La télémédecine peut également être une solution, mais il faut absolument que les infirmiers y soient intégrés. Nous pourrions tout à fait répondre à des demandes : dans nos cabinets avec un équipement adapté – cela nous permettrait effectivement d’intervenir en première ligne pour désengorger, soit les consultations médicales, soit les urgences ; mais aussi au domicile du patient.

Enfin, nous revendiquons la sortie des soins infirmiers des forfaits SSIAD. En effet, lorsque les patients sont pris en charge par un SSIAD et que les soins deviennent lourds, les SSIAD ne peuvent plus les assurer, et ce peut-être un souci.

Mme Élisabeth Maylié, présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL). Intervenant en quatrième position, je ne répéterai pas tout ce qui a été dit avant moi. Mais je suis un peu gênée : j’ai entendu parler de « coordination ». Or, je pense que les infirmières en ont toujours fait, même si ce n’est pas reconnu. Sans coordination avec les autres professionnels, on ne pourrait d’ailleurs pas prendre correctement en charge nos patients. Il est donc inutile de dire que cela va aller mieux parce que l’on va faire de la coordination.

Je préférerais qu’on parle de « collaboration », et qu’on fasse en sorte que la relation entre le médecin et l’infirmière ne soit plus verticale, mais horizontale. Je pense que tous les problèmes seraient résolus si les médecins commençaient à accepter notre existence, à reconnaître nos compétences, et à admettre qu’on agisse en collaboration.

Nous exerçons sur tout le territoire, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Malgré tout, il est difficile de collaborer avec quelqu’un qui n’est pas là. Comme l’a fait remarquer ma collègue, les médecins partent à dix-sept heures, sont absents le samedi, le dimanche, les jours fériés, et renvoient les patients vers le numéro d’un confrère surchargé, qui fait des consultations – même pas de la télémédecine – au téléphone. Ce n’est pas bon non plus.

Les infirmiers pensent majoritairement qu’ils devront être à côté des patients lorsque la télémédecine aura été mise en place. Les patients n’ont pas le vocabulaire adapté, ils n’ont pas la connaissance clinique, ils mentent assez souvent…

Mme Ghislaine Sicre. Disons qu’ils ne disent pas toujours la vérité…

Mme Élisabeth Maylié. C’est une façon de s’exprimer. Je suis peut-être un peu trop violente dans mes propos…

On nous parle de télémédecine, mais si le médecin n’est pas là et qu’il n’a pas le temps de faire une consultation dans son cabinet ou d’aller voir le patient, est-ce qu’il en prendra pour ouvrir son ordinateur et parler avec le patient ? Et un patient de quatre-vingts ans, au fond de son lit, dans un coin perdu de la campagne ou en ville, est-il capable de lancer l’ordinateur et de se connecter ? Si nous sommes là et que nous avons tout ce qu’il faut pour faire l’observation clinique avec le médecin, à côté du patient, on pourra avancer.

Enfin, nous devrions changer de posture en demandant aux médecins de nous prendre en considération et de collaborer avec nous. Je pense qu’on résoudrait ainsi beaucoup de problèmes, et que l’on parviendrait à couvrir la demande en consultation, en diagnostic et au-delà.

Mme Françoise Pacchioli, présidente de l’ONSIL Rhône-Alpes. Je rejoins tout ce qui a été dit, notamment par ma collègue Élisabeth Maylié. J’ajouterai simplement que je suis très attachée au parcours de soins et que, selon moi, la collaboration, la coordination et l’efficacité des prises en charge supposent que l’on donne tout son sens au « parcours de soins » - aujourd’hui, on en est encore un peu trop loin. Si tous les professionnels de santé prenaient vraiment en compte le patient, sans que chacun d’entre eux agisse de son côté, nous gagnerions sans doute du temps et nous économiserions des consultations inutiles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Ma première question porte sur la démographie : depuis que la compétence a été donnée aux régions en 2004, la formation paramédicale a explosé. Y a-t-il des risques de tension à court terme, avec des risques induits d’inflation de prescriptions ? Comment voyez-vous l’évolution de la démographie des infirmiers à court, moyen et long terme ? Êtes-vous prêts, en cas de dérives, à prendre des mesures de régulation ?

S’agissant des délégations de tâches, j’ai bien aimé le mot « collaboration », que je relie aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Avez-vous établi une liste synthétique entre vous, puisque vous êtes plusieurs à représenter les infirmiers ? Seriez-vous capables de nous dire quelles sont les tâches que vous souhaitez vous voir confiées en responsabilité ?

Le décret sur les pratiques avancées a été rejeté par le Haut conseil. Que serait selon vous le décret idéal ?

Que penseriez-vous de la généralisation des CPTS ? Leur animation pose problème. Qui fait le travail ? Les CPTS ne sont-elles pas le moyen le plus efficace de la collaboration et de la mise en réseau ?

Avez-vous par ailleurs réfléchi à un dossier médical partagé de façon efficace ? Madame, vous disiez tout à l’heure qu’il était parfois difficile d’aller chercher son ordinateur. J’observe tout de même qu’avec le très haut débit, on pourra se connecter en quelques secondes, et que trente secondes de connexion permettent d’éviter des erreurs. Jusqu’où iriez-vous en matière de DMP ? Que penseriez-vous des cryptages gradués pour que chaque professionnel puisse y accéder, en responsabilité dans son domaine de compétences ? Cela existe déjà pour certaines spécialités médicales.

Quelle est votre vision des ARS ? On leur a confié une mission exceptionnelle en matière d’organisation des soins. Mais à l’heure actuelle, on s’aperçoit de leurs immenses difficultés, pour ne pas dire de leur échec.

Ne croyez-vous pas qu’on pourrait monter une instance de régulation unique, dans laquelle il pourrait y avoir de nouveaux métiers, comme des infirmières internistes régulatrices ? Cela éviterait d’avoir affaire à une hôtesse en intérim arrivée trois jours auparavant, et permettrait de compter sur des personnes ayant une compétence avérée par un certain nombre d’années d’études, et capables d’orienter un appel vers le bon service ou la bonne urgence.

Enfin, en ce qui concerne les systèmes de garde, seriez-vous prêts à accepter que l’on rapproche le public et le privé ? Il pourrait s’agir d’un généraliste ou d’une infirmière, qu’elle soit libérale ou du secteur hospitalier. Des passerelles seraient possibles. Doit-on inventer un nouveau système des gardes en France ?

Vous avez dit que les infirmiers étaient disponibles 24 heures par jour, et 365 jours par an. Dans les maisons de santé ou dans les hôpitaux, on pourrait prévoir des maisons de garde. Ainsi, tout le monde ne viendrait pas encombrer les urgences, mais en face, il y aurait au moins un médecin et une infirmière ou un infirmier de garde.

M. Daniel Guillerm. Vous vous êtes interrogé sur d’éventuelles tensions démographiques au sein de notre profession.

Si aujourd’hui, on revient en arrière sur la réorganisation et la transformation du système de santé, on peut s’attendre à une bascule hôpital-ville, avec une intensification de la diminution des durées moyennes de séjour (DMS) à l’hôpital, donc à un transfert de ses patients vers la ville.

Il y avait effectivement beaucoup de personnels dans les services hospitaliers quand les DMS étaient longues, et que la culture hospitalière était de garder, en tout cas de sécuriser au maximum le patient dans la structure de l’hôpital. Aujourd’hui, le paradigme a changé. On sait que les séjours hospitaliers sont source d’iatrogénie, et on veut les écourter.

On constate une fuite très importante des infirmières hospitalières vers le secteur de ville. Selon moi, cette fuite est liée aux conditions de travail à l’hôpital, mais aussi au fait que le système libéral infirmier en ville s’est organisé. Nous sommes en effet une des rares professions libérales à partager sa patientèle, ce qui n’est pas tout à fait le cas des médecins qui restent attachés au colloque singulier avec le patient. De ce fait, les cabinets s’organisent, notamment en termes de conditions de travail. Une infirmière qui appartient à un cabinet de six ou sept infirmiers ne travaille évidemment pas sept jours sur sept. Mais ce partage de patientèle permet la prise en charge de tous les patients, dans la mesure où l’on est soumis à une obligation de continuité des soins.

Cela étant précisé, aujourd’hui, on n’a pas le sentiment qu’il manque d’infirmières.

Mme Ghislaine Sicre. D’infirmières libérales !

M. Daniel Guillerm. Et, à court et à moyen terme, cela dépendra de la manière dont vous réorganiserez le système, et des compétences que vous donnerez à ces professionnels.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais au-delà de l’organisation, numériquement, n’y a-t-il pas de risque de tension ?

M. Daniel Guillerm. Très clairement, si.

Mme Catherine Kirnidis D’autant qu’on parle beaucoup du virage ambulatoire, et de la chirurgie ambulatoire. Les infirmiers actuellement en exercice vont participer à ce virage ambulatoire. Tout dépend donc ce qu’il sera.

Les infirmiers seront amenés à s’investir de plus en plus dans les prises en charge en ville. Il faudra alors veiller à ne pas négliger les soins qui relèvent du rôle propre des infirmiers, qui participent au maintien à domicile des personnes dépendantes ; ils sont même en première ligne.

Mais on parle d’égalité d’accès aux soins. Si on observe la démographie infirmière telle qu’elle est actuellement, on distingue des zones sur-dotées, et des zones sous-dotées ; par exemple, la région PACA est une zone sur-dotée, avec une pléthore d’infirmières libérales par rapport à d’autres zones. Selon les zones, les personnes prises en charge par les infirmières ne sont pas tout à fait les mêmes. Dans les zones sur-dotées, les infirmières sont nombreuses et l’offre de soins permet de prendre davantage en charge la dépendance. Dans les zones où l’on manque d’infirmières, celles-ci vont se cantonner par nécessité aux actes dits techniques et prescrits par les médecins. De ce fait, on peut considérer qu’il y a inégalité d’accès aux soins. Lors de la canicule de 2003, dans les zones où il y avait beaucoup d’infirmières pour prendre en charge les patients dépendants, il y a eu beaucoup moins de décès.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et les mesures de régulation ?

Mme Catherine Kirnidis. Nous sommes la première profession qui se soit engagée dans la régulation démographique, et la seule qui l’ait fait de façon efficace. On est actuellement en négociations conventionnelles.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Le bilan est-il positif ?

Mme Catherine Kirnidis. Aujourd’hui, on le juge positif, mais il ne faudrait pas qu’à terme, en fonction de ce que vous allez préconiser, on se trouve dans une situation tendue. À l’heure actuelle, il y a suffisamment d’infirmiers libéraux.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Et la délégation de tâches ?

Mme Catherine Kirnidis. Je n’aime pas beaucoup l’expression.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Seriez-vous prêts à des propositions communes avec les infirmiers hospitaliers ?

M. Daniel Guillerm. Nous exerçons la même profession et nous travaillons avec d’autres professions de santé. Notre défi à tous, et celui de la société, est de faire face à l’explosion des maladies chroniques et à l’allongement de la durée de vie. Il va falloir effectivement à un moment donné, qu’il y ait la possibilité de faire des choses ensemble

M. Philippe Vigier, rapporteur. Mais si on veut prendre des mesures à court terme, cela pourrait faire partie de l’arsenal ?

Mme Catherine Kirnidis. Nous avons quand même des compétences propres, qui sont inscrites dans notre nomenclature.

Mme Ghislaine Sicre. Toutes nos compétences ne figurent toutefois pas dans la nomenclature et nous ne pouvons donc pas les exercer de façon pleine et entière comme c’est le cas à l’hôpital. Ce pourrait être une ouverture. Mais à chaque fois que nous lui faisons des propositions, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, les rejette.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Pourriez-vous nous mettre cela noir sur blanc ? Ainsi, dans l’arsenal de nos propositions, nous pourrions évoquer les idées partagées par les professionnels.

Mme Catherine Kirnidis. Sans que cela relève forcément de la délégation de tâches…

Mme Ghislaine Sicre. Les infirmières peuvent travailler sur protocole. Dès lors qu’elles en ont un, elles peuvent faire des bilans cliniques, etc. Sauf que ces actes ne sont pas « nomenclaturés » et qu'ils ne sont donc pas rémunérés, bien qu’il puisse s’agir d’une pré-consultation pour les médecins.

M. Daniel Guillerm. Le problème est qu’il n’y a pas aujourd’hui de reconnaissance de certains volets du décret de compétences dans notre nomenclature. Je pense qu’il faudrait effectivement commencer par introduire la notion de « consultation clinique infirmière ».

Mme Ghislaine Sicre. Nous sommes tous d’accord !

M. Daniel Guillerm. Mais dès que vous parlez de consultation devant le corps médical, des lobbies sont vent debout contre ce qui relève selon eux de la dialectique médicale, et refusent que le sujet soit débattu.

M. Philippe Vigier, rapporteur. Il faudrait changer de vocabulaire : vous ne pouvez pas dire que vous souhaitez la collaboration et la coconstruction, et qualifier les autres de « lobbies »

M. Jean-Michel Jacques. Les personnes que nous auditionnons sont libres de leur parole : si elles veulent dire les choses de cette façon, nous devons leur laisser toute liberté d’expression.