« Grand âge et bien vieillir »
Audition du 3 juillet 2019
La prise en charge de la dépendance
et la prévention de la perte d’autonomie au Japon
Regards croisés avec la France
En présence de :
M. HORIUCHI,
Ministre près l’Ambassade du Japon en France
M. KUNISHIRO,
Premier secrétaire aux Affaires sociales près l’Ambassade du Japon en France
Le groupe d’études « Prévention Santé » s’est réuni pour sa session inaugurale le mercredi 3 juillet 2019. Dans la perspective du futur projet de loi sur la dépendance qui devrait être discuté lors de la prochaine session ordinaire, le groupe d’étude a fait le choix de centrer ses premiers travaux sur les sujets liés à la dépendance. Dans cette optique, la première audition a été l’occasion de recevoir deux représentants de l’Ambassade du Japon en France, MM. Horiuchi et Kunishiro, afin qu’ils présentent le système japonais de prévention de la perte d’autonomie et de traitement de la dépendance aux membres du groupe. Les deux présidents, au nom de l’ensemble des membres du groupe, tiennent à remercier chaleureusement les deux intervenants pour la qualité de leur intervention et leur disponibilité.
La présente note reprend les éléments présentés au cours de cette audition en s’intéressant tout d’abord aux éléments généraux de comparaison entre la France et le Japon, puis en détaillant la prise en charge de la dépendance au Japon pour enfin évoquer les défis à venir pour nos deux pays.
1. La population japonaise vieillit rapidement ce qui en fait un exemple pour les pays européens et plus spécialement pour la France
a. Le Japon comme la France sont confrontés à des vieillissements massifs de leurs populations
Le Japon est depuis les années 2000 le pays où le vieillissement de la population est le plus avancé, aussi bien en proportion de la population qu’en considérant la vitesse de ce vieillissement.
En 2010, la part des personnes âgées de plus de 65 ans représentait 23 % de la population contre 18 % en Europe et 13 % en Amérique du Nord. Les dépenses publiques totales liées à la dépendance (en institution et à domicile) en 2010 représentent environ 62 milliards d’euros au Japon, soit 1,6 % du PIB. De plus, comme l’ont rappelé MM. Horiushi et Kunishiro lors de leur propos introductif, la population totale baisse rapidement au Japon du fait d’une baisse de la natalité. La population devrait ainsi atteindre 90 millions d’individus en 2060 soit une baisse de 40 millions de personnes par rapport au chiffre actuel. Cette tendance fait du Japon un véritable « pionnier » pour le XXIème siècle.
En France, la part des plus de 65 ans est passée de 11 % en 1950 à 17 % en 2010. La part des plus de 80 ans est passée de 2 % à 5 %. Ces chiffres sont la conséquence de la baisse de la fécondité ainsi que du recul de la mortalité aux grands âges et du baby-boom. Selon les prévisions de l’ONU pour 2050, les personnes âgées de plus de 65 ans représenteront le quart de la population et les personnes âgées de plus de 80 ans en représenteront le dixième. Les dépenses publiques liées à la dépendance (en institution et à domicile) représentaient près de 21 milliards d’euros en France en 2011, soit 1,2 % du PIB.
b. Le système de protection sociale japonais est, par certains aspects, similaire au système français mais précurseur dans le domaine de la dépendance
De la même façon qu’en France, le Japon a adopté au début des années 1950 un système de protection sociale universel. Tous les citoyens sont couverts par une assurance-maladie ainsi que par une assurance-chômage et une assurance contre les accidents du travail. Ce système se développe durant les trois décennies qui suivent la seconde guerre mondiale mais les dépenses par rapport au PIB restent faibles.
Au cours de la seconde moitié du XXème siècle, la protection sociale et la prise en charge de la dépendance se développent progressivement :
- 1955 : mise en place du système de retraite ;
- années 1970 : en raison d’une première vague de vieillissement d’ampleur limité et de difficultés économiques, les initiatives publiques destinées aux personnes âgées dépendantes en établissement et à domicile restent confidentielles ;
- 1989 : mise en place du projet Gold Plan qui vise à augmenter les prestations pour les personnes âgées au Japon. A cette période, le Japon se retrouve confronté à une évolution particulièrement rapide du vieillissement tandis que le manque d’aide publique en matière de dépendance engendre une augmentation des dépenses de santé liée au phénomène d’hospitalisation sociale ;
- années 1990 : le pays est confronté à une augmentation rapide du vieillissement de la population qui engendre un accroissement des dépenses de santé notamment du fait de l’absence de prise en charge dédiée à la dépendance ;
- 2000 : mise en place de l’assurance dépendance (Kaigo Hoken) avec 3 objectifs :
- Soulager les familles et améliorer le taux d’emploi des femmes ;
- Améliorer la qualité de la prise en charge par la professionnalisation de l’aide ;
- Optimiser les dépenses de santé en retardant l’entrée en établissement grâce aux aides à domicile.
2. La dépendance au Japon est prise en charge comme un véritable « cinquième risque »
a. Une assurance dépendance conçue pour pallier l’ostracisme de certaines personnes âgées et dédiée au mieux vieillir
Au Japon les aides publiques à l’autonomie, initialement réservées aux plus démunis, engendraient un phénomène de stigmatisation. L’adoption d’un système assurantiel obligatoire a permis de surmonter cet inconvénient majeur. En effet, le caractère universel de l’assurance dépendance a comme avantage de ne différencier aucun demandeur. De plus, la population féminine a longtemps joué un rôle majeur dans le soutien aux personnes âgées où le maintien à domicile a été, et reste préféré au placement en institution. Lors de la mise en place de l’assurance dépendance ou Kaigo Hoken, le gouvernement japonais avait ainsi affiché sa volonté de soulager les enfants, notamment les filles, afin de leur permettre de continuer à travailler.
Le système de Kaigo Hoken a été mis en place en 2000. Ce système est géré par les municipalités et financé en partie par des cotisations qui sont payées par chaque citoyen japonais à partir de 40 ans. Il est possible de bénéficier de cette assurance dépendance à partir de 65 ans mais, dans certains cas particuliers, une prise en charge est possible à partir de 40 ans. Le but de cette assurance est de mieux prendre en charge la dépendance via une assurance financée par tous qui doit permettre de libérer les aidants familiaux en développant les services spécifiquement dédiés aux personnes âgées, d’assurer la dignité de l’ensemble de cette population indépendamment de ses revenus et de limiter les dépenses de santé liées au grand âge.
A titre indicatif la répartition des populations dépendantes entre le domicile et les institutions de santé en France et au Japon se répartit comme suit [1] :
| Personnes de 65 ans et + | EHPAD | Domicile | ||
| Japon | 3 % des Japonais | 40 % des dépenses | 10 % des Japonais | 60 % des dépenses |
| France | 6 % des Français | 77 % des dépenses | 3,5 % des Français | 33 % des dépenses |
D’après les chiffres fournis par l’Ambassade du Japon, en juillet 2018 3 730 000 personnes de plus de 65 ans ont reçu des soins à domicile et 940 000 ont reçu des soins en milieu hospitalier.
b. Une procédure formalisée gérée par les municipalités
Au Japon, l’assurance dépendance est un système particulièrement formalisé avec des procédures spécifiques et des règlementations strictes, autant dans le processus d’évaluation des besoins que dans la définition des plans d’aide.
L’évaluation de la dépendance suit des normes spécifiques et le niveau qui en découle détermine automatiquement le montant des droits octroyés aux bénéficiaires. Par ailleurs, les personnes aidées ont accès à un panier de services prédéterminés selon leur niveau de dépendance. L’utilisation de certains services peut également être soumise à des contraintes en fonction de l’environnement familial. Ainsi, à travers l’application de critères stricts et normés, le ministère impose une vision claire de la prise en charge et incite au développement de services dédiés.
En pratique, toutes les personnes de plus de 65 ans peuvent répondre à 74 questions sur leur situation. En fonction de leurs réponses un système informatique leur octroie un niveau de dépendance parmi les sept que compte l’échelle des niveaux (cf. annexe 1) qui leur permet ensuite de bénéficier ou non de prestations monétaires. Un comité de spécialistes de la municipalité se réunit ensuite pour l’attribution finale du niveau dans lequel se situera l’assuré. Comme l’ont précisé MM. Horiuchi et Kunishiro lors de l’audition, cette décision est susceptible d’appel si l’assuré est en désaccord avec la décision du comité de spécialistes. Cette procédure se répète à intervalles réguliers, tous les six mois ou tous les ans, afin de suivre l’évolution des besoins des personnes dépendantes.
Le Kaigo Hoken établit deux grandes catégories en fonction des difficultés quotidiennes rencontrées par les assurés :
- Yôshiensha : personnes ayant besoin de soutien, en prévention (personnes âgées ayant besoin d’aide dans certaines tâches de la vie quotidienne) ;
- Yôkaigosha : personnes ayant besoin de soins (personnes dépendantes).
Pour les personnes les plus démunies qui bénéficient du Seikatsu Hogo [2], il est prévu que le reste à charge puisse être fixé à zéro afin que ces personnes ne soient pas exclues du système à cause de leurs ressources insuffisantes.
Une fois cette évaluation effectuée par les services municipaux, en lien avec un « care manager » [3] qui lui a été affecté, l’assuré bénéficie de certaines prestations correspondant à un panier d’offres (installation d’équipements à domicile, aides-soignants à domicile, séjour temporaire ou permanent en maison de retraite, etc.) qui sont plafonnées pour chaque niveau de dépendance (cf. annexe 2). L’essentiel de ces prestations sont assurées par des entreprises privées. Le recours au secteur privé a été mis en exergue par MM. Kunishiro et Horiuchi qui ont souligné que la concurrence sur l’offre générait une émulation et une baisse des prix.
c. Un financement réparti entre l’État, les collectivités et les assurés
Les cotisations financent 50 % de l’Assurance et sont à peu près équitablement répartie entre les personnes de plus de 65 ans et les personnes de moins de 65 ans et de plus de 40 ans. La moyenne des cotisations mensuelles s’établit à 47 euros en 2018. Ce montant varie selon les municipalités entre 23 euros et 75 euros. L’État, les départements et les municipalités financent l’autre moitié de l’Assurance avec une clé de répartition de 50 % pour l’État, 25 % pour les départements et 25 % pour les municipalités. En moyenne, les cotisations et les financements de l’État, des départements et des municipalités représentent 90 % des dépenses liées à la dépendance. Il en résulte un reste à charge de 10 % pour les assurés qui peut être amené à évoluer en fonction des ressources. Le reste à charge pour les personnes les plus aisées peut ainsi atteindre 30 %.
En France l’aide personnalisée à l’autonomie (APA) est financée à 70 % par les départements et à 30 % par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) [4]. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont quant à eux pris en charge par l’assurance-maladie.
3. Le Japon et la France font face à des défis similaires : désertification médicale, faible attrait pour les métiers liés au grand âge, permanence du vieillissement.
a. Faciliter l’activité des personnes âgées, axer les efforts sur la prévention
Le Japon a récemment développé un plan qui s’articule autour de trois mesures phares et qui a pour horizon la décennie 2040. Ce plan vise à :
- Inciter les personnes âgées à rester en activité même après leur départ à la retraite en favorisant le cumul d’une activité professionnelle avec la retraite ;
- Maintenir les personnes âgées en bonne santé le plus longtemps possible, ce qui passe notamment par des actions de prévention et des accès facilités aux services de proximité ;
- Développer les nouvelles technologies en lien avec le soutien à la dépendance.
Le Japon axe depuis au moins deux décennies ses politiques de lutte contre la dépendance sur la prévention. MM. Horiuchi et Kunishiro ont ainsi présenté le cas de la municipalité de Shiga qui a mis en place de nombreuses actions de prévention il y a près de 30 ans et qui est aujourd’hui la ville avec l’espérance de vie la plus élevée pour les hommes alors même qu’elle se classait dans la moyenne nationale dans les années 1970. Les actions de prévention portent sur l’importance d’une alimentation équilibrée, le caractère décisif de l’activité physique pour une vieillesse en bonne santé, etc. Les autorités japonaises ont également mis en place des mécanismes incitatifs qui visent à favoriser l’entraide et la socialisation entre personnes âgées, notamment pour que les personnes valides puissent soutenir les personnes dépendantes. Certaines municipalités sont également investies dans les soins préventifs de longue durée. La ville de Daito dans la préfecture d’Osaka a ainsi développé dans les années 2000 un réseau de professionnels et de personnes âgées qui se réunissent à intervalles réguliers pour pratiquer des activités physiques. Les entreprises sont également proactives dans le domaine de la prévention, certaines d’entre elles encouragent leurs employés à pratiquer une activité physique régulière ou proposent des aides ou des incitations financières pour diminuer leur consommation de tabac.
Le gouvernement japonais s’est également engagé dans le programme « Parcours de vie intégrée » qui vise, d’ici 2025, à offrir aux personnes âgées toute une gamme de services allant des premiers secours aux biens de première nécessité dans un périmètre de 30 min à pied depuis leur domicile. Cette zone de vie à taille humaine doit permettre de favoriser le vieillissement en bonne santé. MM. Horiuchi et Kunishiro ont toutefois évoqué les difficultés inhérentes à de tels plans notamment pour les localités rurales qui font face à un exode massif de leur population et qui devraient avoir des difficultés à mener à bien le plan sans efforts de regroupement, de péréquation ou de déplacement des populations vulnérables.
b. Faire face aux déserts médicaux et aux difficultés des métiers liés au grand-âge
De la même façon que la France, le Japon est confronté à une importante urbanisation qui pénalise les régions les plus reculées qui sont statistiquement plus âgées et où la concentration de médecins est plus faible que dans les aires urbaines. Pour endiguer ce phénomène le gouvernement japonais a développé une école de médecine qui offre la gratuité de la formation en échange d’un engagement des étudiants à aller exercer pour leur premier poste dans des zones reculées ou en déficit de médecins. Le Japon accorde également de plus en plus de visas de travail à des professionnels médicaux en provenance d’Asie du Sud-Est. Le Japon est toutefois concurrencé par d’autres pays confrontés à des défis similaires tels que l’Allemagne.
Concernant plus spécifiquement le secteur de la dépendance, MM. Horiuchi et Kunishiro ont évoqué les difficultés des autorités et des entreprises à recruter des travailleurs dans le domaine des services aux personnes âgées. Alors que le Japon fait face à une forte tension sur l’offre de main d’œuvre, les employés du secteur des services aux personnes âgées, tels que les aides-soignants, ont un salaire inférieur à la moyenne nationale. Couplé à la pénibilité du métier, ce faible dynamisme salarial est la cause de nombreuses démissions. Pour y faire face le gouvernement japonais s’est récemment engagé dans une revalorisation de ces carrières en favorisant l’embauche en CDI au détriment de l’embauche en CDD et en instaurant un salaire minimum dans cette branche d’activité.
c. Favoriser les synergies entre les nouvelles technologies et la « silver economy »
Le Japon compte beaucoup sur le développement des nouvelles technologies pour faire face au défi que représentent la dépendance et le vieillissement. Les produits commercialisés par des firmes japonaises se divisent en deux grandes catégories :
- 1/ Personnes âgées à domicile : des entreprises japonaises développent des systèmes d’alarme pour que les personnes âgées qui ont choisi le soutien à domicile puissent prévenir rapidement les secours en cas de problème sérieux. Des recherches sont également menées pour détecter des irrégularités dans la consommation d’électricité ou dans la consommation d’eau des toilettes qui peuvent permettre une alerte précoce des services de secours ;
- 2/ Personnes âgées en maisons de retraite : dans ce domaine, les entreprises japonaises cherchent plutôt à développer des systèmes de capteur physiologique qui permettent un suivi en temps réel de l’état de santé des patients dont certains ne peuvent facilement faire part de leurs douleurs. La jeune pousse DFree développe ainsi un système d’estimation de saturation de la vessie qui fonctionne avec un capteur et une application mobile et qui permet aux soignants de mieux anticiper les besoins de leurs patients.
Les autorités japonaises ont pour objectif d’introduire des mécanismes numériques, robotiques et/ou domotiques dans l’ensemble des institutions médicales accueillant des personnes âgées à l’horizon 2040. MM. Horiuchi et Kunishiro ont évoqué la récente visite du Président Emmanuel Macron au Japon qui doit déboucher sur un partenariat entre les deux pays concernant l’intelligence artificielle et qui traite notamment de la question de la dépendance et des moyens d’y faire face.
Annexe 1 : Échelles des niveaux de dépendance et correspondances au Japon et en France
| Japon | France | ||
| Niveau | Situation | Niveau | Situation |
| Prévention 1 | Ralentissement de certaines fonctions vitales. Possibilité d’améliorer la situation à travers des services de prévention. | GIR 6 | Personnes n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante. |
| Prévention 2 | Détérioration notoire de certaines fonctions. Possibilité d’améliorer la situation à travers des services de prévention. | GIR 5 | Personnes qui assurent seules leurs déplacements à l’intérieur de leur logement, s’alimentent et s’habillent seules. Nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas. |
| Dépendant 1 | Instabilité pour se lever et marcher. Nécessite une assistance partielle pour le bain, la toilette etc. | GIR 4 | Personnes qui n’assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement ; elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage/ Personnes qui n’ont pas de problème pour se déplacer mais qu’il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas |
| Dépendant 2 | Instabilité pour se lever, marcher et autres. Nécessite une assistance partielle ou totale pour le bain, la toilette etc. | GIR 4 | Personnes qui n’assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement ; elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage/ Personnes qui n’ont pas de problème pour se déplacer mais qu’il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas. |
| Dépendant 3 | Difficulté pour se lever, marcher sans assistance. Nécessite une aide totale pour le bain, la toilette, l’habillage,etc. | Gir 3 | Personnes ayant conservé leurs fonctions mentales, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d’entre elles n’assument pas seule, l’hygiène de l’élimination anale et urinaire. |
| Dépendant 4 | Peut à peine se lever, marcher, etc. Nécessite une aide complète pour les activités de la vie quotidienne telles que le bain, la toilette, l’habillage, etc. | GIR 2 | Personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer. |
| Dépendant 5 | Difficulté de communication. Nécessite une prise en charge totale sur toutes les activités du quotidien, notamment pour manger. | GIR 1 | Personnes confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions mentales sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants. |
Annexe 2 : Montants moyens et maximums des prestations au Japon et en France
Au Japon, les prestations sont des droits octroyés aux assurés (aux cotisants) en fonction du niveau de dépendance. Autrement dit, à niveau de dépendance équivalent, les droits sont les mêmes pour tous. En réalité, chaque niveau de dépendance est calculé en unité (l’unité valant entre 10 et 11 yens selon les régions), et chaque service correspond à un nombre d’unités. Le care manager précise donc avec le patient le catalogue de services auquel il peut prétendre, selon ses attentes et son niveau de dépendance.
Les conditions de ressources ou la présence d’aidants informels ne modifient pas le montant de l’aide accessible par les personnes dépendantes : le taux de reste à charge est fixé à 10%, 20 % ou 30 % selon les revenus. Le niveau des prestations accessibles est fixé en fonction du niveau de dépendance en unité :
| Niveau de dépendance | Plafond | Utilisation moyenne | Ticket modérateur (10 %) |
| Dépendance 5 | 2 834 € | 2175 € (77 %) | 217 € |
| Dépendance 4 | 2 420 € | 1869 € (77 %) | 187 € |
| Dépendance 3 | 2 092 € | 1492 € (71 %) | 149 € |
| Dépendance 2 | 1 541 € | 1044 € (68 %) | 104 € |
| Dépendance 1 | 1 311 € | 754 € (57 %) | 75 € |
| Prévention 2 | 822 € | 379 € (46 %) | 38 € |
| Prévention 1 | 388 € | 223 € (58 %) | 22 € |
Pour rappel, en France, un niveau de dépendance appelé groupe iso-ressource ou GIR (cf. annexe 1) détermine le montant maximum d’un plan d’aide de l’aide personnalisée à l’autonomie (APA). Contrairement au Japon, l’usager ne constitue pas lui-même son plan d’aide.
Le plan d’aide de l’APA est prescrit par l’équipe médico-sociale du Conseil général. Par ailleurs, le reste à charge laissé à l’usager dépend du niveau de revenu. Le niveau de revenu n’impacte pas le contenu du plan d’aide, mais il vient modifier le montant de l’aide financière accordée.
Pour les soins infirmiers à domicile (SSIAD) il n’existe pas de critères objectifs définis dans un cadre légal et c’est à l’infirmier coordinateur que revient le rôle d’évaluer le besoin. Le contexte familial et la présence d’autres aides peuvent être pris en compte. Le niveau de revenu n’a en revanche aucun impact car les coûts sont couverts en totalité par la Sécurité sociale
| GIR | Plafond | Utilisation moyenne | Ticket modérateur |
| GIR 1 | 1261,59 € | 982 € (78 %) | 229 € (23 %) |
| GIR 2 | 1 081,36 € | 771 € (71 %) | 187 € (24 %) |
| GIR 3 | 811,02 € | 574 (71 %) | 131 € (23 %) |
| GIR 4 | 540,68 € | 352 (65 %) | 74 € (21 %) |
[1] D’après des données de l’OCDE en date de 2009
[2] Qui peut être assimilé au RSA.
[3] La fonction de « care manager » est accessible à la suite d’un examen et nécessite d’avoir travaillé dans le domaine médical ou d’avoir été assistant social pendant au moins 5 ans.
[4] Qui est elle-même financée par une contribution solidarité pour l’autonomie et une fraction (0,1 %) de contribution sociale généralisée