N° 3740 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 20 février 2007 RAPPORT D'INFORMATION DÉPOSÉ en application de l'article 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES sur les suites données aux observations communiquées par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale ET PRÉSENTÉ PAR Mme Paulette GUINCHARD et M. Pierre MORANGE Députés. ________ INTRODUCTION 5 I.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR L'ORGANISATION ET LE COÛT DE GESTION DES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 9 II.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES 21 III.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 36 IV.- TRAVAUX DE LA COMMISSION 61 V.- ANNEXES 62 ANNEXES 1 : Courriers de réponses au rapport sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale 62 ANNEXES 2 : Courriers de réponses au rapport sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées 126 ANNEXES 3 : Courriers de réponses au rapport sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé 135 Après deux années de fonctionnement - la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a tenu sa première réunion le 10 février 2005 - et en cette fin de législature, il a paru nécessaire de dresser un premier bilan des travaux de ce nouvel organe de contrôle dont le Parlement s'est doté dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Tel est l'objet du présent rapport. On rappellera que la création de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale résulte d'un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, au projet de loi relatif à l'assurance maladie, dont il était le rapporteur. Cet amendement, qui est devenu l'article LO 111-10 du code de la sécurité sociale, répondait à la volonté unanime des groupes politiques de renforcer le contrôle parlementaire sur les finances sociales, en dotant la commission chargée des affaires sociales d'un organe équivalent à la Mission d'évaluation et de contrôle (MEC) dont la commission des finances dispose pour contrôler le budget de l'État. La MECSS, organe permanent au sein de chacune des assemblées, a donc vocation à assurer un suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Au cours de sa réunion du 15 décembre 2004, la commission des affaires familiales, culturelles et sociales a constituée une mission de dix-huit membres appartenant à tous les groupes politiques et a choisi le principe de la co-présidence par un député de la majorité et un député de l'opposition. Conformément aux thèmes retenus par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, la MECSS a successivement procédé à quatre études portant sur : - l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale (rapport d'information n° 2680 de M. Jean-Pierre Door rendu public le 16 novembre 2005) ; - le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées (rapport d'information n° 3091 de Mme Paulette Guinchard rendu public le 17 mai 2006) ; - la tarification à l'activité dans les établissements de santé (rapport d'information n° 3265 de M. Jean-Marie Rolland rendu public le 12 juillet 2006) ; - l'action sociale du régime général de sécurité sociale et l'action sociale des collectivités territoriales (rapport d'information n° 3739 de Mme Martine Carrillon-Couvreur rendu public le 20 février 2007). La commission a également autorisé, le 17 novembre 2005, la publication d'une communication sur le Plan Biotox, présentée par M. Jacques Domergue, à la suite d'une série d'auditions que la MECSS a tenues à huis clos pour des raisons liées au respect du secret défense. Le présent rapport dresse le bilan du suivi des observations que la MECSS a notifiées au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale à l'occasion de ses trois premiers rapports. Il est rappelé que ceux-ci sont tenus de répondre dans un délai de deux mois, conformément à l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale. Si les destinataires des observations de la MECSS ont tous bien répondu au courrier qui leur a été adressé sur le premier rapport, des relances ont dû être faites pour les deux rapports suivants, démarches qui n'ont d'ailleurs pas toutes été suivies d'effet. Il faut toutefois noter que dans les trois mois suivant la publication du rapport de la MECSS sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées, le Gouvernement a présenté son Plan solidarité-grand âge (PSGA) dont les mesures reprennent certaines des observations de la MECSS. En revanche, la qualité et la précision des réponses des caisses de sécurité sociales sur le rapport concernant le coût de gestion des branches de la sécurité sociale méritent d'être soulignées, de même que celle du Gouvernement sur le rapport concernant la tarification à l'activité dans les établissements de santé. Elles sont un premier témoignage direct de l'intérêt porté aux travaux de la MECSS. Le présent bilan du suivi des préconisations de la MECSS est résumé dans les tableaux ci-après, qui ont été établis non seulement à partir des réponses des organismes destinataires mais également à partir des informations obtenues auprès des services, des documents concernant les conventions d'objectifs et de gestion entre l'État et les caisses de sécurité sociale (COG), du Plan solidarité-grand âge et des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2007. Sur le fond, il y a lieu de se réjouir de la prise en compte globalement satisfaisante des préconisations de la MECSS qui ont été mises en œuvre non seulement à l'occasion de la négociation des COG entre l'État et les caisses de sécurité sociales (développement de la comptabilité analytique, mobilité des personnels, optimisation de l'organisation des réseaux au sein de la sécurité sociale...) mais également dans le PLFSS initial, qu'il s'agisse de la prise en charge par l'assurance maladie des intérêts d'emprunts contractés par les établissements d'hébergement des personnes âgées, des reconversions de lits d'hospitalisation en lits d'hébergement dans le secteur médico-social ou encore de la création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux qui répond au vœu de la MECSS de faire progresser la notion de « prendre soin ». De façon encore plus significative, le travail de diagnostic de la MECSS s'est traduit par plusieurs initiatives parlementaires qui ont enrichi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qu'il s'agisse de l'expérimentation de « caisses communes de sécurité sociales » pour tester l'efficacité du regroupement des caisses, comme l'a préconisé la MECSS dans son premier rapport ou du répertoire commun aux organismes de sécurité sociale pour briser les cloisonnements - une recommandation réitérée de la MECSS - et faciliter la lutte contre les fraudes. Au-delà de ces premières traductions, les travaux de la MECSS au cours de ces deux premières années de fonctionnement appellent deux remarques : - Du point de vue des méthodes de travail, les réflexions de la MECSS se sont nourries des nombreuses auditions auxquelles elle a procédé mais également, pour chacun de ses rapports, des études préalables effectuées, à sa demande, par la Cour des comptes en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, selon lequel la Cour des compte peut être saisie par les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Dans la logique de ce partenariat, des représentants de la Cour des comptes ont régulièrement assisté aux séances d'audition de la MECSS et plusieurs réunions ont été organisées pour établir un programme concerté de travail jusqu'à la fin 2007. Dans le même esprit, pour l'étude relative au financement des établissements d'hébergements des personnes âgées, Mme Paulette Guinchard, rapporteure de la MECSS, a été associée aux travaux du Centre d'analyse stratégique qui menait parallèlement à la MECSS une mission sur les « personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix ». Plus récemment, la MECSS a pu élargir ses partenariats extérieurs en recourant à l'expertise de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), grâce au ministre de la santé et des solidarités qui a permis que l'IGAS participe aux travaux de la MECSS à travers deux contributions - dont une de terrain dans quatre départements - qui ont été annexées au rapport de la mission. Grâce à ces partenariats - qu'il importe donc d'entretenir, voire de consolider s'agissant de l'IGAS - la MECSS a pu croiser les approches et approfondir sa propre réflexion. Pour l'avenir, et afin d'exploiter l'ensemble des moyens auxquels il lui est possible de recourir pour alimenter son information, elle pourra élargir ses moyens de contrôle en procédant, si nécessaire, à des investigations sur pièces et sur place, comme le lui permet l'article LO 111-9 du code de la sécurité sociale « auprès des administrations de l'État, des organismes de sécurité sociale, de tout autre organisme de sécurité sociale privé gérant un régime de base de sécurité sociale légalement obligatoire et des établissements publics compétents ». Selon ce même article : « Tous les renseignements et documents d'ordre financier et administratif (...), y compris tout rapport établi par les organismes et services chargés du contrôle de l'administration, réserve faite des sujets à caractère secret concernant la défense nationale et la sécurité intérieure ou extérieure de l'État et du respect de l'instruction et du secret médical, doivent leur être fournis ». Il pourrait être aussi envisagé d'initier une collaboration avec le Conseil économique et social. S'agissant toujours des méthodes de travail, il convient de souligner la volonté des deux présidents, mais aussi de l'ensemble des membres de la MECSS, de parvenir autant que possible à des préconisations consensuelles, au-delà des clivages politiques. Il y va en effet de la crédibilité du travail de contrôle et d'évaluation de la MECSS : plus ses positions seront unanimes et réitérées, plus le message sera fort et aura des chances d'être entendu. - Sur le fond, ces deux années de travaux ont permis de mettre en relief des diagnostics convergents sur un certain nombre de points : la nécessité de développer une vraie culture d'évaluation pour bénéficier des retours d'expérience et surtout de mettre en place des référentiels communs permettant de partager les résultats de ces évaluations ; de décloisonner les dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux et de développer les réseaux, notamment pour assurer la continuité de l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées ; d'engager des programmes de formation des personnels des secteurs sanitaire, social et médico-social ; de clarifier les compétences, de supprimer les redondances et de rationaliser l'offre de prestations en mettant en place des plates-formes multiservices, le double objectif général étant la qualité des prestations et la rationalisation des moyens dans un contexte marqué par les contraintes financières. La permanence de la MECSS est à cet égard essentielle. La convergence des diagnostics appelle des réponses qui s'inscrivent dans la durée, d'autant que les aménagements préconisés bousculent souvent des schémas de fonctionnement historiques et des habitudes bien ancrées. Il faut donc essayer de respecter et de poursuivre le programme que s'est fixé la MECSS, indépendamment des échéances électorales. Non seulement parce que les travaux de la MECSS s'appuient sur des partenariats extérieurs qui traversent les législatures, mais aussi parce que ses préconisations portent sur des problématiques au long cours dont il faut assurer le suivi à travers la succession des lois de financement de la sécurité sociale et de leur application. La montée en puissance de la MECSS et l'efficacité de son pouvoir de contrôle dépendront autant de la qualité de ses études que de sa capacité à traduire dans ses modes de fonctionnement la permanence de la mission qui lui a été confiée par la loi. * I.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR L'ORGANISATION ET LE COÛT DE GESTION DES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Le 16 novembre 2005, la commission des affaires culturelles, familiale et sociales a autorisé la publication du rapport d'information (n° 2680) de M. Jean-Pierre Door, adopté par la MECSS, sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale. Conformément aux dispositions de l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre chargé de la santé et des solidarités et les organismes de sécurité sociale ont répondu aux observations de la MECSS, qui leur avaient été notifiées par un courrier en date du 24 novembre 2005. On peut souligner que les réponses fournies par les caisses nationales sont particulièrement précises et développées, ce qui témoigne de l'intérêt porté aux travaux de la MECSS (cf les réponses annexées). * Les propositions de la mission s'articulaient en deux groupes. Le premier groupe (partie II du rapport), qui se plaçait dans le cadre législatif et règlementaire existant, s'attachait à mettre en évidence la possibilité d'améliorer significativement la performance, l'efficacité et le service rendu par les organismes de sécurité sociale du régime général. Ces propositions s'inscrivaient notamment dans la lignée du rapport que les magistrats de la Cour des comptes avaient rédigé sur le sujet1. Elles soulignaient notamment la nécessité de réaliser des gains de productivité importants en tirant parti des nombreux départs à la retraite prévus et de modifier la structure du réseau des organismes de base, réseau qui n'a connu aucune évolution significative depuis 1945. En revanche, le deuxième groupe de propositions (partie III du rapport) avait pour ambition d'élargir significativement le champ de la réflexion en proposant notamment la création d'agences régionales de sécurité sociale. Ces structures nouvelles rassembleraient le pilotage des différentes branches dans un lieu unique, à l'échelon régional. Cette proposition, supposée rapprocher les usagers des institutions grâce au retour des élections aux conseils des organismes de base, aurait pour avantage d'introduire plus de transversalité dans la conduite des politiques de sécurité sociale. Elle laisserait de plus entrevoir des gains significatifs en matière de productivité grâce à la mutualisation des moyens mis en œuvre dans chaque branche. La qualité du service rendu à l'assuré serait améliorée et les conditions de gestion facilitées. De plus, le pilotage des réseaux serait renforcé et la démocratie sociale rénovée. Les réponses parvenues font état d'un relatif consensus pour appliquer la majeure partie des propositions du premier groupe. D'ailleurs, les réponses notent que beaucoup des recommandations de la MECSS s'inscrivent déjà, à des degrés divers, dans la gestion des organismes de sécurité sociale, dont les grands axes sont formalisés dans les conventions d'objectif et de gestion (COG). On peut néanmoins noter que les recommandations relatives à la rationalisation du réseau des organismes de base et à l'accroissement des efforts de la mutualisation interbranches ne suscitent pas une franche adhésion chez les têtes de réseau, même si, à titre d'exemple, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) envisage de supprimer, à terme, les cas de figure où plusieurs organismes de base coexistent dans le même département. Les réponses montrent une grande réserve vis-à-vis de la proposition de la création d'agences régionales de sécurité sociale. On ne peut que regretter ce quasi-consensus pour dénier toute pertinence à la troisième partie du rapport, qui privilégie une transversalité accrue des politiques menées par chaque branche du régime général. Sans doute, son caractère plus radical a-t-il bousculé les schémas établis ; les réorganisations territoriales que ces propositions impliquaient ont également pu causer de l'émoi. Ces réactions soulignent à quel point l'organisation actuelle du régime général de la sécurité sociale, comme la cartographie de son réseau, sont le fruit de l'histoire. Dans ce contexte, il est particulièrement difficile de proposer, et surtout, de faire accepter des changements d'ampleur. Pourtant, si les réactions des ministres, comme des têtes de réseau, n'ont pas montré d'enthousiasme quant à la proposition de créer des agences multibranches, une initiative locale, qui s'est par la suite traduite en article de loi, a peut-être montré la voie à suivre en la matière (cf. infra). * Le tableau suivant, bâti à partir des données fournies par le ministère de la santé et de la solidarité, des réponses parvenues, des documents des COG et des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, rend compte de la mise en application des recommandations du rapport. Le bilan apparaît assez satisfaisant. Le rapport de la mission a, en fait, été publié lors d'une séquence particulièrement intéressante. En effet, les COG liant l'État et les caisses nationales étaient en cours de négociation au moment de la rédaction et de la publication du rapport. Les réflexions de la MECSS s'inscrivaient donc dans une phase où l'intervention du Parlement était particulièrement opportune ; il ne fait pas de doute que les recommandations de la mission ont pu peser dans la négociation entre les caisses et la tutelle, particulièrement pour la CNAMTS dont la COG a été conclue plus tardivement (à l'été 2006). Il faut enfin souligner que l'application des propositions de la MECSS ne pourra faire l'objet d'un recensement intégral qu'à l'échéance des différentes COG et, le cas échéant, après la publication des textes règlementaires appliquant les dispositions législatives. Quelques points particuliers n'ont malheureusement pas fait l'objet d'une application complète, ce que l'on peut que regretter. Comme le montre le tableau suivant, c'est par exemple le cas de la définition des enveloppes annuelles des COG, des efforts de mutualisation interbranche, de la gestion des ressources humaines au sein des réseaux (promotion de la mobilité, décentralisation de la négociation collective) et du renforcement des compétences de la direction générale de chaque réseau sur le modèle de la branche maladie du régime général. Il faudra attendre quelques années pour vérifier si d'autres points font l'objet d'une véritable application. Il s'agit notamment des modalités de l'exercice de la tutelle sur les investissements informatiques des branches, des efforts de simplification engagés par l'État et du développement effectif des services en ligne. Enfin, il y a lieu d'insister sur deux initiatives parlementaires particulièrement emblématiques. Ces initiatives donnent tout son sens à la démarche de la MECSS : à partir d'un diagnostic, la mission parlementaire formule des propositions, propositions qui sont ensuite formalisées par des amendements. Ainsi, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, les députés MM. Morel-A-L'huissier, Saint-Léger et Bur ont déposé un amendement permettant d'ouvrir, pour les départements dont les communes sont classées en zones de revitalisation rurale, à titre expérimental pour une durée limitée, la possibilité de créer une nouvelle catégorie d'organismes de sécurité sociale. Les conseils et conseil d'administration des organismes concernés pourront proposer la création de cette nouvelle caisse dénommée « caisse commune de sécurité sociale ». Elle pourrait être créée, si le gouvernement l'approuve, par arrêté ministériel, après avis des conseils et conseils d'administration des organismes nationaux concernés. La gouvernance de cette nouvelle caisse sera définie sur la base du schéma retenu pour les organismes de la branche maladie du régime général dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Elle sera dotée d'un conseil et d'un directeur ; le conseil comprend les différentes catégories aujourd'hui représentées dans les conseils et conseils d'administration des CPAM, CAF et URSSAF. Cet amendement, adopté par le Parlement, est devenu l'article 141 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cet exemple montre comment une initiative de terrain peut susciter des changements profonds en surmontant les rigidités et les schémas historiques ; il y a lieu de s'en réjouir. La discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a aussi été l'occasion d'adopter, sur initiative parlementaire, le principe de la création d'un répertoire national commun aux organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, pour lequel l'identifiant unique sera le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. Cet article 138 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, issu d'un amendement proposé par le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, le coprésident de la MECSS et le rapporteur, au nom de la MECSS, du rapport sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale (2), reprend une préconisation forte de la MECSS. Il permettra d'introduire plus de transversalité dans la gestion des branches de la sécurité sociale en répondant également aux demandes de certaines têtes de réseau. Il pourra également être un instrument puissant à la fois de lutte contre les fraudes et d'amélioration du service rendu à l'assuré. L'organisation et le coût de gestion des branches
II.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES L'étude confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées ». Dans le cadre de ce sujet, la mission a été conduite à s'intéresser tout particulièrement à la question du montant et du contenu des coûts d'hébergement pesant sur les personnes âgées et leurs familles. L'objet du rapport d'information (n° 3091) de Madame Paulette Guinchard, dont la Commission des affaires culturelles familiales et sociales a autorisé la publication à l'unanimité le 17 mai 2006, a été de comprendre les mécanismes constitutifs du coût de séjour en maison de retraite et de proposer une série de mesures permettant de le contenir. Il propose également de manière plus globale une optimisation de l'offre générale de soins et d'accueil indispensable à un meilleur accompagnement individuel de la personne, ainsi qu'une évolution des responsabilités des départements dans la prise en charge de l'hébergement. Enfin, il soutient les initiatives innovantes dans la manière de prendre soin de la personne âgée qui suppose la mise en place d'un programme de formation et de qualification des personnels concernés. La mise en œuvre des préconisations conjoncturelles et structurelles de la MECSS représente un réel progrès pour contenir les coûts d'hébergement et améliorer la solvabilisation des personnes âgées accueillies en établissement. Il faut donc se réjouir que M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ait présenté, le 27 juin 2006, dans les trois mois qui ont suivi la publication du rapport d'information de la mission, un Plan Solidarité-grand-âge (PGSA) pour les personnes âgées de plus de 85 ans, dont les orientations répondent dans une large mesure aux préconisations de la MECSS. En effet, la réforme du Gouvernement s'articule autour de cinq axes : - Le libre choix du domicile - Inventer la maison de retraite de demain - Adapter l'hôpital aux personnes âgées - Assurer pour l'avenir le financement solidaire de la dépendance - Insuffler une nouvelle dynamique à la recherche et à la prévention On notera par ailleurs que le rapport de la mission a été publié alors que le Centre d'analyse stratégique (CAS) ancien Commissariat général du Plan travaillait encore à sa mission spécifique intitulée « personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix ». La rapporteure avait souhaité être associée à ces travaux en participant à ses réunions et plusieurs de ses déplacements. Le rapport du CAS a finalement été publié en juin 2006, aussitôt après la présentation le Gouvernement du Plan Solidarité Grand âge. La présentation du programme gouvernemental explique sans doute en partie que les organismes auxquels les préconisations de la MECSS ont été notifiées n'aient pas tous répondu. En effet, sur les huit destinataires institutionnels de ce rapport, seules la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), soit trois organismes sur huit, ont fait part de leurs observations sur les points relevant de leur compétence (cf annexe réponses). * Le tableau ci-après a été établi à partir des réponses adressées à la MECSS, des données fournies par les services compétents du ministère délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, des mesures d'application du Plan solidarité grand-âge (PSGA) et des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il rend compte d'une mise en application globalement satisfaisante des préconisations du rapport. Le rapport de la MECSS insistait sur la nécessité d'identifier clairement les personnels qui assistent les personnes hébergées en maison de retraite dans les actes de la vie quotidienne (proposition n° 1). De nombreux établissements ayant recours à des personnels de service pour assumer ses soins relevant de l'accompagnement, il préconisait la mise en œuvre d'un large programme de formation qualifiante non seulement des soignants mais aussi des agents de service (proposition n° 16). Dans le même esprit, le Gouvernement prévoit de mettre en place un plan de recrutement et de formation des métiers du grand âge comportant des mesures précises destinées à professionnaliser les métiers et à les rendre plus attractifs. Ces mesures complètent la validation des acquis de l'expérience ouverte en 2006. La MECSS proposait également plusieurs mesures conjoncturelles pour contenir les coûts d'hébergement et améliorer la solvabilisation des personnes accueillies en maisons de retraite. Ces mesures visaient essentiellement le réaménagement des sections tarifaires (proposition n° 1), l'assouplissement de règles comptables et de placement financier (proposition n° 5) et l'harmonisation de la fiscalité applicable aux établissements d'hébergement (proposition n° 6). Dans la même logique, la maîtrise du prix payé par les personnes âgées figure parmi les objectifs du plan du Gouvernement. Tout comme le rapport de la MECSS, il prévoit d'autoriser l'amortissement des subventions à l'investissement pour neutraliser l'impact de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée. L'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a mis en œuvre cette mesure en prévoyant la prise en charge par l'assurance maladie des intérêts des emprunts immobiliers contractés par les établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes. Le décret précisant les modalités d'amortissements spécifiques doit être publié avant la fin du premier trimestre 2007. Le plan Solidarité-grand-âge prévoit par ailleurs d'autoriser toutes les catégories de maisons de retraites à placer leurs excédents de trésorerie (proposition n° 5 de la MECSS), ainsi que d'étudier les moyens d'harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux maisons de retraite et les régimes de déduction fiscale liée à la dépendance. Les arrêtés des 15 et 19 décembre 2006, relatifs aux plans comptables des établissements sociaux et médico-sociaux publics et privés permettent la mise en oeuvre de mécanismes d'amortissement des subventions d'investissement qui ne pèseront plus sur les coûts d'hébergement la charge des résidents En complément de ces dispositions gouvernementales, la Caisse nationale des allocations familiales, à laquelle la MECSS a adressé son rapport, a indiqué être favorable aux mesures préconisées relevant de sa compétence c'est-à-dire : - le versement d'une aide au logement pour chacun des conjoints, qu'il réside ou non dans la même chambre d'un établissement d'hébergement, dès lors que chacun s'acquitte d'une redevance ; - une harmonisation des aides au logement aux résidents de toutes les catégories d'établissement. La présidente du Conseil d'administration de la CNAF a toutefois indiqué que la préconisation de la MECSS visant à étendre le dispositif d'aide personnalisée au logement aux résidents de tous les établissements d'hébergement avait fait l'objet de débats en 2001 dans le cadre des travaux du groupe État/CNAF mis en place par la convention d'objectifs et de gestion mais n'avait pas abouti en raison de la complexité du sujet. La MECSS soulignait la nécessité de procéder à une approche globale, c'est-à-dire pluridisciplinaire, adaptée aux polypathologies et au risque de la dépendance de la personne ainsi qu'à sa situation sociale (proposition n 8). En réponse à cet impératif, le plan du Gouvernement prévoit d'organiser dans chaque territoire une filière gériatrique comprenant toutes les unités nécessaires à la prise en charge des patients âgés. Selon le plan, la filière de soins doit permettre une prise en charge globale de la personne tenant compte de sa fragilité. En application de cette mesure, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées et à la famille a précisé en Conseil des ministres, le 3 janvier 2007, que l'assurance maladie consacrerait, à partir de 2007, 80 millions d'euros chaque année au développement d'une filière gériatrique (court séjour, soins de suite et de réadaptation, hôpitaux de jour, équipes mobiles.). La MECSS veillera à la mise en oeuvre effective de cet engagement qui est également l'un des objectifs de la CNAMTS, comme l'indique la réponse de la Caisse nationale. La MECSS préconisait aussi l'optimisation des modalités de prise en charge par une reconversion de lits d'hôpitaux en places destinées aux personnes âgées qui relèveraient du secteur médico-social mais qui n'ont, en l'état actuel de l'offre, ni la possibilité ni les moyens d'être accueillies (proposition n° 9). Sur ce point, l'article 84 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoit la répartition des capacités d'accueil et des crédits des unités de soins de longue durée (USLD) mentionnées à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Ainsi, la recomposition des USLD devra tenir compte de la lourdeur de prise en charge des patients relevant de la section des unités de soins de longue durée redéfinie, par nature plus importante que celles des patients relevant d'une section médico-sociale Pour l'amélioration de la fluidité des services à offrir aux personnes âgées (proposition n° 8 de la MECSS), le plan du Gouvernement prévoit de poursuivre le développement des réseaux de santé « personnes âgées » afin de « resserrer les liens entre le domicile, la maison de retraite et l'hôpital ». Sur ce point, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a souligné qu'elle s'était impliquée dans l'organisation de la prise en charge des personnes âgées pour favoriser les passerelles entre hôpital, secteur médico-social et domicile dans l'élaboration du volet personnes âgées des schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération (SROS 3) qui a été ensuite adressé à toutes les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) (cf. le courrier en annexe). S'agissant des financements, la MECCS (proposition n° 14) rejoignait la recommandation de la Cour des comptes (rapport de novembre 2005) relative à l'inéluctable prise en charge par la collectivité d'une part croissante de la dépendance, compte tenu de l'augmentation prévisible des besoins et quelle que soit l'évolution des capacités contributives des personnes âgées résidant en maison de retraite. Afin d'assurer le financement solidaire de la dépendance pour l'avenir, conformément au PGSA, le Gouvernement a confié à Madame Hélène Gisserot une mission de réflexion sur les financements complémentaires respectant « le principe de solidarité, fondement de notre modèle social ». Le rapport est attendu pour la fin du premier trimestre 2007 mais les conclusions d'un rapport intermédiaire de la mission ont été publiées dans la presse le 30 janvier 2007. Les pistes de financement pourraient notamment prendre la forme d'un élargissement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité (CSS liée à la suppression d'un jour férié), aux revenus de remplacement (retraites et indemnités de chômage) et au cas où un effort public important serait nécessaire, une harmonisation des taux de la contribution sociale généralisée (CSG) : actuellement, les retraités paient 6,6 % au lieu de 7,5 % pour les salariés. Cette orientation rejoint la position de Mme Paulette Guinchard, rapporteure de la mission, selon laquelle l'effort de solidarité nationale devrait peut-être conduire à un aménagement de la CSG. Enfin, afin de mieux organiser la gestion des financements consacrés à la prise en charge des personnes âgées entre le niveau national et les collectivités territoriales, le rapport de la MECSS envisageait la création d'une enveloppe globale consacrée à la prise en charge de la perte d'autonomie et d'en transférer la charge vers les départements. Dans le même esprit, le Gouvernement propose dans son Plan d'expérimenter « une gestion départementale de l'ensemble des budgets relatifs à la prise en charge des personnes âgées ». Il convient de noter que le rapport intermédiaire de l'étude confiée à Madame Gisserot propose, grâce aux ressources supplémentaires qui pourraient être dégagées, de revenir à un financement égal de l'APA entre l'État et les départements, alors que ces derniers supportent actuellement 70 % du financement. Ces ressources seraient confiées à la CNSA dont les compétences devraient être élargies pour effectuer les arbitrages nécessaires à la juste attribution des crédits. Le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées,
III.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a, le 11 juillet 2006, autorisé la publication du rapport d'information (n° 3265) de M. Jean-Marie Rolland sur la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé. Comme pour les rapports précédents, en application de l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale, les dix orientations et les 125 préconisations formulées dans le rapport ont été notifiées aux ministres et aux organismes de sécurité sociale concernés, le 12 juillet 2006. Seul le ministre de l'économie, des finances et du budget a accusé réception de la transmission dans le délai de réponse de deux mois fixé par l'article précité. Une lettre de relance a donc été adressée, le 14 décembre 2006, aux quatre destinataires n'ayant pas répondu. A ce jour, deux nouvelles réponses sont parvenues, au mois de janvier 2007. Celle de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés fournit des éléments de réponse concernant une dizaine de préconisations. Celle du ministre de la santé et des solidarités, très complète, apporte des réponses circonstanciées sur chacune des préconisations. Deux organismes n'ont pas encore répondu : le ministre délégué au budget et à la réforme de l'État, qui est rattaché au ministère des finances, et la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Les préconisations du rapport de la MECSS visaient deux objectifs : - Assurer la crédibilité de la réforme en veillant à ce que les nouvelles modalités de financement permettent de réaliser les objectifs fixés et maintenir le cap de la convergence tarifaire ; - Assurer la réussite de la T2A en apportant les réponses adaptées aux enjeux financiers et d'organisation que sa mise en œuvre impose et renforcer le contrôle et l'évaluation. C'est à l'aune de ces deux objectifs que doit être appréciée la mise en œuvre des préconisations de la MECSS. Globalement, le Gouvernement partage les préconisations de la MECSS. Toutefois, il met en avant des difficultés pratiques pour expliquer la mise en œuvre progressive de certaines d'entre elles et affirme quelques divergences concernant le pilotage de la réforme et le contrôle de la facturation des établissements. En outre, il estime que des conditions préalables doivent être réunies avant de reprendre la convergence intersectorielle. Il y a tout d'abord un accord profond sur la nécessité d'utiliser, si nécessaire, les outils de la régulation tarifaire, comme ce fut le cas en 2006. Il est normal que les objectifs fixés par le Parlement soient respectés. Le Gouvernement partage aussi le souhait de la MECSS d'assurer la plus grande transparence sur les différents paramètres de calcul du financement et le maximum de lisibilité du dispositif d'ensemble pour les acteurs hospitaliers. Il y a ensuite un très large accord sur la valorisation des vecteurs de financement. Le Gouvernement a engagé des travaux visant à améliorer la définition du périmètre et la valorisation des différentes composantes des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Il faut souhaiter que ces travaux aboutissent prochainement et que les conséquences pratiques en soient rapidement tirées. Le Gouvernement souhaite conserver la souplesse dans l'utilisation par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) de l'enveloppe d'accompagnement de la contractualisation avec les établissements pour tenir compte, au mieux, des contextes locaux. La MECSS est favorable à cette orientation mais rappelle qu'elle sera vigilante dans l'utilisation de ces fonds afin que la T2A produise bien les effets attendus en termes d'efficience et de rationalisation de l'offre de soins. Elle souhaite que le prochain rapport du Gouvernement sur les MIGAC fournisse des informations précises sur ce point. Le Gouvernement partage aussi l'orientation consistant à rémunérer le maximum des coûts d'activité par les tarifs. Plusieurs travaux en cours visent à permettre la réalisation de cette orientation. On peut notamment citer l'élaboration d'une liste commune de dispositifs médicaux implantables (DMI) et de médicaments onéreux (MO). En ce qui concerne la convergence, le Gouvernement indique que l'objectif intermédiaire, prévu pour 2007, concernant la convergence intrasectorielle est atteint. En revanche, comme il l'a déjà indiqué à plusieurs reprises, le Gouvernement rappelle que la convergence intersectorielle, suspendue depuis 2006, ne pourra reprendre qu'après la réalisation de toutes les études sur les écarts de coûts entre les secteurs. Cependant, les travaux préparatoires à la reprise de cette convergence ont été engagés ou se poursuivent (analyse des écarts de coûts, échelle nationale des coûts). Par ailleurs, le Gouvernement n'exclut pas que, dans la perspective d'une fraction tarifée supérieure à 50 %, un dispositif d'écrêtement des gains puisse être mis en place. Le Gouvernement estime qu'il lui appartient, dans le cadre fixé par la loi, de déterminer les voies et moyens, et en particulier les modalités de financement des écarts de coûts, pour parvenir à cette convergence. Contrairement à la MECSS, le Gouvernement considère aussi que c'est à lui de fixer le taux de la fraction tarifée dans le secteur public et non au Parlement. Par ailleurs, le Gouvernement souligne le problème de faisabilité politique pour intégrer les honoraires des praticiens et auxiliaires libéraux dans les tarifs. À la différence de la MECSS, le Gouvernement considère qu'en matière de pilotage de la réforme, la Mission T2A (MT2A) est toujours pertinente. La réponse du Gouvernement entretient pourtant la confusion puisqu'il est indiqué que la MT2A doit conserver « son rôle de pilote » mais que la DHOS est responsable « du pilotage »... Le Gouvernement indique également que les moyens de l'Agence technique de l'information hospitalière (ATIH), qui est chargée de l'expertise technique et de la mise en place des outils d'information partagés et avec laquelle sera prochainement signé un contrat d'objectifs et de moyens, seront doublés d'ici 2009. Le plan hôpital 2012 devrait permettre d'aller dans le sens des préconisations de la MECSS en matière de développement des systèmes d'information hospitaliers (SIH), puisque l'objectif du plan est de doubler la part des dépenses des établissements consacrées aux SIH (de 1,7 % à 3 % des charges des établissements). Par ailleurs, le Gouvernement refuse l'idée de confier le contrôle médico-économique des établissements à la seule assurance maladie et rappelle qu'un décret du 2 novembre 2006 fixe dorénavant les modalités des sanctions applicables en cas de non-respect des objectifs quantifiés. Enfin, trois éléments figurant dans la réponse de la CNAMTS peuvent être mentionnés. Comme la MECSS, la Caisse nationale souhaite une stabilisation de la classification des séjours. En outre, elle demande à faire partie des acteurs du pilotage de la réforme et à être associée aux études de coûts. La tarification à l'activité dans les établissements de santé, rapport présenté par M. Jean-Marie Rolland La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné le rapport d'information sur les suites données aux observations communiquées par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) au gouvernement et aux organismes de sécurité sociale, présenté par Mme Paulette Guinchard, rapporteure. Un débat a suivi l'exposé de la rapporteure. M. Georges Colombier, président a remercié Mme Paulette Guinchard, coprésidente de la MECSS pour ce rapport réalisé en commun avec M. Pierre Morange, co-président de la MECSS, et plus généralement pour tout le travail qu'elle a accompli avec compétence et passion, en particulier en faveur des personnes âgées, dans le cadre de ses fonctions ministérielles puis tout au long de la présente législature. Mme Martine Carrillon-Couvreur a indiqué partager les observations de la rapporteure, particulièrement sur la nécessité de travailler en relation plus étroite avec les territoires dont le rôle devient de plus en plus déterminant. La collaboration de l'IGAS, très utile, devra se poursuivre. Le travail accompli par Mme Guinchard en faveur des personnes âgées et, au-delà, dans le domaine de l'action sociale doit être salué, ainsi que la qualité de sa réflexion qui aura indéniablement contribué à faire évoluer l'approche des uns et des autres. Il est souhaitable que le travail engagé dans le cadre de la MECSS continue au cours de la prochaine législature en suivant des pistes déjà largement ouvertes. La rapporteure a assuré n'avoir fait que son travail de parlementaire en mettant sa passion au service de questions de société beaucoup plus importantes qu'on ne le croit. L'allongement de la vie impactera de plus en plus lourdement tant l'organisation sociale que la sécurité sociale, la vie des familles ou l'évolution des métiers. Il aura fallu un siècle pour construire - sans en avoir terminé - une politique de la petite enfance ; l'allongement de la vie est très probablement appelé à devenir la question la plus importante sur laquelle aura à travailler la commission des affaires sociales. Il faut enfin saluer le grand investissement de M. Pierre Morange dans la mise en place de la MECSS dont M. Jean-Marie Le Guen a également été coprésident lors de sa mise en place. La MECSS est devenue un outil essentiel de contrôle et d'amélioration du travail parlementaire. Tout porte à croire que c'est dans le domaine du contrôle que le Parlement gagnera de nouveaux galons, lorsque toutes les structures auront compris que son rôle n'est pas seulement de voter les lois, mais également de veiller à leur application et au fonctionnement global de l'État au sens large, collectivités territoriales comprises. On pourra alors parler d'un véritable progrès pour la démocratie. La commission a décidé, en application de l'article 145 du Règlement, le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication. ANNEXES 1 : Courriers de réponses au rapport sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale Rapport présenté par M. Jean-Pierre Door,
 
Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale Rapport d'information sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale Réponse de la CNAMTS · La MECSS estime "qu'une gestion administrative inefficiente ne permet pas l'allocation optimale des moyens disponibles et influe in fine sur le niveau des déficits des branches" (page 10). Il convient de noter, ainsi que le remarque la Mission, le faible montant des coûts de gestion des branches maladie et accidents du travail (moins de 5% en 2004) et même inférieur à 4,5% pour la seule branche maladie au regard du volume des prestations traitées par les organismes et de la complexité sans cesse croissante de la législation applicable au traitement de ces prestations. En effet, les coûts de gestion de l'Assurance Maladie représentent un montant de 5,1 milliards d'euros pour un montant de 114 milliards d'euros de prestations. Si la maîtrise de ses coûts de gestion est une préoccupation forte de la CNAMTS, elle ne doit pas occulter l'enjeu majeur pour les dépenses de santé et pour l'Assurance Maladie de devenir un opérateur de gestion du risque efficace et efficient. Pour ce faire, l'Assurance Maladie doit pouvoir disposer de moyens lui permettant de réaliser les investissements nécessaires à l'atteinte de cet objectif par l'industrialisation de ses traitements de masse (dématérialisation des flux de prestations) au profit de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et au profit de l'accroissement de la qualité de service rendu à ses usagers. Il convient également de rappeler qu'au cours de ces deux dernières années, l'Assurance Maladie a supprimé près de 3200 postes, ce qui a été rendu possible grâce aux efforts des caisses pour rationaliser leurs organisations. Parallèlement, leurs moyens ont été redéployés sur la gestion du risque et le service, en augmentant la productivité des fonctions de liquidation et en s'engageant dans la mutualisation des moyens affectés aux fonctions de logistique. Cette diminution des effectifs a généré une économie des dépenses de personnel de 155 millions d'euros sur les années 2004 et 2005 et conduira, compte tenu des effets reports, à une économie annuelle estimée à 170 millions d'euros fin 2006. Par ailleurs, la mise en œuvre du plan de rationalisation des achats permettra d'atteindre l'objectif d'économies de 200 M€ auquel la CNAMTS s'est engagé. Il y a lieu également de noter que le coût par bénéficiaire actif qui permet de mesurer l'efficience des organismes du réseau - une organisation efficiente utilise le mieux possible ses ressources au moindre coût - a baissé de 1999 à 2004 en euros constants de 6,75 % tout en absorbant le passage aux 35 heures et de nouveaux dispositifs lourds à gérer tels que la CMU. Ainsi cette exigence d'efficience a permis de ramener le coût de gestion rapporté aux prestations à 4,80 % en 2004 au lieu de 5,13 % en 2003. · La MECSS reprend l'affirmation de la Cour des Comptes selon laquelle la branche maladie a connu entre 1999 et 2002 une diminution de la productivité apparente (page 14). S'agissant de productivité de la branche maladie, c'est tout naturellement celle des CPAM pour le seul pôle PRODUCTION qui est privilégiée (le ratio mesure alors une productivité en décomptes par Equivalent Temps Plein à la production). Si l'on veut élargir le spectre à l'ensemble des salariés des CPAM, l'unité d'œuvre Bénéficiaire Actif peut être retenue (le ratio BA/ETP retrace alors la productivité des CPAM pour rendre un ensemble de services à la clientèle la plus nombreuse). Aussi, comme rappelé ci-dessus, on s'intéressera donc à la productivité des seules CPAM (qui rassemblent tout de même 70% des effectifs de la branche). Evolution de la charge de travail et des effectifs associés dans les CPAM de 1999 a 2004. 1/ de 1999 à 2002 Mesurée en décomptes, la charge de travail des CPAM a cru de 21,3% entre 1999 et 2002, tandis que les ETP du seul pôle PRODUCTION diminuaient de 0,6% (sans correction RTT) et 7,6% avec rebasage 1 600 h. Un tel effet ciseau n'a pu être maîtrisé que par une augmentation de la productivité rendue possible par le déploiement soutenu des Echanges de Données Informatisées (EDI) et de la scannerisation. Par ailleurs, sur la même période, l'augmentation des bénéficiaires actifs de 6,6 % s'accompagnait d'une hausse corrélative de 4,2% du total des ETP des 4 pôles PRODUCTION + REGULATION + RELATIONS CLIENTS + SUPPORT, mais en fait d'une baisse de 3,1% en prenant en compte la correction RTT. Ainsi les productivités en décomptes ou en bénéficiaires actifs affichent-elles une hausse quelle que soit l'option de correction RTT retenue : - la productivité en décomptes a progressé, sur la période, à un rythme annuel moyen de + 6,9% (productivité apparente sans correction RTT) à + 9,5% (productivité rebasée 1 600 h), - la productivité en bénéficiaires actifs a progressé, sur la période, à un rythme annuel moyen de + 0,8% (productivité apparente sans correction RTT) à + 3,2% (productivité rebasée 1 600 h). En tout état de cause, il n'y a aucune baisse de la productivité entre 1999 et 2002, et ce, d'autant plus, qu'il a fallu absorber la charge nouvelle liée à la mise en place de la CMU. 2/ de 1999 à 2004 En prolongeant les séries jusqu'à la dernière année connue (2004), la productivité reste en constante augmentation induite en cela par la baisse très significative des effectifs en 2004 : - la productivité en décomptes a progressé, sur la période, à un rythme annuel moyen de + 6,9% (productivité apparente sans correction RTT) à + 8,4% (productivité rebasée 1 600 h), - la productivité en bénéficiaires actifs a progressé, sur la période, à un rythme annuel moyen de + 1,6% (productivité apparente sans correction RTT) à + 3,1% (productivité rebasée 1 600 h). PRODUCTIVITES CPAM DE 1999 A 2004
Source : comptabilité analytique CPAM Avertissement : les ETP analytiques CPAM sont calculés en moyenne annuelle et non au 31/12/N
· Les membres de la MECSS ont relevé des écarts de coûts et de qualité de service les caisses qui mettent en évidence des progrès sensibles (page 14). La CNAMTS mesure la performance des organismes à l'aide de l'indicateur appelé coût du point performance. Cet indicateur compare le coût du bénéficiaire actif pondéré, qui mesure l'efficience, à savoir la capacité à maîtriser les coûts de fonctionnement, et le score CPG, qui mesure l'efficacité, à savoir l'aptitude à atteindre les objectifs contractualisés.
Au regard de cet indicateur, la performance des CPAM est relativement hétérogène. Ainsi, on observait en 2003:
Dans le cadre des contrats d'engagement 2004-2005, afin d'accroître d'une part la performance globale du réseau et d'autre part de réduire les écarts de performance entre les organismes, des actions ont été engagées pour minorer les coûts de fonctionnement et pour homogénéiser la qualité de service offerte sur le territoire national. Sur le plan de l'efficience, des taux de remplacement des départs différenciés ont été fixés aux CPAM, variant de 1 sur 10 pour les caisses les moins efficientes à 9 sur 10 pour les caisses les plus efficientes. Sur le plan de l'efficacité, des objectifs homogènes ont été négociés avec les caisses, et un système de pilotage resserré a été mis en place pour apporter une réponse rapide à tout écart entre objectifs et résultats. Des résultats très encourageants ont été obtenus tant en terme d'efficience. En effet, le coût du point performance a baissé de plus de 18%, passant de 8,51 centimes en 2003 à 6,95 centimes en 2004.
Ces résultats ont été acquis grâce à une forte progression de l'aptitude des caisses à réaliser leurs objectifs. Le taux d'atteinte des objectifs CPG national a progressé de 25,46% pour atteindre 82,9% en 2004.
En matière d'efficience, l'application d'un taux moyen de remplacement de 50% des agents partant à la retraite aboutit à une baisse encourageante de 1,15% du coût par Bénéficiaire Actif Pondéré, il est en moyenne de 65,78 Euros par Bénéficiaire Actif Pondéré en 2004. De plus, l'application de taux de remplacement très faibles pour les caisses les moins efficientes a permis de réduire l'écart entre les caisses les plus efficientes et celles qui enregistrent les moins bons résultats dans ce domaine.
· La MECSS propose d'assurer au niveau de gestion le plus pertinent la centralisation des achats et de la gestion des fonctions support (page 12). La fonction « achat » de la CNAMTS a fait l'objet d'un audit réalisé début 2005 par la société Capgemini. Suite aux conclusions de cet audit, une mission «achats » au sein de la caisse nationale a été mise en place, en septembre dernier, avec pour objectif de définir un plan global d'économies ainsi que les orientations de la nouvelle organisation des achats au sein du réseau. Les principaux postes concernés par le plan d'économie sont : - l'affranchissement avec : o la définition de la politique nationale d'envoi des décomptes aux assurés sociaux, définition qui a permis en parallèle d'harmoniser les pratiques locales, de garantir l'égalité devant le service public sur l'ensemble du territoire national et de maîtriser de façon significative les coûts, o le développement de services dématérialisés pour progressivement supprimer l'envoi aux professionnels de santé et aux employeurs des bordereaux de tiers payant (10 M€ d'économie attendue), o la réflexion sur l'intégration dans l'éditique nationale (ESOPE) du courrier « caisse ». Une première opération d'importance a été réalisée en novembre dans ce secteur avec l'harmonisation des délais de diffusion des décomptes pour les assurés sociaux (économie attendue en 2006 : 15 M€). - l'informatique avec : o la mise en œuvre des nouvelles procédures en matière de marché avec le recours aux enchères inversées pour l'acquisition notamment des unités centrales et des écrans de l'institution (économie attendue de 10 à 14 M€ sur 3 ans), o la réflexion sur le recours aux génériques pour les futurs contrats concernant les consommables informatiques, o la réflexion sur les coûts d'impression locaux et les moyens de les réduire (responsabilisation au travers de budgets de service et/ou externalisation de tout ou partie de la gestion de cette fonction). - la téléphonie avec : o la préparation d'un marché national pour bénéficier des avancées technologiques récentes et ainsi réduire dans le domaine les dépenses et tenir compte des nouvelles offres de services des opérateurs (économie de 4 M€ en année pleine). D'autres postes sont également envisagés même si les enjeux sont plus faibles : le nettoyage, les imprimés, le papier, les fournitures de bureau, le mobilier, l'électricité. Chacun de ces postes est l'objet d'une étude préalable pour définir le potentiel d'économies. La réalisation des plans nécessite au cas par cas une réflexion sur la meilleure organisation des achats à mettre en place ainsi que le niveau optimum de passation des marchés (local, régional, interrégional ou national). L'efficacité de la fonction « achat » au sein du réseau passe également, notamment sur les principaux postes (affranchissement, téléphonie,...), par la désignation de référents nationaux en charge des discussions avec les fournisseurs, de la veille technologique afin de pouvoir bénéficier des évolutions des offres de service et connaître les prix du marché, ainsi que du suivi et de l'animation du réseau. Il s'agit également de favoriser la diffusion des bonnes pratiques « achat » au sein du réseau. · La MECSS craint l'inexistence d'un inventaire exhaustif des ressources informatiques de l'ensemble du réseau (page 16) Dans un souci d'une meilleure utilisation de l'ensemble des ressources informatiques disponibles dans le réseau des caisses, un recensement des effectifs intervenant sur la fonction informatique au sein des CPAM a été réalisé par la CNAMTS en 2005.
Ce recensement qui a concerné l'ensemble des CPAM, a corroboré les données issues des comptabilités analytiques remontées par les organismes. Cette étude a permis d'identifier pour chaque CPAM la nature des emplois et les métiers occupés ainsi que le profil en terme d'âge, d'expérience, de formation et de compétence des personnels informatiques des caisses. Par ailleurs, la CNAMTS dispose à travers la centralisation des budgets informatiques et le pilotage de ses centres informatiques, d'une bonne maîtrise de ses budgets et actifs informatiques. · La MECSS s'interroge sur le pilotage de la stratégie informatique (page 23) Dès 2004, la CNAMTS a entrepris les réformes indispensables concernant les modalités de pilotage de sa stratégie informatique. Elle a, notamment, pris des mesures sur le pilotage de ses principaux projets en instaurant des instances d'arbitrage, un plan de charge annuel, et des directions de programme chargées de la maîtrise globale des projets informatiques stratégiques de l'assurance maladie. Elle s'est par ailleurs engagée sur la maîtrise de ses dépenses informatiques en rationalisant sa stratégie en matière d'investissement informatique et en s'engageant dans une politique volontariste en matière d'achat informatique. Elle a aussi repris des initiatives de gestion des emplois et des compétences spécifiquement dédiées au développement du système d'information. Ces initiatives doivent être élargies désormais aux autres métiers de l'informatique. Ces principales mesures ont été prises dans le cadre d'une réorientation du SDI 2000-2004 basée sur l'avenant COG 2004-2005. Dans le cadre de la réorganisation de la CNAMTS mis en œuvre en 2005, une direction déléguée aux systèmes d'information a été créée afin de piloter l'ensemble des chantiers liés à la modernisation des systèmes d'information de l'Assurance Maladie. La CNAMTS procède actuellement à l'édification d'un Schéma Directeur du Système d'Information (SDSI) aligné sur la stratégie du projet d'entreprise et des besoins métiers de la CNAMTS. Ce schéma directeur bâti en totale adéquation avec la COG 2006-2009 donnera à la CNAMTS et aux tutelles une vision globale et précise sur l'évolution du système d'information de l'assurance maladie. · Afin d'améliorer l'efficience de la gestion, la MECSS recommande l'interopérabilité des équipements informatiques (page 27) Dans le cadre du futur Schéma Directeur du Système d'Information, des travaux vont s'engager sur la définition et la mise en œuvre de standards de communication. Ces outils, seront à la base de la conception des nouveaux services et applications intégrant des normes d'échange, favorisant la multiplicité des accès aux services et le partage des applications. Des travaux ont été lancés sur : · l'interopérabilité des systèmes informatiques médico-administratifs dans le cadre de la mise en oeuvre d'outils de régulation et de gestion du risque · la normalisation des échanges (chantier piloté par la DSS et mené en collaboration avec la CNAVTS. Cependant, l'objectif global consiste à décloisonner l'architecture du système d'information, à travers notamment le développement d'une infrastructure de services web, et permettre l'ouverture et l'accès du système d'information de l'assurance maladie à d'autre système dans une logique de synergie. · La MECSS propose la création d'une plate-forme unique par région destinée au scannage des feuilles de soins (page 27) Dans le cadre de ses actions pilotes régionales, l'Assurance Maladie a créé en 2005 deux plates formes de traitement des feuilles de soins qui peuvent être traitées par l'outil de production scanner dans les régions Midi-Pyrénées et Auvergne. La pertinence de ce modèle d'organisation fait actuellement l'objet d'une évaluation par la CNAMTS sur la base plusieurs critères (bilan économique de fonctionnement annuel, saut de performance, maîtrise du processus notamment dans sa dimension gestion du risque, impact sur la gestion des ressources humaines). C'est à l'issue de cet examen que des préconisations de mutualisation de ressources seront données au réseau sur ce domaine d'activité. · La MECSS souligne que l'Assurance Maladie aurait tout intérêt à « s'engager résolument dans une gestion à l'échelon régional, voire national, de certains processus » (page 28) Sur ce point, l'Assurance Maladie pilote son réseau en s'appuyant sur les deux dimensions indiquées par la MECSS. En ce qui concerne la gestion du risque, les programmes de régulation directement issus de la convention ont été préparés et documentés, par le niveau national. Les résultats sont recueillis régulièrement et permettent de mesurer leur mise en œuvre effective au niveau régional, départemental et local. L'ensemble des processus de relation clientèle est géré par la CNAMTS. Ainsi, l'architecture technique des plates-formes téléphoniques est nationale et le management opérationnel est très fortement impulsé par la CNAMTS qui dispose de tous les éléments statistiques en temps réel, procède au suivi quotidien de la performance quantitative et qualitative via l'administration de campagnes nationales d'appels mystères. Une attention particulière est portée à la gestion de l'accueil physique afin de nationaliser le suivi direct de ce canal de contact : mise en place d'un marché national de maintenance des gestionnaires de files d'attente, marché national unique d'équipement des bornes interactives, outil national de suivi de l'activité... De même, la gestion des courriels répond au même objectif de gestion par l'échelon national du processus de délivrance du service puisque la CNAMTS, s'appuyant sur un marché national en cours de passation, va gérer les courriels à l'échelon régional selon une architecture nationale unique, adossée au site Internet AMELI, portail d'entrée de l'ensemble des Caisses Primaires du réseau. La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale propose également de centraliser certains processus « sur un ou deux sites nationaux ». La CNAMTS s'oriente vers ce type de gestion dans le cadre de missions nationales déléguées à des organismes. Quelques exemples : - centralisation sur un site unique de la gestion des soins à l'étranger pour l'ensemble du réseau - mise en place d'un centre hot line d'assistance technique aux téléservices, national et inter-régimes, basé à Besançon et à Marseille - mise en place d'un centre d'appels national dédié à la réforme de l'Assurance Maladie de janvier 2005 à octobre 2005, centralisant les questions des assurés sur la loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004, réparti sur une dizaine de sites géographiques. Au plan régional, on citera l'exemple de la production avec la désignation de « correspondants production » régionaux ou encore pour la relation de service avec les publics avec la création de plates-formes téléphoniques mutualisées, couvrant l'ensemble du territoire et ayant permis une économie de 390 ETP, la nomination de managers régionaux des centres d'appels ou de correspondants régionaux des délégués Assurance Maladie, chargés d'animer les délégués de l'Assurance Maladie visitant les professionnels de santé dans leur cabinet. · La MECSS estime que la modification de la carte du réseau aurait un impact certain sur les coûts de gestion de la branche maladie (pages 30 et 31) L'objectif stratégique de la CNAMTS est d'améliorer son efficience pour mener à bien dans les meilleures conditions ses grands objectifs. - Maîtriser la dépense de santé en développant des actions de régulation ; - Enrichir le service rendu à ses différents publics ; - Développer son efficience en harmonisant ses processus et son expression régionale. Pour ce faire, la palette d'outils proposée au Conseil est la suivante : - des dispositifs de mutualisation normés avec un périmètre variable portant sur des missions support ou métier permettant le regroupement des moyens de plusieurs entités, - le développement d'une contractualisation régionale pour la gestion du risque, - des rapprochements d'équipe de direction, même s'il ne s'agit pas d'ériger en règle le partage systématique de cadres dirigeants entre plusieurs caisses, - des fusions de caisses qui pourront être accueillies favorablement dans la mesure où elles apporteraient une réponse pertinente à une situation locale. Ces dispositifs seront précisés par un cahier des charges permettant à la caisse nationale de valider les objectifs obtenus à chaque étape. Le Conseil arrêtera ainsi dans les prochaines semaines ses orientations en la matière en vue de mener, au cours des prochaines années, ce chantier prioritaire. · La MECSS souligne la nécessité de mettre en œuvre l'action sociale des caisses selon une logique régionale cohérente, en liaison avec les autres institutions compétentes. (page 31) L'Action Sanitaire et Sociale de la branche Maladie repose principalement sur l'octroi d'aides financières individuelles aux assurés en situation de fragilité sociale, du fait de difficultés engendrées par la maladie, la maternité, un accident ou un handicap. L'objectif vise donc à prendre en compte le plus adéquatement possible la situation sociale, familiale et de santé des demandeurs. À cet égard, la notion de proximité est fondamentale. La nécessaire articulation du social et du sanitaire implique de prendre en compte, outre les problématiques sociales émergentes en situation de proximité, les problèmes de santé publique dont l'approche épidémiologique, économique, culturelle, et partant programmatique, s'inscrit au plan régional. En ce sens, l'organisation de l'action sanitaire et sociale de la branche doit relever d'un niveau régional pour la définition des schémas par thème d'action et par population (accès aux soins, insertion, personnes âgées, personnes handicapées ...) et être ensuite déclinée au niveau local, pour une meilleure prise en compte des besoins des assurés et des potentialités d'intervention des différents acteurs. La CNAMTS est tout à fait acquise à la nécessité d'assurer une plus grande cohérence. Dans ce sens, les orientations votées par le Conseil du 1er septembre 2005 en matière de politique d'Action Sanitaire et Sociale pour la période 2006-2009 posent, en préalable, l'inflexion de la politique « actuellement orientée vers une action catégorielle et ponctuelle vers une action sociale plus harmonisée, dans le cadre d'interventions coordonnées qui permettraient de peser sur l'environnement social et culturel et de concilier la solidarité collective et la responsabilité individuelle ». A cette fin : - il est préconisé l'harmonisation, dans le cadre d'une aide à la décision, des conditions de gestion de la dotation paramétrique (modalités de calcul des ressources ; montant des plafonds de ressources retenus; barèmes de participation) ; - il est défini trois domaines d'intervention prioritaires, l'accès aux soins, la prévention de la précarisation et le retour ou le maintien à domicile ; - il est recommandé le développement de politiques partenariales, au regard des nouvelles logiques d'intervention territoriale, avec la mise en œuvre : · d'actions coordonnées et transversales à l'intérieur de l'Institution (services sociaux, services médicaux des CRAM ; URCAM dans le cadre des plans régionaux de santé publique, des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire et des contrats de services ; Centres d'examens de santé...), · et d'actions de concertation avec les différents partenaires externes (Conseils Généraux, Maisons Départementales des Personnes Handicapées, Groupements Régionaux de Santé Publique...). · La MECSS propose d'étendre la démarche de certification (page 39) L'Assurance Maladie est convaincue depuis plusieurs années de l'intérêt de cette démarche qui constitue un levier de management de la performance. Initié en 2002, le projet visait la gestion des feuilles de soins électroniques. Trois ans après, en voici le bilan : CPAM 117 organismes certifiés sur 128 (Les 11 restants ont largement entamé leur plan d'action et seront certifiées dans le courant 2006) - 20% sur l'intégralité de l'activité - 40% sur le champ minimum des FSE (feuilles de soins électroniques) - 40% sur un champ élargi qui comprend les FSE et une ou plusieurs autres activités CGSS La cartographie commune est validée Une CGSS a programmé une certification à mi-2006, les trois autres s'engagent dans la démarche. CRAM et CTI La démarche a été initiée par la CNAMTS en 2005 Les comités de pilotage et groupes de travail chargés de définir le périmètre et construire les outils achèvent leurs travaux en Décembre Ces organismes réaliseront leur auto diagnostic d'ici la fin de l'année. La démarche de certification sera déployée sur la prochaine COG SERVICE MÉDICAL Il s'agit d'une certification de réseau qui intègre le niveau national et l'ensemble des échelons locaux à la seule exception de la CGSS de la Guadeloupe dont la démarche doit aboutir en 2006 Le champ concerne "les avis individuels sur prestations et accueil associé" L'Assurance Maladie s'appuie pour préparer la prochaine COG 2006-2009 sur une triple logique de généralisation (nouvelles catégories d'organismes qui engagent la démarche), d'extension (harmonisation et extension du champ de certification des CPAM), et de convergence des démarches qualité qui intègre la maîtrise des risques (certification de réseau, articulation avec le contrôle interne avec la mise en place d'un outil commun, le plan de maîtrise). · La MECSS estime que la création d'un guichet unique au niveau local améliorera sensiblement la qualité du service rendu à l'assuré (page 48) La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale propose la création de guichets uniques inter-branches constitués par le « regroupement, à l'échelon local, des antennes locales des diverses branches ». Les avantages présentés par la mission seraient une amélioration de la qualité du service offert, de l'égalité de traitement des assurés et du maillage géographique. Elle ajoute que « selon la configuration de la région, des agences et des antennes continueraient d'irriguer le territoire et de satisfaire l'exigence de proximité. Les antennes présenteraient, dans la mesure du possible, un caractère interbranches afin d'atteindre l'objectif du territoire unique ». L'Assurance Maladie relève la cohérence, au regard de ces éléments de diagnostic, de la stratégie d'accueil physique qu'elle se propose de déployer sur la période de la Convention d'Objectifs et de Gestion 2006-2009 : - des agences d'accueil Assurance Maladie sur les gros sites et les sièges d'organismes, modernisées (aménagements intérieurs et extérieurs), professionnalisées (zone de libre service, préaccueil, accueil en box), outillés (gestionnaires de files d'attente conviviaux, bornes interactives). Le maillage géographique de ces agences sera parallèlement repensé. Cependant, l'analyse des statistiques de fréquentation de ces agences montre que les assurés qui s'y déplacent n'attendent qu'un service Assurance Maladie et font bien la différence avec les autres Institutions. Seuls 0.42% des contacts concernent un autre service public (CAF, CRAM, UNEDIC, ANPE, Conseil général). - des antennes privilégiant le partenariat inter-branches, s'appuyant notamment sur les maisons de services publics, les relais services publics et les dispositifs ministériels tels les points d'accueil multi-services (PIMS) ou les pôles d'accès aux droits (PARADS). A ce titre, l'Assurance Maladie participe aux travaux ministériels sur l'accueil physique en milieu rural, l'accueil des populations précaires, les maisons de services publics et les relais services publics. - le déploiement de bornes interactives et de visio-guichets proposant des services inter-branches dans l'ensemble des lieux d'accueil. La CNAMTS étudie d'ores et déjà avec la CNAF cette possibilité. - la mise en place de guichets uniques virtuels pour certains services ou certains segments de publics, dans une logique de facilitation des relations administratives et d'atténuation de la complexité des législations. Ce chantier s'inscrit dans le cadre des travaux sur les parcours clients et des offres de services dédiés. Par exemple, il est prévu un guichet unique virtuel entre la CAF et la CPAM pour la déclaration de grossesse dans le parcours client femme enceinte, entre la CPAM et l'URSSAF pour les formalités initiales dans le parcours client installation du professionnel de santé. De même, les offres de services destinées aux publics précaires ne peuvent être mises en place que dans un cadre partenarial fort entre la CAF et la CPAM. Conseil Réunion du 16 mars 2006 ORGANISATION DU RESEAU NOTE D'ORIENTATIONS 2006/2009 L'Assurance Maladie doit renforcer son efficience à la fois pour améliorer le service rendu à ses différents publics et pour optimiser la dépense de santé tout en contenant ses coûts de gestion. Elle doit mieux s'organiser pour s'adapter aux modifications de son environnement, notamment de la démographie, ainsi qu'aux attentes de ses publics. L'atteinte de ces objectifs impose d'aménager progressivement les modes de fonctionnement des réseaux administratif et médical. Il s'agit d'accroître l'efficacité des actions de gestion du risque sur l'ensemble du réseau et de mieux structurer et de mieux coordonner au sein du régime général nos actions de gestion du risque au niveau régional, sans oublier toutefois que les résultats de cette politique dépendront, au-delà de l'implication des réseaux, de la participation active des professionnels de santé et des assurés sociaux. Il s'agit aussi de garantir un service plus homogène en harmonisant les processus, en confortant l'expertise et en développant la mutualisation des activités et la coopération entre les différentes structures de l'Assurance Maladie. Tout l'enjeu, aujourd'hui, réside dans la capacité de l'Assurance Maladie à se mobiliser rapidement autour d'une organisation plus adaptée pour permettre la mise en oeuvre effective des orientations d'ores et déjà arrêtées pour la branche. 1. Le contexte et les enjeux de la nouvelle organisation des réseaux L'organisation administrative de l'Assurance Maladie a longtemps été conçue et structurée autour d'une logique de production, dans un cadre territorial, aujourd'hui daté. A l'inverse, le service du contrôle médical est devenu un service national structuré par des échelons régionaux et locaux. Certes, de réels efforts ont d'ores et déjà été engagés pour adapter nos activités aux attentes de nos publics et au déploiement de programmes de maîtrise médicalisée. Mais l'organisation même de l'Assurance Maladie est restée relativement figée au regard des évolutions sociodémographiques, des migrations de population ou encore du développement des nouvelles technologies et surtout de la priorité donnée à la gestion du risque qui implique notamment un dialogue avec les structures hospitalières. Une véritable transformation progressive des modèles organisationnels et des modalités de coopération entre les réseaux et les organismes est aujourd'hui indispensable pour accompagner les objectifs stratégiques de la branche dans le domaine de la gestion du risque, de la relation client et de l'efficience. 11. D'une logique de production à une logique de gestion du risque Le nombre de départs à la retraite sur la période 2006/2009 constitue à la fois une forte contrainte de gestion et une réelle opportunité pour adapter nos organisations aux grands enjeux de la branche et singulièrement à ceux de la maîtrise médicalisée. Cette période de transition doit être l'occasion de redéployer des moyens et d'investir résolument dans le développement de nouveaux services dédiés et de la gestion du risque, qui remplissent une fonction à forte valeur ajoutée. L'Assurance Maladie gagne en crédibilité, enregistre des résultats en professionnalisant davantage les ressources consacrées aux actions de maîtrise médicalisée, tout en veillant à la qualité du service de base et à l'accompagnement de ses publics, en particulier ceux qui sont en situation de précarité. Elle exercera d'autant mieux sa mission d'opérateur en gestion du risque qu'elle renforcera ses moyens affectés à ces missions. Des nouveaux métiers devront être développés pour mieux orienter l'assuré social dans le système de soins (prévention et information) et conforter l'accompagnement des assurés et des professionnels de santé en intégrant la complexité administrative. Des compétences et des ressources nouvelles devront également être mobilisées tant dans les domaines de l'expertise médico-administrative, de l'analyse du système de soins que dans le suivi des dépenses de santé, le contrôle et la lutte contre la fraude. Pour ce faire, il est nécessaire d'accroître les synergies entre les réseaux administratifs et le service médical. Les actions de gestion du risque nécessitent en effet de mettre en oeuvre des processus partagés entre les services médicaux et les services administratifs, tant au niveau national qu'aux niveaux régional et local. Cette démarche devra être confortée à travers des modalités de coopération appropriées, gage d'une plus grande efficacité dans la réalisation des actions de régulation des dépenses de santé. I. Une organisation à rénover pour un service au plus près des attentes de ses publics L'offre de service de l'Assurance Maladie est en pleine mutation, mais elle reste encore contrainte par des logiques territoriales. Malgré des progrès notables, le service de base apparaît insuffisamment homogène sur l'ensemble du territoire. Selon les organismes, le niveau de performance obtenu demeure sensiblement différent et l'affectation des moyens humains en fonction des missions et des priorités reste encore très marquée par l'historique des recrutements. Le maillage actuel du réseau d'accueil de proximité ne garantit pas, non plus, une égalité de traitement pour tous. Il en est de même pour l'accessibilité des services offerts ou la délivrance de services dédiés qui est très inégale selon les régions, faute de moyens également répartis et de coopération suffisante entre les organismes. Par ailleurs, la multiplicité des structures existantes du régime général (16 CRAM, 128 CPAM, 16 DRSM) et leur périmètre d'intervention respectif conduit, dans certaines situations, à un fractionnement du service offert alors même que nos publics aspirent à un service plus global. Pour les populations en difficulté (invalides, assurés en réinsertion professionnelle, handicapés) en priorité, une nouvelle articulation de l'offre de service proposée s'avère indispensable. Une prise en charge plus réactive et mieux adaptée aux situations de chacun doit en particulier être privilégiée grâce à une coopération renforcée entre les différentes composantes de l'Assurance Maladie, au niveau le plus pertinent. Enfin, la demande croissante de nos publics en faveur de la simplification des formalités, d'un service immédiatement disponible, invite à une nouvelle conception de nos processus et de nos organisations avec en particulier le développement de la dématérialisation et des télé services, pour lesquels l'Assurance Maladie doit atteindre rapidement un niveau au moins équivalent à celui des autres branches de la sécurité sociale. D'une manière générale, de nouveaux modes d'organisation et de coopération doivent être explorés, dans l'objectif de simplifier les parcours clients et de mieux satisfaire aux attentes de nos publics, tout en maîtrisant les coûts de gestion. Cette orientation pourra utilement s'appuyer sur les potentialités offertes par les nouvelles technologies pour enrichir le service rendu à l'instar de ce qui a été conduit pour les plates formes de services. 13. Des gains de productivité nécessaires pour préserver la pérennité d'une Assurance Maladie solidaire Comme tous les grands services publics, l'Assurance Maladie va devoir faire face à des évolutions démographiques majeures, qui doivent être anticipées dès la période 2006-2009. Dans un contexte de nécessaire rééquilibrage des dépenses et des recettes du régime général, l'Assurance Maladie doit aussi prendre en compte des contraintes budgétaires fortes tandis que les gisements de productivité, liés à l'industrialisation et à l'automatisation des processus d'acquisition des données ont été en très grande partie exploités avec 80% des flux de production dématérialisés. Il convient en conséquence de favoriser l'affectation de ses ressources humaines sur les métiers de service et de gestion du risque, où la valeur ajoutée pour la collectivité est la plus importante, en bénéficiant au mieux des gains d'organisation sur l'ensemble des opérations. A cet effet, l'Assurance Maladie doit poursuivre sa politique d'harmonisation des coûts de gestion. Sur ce point, des écarts sensibles subsistent, en matière de coût de gestion ou de productivité, les indicateurs variant dans un rapport de 1 à 2 entre les CPAM. Au cours de la période de la prochaine COG, de nouveaux efforts devront être faits pour réduire les disparités de coûts observées sur les principales activités et les fonctions supports en favorisant l'alignement sur les meilleures pratiques et ainsi dégager de nouvelles marges de manœuvre. Le partage de bonnes pratiques au sein des réseaux et surtout une réelle convergence autour des procédures de traitement les plus efficientes constituent, de ce point de vue, une nécessité. Dans un contexte de forte judiciarisation, il apparaît tout autant indispensable de renforcer les capacités d'intervention et d'expertise de l'Assurance Maladie en favorisant l'émergence de pôles d'expertises au niveau régional ou national pour gérer les dossiers les plus techniques. C'est pourquoi, il importe dorénavant de saisir les opportunités de mutualisation des activités métier et des fonctions supports susceptibles de procurer des économies d'échelle, tout en améliorant la qualité de service. A cet effet, la responsabilité de la qualité de service doit rester portée au plus près des publics. Il s'agit de veiller à conserver la réactivité et le sens de la responsabilité inhérents à l'existence d'une organisation fortement décentralisée. Une inflexion progressive des modalités d'organisation des activités au sein de l'Assurance Maladie apparaît donc nécessaire pour améliorer la performance collective de l'Institution. Cette organisation, qui reste marquée par une très grande dispersion d'organismes distincts et de structures de tailles variées couvrant des populations d'assurés plus ou moins importantes, conduit parfois à multiplier certaines fonctions supports et d'expertises, parfois redondantes entre les services administratifs et les services médicaux (paie, logistique, documentation..). L'industrialisation progressive du traitement des prestations en nature, conduite sous forme de projet partagé entre plusieurs caisses, pourrait également générer des gisements de productivité. Certaines évolutions ont déjà été partiellement engagées par les réseaux (Centres de traitement informatique, plateformes téléphoniques régionales, site régional de scannage des feuilles de soins...) selon des modalités et des degrés de coopération variés. Ces actions, tout comme le développement de la dématérialisation des flux, doivent être poursuivies. 2. DES ORIENTATIONS POUR UN RESEAU PLUS EFFICIENT Pour conforter l'efficacité de notre action et garantir la continuité d'un service de qualité en tous points du territoire, il importe, en premier lieu, de favoriser le développement rationnel de la mutualisation des activités et de la coopération entre les organismes. Pour être réellement efficace, cette mutualisation nécessite la définition de zones d'actions géographiquement différenciées, au niveau le plus pertinent qu'il soit régional, inter régional, voire dans certains cas national. Elle doit s'exercer partout où elle apporte une plus value en fonction de la taille critique de l'activité concernée. Par ailleurs, il y a lieu, simultanément, d'augmenter la capacité et l'efficacité d'intervention de l'Assurance Maladie comme opérateur en gestion du risque. Cela ne sera possible sans l'approfondissement des modalités de coopération et de pilotage entre les différentes composantes du régime général, sur la base de processus communs. 21. Pour un travail en réseau plus efficace Plusieurs axes de travail sont à privilégier : coopérer de façon plus active et plus efficace entre organismes, revisiter l'ensemble des organisations à la lumière des objectifs et des contraintes.
Parmi les outils proposés, à adapter en fonction du contexte, la mutualisation consiste à organiser, au sein des réseaux, des partenariats forts sur le partage des bonnes pratiques, des moyens, le traitement en commun des activités, pour le compte d'une ou plusieurs structures et selon des modalités variées conduisant à une intégration plus ou moins forte d'activité en commun. Cette évolution doit aujourd'hui être amplifiée et davantage formalisée pour améliorer nos coûts de gestion, adapter notre offre de service et en assurer la continuité mais aussi conforter notre expertise dans tous les domaines. Dans certaines situations circonscrites, le regroupement d'équipes de direction ou le rapprochement d'organismes pourrait également apporter une réponse adaptée au contexte local. Enfin, la nouvelle organisation des réseaux pourrait être aussi une opportunité pour mettre en œuvre les recommandations qui seront faites par ailleurs en ce qui concerne la gestion du risque professionnel. 211. Adapter l'organisation de nos activités pour améliorer le service rendu Nos publics attendent un service global et homogène de l'Assurance Maladie sur l'ensemble du territoire national, adapté à leurs besoins spécifiques avec, si possible, un nombre d'interlocuteurs restreint qui apporte des réponses précises à leurs préoccupations dans des délais les plus brefs. Dans le même temps, l'Assurance Maladie doit maîtriser ses coûts de gestion afin d'optimiser l'utilisation des cotisations sociales et des impôts affectés aux dépenses de santé, car nos assurés souhaitent bénéficier du meilleur niveau de remboursement rendu possible par ces financements. Ceci suppose toutefois que l'Assurance Maladie dispose des ressources, notamment humaines, susceptibles de favoriser une meilleure régulation des dépenses et notamment une adéquation accrue entre l'offre et les besoins de santé. L'évolution de l'organisation de l'Assurance Maladie doit, pour satisfaire à ces objectifs, veiller en premier lieu à renforcer l'affectation de ses ressources humaines sur les missions liées aux services aux assurés et à la gestion du risque. Elle doit par ailleurs accroître les gains d'échelle sur les fonctions mutualisables et, d'autre part, favoriser les niveaux de décision les plus décentralisés possibles dès lors qu'elle est en mesure de s'assurer du strict respect des orientations approuvées par la branche. Le niveau national a d'ores et déjà la responsabilité de garantir l'homogénéité de la qualité de service, de définir la politique de gestion du risque et d'assurer le pilotage général et l'affectation harmonieuse des ressources entre les organismes. Des économies importantes doivent aussi être réalisées au niveau national, en particulier dans la conception des programmes de régulation, le service médical et l'informatique. Le niveau local est en charge de la relation avec les assurés, de la qualité de service et de la mise en œuvre opérationnelle des programmes de gestion du risque maladie et professionnel. Une plus grande convergence dans la structuration et le maillage du réseau d'accueil de proximité apparaît utile pour améliorer le service à l'usager. Si elle s'adosse à un dispositif de péréquation des ressources, au sein de chaque région, cette politique doit permettre d'ajuster progressivement les effectifs dédiés à l'accueil, à l'évolution des flux de visiteurs constatés en tenant compte des impératifs d'aménagement du territoire et des évolutions sociodémographiques. Afin de réaliser les gains d'échelle souhaitable, la mutualisation et la coopération inter organismes devront être développées. D'une manière plus générale, toutes les expériences de mutualisation entre les organismes seront encouragées dès lors qu'elles permettent de garantir la délivrance d'un service plus homogène sur le territoire (par exemple : application de référentiels communs de traitement pour les revenus de substitutions, les accidents de travail et les maladies professionnelles). Niveau intermédiaire entre le national et le local, la région apparaît être un espace adapté à la mutualisation et la coordination des actions de gestion du risque, en particulier pour garantir la cohérence des expressions du régime général dans les différentes instances régionales et favoriser l'adaptation des programmes de gestion du risque à l'organisation particulière de l'offre de soins. 212. Saisir toutes les opportunités de mutualisation pour développer notre efficience Grâce aux nouvelles technologies, des regroupements d'activités sont désormais possibles pour atteindre ou rétablir la taille critique, dans un souci d'amélioration de la qualité de service, de réduction des coûts de gestion et de diminution des écarts de performance entre les organismes. C'est le cas, en particulier, pour la gestion des prestations en nature qui peut, le cas échéant, être organisée autour de sites exploités pour le compte de plusieurs caisses. Il ne s'agit toutefois plus de mutualiser un scanner de production mais de créer de véritables unités de production partagées. De la même façon, le traitement d'activités spécifiques comme l'invalidité ou les rentes pourrait faire l'objet de regroupements selon les réalités et les difficultés observées en terme de moyens à mobiliser. Il importe, en effet, de rechercher une taille critique en fonction des besoins et des attentes de la population, au-delà des structures en place. Le renforcement de la mutualisation dans le domaine de la gestion des plateformes téléphoniques apparaît également nécessaire tant pour développer et homogénéiser notre offre de service que pour améliorer nos coûts de gestion. Les nouvelles technologies peuvent par ailleurs être utilement mises à profit pour enrichir l'offre, par exemple dans la mise à disposition rapide des décomptes dématérialisés, tout en diminuant globalement les dépenses inutiles. La mutualisation concerne également les fonctions supports et en particulier la fonction achat au sein des deux réseaux. La globalisation des achats, par exemple, est un levier important pour réduire les coûts de gestion (atteinte de la taille critique, meilleure connaissance du marché, renforcement de la mise en concurrence). Cette orientation va être approfondie autour d'une structuration de la politique des achats définissant les responsabilités entre les niveaux national (par exemple ; l'affranchissement, l'informatique et la téléphonie...), régional et local (par exemple ; nettoyage, gardiennage...). Pour d'autres fonctions supports comme la gestion de la paie, la comptabilité, la communication, la documentation, un regroupement des activités au niveau régional ou infra régional favorise également le professionnalisme et la bonne utilisation des ressources humaines et financières. Sur un autre plan, le regroupement d'équipes de direction peut s'imposer pour donner de la cohérence à l'action dans des organismes très proches géographiquement. Il peut aussi permettre de faire face au manque de candidatures constaté pour certaines fonctions et dans certaines régions. Cependant, il ne s'agit pas d'ériger en règle le partage systématique de cadres dirigeants entre plusieurs caisses. De même, des projets de rapprochement entre organismes pourront être accueillis favorablement par la CNAMTS, après avis motivé de la CARM, dans la mesure où ils apporteront une réponse originale et pertinente à une situation locale ou régionale. La CNAMTS devra rechercher l'organisation cible la plus adaptée aux besoins des assurés et la plus soucieuse du devenir des personnels. Ces opérations vont être précédées pendant la période qui s'ouvre de mi 2006 à mi 2007 par la définition, d'un cadre général des regroupements d'équipes de direction ou de rapprochement d'organismes. Ce dernier, élaboré en concertation avec les principaux acteurs du réseau administratif, devra déterminer les conditions nécessaires et les tailles pertinentes, compte tenu notamment de l'importance du département dans le maillage territorial et le déploiement du service à la population. Il précisera également les mesures générales et les procédures particulières de mise en œuvre de ce type d'opérations. Le Conseil de la CNAMTS complétera ces orientations dans ce domaine après examen de l'organisation cible. 213. Garantir et conforter nos champs d'expertises L'évolution du volume d'activité, du marché de l'emploi ou encore des coûts de recrutement risque de rendre plus difficile, pour certains organismes, l'acquisition des compétences spécifiques. C'est en particulier le cas pour les activités à forte technicité, par exemple liées à l'audit, les études et statistiques, le contrôle de gestion, la gestion de la trésorerie, la fonction contentieux et les recours contre tiers. Cela peut aussi être le cas pour certaines fonctions de management, lorsque la taille des équipes trop réduite nécessite la mise en commun des expériences de façon à augmenter régulièrement leur niveau de professionnalisation. Dans ce contexte, l'Assurance Maladie élaborera une liste des fonctions d'expertise pour lesquelles la mutualisation est souhaitée. 214. Optimiser la gestion opérationnelle du risque professionnel Pour le risque professionnel, le périmètre de compétences entre les différentes entités de l'Assurance Maladie mériterait d'être examiné. La gestion du risque professionnel regroupe, en effet, plusieurs acteurs de l'assurance maladie que sont, les CRAM, les DRSM et les CPAM. Cette segmentation des activités peut fragiliser le pilotage global de la gestion du risque professionnel et diminue l'accessibilité des services offerts aux employeurs. L'organisation cible sera définie après une période probante de mise en œuvre du nouveau dispositif de la branche AT/MP. Plusieurs pistes de réflexion seront envisagées concernant la gestion de la matérialité des accidents du travail et des maladies professionnelles et la définition d'un parcours simplifié pour les assurés et employeurs entre les divers organismes gestionnaires (CPAM-CRAM). 22. OPTIMISER L'ORGANISATION ET LE PILOTAGE DES PROGRAMMES DE REGULATION AU SEIN DU REGIME GENERAL En 2006, l'Assurance Maladie poursuit et renforce son action ambitieuse de maîtrise médicalisée pour les soins de ville. Dans le même temps, les orientations nationales vont être déclinées dans le domaine hospitalier. Ces enjeux nécessitent une plus grande réactivité des réseaux administratif et médical et une forte mobilisation des compétences du régime général autour des programmes d'actions prioritaires de la Branche. La nouvelle organisation de la CNAMTS, arrêtée en 2005, a déjà permis de mieux fédérer les expertises administratives et médicales au niveau national pour donner davantage de cohérence et d'efficacité à l'action. L'efficacité de l'action en région peut être renforcée par l'émergence d'une véritable coordination des organismes administratifs et médicaux du régime général 221. Le directeur coordonnateur de la gestion du risque Pour permettre cette efficacité accrue du régime général dans la gestion du risque, et pour donner un cadre aux actions destinées à renforcer l'efficience des réseaux une fonction de coordination régionale est créée. Le Directeur coordonnateur de la gestion du risque assure fonctionnellement, en liaison avec l'URCAM, une meilleure coordination des actions de gestion du risque du régime général de manière à garantir, à un niveau intermédiaire entre le niveau national et le niveau local: - la mise en œuvre des programmes et la comparaison des résultats obtenus au niveau des assurés du régime général, au niveau administratif et médical, au sein de la région ; - la mise en œuvre des politiques nationales en région (formation, outils de déploiement...) ; - le développement des synergies entre les réseaux administratif et médical, notamment dans la mise en œuvre de la liquidation médico-administrative et des programmes de maîtrise médicalisée ; - une déclinaison plus efficace et réactive, au sein du régime général, des priorités de l'Assurance Maladie dans les champs ambulatoire et hospitalier ; - le pilotage des projets de mutualisation dans le champ de la gestion du risque. Le coordonnateur exerce cette responsabilité, en sus de son rôle de directeur d'organisme ou de structure, dans le cadre d'une mission déléguée par la CNAMTS. Il supervise l'évolution des résultats de gestion du risque et propose éventuellement des mesures d'ajustements : plan d'action complémentaire, dispositif de soutien inter organismes. Il rend compte régulièrement à la CNAMTS de l'évolution des résultats obtenus par le régime général. Conformément aux dispositions de la loi du 13 août 2004, les fonctions de ce coordonnateur et celles de directeur d'URCAM ont vocation à être agrégées. 222. Les organes de concertation Un comité de pilotage de la gestion du risque Ce comité est composé des directeurs des organismes et du DRSM. Il est animé par le coordonnateur de la gestion du risque qui en assure le secrétariat. Ce comité a vocation à examiner toutes les actions du régime général dans le domaine L'implication des Conseils La création de nouvelles structures n'est pas envisagée. Cependant, il paraît indispensable de permettre au coordonnateur de connaître l'avis des conseillers. A cette fin, il présentera annuellement devant le conseil de chaque caisse de sa région : - les projets de déclinaison régionale des actions de gestion du risque du régime général, - les résultats obtenus au cours de l'année. 3 Le dispositif de mise en œuvre L'évolution de nos organisations ne saurait aboutir sans une étroite implication de ses cadres dirigeants et de l'ensemble de son personnel. A court terme, ils seront associés autant à la construction des dispositifs de coopération qu'à la définition de ses conditions de mise en œuvre. A moyen terme, les personnels seront accompagnés dans le cadre de l'évolution de leurs métiers. Cette évolution exigera également un dispositif de supervision et d'accompagnement national adapté au contexte et aux besoins des organismes. 31. Une démarche partenariale pour préciser un schéma cible d'organisation des réseaux. 311. Les principes directeurs Le parti pris est d`associer les réseaux dans la définition des étapes et des modalités de mise en œuvre des orientations. A cette fin, plusieurs groupes de travail seront constitués et concourront à la définition : I. des champs prioritaires de mutualisation (thèmes, périmètre, taille critique) II. des modalités de contractualisation entre les entités des réseaux III. des cahiers des charges type de la mutualisation IV. des scénarios de déploiement et les prés requis nécessaires V. des conditions générales de mise en œuvre ; conditions techniques avec l'évolution des outils informatiques, l'interopérabilité des systèmes ; conditions juridiques notamment les délégations confiées à des agents d'autres organismes, règle de la prise de décision à la majorité simple. Une fois arrêtés, ces principes seront soumis pour information au Conseil de la CNAMTS. 312. Les principes opérationnels Au delà, les réseaux seront impliqués avant la mise en œuvre opérationnelle de la démarche. Les organismes de chaque région réaliseront, avec le concours de la CNAMTS, un diagnostic préalable local et régional. Ce dernier devra : VI. établir une cartographie des points forts et perfectibles de chaque organisme et structure, au sein de la région, au regard des objectifs de la branche dans les domaines de la gestion du risque, du service, du risque professionnel et des moyens, VII. identifier les écarts de performance de la caisse comparés à ceux constatés au niveau régional et national sur le service mais aussi sur les principales activités métiers et les fonctions supports, VIII. explorer toutes les opportunités offertes par la mutualisation pour résoudre les difficultés identifiées et améliorer l'efficience de l'organisme, IX. concevoir un plan d'actions de mutualisation (sur la période de la COG), viable sur le plan économique et garantissant une amélioration significative des résultats de la structure. Ce diagnostic et les propositions d'actions en résultant, devront également intégrer les champs prioritaires de mutualisation et les seuils de taille critique spécifiés par la caisse nationale. C'est à partir de cette observation que les initiatives proposées seront validées par la CNAMTS. Un point régulier sur l'avancement de ces travaux sera effectué en CARM. 32. Le dispositif ressources humaines 321. Dissiper les craintes injustifiées La mise en œuvre de cette nouvelle organisation du réseau s'étalera sur toute la période de la COG 2006-2009. Elle s'effectuera évidemment, en fonction des opérations de mutualisation, sans licenciement par le simple redéploiement des entrées qui suivront une partie des départs en retraite. Les règles de mobilité géographique actuelles seront conservées. La CNAMTS doit piloter l'accompagnement des personnels qui peuvent à juste titre manifester une certaine appréhension face à des changements d'environnement professionnel. Le dispositif qui va être mis en œuvre doit permettre : - une compréhension par le personnel des objectifs poursuivis grâce à une communication adaptée et régulière, - un accompagnement individuel et collectif des changements par la formation. Pour ce faire, la CNAMTS doit travailler avec l'UCANSS, les fédérations syndicales, et les organismes. Parallèlement, elle intégrera dans son futur schéma directeur des ressources humaines les nécessaires mesures de formation et de professionnalisation des nouveaux emplois. 322. Privilégier le dialogue social Négocier des garanties collectives au sein de l'UCANSS La CNAMTS a saisi le Président du COMEX pour que s'engage dans les délais les plus courts une négociation sur les garanties conventionnelles et sur le maintien de l'emploi dans l'Institution pouvant être apportées aux salariés dans le cadre de la réorganisation des réseaux. La CNAMTS contribue à la bonne fin de cette négociation qui est une des clés de l'adhésion des personnels aux projets envisagés. Conduire un dialogue social régulier avec les fédérations syndicales La CNAMTS consultera les fédérations syndicales dans le cadre de l'Instance Nationale de Concertation sur les évolutions du réseau. Elle fera périodiquement le point sur la mise en œuvre des démarches engagées au sein des réseaux dans le cadre d'un groupe de travail ad hoc. X. Développer les compétences et la formation des personnels La CNAMTS proposera aux réseaux une démarche et des outils pour permettre localement l'accompagnement individuel et collectif de l'évolution des compétences des personnels liée à des projets de coopération et de réorganisation. L'accompagnement collectif des personnels sera piloté et suivi par la CNAMTS en lien avec des correspondants ressources humaines qui devront relayer au niveau régional ou local les dispositifs mis en œuvre mais aussi faire remonter les éléments d'information utiles au pilotage . Des programmes de formation devront être proposés aux organismes pour favoriser soit la professionnalisation, soit la réorientation professionnelle sur la base de besoins identifiés et validés au niveau national. XI. La mise en œuvre opérationnelle des opérations La mise en œuvre de la démarche devra pouvoir être rapidement rendue opérationnelle, en l'absence d'intégration de structure nouvelle. Il faut dès le deuxième trimestre mobiliser des groupes de travail pour définir cadre et champs des actions de mutualisation et de coopération. Après une phase de validation par la caisse nationale des travaux menés avec les réseaux, les pilotes seront désignés par les organismes, avant la fin du premier semestre, pour les opérations de mutualisation. Dans le même sens, les lettres de mission seront adressées par la CNAMTS aux directeurs coordonnateurs de la gestion du risque. Le respect de ce calendrier prévisionnel devrait autoriser une première application concrète des orientations, dès le 3ème trimestre 2006. * * * Ces orientations privilégient une démarche pragmatique prenant en compte les réalités des réseaux et les différentes étapes qu'il faudra franchir, pour réussir collectivement un nouveau saut de performance et d'efficience. Cette approche graduelle qui conduit l'ensemble des acteurs à fédérer leurs efforts sur les grands objectifs de la branche, devrait progressivement conforter les contours des différents niveaux de pilotage et de coopération : XII. un niveau national qui initie les principaux plans d'actions, pilote les deux réseaux, et offre une taille critique pertinente pour la gestion d'activités spécifiques XIII. un niveau régional de coordination, d'expertise et de mutualisation sur les moyens pour mieux répondre aux enjeux de l'Assurance Maladie XIV. un niveau local qui met en œuvre les opérations de maîtrise médicalisée vers les offreurs de soins et les assurés et garantit un service de proximité, au plus près des besoins des assurés, des professionnels de santé, des établissements et des employeurs.
                    
  ANNEXES 2 : Courriers de réponses au rapport sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées Rapport présenté par Mme Paulette Guinchard,
        ANNEXES 3 : Courriers de réponses au rapport sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé Rapport présenté par M. Jean-Marie Rolland
 Rapport d'information N° 3265 Réponse de monsieur le ministre de la santé et des solidarités aux propositions de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé, présentées par M. Jean Marie ROLLAND, Député. 1. Assurer la crédibilité et la réussite de la T2A 2. Respecter l'objectif de dépenses hospitalières 3. Privilégier le financement par les tarifs 4. Valoriser les éléments de financement conformément aux objectifs fixés 5. Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation 6. Faire la transparence sur les paramètres de financement 7. Assurer la lisibilité du dispositif 8. Veiller à la qualité des soins 9. Renforcer l'information et le contrôle du Parlement 10. Améliorer le suivi, le contrôle et l'évaluation LA MAITRISE DE L'EQUILIBRE DES FINANCEMENTS ONDAM hospitalier 2006 : 63,8 milliards d'euros (+ 3,44 %) dont 45,8 pour les établissements tarifés à l'activité (40,2 pour l'ODMCO et 5,6 pour les MIGAC) 1. Respecter les objectifs de dépenses et, le cas échéant, faire jouer la régulation tarifaire Le Gouvernement applique depuis 2005, lors de la construction des campagnes tarifaires, les principes de la régulation prix-volume en tenant compte du dépassement de l'année précédente et des hypothèses d'évolution de l'activité de l'année en cours. En outre, Il a, en 2006, exercé sa capacité de régulation en cours d'année, au vu notamment des risques de dépassement de l'ONDAM, en procédant à une baisse tarifaire pour la période du 1er octobre au 31 décembre. 2. Éviter les stratégies de contournement de la réforme Il s'agit d'un souci constant du Gouvernement. Des études ont été faites et de mesures prises dès 2006 pour notamment préciser le champ des actes dits " frontières " et spécifier ceux qui relèvent de l'hospitalisation tout en créant de fait une catégorie intermédiaire pour les prises en charge qui nécessitent un environnement hospitalier sans pour autant exiger une hospitalisation. Dans un autre registre un important travail de mise à plat du champ des missions d'intérêt général a été accompli et présenté au Parlement dans le rapport sur les MIGAC. 3. Confier au Parlement la fixation des sous-enveloppes du sous-objectif de dépenses des établissements tarifés à l'activité (objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique - ODMCO - et dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - MIGAC) ou Présenter et justifier dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), l'évolution des sous-enveloppes et des composantes de financement Le périmètre des sous objectifs de dépenses actuels, soumis au vote du Parlement, est très proche de celui des objectifs réglementaires sur lesquels s'appuie le Gouvernement pour réguler les dépenses hospitalières. Le premier de ces sous objectifs regroupe l'ODMCO et les MIGAC, traitant ainsi de la partie MCO de l'activité. Il lie étroitement la part « tarifs » et la part « dotations », assurant ainsi que dans le cadre des contraintes fixées par le Parlement la progression de l'une sera examinée à l'aune de son impact sur l'autre. Toutefois, le choix d'un modèle mixte permet de favoriser un segment plus qu'un autre. Ainsi le choix d'augmenter les financements de la recherche au titre des MERRI pourrait être décidé isolément, majorant d'autant le montant des MIG. Il est légitime que cette décision soit portée à la connaissance du Parlement dans le cadre du PLFSS, sans qu'il soit nécessaire de segmenter les sous-enveloppes ce qui figerait le processus et le rendrait plus complexe encore. Le deuxième sous objectif prend en compte les dépenses de soins de suite et réadaptation, et de psychiatrie pour les deux secteurs (dotation pour le public et OQN pour le privé), ainsi que d'autres dépenses, comme le FMESPP. Une plus grande précision dans la description de la dépense, est extrêmement difficile techniquement, car elle suppose affectation des facteurs de coûts entre activité au sein des établissements que l'on ne connaît absolument pas pour les établissements privés lucratifs. Elle devrait surtout être cohérente avec la politique de planification de l'offre de soins, ne pas la contredire par une centralisation des prévisions de ressources alors qu'elle se fonde sur décentralisation des décisions.
4. Interdire les transferts entre les sous-enveloppes de l'ODMCO L'ODMCO constitue une enveloppe unique, elle n'est réglementairement pas fractionnée. C'est un des piliers de la réforme T2A dans la perspective notamment de la convergence public privé. 5. Traduire en tarifs la plus grande partie possible de l'activité de soins A ce jour, l'ensemble de l'activité MCO, à l'exception des missions d'intérêt général (voir point 12) est traduit dans des éléments de tarification (tarifs, forfaits et suppléments). La classification doit encore évoluer à la demande des représentants des établissements pour correctement prendre en compte la diversité des prises en charge tout en respectant les principes de la rémunération forfaitaire et non à l'acte. S'agissant des pathologies faiblement représentées, des travaux doivent être menés visant à une couverture par les tarifs dans un contexte technique articulé, mais différent de celui de l'ENC. Il en est ainsi également des réflexions en cours visant à améliorer la classification des traitements de chimiothérapie anticancéreuse permettant, le cas échéant, d'inclure une plus grande partie des médicaments actuellement inscrits sur liste en sus dans les tarifs. Enfin, les divers plans de santé publique pourraient voir leur caractère incitatif s'inscrire dans les tarifs. Il importe d'agir à chaque fois avec circonspection, en s'assurant de la bonne compréhension des actions, mais aussi de l'absence de risques comportementaux qui impacteraient l'accès ou la qualité des soins. LES MIGAC 5,6 milliards d'euros en 2006 (+ 12,6 %) A. Définition, valorisation et contrôle des MIGAC 6. Mieux définir les missions d'intérêt général (MIG) et les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) Un important travail d'analyse a été entrepris ; le dernier rapport annuel au Parlement, déposé le 20 octobre 2006, en donne les principaux orientations et résultats. Les réponses aux propositions suivantes en sont également l'illustration. 7. Accélérer les études sur la définition et la valorisation des MERRI Les études préliminaires ont été conduites en 2006 en collaboration avec un groupe d'experts avec pour objectifs l'incitation au développement de la recherche, et la diffusion maîtrisée de l'innovation. Elles visent à poursuivre l'effort de différenciation des financements entre établissements déjà engagés, et à proposer un financement qui prenne en compte les résultats enregistrés au travers d'une combinaison d'indicateurs. Le modèle proposé pour les années à venir définit trois « étages » de financement : - Un socle de financement "récurrent ", reconduit de manière pluri annuelle, susceptible de réévaluation à échéance et augmenté d'un taux de base d'évolution Ce socle aurait vocation à couvrir les charges minimales nécessaires pour assurer les missions de recherche, d'enseignement, de référence et d'innovation - Une part modulable, attribuée sur la base d'indicateurs simples, pertinents et reconnus par tous les acteurs (Nombre de publications, nombre d'unités de recherche EPST, nombre d'essais cliniques, nombre d'étudiants hospitaliers....) - Une part variable, correspondant aux financements attribués aux établissements sur appels à projets ou destinés à financer des activités ou des structures contractualisées ( PHRC, centres d'investigation clinique, STIC...) Les simulations et consultations auront lieu en 2007 pour un objectif de mise en œuvre en 2008. 8. Assurer la transparence sur la définition et la valorisation des MERRI et des MIG Il importe dans ce champ, comme c'est le cas dans celui des tarifs, de faire en sorte d'établir une transparence dans l'allocation de ressources. C'est l'objectif de la mise en place des indicateurs qui permettront la mise en exergue du service rendu. La contractualisation prévue entre les établissements et les ARH sur ce champ devrait contribuer à une plus grande équité dans les financements en même temps que l'assurance d'une organisation des services adaptée. 9. Fournir le bilan annuel d'application concernant les MIGAC (MERRI, MIG, AC) Le rapport au Parlement a été transmis le 20 octobre 2006 10. Justifier chaque année dans le PLFSS l'évolution des MIGAC et de leurs composantes L'évolution des MIGAC est fonction de l'évolution des charges des structures existantes, de personnel essentiellement, au même titre que toutes les autres activités, aux mesures nouvelles découlant de la mise en œuvre des plans de santé publique ou des programmes du type volet investissement du plan Hôpital 2007, ainsi qu'une progression de la marge de la manœuvre régionale pour la contractualisation avec les établissements. La progression de la dotation nationale des MIGAC prend en compte les effets mécaniques de l'évolution de la dépense, et de la mise en œuvre d'actions mûrement préparées avec les professionnels de santé et les représentants des établissements. Quant à la marge de contractualisation des ARH, elle est essentielle pour accompagner une montée en charge de la T2A et les efforts de restructuration d'établissements qu'elle induit. Le Parlement est informé de manière détaillée de l'utilisation des fonds MIGAC via le rapport annuel. 11. Contractualiser l'attribution des MERRI Les MERRI, au même titre que les autres MIG, donneront lieu à une contractualisation dont les termes se préciseront au fur et à mesure que l'on s'éloignera d'un financement forfaitaire pour aller vers un financement modulé, aujourd'hui à l'étude. B. Tarifer autant que possible les MERRI et les MIG 12. Sortir des MIGAC les mesures des plans de santé publique (urgences ou cancer par exemple) qui peuvent être intégrées dans les tarifs C'est un des objectifs du Gouvernement comme décrit dans le rapport annuel sur les MIGAC. S'agissant du plan cancer, le Gouvernement en collaboration avec l'INCA proposera dès 2007 des mesures ciblées sur des tarifs en substitution d'une intervention par le biais les MIG. 13. Sortir des MIGAC les équipes pluridisciplinaires mobiles qui doivent être intégrées dans les tarifs ou faire l'objet de suppléments (cf. réanimation) L'objectif est effectivement que le maximum d'éléments susceptibles d'être financés au titre de l'activité le soit. Les travaux en cours n'ont pas donné priorité à l'examen des équipes mobiles, car l'ajout d'un supplément indépendamment de l'effet pervers incitatif, sans grande possibilité de contrôle, complexifie encore un peu plus le modèle. Par ailleurs, ces équipes sont amenées à se mobiliser dans tout l'établissement, voire à l'extérieur de la structure - dans ce cas l'établissement support de l'équipe peut être indemnisé - ce qui rend plus complexe la valorisation exclusive sous forme de supplément. Toutefois, un examen attentif de ces préconisations aura lieu courant 2007 dans le cadre de l'examen des MIG dans leur ensemble. 14. Sortir des MIGAC les SMUR (services médicaux d'urgence) qui pourraient être financés par un financement type urgence (part fixe + part variable) Une réflexion est d'ores et déjà engagée au sein de la MT2A et de la DHOS sur ce sujet. Forfaitiser le paiement des SMUR paraît possible dans la mesure ou il s'agit d'une activité bien cadrée dans ses missions, et faisant l'objet de normes de fonctionnement. La part fixe pourrait comme c'est le cas pour les services d'urgences se baser sur les charges de permanence des soins. L'articulation entre les deux composantes SMUR et services d'urgences serait à privilégier et le recours à une mutualisation systématiquement recherchée. La part variable est plus complexe à faire émerger. L'axe le plus robuste paraît être la corrélation existant entre le nombre de lignes de garde et le nombre de sorties, mais cet indicateur comporte des risques d'effets pervers contre-productifs, qui nécessitent un examen plus complet du modèle. C. Encadrer et contrôler l'utilisation des crédits d'aide à la contractualisation 15. Préciser la finalité et l'ampleur à donner à l'enveloppe d'aide à la contractualisation (AC) C'est un point très important de l'analyse des MIGAC qui conditionne le rôle que joue et que le Gouvernement souhaite voir jouer par les ARH dans l'accompagnement personnalisé des établissements, notamment dont la situation exige des restructurations. Le Gouvernement s'attache d'ores et déjà à clarifier ce point en exigeant un reporting de l'emploi de ces fonds. 16. Préciser les conditions d'attribution des aides à la contractualisation, en particulier au titre de l'atténuation des effets " revenu " L'utilisation des ressources d'aides à la contractualisation est de la compétence des ARH car elles sont seules à même d'apprécier la situation des établissements au regard du contexte local. Elles agissent par ailleurs dans le cadre d'une enveloppe fermée qui impose d'établir des règles de gestion pour assurer un traitement équitable. Néanmoins il existe des cas où l'activité est structurellement déficitaire mais indispensable dans le cadre du maintien de l'offre de soins dans un territoire donné. Des travaux sont en cours pour préciser les règles d'analyse et de traitement de ces situations. 17. Fournir au Parlement un rapport annuel sur l'utilisation de l'enveloppe d'aide à la contractualisation ou l'insérer dans l'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) Le rapport au Parlement a été transmis le 20 octobre 2006 LA PART TARIFEE À L'ACTIVITÉ 28,4 milliards d'euros en 2006 et baisse des tarifs de 1 % A. Principes 18. Assurer autant que possible le financement des activités de soins par les tarifs C'est la volonté du Gouvernement et la campagne 2007 sera construite sur ce principe, comme l'a été la campagne 2006. Chaque fois que cela est possible les mesures nouvelles sont intégrées de manière prioritaire dans les tarifs plutôt que dans les dotations. 19. Faire la transparence sur la définition et l'évolution des tarifs L'ensemble des évolutions tarifaires 2006 ont été présentées et décrites aux acteurs hospitaliers, il en sera de même en 2007. Les propositions faites par les acteurs lors de la conférence tarifaire du 20 juillet ont été prises en compte dans l'évolution des tarifs au 1er septembre 2006 et dans la préparation de la campagne 2007. 20. Actualiser la classification des séjours Les travaux de préparation de la prochaine version (V11) de la classification sont en cours. Ils visent à une segmentation en degré de sévérité des GHM, en sorte de mieux prendre en compte les malades plus lourds et plus exigeants en ressources. Ces travaux se font en collaboration avec les représentants des professionnels et les fédérations d'établissements. Il convient cependant de bien mesurer l'incidence des modifications de la classification sur le niveau des ressources des établissements. 21. Stabiliser le nombre de groupes homogènes de malades et de groupes homogènes de séjours (GHM/GHS) à environ un millier Le nombre de GHM dépendra des analyses médico économiques ; il est difficile de prédire le résultat final, quoiqu'il en soit, le principe de la rémunération forfaitaire aux GHS est consubstantiel d'un nombre de GHM limité. 22. Étudier la possibilité de différencier les tarifs par catégories d'établissements (cf. art 162.22.10 du code de la sécurité sociale) en prenant en compte les missions et les spécialisations (disciplines, programmation, populations accueillies...) Cette proposition renvoie, au-delà de la classification des GHM et au périmètre des MIG, aux travaux sur la convergence intersectorielle, en particulier aux études dites " complémentaires ". Elle est donc à l'étude. B. Dans le secteur public 23. Fixer la fraction tarifée à l'activité dans le secteur public à 50 % en 2007 Telle est la décision qui a été prise (arrêté du 22 décembre 2006 - JO du 29 décembre 2006). 24. Confier au Parlement la fixation du taux de la fraction tarifée des facturations dans le secteur public Selon la volonté du législateur, un schéma de montée en charge progressive de la réforme du financement des établissements de santé a été mis en place. La loi du 18 décembre 2003 a prévu à cette fin qu'une fraction de tarifs s'appliquerait chaque année, sa fixation relevant d'une décision du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale; la décision ministérielle doit respecter deux échéances fixées par la loi : la fraction de tarifs ne peut être inférieure à 50 % en 2008 et doit atteindre 100 % en 2012. Dans le cadre ainsi défini par la loi, il apparaît que la fixation de la fraction de tarif applicable doit tenir compte de la capacité des établissements perdants à se restructurer, et relève de ce fait de la conduite de la réforme dont le Gouvernement est responsable. 25. Annoncer chaque année, au moment de l'examen du PLFSS, la programmation pluriannuelle actualisée de la montée en charge de la part tarifée à l'activité dans le secteur public C'est un objectif partagé par le Gouvernement qui a d'ailleurs eu cette attitude pour les années 2006 et 2007. 26. Procéder à une évaluation à mi-parcours, fin 2007 L'évaluation de la montée en charge est faite annuellement et le Parlement en est informé dans le cadre du rapport qui lui est adressé. L'année 2007 qui verra l'application de la part tarifée aux GHS à 50% est sans doute une année charnière qui justifiera une objectivation des impacts et une anticipation des évolutions compte tenu de l'adaptation des établissements et de leurs adaptations à répondre aux préconisations du SROS. 27. Interdire les transferts entre dotations dotation annuelle de financement (DAF), dotation annuelle complémentaire (DAC) et MIGAC La loi prévoit une fongibilité entre DAC et DAF. Cette fongibilité est utile, d'une part, pour faciliter les reconversions d'activité qui s'avèrent nécessaires, essentiellement du champ MCO vers le champ SSR et, d'autre part, en gestion pour l'affectation des ressources aux établissements pluridisciplinaires dans lesquels il est parfois malaisé de distinguer les charges relevant des activités de MCO et celles relevant des activités de SSR/PSY. La loi ne prévoit pas en revanche de fongibilité entre la dotation MIGAC, d'une part, et les DAC et DAF, d'autre part, au niveau des ARH. De tels transferts ne peuvent être opérés qu'à la suite d'une modification, au niveau ministériel, des objectifs et dotation concernés. C. Les activités d'urgences 28. Extraire des GHS la valorisation des passages aux urgences suivis d'une hospitalisation et rémunérer par un ATU (forfait d'accueil et de traitement des urgences) chaque passage aux urgences suivi ou non d'une hospitalisation La notion de programmation ou de non-programmation est difficile à établir dans un grand nombre de situations. Une attitude systématique de financement des passages aux urgences par les ATU pourrait avoir pour effet de faire transiter par les urgences un grand nombre de malades qui sont aujourd'hui admis directement (a fortiori pour une admission en hospitalisation de jour), ce qui provoquerait un engorgement injustifié. En effet, le financement du passage aux urgences par l'ATU est complété par la prise en charge des actes réalisés (ce choix a pour objet de faire en sorte que les modalités de financement des urgences autorisées soit identique dans les secteurs public et privé). Dans le cas d'un passage aux urgences avant hospitalisation, les actes qui ont participé au diagnostic, voire parfois au début du traitement, concernent des prestations du séjour hospitalier et se verraient remboursés, à l'inverse de ce qui se passerait pour les malades admis directement. Outre que cela introduirait un manque d'équité, les acteurs seraient poussés à mal se comporter, ce qui est injustifiable. L'objectif à l'inverse est de privilégier l'admission programmée lorsque c'est possible, le recours aux consultations lorsque l'état du malade le permet, et un passage aux urgences lorsque c'est justifié. 29. Unifier le financement des services d'urgences autorisés dans les secteurs public et privé C'est chose faite depuis 2006 par un recours unique aux ATU facturés en tant qu'élément de détermination du montant des forfaits urgence (FAU). 30. Supprimer le forfait de petit matériel (FFM) Le FFM est destiné à financer les établissements non autorisés au titre des urgences, mais qui reçoivent toutefois des patients dans le cadre de soins non programmés, en conformité avec les dispositions des articles R. 6123-26 et 27 du code de santé publique qui précisent que ces établissements ne sont pas dispensés de prodiguer aux patients qui se présentent à leur porte les soins justifiés par leur état. Le fait que ces établissements assurent ce type de soins évite le transfert systématique vers un service d'urgences pour des prestations courantes, ce que les malades ne comprendraient pas. Cette prise en charge de proximité permet d'éviter les frais de transport (dont une partie serait à la charge du malade), et l'engorgement des services d'urgences. Il s'agit de soins la plupart du temps banaux, mais qui nécessitent souvent l'utilisation de consommables, et qu'il est naturel de financer. D. Les activités de courte durée 31. Préciser les règles et limites des activités de courte durée : publier l'" arrêté frontières " (précisant l'ouverture du droit aux tarifs de GHS ou forfaits) L'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations comporte un nouvel article (article 5 - I - 10°) correspondant ce qui est communément appelé "l'arrêté frontière" : il définit les 3 conditions nécessaires pour qu'un établissement soit autorisé à facturer un GHS pour une prise en charge de moins d'une journée. L'instruction d'application est la circulaire DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006. E. Les dispositifs médicaux implantables et les médicaments onéreux (DMI-MO) 32. Intégrer autant que possible les médicaments et les DMI dans les tarifs C'est l'objectif du Gouvernement. Une étape capitale a au lieu en 2006, avec la convergence des listes publique et privée vers une liste quasi identique. Un important travail d'analyse et d'échange avec les médecins a été organisé entre avril et juillet 2006 pour démontrer la pertinence de ces mesures. Ces travaux se poursuivent pour assurer l'intégration dans de bonnes conditions de qualité de la pratique. 33. Définir des critères objectifs économiques (médicaments coûteux par exemple) et médicaux (référentiels de bonnes pratiques définis par la Haute Autorité de santé) pour l'inscription sur les listes de DMI-MO facturables en sus des tarifs de GHS L'inscription sur la liste en sus des DMI-MO se fait d'ores et déjà au regard de données médico économiques objectives. Les référentiels sont en cours de production par les institutions dont c'est la fonction (INCa - AFSAPS- HAS) pour que puisse être contrôlé et pleinement appliqué le contrat de bon usage des produits et prestations. 34. Unifier pour les deux secteurs les listes de DMI-MO facturables en sus C'est chose faite à quelques détails près depuis 2006 C'est un objectif que de parvenir à des listes exactement semblables 35. Contrôler l'évolution des dépenses de produits facturables en sus et évaluer les effets du dispositif de ristourne concernant les médicaments Le ministère de la santé a mis en place un dispositif permettant d'assurer le suivi quantitatif et qualitatif de la consommation des médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus des prestations d'hospitalisation. Ce suivi est à ce jour assuré par deux mécanismes distincts, l'un applicable aux établissements antérieurement sous OQN, l'autre applicable aux établissements antérieurement sous dotation globale. Il s'appuie sur la généralisation des codes UCD et LPP, Sur le plan qualitatif, la mise en œuvre du dispositif instauré par le décret du 24 août 2005, doit permettre de garantir le bon usage des médicaments et dispositifs médicaux, en particulier ceux facturables en sus des prestations d'hospitalisation. Les établissements s'engagent ainsi à garantir la conformité de ces prescriptions à l'AMM ou aux indications de la LPP, aux protocoles thérapeutiques établis par la HAS, l'AFSSAPS et l'INCa ou à défaut et par exception à justifier ces prescriptions en référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture. S'agissant de l'évaluation des effets du dispositif de ristourne applicable aux médicaments, les conditions de sa mise en œuvre seront étudiées avec la CNAMTS 36. Évaluer les contrats de bon usage des médicaments et utiliser les outils de la régulation (réduction du taux de remboursement en cas de non-respect des engagements souscrits) Les contrats ont été signés dans la plupart des cas début 2006, après réalisation d'un état des lieux et définition d'une batterie d'indicateurs de suivi. Les ARH seront donc en mesure d'évaluer, à partir de 2007, l'application des engagements des établissements. Les référentiels qui font aujourd'hui défaut devraient être produits en nombre courant 2007. Ces outils seront tout à fait opérationnels en 2007, et il importera de faire application des outils de régulation pour donner à ce contrat toute la crédibilité nécessaire. Les contrats de bon usage constituent un vecteur d'amélioration des pratiques de prescription dans la mesure où ils visent à favoriser le développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau ainsi que le respect des référentiels. Les Observatoires des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et de l'Innovation Thérapeutique (OMEDIT) occupent quant à eux une place centrale dans l'analyse de ces pratiques. F. L'extension de la T2A 37. Accélérer les travaux préparatoires à l'extension de la T2A aux soins de suite et de réadaptation, à la psychiatrie et à la chirurgie ambulatoire Il est effectivement fondamental que le SSR, aval du MCO, puisse rapidement bénéficier d'un financement à l'activité. Le Gouvernement a décidé de relancer les travaux en cours à partir des fondamentaux (classification et ENC) en 2007 avec pour objectif la mise en œuvre d'un premier modèle de financement en 2008 qui aura vocation à évoluer. Le travail sur la valorisation des activités de psychiatrie se poursuit en collaboration avec les acteurs de ce secteur; la généralisation du recueil d'activité est prévue en 2007 LES COEFFICIENTS GÉOGRAPHIQUES 600 millions d'euros en 2006 38. Évaluer (recenser et valoriser) précisément les facteurs géographiques de surcoûts compensés par les coefficients géographiques C'est l'objectif du Gouvernement, l'évaluation des facteurs géographiques de surcoûts relève en outre du cadre plus général de la connaissance des charges des établissements. 39. Réactualiser régulièrement les coefficients géographiques La périodicité d'actualisation dépend des évolutions majeures des surcoûts géographiques et doit tenir compte de la nécessité pour les établissements de disposer d'une visibilité suffisante sur l'évolution des tarifs. Elle doit se faire régulièrement sans forcément être annuelle. LA VALORISATION DES ÉLÉMENTS DE FINANCEMENT A. Les mesures de portée générale 40. Adapter régulièrement la valorisation des tarifs en fonction de l'activité de soins et des techniques en veillant à prendre en compte les innovations L'utilisation de l'ENC (publique aujourd'hui et commune demain) comme référence de coûts permet de prendre en compte ces évolutions. De plus, les relations permanentes de la mission T2A avec les professionnels, les industriels et les sociétés savantes permettent la prise en compte des évolutions technologiques. Lorsqu'il s'agit de techniques ayant fait l'objet d'une évaluation favorable de la part de la HAS, son intégration dans le cadre des tarifs est posée. Le financement peut se faire sur la base de dires d'experts dans un premier temps, le tarif retrouvant son positionnement normal lorsqu'il est ultérieurement représenté dans l'ENC. Dans certain cas, lorsque l'innovation nécessite des compétences particulières, le financement n'est autorisé qu'à un nombre d'équipes limité, dont la détermination est faite par les ARH en sorte de mailler le territoire et de répondre aux besoins tout en assurant la compétence sur ces technologies récentes. 41. Faire la transparence sur les méthodes et calculs de valorisation des vecteurs de financement C'est l'objectif du Gouvernement, qui multiplie les rencontres avec les représentants des établissements en préparation des campagnes tarifaires puis au cours de leur mise en œuvre. Il est certain que des progrès peuvent être encore faits dans la mesure où l'on appréhende de mieux en mieux les difficultés de mise en œuvre technique de la réforme et les besoins d'échange des acteurs. L'objectif est également de mettre à disposition des acteurs le maximum de données de base via le site internet de l'ATIH. 42. Mettre en place dans les deux secteurs un échantillon statistiquement représentatif d'établissements et définir des normes d'analyse comptable permettant le calcul fiable des coûts complets par vecteur tarifaire Il convient tout d'abord de préciser que la participation à une ENC exige un investissement important des établissements, de sorte qu'elle est fondée sur le volontariat et sous réserve que l'établissement ait démontré ses capacités à mener l'étude. Le Gouvernement partage le souci de la MECSS d'élargir l'échantillon et de définir puis d'approcher une représentativité statistique suffisante. B. Le partage financier assurance maladie/assuré 43. Réformer le dispositif de participation de l'assuré pour l'adapter à la T2A (réduction d'assiette résultant du nouveau découpage des vecteurs de financement) : redéfinir les modes de calcul du ticket modérateur et du forfait hospitalier journalier Il est important que très rapidement l'assiette de calcul de la contribution de l'assurance maladie et de la participation du patient soit harmonisée, notamment dans le cadre la mise en place de la facturation directe. C'est un dossier clé dont se préoccupe le Gouvernement. L'année 2007 sera consacrée au recueil des données de bases qui permettra d'élaborer des scénarii de réforme de la participation de l'assuré à l'hôpital. 44. Dans l'attente de cette réforme et de la facturation individuelle dans le secteur public, appliquer aux dépenses encadrées des taux de conversion (utilisés pour le passage des dépenses encadrées aux dépenses d'assurance maladie) actualisés, différenciés et transparents selon les vecteurs de financement T2A (MIGAC, DMI, tarifs, forfaits annuels) pour calculer les remboursements dus par l'assurance maladie aux établissements Afin de permettre le passage des dépenses encadrées en dépenses à la charge de l'assurance maladie, un taux de conversion sur les dotations a été appliqué en 2005 et pour cette seule année. Pour des raisons techniques, il s'est avéré nécessaire de maintenir en 2006 un taux de conversion pour déterminer la part des tarifs à la charge de l'assurance maladie. Il a été décidé de supprimer le recours en 2007 aux taux de conversion dans la valorisation de l'activité. Il s'agit de rapprocher les données administratives de prise en charge de chaque patient avec sa prise en charge médicale lors de l'analyse de l'activité (aujourd'hui trimestrielle) par les ARH. (Circulaires DHOS/F1/F4 2006/269 du 19 juin 2006, DHOS/F1/F4 n° 454 du 17 octobre 2006 et DHOS/F1/F4 2006/532 du 15 décembre 2006) C. Les mesures concernant les établissements antérieurement financés par prix de journée et forfaits 45. Mettre en place un outil fiable de calcul des tarifs à partir des coûts dans le secteur privé (exploitation de la comptabilité analytique sur un échantillon représentatif d'établissements privés afin de disposer d'une décomposition des charges imputées par GHS) Comme c'est le cas dans le secteur public, une étude des coûts de production a été menée dans le secteur privé. Le recueil d'informations nécessaires à la réalisation de ce type d'étude ne va pas de soi d'emblée dans les établissements qui s'y emploient pour la première fois. Les résultats de l'étude de coûts privé seront disponibles dans l'année 2007. 46. Mettre en place une échelle de coûts des GHM dans le secteur privé L'exploitation de l'ENC devrait donner des indications sur la pertinence de l'échelle actuelle basée sur les tarifs historiques. Néanmoins il convient de souligner que les coûts T2A par GHS que l'on peut en tirer de l'ENC sont certes un élément essentiel de l'objectivation des tarifs, mais ne constituent pas leur seul critère de hiérarchisation. 47. Intégrer les honoraires des praticiens et auxiliaires libéraux dans les tarifs Ce point doit être examiné sous deux dimensions. - La première consiste à proposer effectivement l'intégration des honoraires des médecins libéraux dans les tarifs des GHS. Outre la complexité du processus au plan politique dans la mesure où cette démarche pourrait être interprétée comme la remise en cause du caractère libéral de l'exercice médical dans les cliniques privées, la question de la prise en compte des dépassements d'honoraires dans les tarifs d'établissements doit également être soulevée. - La seconde, plus évidente, concerne l'objectif de comparaison des prix par séjours dans chacun des secteurs. Il s'agit alors d'examiner le prix pour l'assurance maladie, voir le prix de revient total d'une prestation, et il importe donc d'inclure la part de dépenses liée aux honoraires. Ce sujet est examiné dans le cadre des travaux sur la convergence. 48. Supprimer le " coefficient de haute technicité " pour soins particulièrement coûteux en chirurgie et redéployer les moyens correspondants entre les tarifs L'article 69 III de la LFSS pour 2007 prévoit la réduction progressive du coefficient de haute technicité, afin de s'assurer notamment qu'en 2012, date de sa disparition, les moyens auront été progressivement répartis sans craindre d'effet revenu brutal pour les établissements. D. Les mesures concernant les établissements anciennement financés par la dotation globale
49. Valoriser les MIGAC au coût réel La mesure du coût des MIGAC et la construction de référentiels de valorisation qui permettront un financement adéquat et équitable de ces missions sur l'ensemble du territoire constituent un objectif du programme de travail de la DHOS et la MT2A. Il a été décidé à ce titre de mener prioritairement une réflexion sur les MERRI. Sur les autres MIG, via des groupes de travail spécifiques, un travail d'analyse a été entrepris en commençant par celles dont les enjeux financiers sont les plus importants : SAMU/SMUR, médicaments sous ATU, actes hors nomenclature, éducation thérapeutique, centres de référence, UCSA, équipes mobiles de soins palliatifs, prise en charge de la douleur chronique rebelle. Par ailleurs, en fonction des plans de charge du ministère, il a été saisi l'opportunité de mener des travaux sur des MIGAC aux enjeux financiers moindres (implants cochléaires, CCLIN et antennes régionales de CCLIN, COREVIH/CISIH, centres régionaux de pharmacovigilance et centres d'information sur la pharmacodépendance, CDAG, banques de tissus, centres anti-poisons / toxicovigilance). LA CONVERGENCE A. Principes 50. Éviter que la convergence se traduise in fine par un surcoût global Le Gouvernement partage ce souci et n'a jamais intégré dans ses demandes de progression d'ONDAM de demande spécifique à la convergence. 51. Définir précisément les conditions d'octroi des mesures d'accompagnement qui doivent être exceptionnelles, ponctuelles, justifiées et contrôlées notamment par la présentation d'un rapport annuel au Parlement Les composantes de la partie AC des MIGAC ont des contours nécessairement souples afin de s'adapter au contexte local. Il est possible néanmoins de préciser les grandes rubriques suivantes : - développement de l'activité (aide au démarrage) - soutien à une activité déficitaire indispensable au maintien de l'offre de soin dans un territoire donné ; - amélioration de l'offre existante ; - soutien aux établissements déficitaires dans le contexte d'un plan de retour à l'équilibre ou d'une restructuration en cours - aide à l'investissement. 52. Veiller à l'emploi rationnel du surcroît de moyens par les établissements " gagnants " en prévoyant un compte rendu annuel des établissements aux ARH Les ARH ont notamment pour missions d'approuver les EPRD et de conclure des contrats d'objectifs et de moyens (dont un volet MIGAC), qui donnent l'occasion de faire un point sur la situation financière des établissements et d'évoquer l'utilisation des ressources générées par l'activité. Il va de soi que le surplus de ressources dont peuvent bénéficier ces établissements ne doit constituer un « effet d'aubaine » mais doit faciliter la réalisation des objectifs contenus dans leur projet d'établissement. 53. Étudier la possibilité de mettre en place des dispositifs de mutualisation partielle ou de plafonnement des gains La question de l'écrêtement des gains pour les établissements gagnants doit être examinée avec circonspection, car cela ne doit pas engendrer de recul sur la mise en œuvre d'organisations ou d'outils de gestion visant à l'efficience. L'intérêt à agir ne doit pas être annulé par la rétention d'une trop grande partie de la recette ainsi constituée. L'évolution de la classification toujours plus adaptée aux typologies de malades pris en charge et le cadrage plus fin des MIG devraient améliorer les gains comme de minimiser les pertes d'ailleurs qui seraient liées à l'insuffisante précision des outils. Toutefois, dans une perspective d'évolution au-delà de 50% des taux de prise en charge au titre des tarifs, la question devra se poser, et le niveau de régulation éventuel entre la région ou le niveau national devra être optimisé. B. La convergence intrasectorielle Dans le secteur public 54. Poursuivre la convergence selon l'échéancier prévu La convergence intrasectorielle est réalisée dans le secteur public par l'augmentation progressive de la fraction de tarifs; la fixation du taux de 50 % pour 2007 permet d'ores et déjà d'atteindre l'objectif intermédiaire de 2008, fixé par le législateur. 55. Accompagner les établissements les plus perdants : prévoir la possibilité pour les ARH d'attribuer des aides exceptionnelles, justifiées et contrôlées par contractualisation selon des conditions précisément définies C'est l'objectif du Gouvernement, et c'est une nécessité pour que la réforme puisse suivre son cours. Toutefois, le recours au soutien des établissements ne saurait annuler les effets de la réforme sur le niveau des ressources qui leur sont allouées. Les ARH sont donc engagés avec les établissements dans des contrats de retour à l'équilibre qui prévoient des évolutions concertées d'économies, d'amélioration des organisations voire de restructuration. 56. Présenter un rapport au Parlement ou insérer un compte rendu dans l'annexe 7 du PLFSS sur l'emploi de ces aides Le rapport a été transmis au Parlement le 20 octobre 2006 57. Faire converger vers les tarifs des plus performants L'ENC conduit à une échelle de coûts T2A. Compte tenu du mode de constitution de l'échantillon elle ne peut fonder une référence absolue. En d'autres termes il n'est pas possible de déterminer un tarif le plus performant par GHS. Les tarifs résultent essentiellement des ressources nouvelles attribuées par la LFSS et des contraintes macro budgétaires imposées au secteur. Les tarifs sont une donnée, qui pousse les établissements à revoir leur organisation et leurs dépenses pour globalement diminuer leurs charges. Dans le secteur privé 58. Poursuivre la convergence selon l'échéancier prévu Dans le secteur des cliniques privées, la convergence intrasectorielle est assurée par le coefficient de transition. Le rapprochement doit tenir compte des effets revenus, comme c'est le cas dans le secteur public. L'échéancier initialement prévu est respecté. 59. Faire converger vers les tarifs des plus performants Cette proposition appelle la même réponse de principe que celle formulée au point 57. Il convient néanmoins de rappeler qu'actuellement les tarifs des établissements sont des tarifs historiques qui convergent progressivement vers les tarifs nationaux. 60. Mettre en place une échelle de coûts qui soit la référence pour la convergence Ainsi qu'il a été indiqué dans la réponse aux questions 45 et 46, une étude des coûts de production a été menée dans le secteur privé. Le recueil d'informations nécessaires à la réalisation de ce type d'étude constitue un exercice nouveau pour les établissements. Les éléments de cette étude de coûts, puis ceux de l'étude de coûts à méthodologie commune pour ce qui concerne les établissements privés, devraient servir de référence pour faire évoluer progressivement l'échelle des tarifs des établissements privés. 61. Éviter que le coefficient de haute technicité neutralise la redistribution La suppression progressive du coefficient de haute technicité (voir réponse au point 48) répond à cette préoccupation à laquelle le Gouvernement est également très sensible. C. La convergence intersectorielle Préciser le scénario 62. Confier au Parlement la définition précise du scénario de la convergence intersectorielle La loi prévoit que les tarifs nationaux des prestations sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre le secteur public et le secteur privé qui devra être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. Un objectif intermédiaire de convergence des tarifs a été fixé à 50 % en 2008. Il appartient au Gouvernement, dans le cadre ainsi fixé par la loi, de déterminer les voies et moyens pour parvenir à cette convergence. 63. La convergence doit : a) s'effectuer vers une échelle unique de tarifs ; b) s'opérer vers les tarifs des établissements les plus performants ; c) s'appliquer à des tarifs homogènes, après élimination des facteurs exogènes et des disparités tenant à la nature des prestations délivrées par chacun des secteurs L'ensemble de ces points sera examiné dans le cadre des travaux sur la convergence et à l'aune du rapport IGAS sur ce sujet. Le modèle final de convergence pourra être défini précisément quand les travaux de mesure des écarts de coûts et de qualification de ces écarts auront été menés à bien. 64. Le législateur devrait être appelé à préciser le moyen de compenser les " écarts de coûts justifiés " : surtarifs, tarifs différenciés, convergence partielle ou dotations Cette proposition appelle la même réponse que celle formulée au point 62 Les modalités de réalisation 65. Reprendre la convergence en 2008 et, si possible, de manière mesurée, dès 2007, après neutralisation des écarts de coûts de personnel C'est l'objectif du Gouvernement dans le respect de la loi. La convergence ne pourra être mise en œuvre que lorsque les écarts de coûts auront été objectivés. La méthodologie concernant les études de coûts ayant été définie en 2006, l'année 2007 sera consacrée à la collecte et l'exploitation des données ainsi qu'à la réalisation d'études complémentaires destinées à mesurer les variables explicatives des écarts. 66. Mener rapidement les études nécessaires au cadrage de la convergence, en particulier pour mesurer l'ampleur des écarts de coûts " justifiés " et l'écart de coût résiduel entre les secteurs Un programme d'études est prévu à cet effet. Les thèmes ont été retenus en concertation avec les fédérations représentatives des établissements. Ces études seront conduites au sein le ministère avec en fonction des thèmes et du programme de travail des services, par la DHOS et la DREES. Il sera fait appel en tant que de besoin au concours de l'ATIH et de la CNAMTS. 67. Doter les instances chargées de mener ces travaux des moyens nécessaires Aucun renforcement des moyens de l'administration centrale n'a pu être obtenu dans le cadre des contraintes pesant sur le budget de l'État. Le renforcement des moyens de l'ATIH apparaît nécessaire dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens en cours d'élaboration.. 68. Mener des études sur les modalités de financement des " écarts de coûts justifiés " Dès lors que les études (cf. réponse à la question 66) auront été menées à bien, les modalités de financement des écarts justifiés devront être définies. Ce financement peut prendre différentes formes telles qu'un surtarif, un coefficient multiplicateur, l'allocation de dotations... 69. Confier à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (ATIH) la définition et le contrôle de la qualité des méthodologies utilisées pour réaliser les études, en particulier concernant l'élaboration de l'échelle commune des coûts La méthodologie commune de l'étude de coûts préparée par l'ATIH a été finalisée. Les principes en ont été validés en comité de pilotage qui réunit sous la présidence de la DHOS les représentants des fédérations d'établissements. L'ATIH assure, comme elle fait pour l'ENC du secteur public, en tant que maître d'œuvre de l'ENC commune pour les opérations suivantes : - l'élaboration de la méthodologie commune et rédaction du guide ; - la constitution de l'échantillon après appel à candidatures auprès des établissements - la collecte et l'exploitation des données Pour les études complémentaires, il est fait appel à l'agence en fonction des compétences qui sont les siennes 70 Mener rapidement des études d'impact de la convergence sur les établissements et communiquer les résultats au Parlement Cela sera fait en conclusion des travaux sur l'ENC commune et des études complémentaires. 71. Harmoniser les règles de financement des deux secteurs La convergence et la mise en œuvre de SROS III permettront de tendre vers cet objectif. 72. Intégrer les honoraires médicaux dans les tarifs du secteur privé Cette proposition appelle la même réponse que celle formulée au point 47 73. Intégrer dans les tarifs les prestations actuellement externalisées (actes pratiqués en amont ou en aval de l'hôpital : biologie et radiologie par exemple), les remboursements de prestations versées à l'établissement par les régimes obligatoires, les remboursements de l'ensemble des honoraires sans dépassement et la participation de l'assurance maladie aux cotisations des praticiens Cette proposition revêt plusieurs aspects : - le rattachement de l'ensemble des coûts au séjour du patient afin de permettre une comparaison entre les deux secteurs dans une perspective de convergence tarifaire ; - leur régulation sachant que ces dépenses relèvent actuellement de sous objectifs différents au sein de l'ONDAM et d'autorités régulatrices différentes. Cette proposition est sensiblement de même nature que la proposition 72 d'intégration des honoraires dans les tarifs. Les actes de biologie ou de radiologie pratiqués dans le secteur privé relèvent des honoraires. Sur le 1er aspect, plusieurs précisions peuvent être apportées : - dans les études de coûts, l'ensemble des coûts qui peuvent être rapportés au séjour du patient et se traduisent par la facturation d'un GHS sont pris en compte ; il en est ainsi pour les cliniques privées des honoraires quels qu'ils soient dès lors qu'ils figurent sur le bordereau de facturation du séjour car il importe de déterminer un périmètre de charges comparables entre les secteurs ; - par ailleurs, en amont et aval du séjour du patient, des actes, non formellement rattachés au séjour, peuvent néanmoins être réalisés; une étude, en complément de l'étude nationale de coûts, est prévue avec le concours de la CNAMTS afin de déterminer s'il peut être observé une fréquence différente entre les deux secteurs ; - en ce qui concerne la participation de l'assurance maladie aux cotisations des praticiens, cet élément sera également pris en compte dans l'appréciation des écarts de coûts. 74. Harmoniser les méthodes de valorisation des tarifs dans les deux secteurs Ce sera chose faite lorsque les études de coûts auront été finalisées. Toutefois, l'historique de l'un et l'autre des secteurs devra nécessairement conduire à réaliser cette harmonisation par ajustements qui pourront différer à la marge. 75. Harmoniser les listes de DMI-MO facturables en sus dans les deux secteurs C'est un acquis pour les médicaments onéreux et ce qui concerne les DMI cette proposition appelle la même réponse que celle formulée au point 34 76. Intégrer dans les tarifs du secteur privé les suppléments tarifaires de SPC (coefficients de haute technicité pour les soins particulièrement coûteux en chirurgie) Cette proposition appelle la même réponse que celle formulée au point 48 77. Faire la transparence sur l'articulation entre les études de coûts constatés et la fixation des tarifs Les ENC permettent d'établir des échelles de coût T2A des GHM puis des GHS. Il est envisagé de publier ces échelles de coûts en plus de l'ENC sur le site de l'ATIH. Néanmoins il convient de rappeler qu'elles ne constituent qu'un élément dans la détermination des tarifs. Les tarifs par ailleurs doivent traduire la mise en œuvre de politiques publiques (effets incitatifs et désincitatifs). 78. Assurer la représentativité des échantillons d'établissements utilisés pour établir les échelles de coûts La notion de représentativité d'un échantillon ne peut être définie qu'en fonction de l'objectif poursuivi : représentativité en fonction des activités, représentativité en fonction de la situation financière des établissements sachant qu'il est possible de s'attacher à une rentabilité moyenne ou de ne retenir que les établissements ayant la rentabilité la plus élevée, représentativité en fonction de la taille ou du statut juridique des établissements Les échantillons se sont attachés à assurer la meilleure représentativité en terme d'activités et de nature d'établissement. Avec la mise en place de l'ENC commune, l'objectif est un accroissement progressif de la taille de l'échantillon afin de disposer de la meilleure représentation de la diversité du secteur. 79. Mettre en place une échelle commune des coûts La notion d'échelle commune peut revêtir plusieurs significations : - une échelle conduisant à des tarifs à la moyenne de l'écart observé entre les deux secteurs, ce qui serait en contradiction avec la recommandation faite par l'IGAS d'une convergence vers les tarifs les plus efficients et incompatible avec une évolution maîtrisée de l'ONDAM ; - l'objectif final de convergence, ce qui suppose que l'ensemble des travaux de mesure des écarts de coûts et des facteurs explicatifs soient menés à bien, de sorte que le modèle de convergence puisse être défini précisément. Ces travaux seront réalisés au cours de l'année 2007 80. Combler l'important déficit de connaissance des coûts hospitaliers en définissant un programme de recherches et d'études sur les données de l'activité hospitalière des deux secteurs à réaliser dans un calendrier précis Le Comité d'évaluation de la réforme mène un certain nombre de travaux dont ceux relatifs au suivi d'activité et à l'analyse de la santé économique des établissements de santé. La DREES s'exprime régulièrement sur ce point. Mais il ne s'agit pas à proprement parler d'une connaissance des coûts hospitaliers. Répondre à cette question signifie d'abord l'examen des points de différentiels de coûts avant d'examiner les motifs structurels de surcoût par rapport à une médiane dont il faudrait se doter. Une recherche de cette nature constitue effectivement un vaste programme de recherche. L'étude de coûts à méthodologie commune et les études complémentaires contribuent grandement à améliorer la connaissance des coûts hospitaliers. 81. Conduire sans tarder une étude sur l'incidence des conditions d'emploi sur les coûts
L'incidence des conditions d'emplois sur les coûts constitue un des thèmes essentiels des études complémentaires (cf. réponse à la question 66). Cette question revêt différents aspects : écarts liés aux rémunérations nettes, aux régimes fiscaux et sociaux, aux effectifs, aux niveaux de qualifications ainsi qu'aux différences de statuts. Une étude est en cours concernant la situation des établissements privés participant au service public (PSPH). 82. Définir des indicateurs homogènes et fiables de réalisation et de suivi de la convergence Une fois l'objectif notamment temporel fixé, le calendrier prévisionnel posé et les modalités prévues, il importera de se doter d'indicateurs de réalisation, mais aussi et surtout de suivi d'impact en sorte de conduire ce projet dans des conditions de faisabilité adaptées, car il existe des incidences que l'on sait externes et qui s'imposent à l'un ou à l'autre des deux secteurs, susceptibles de brouiller les conditions d'avancement. Dans ce domaine, les indicateurs doivent permettre aussi d'adapter la démarche et de repérer l'émergence de difficultés. LES MOYENS HUMAINS DE CONCEPTION ET DE PILOTAGE Principes 83. Clarifier la répartition des compétences entre les acteurs et les adapter à la nouvelle phase de gestion du dispositif de tarification à l'activité Cette préoccupation a été prise en compte et trouve sa traduction dans l'articulation des rôles respectifs de la MT2A, de l' ATIH et de la DHOS, décrits dans les réponses aux points 85 à 91 ci-après. 84. Respecter les objectifs, renforcer les moyens et éviter les retards Ce souci est partagé par le Gouvernement, qui entend mener à bien la réforme du financement selon le calendrier prévu et dans le respect du schéma cible défini par le législateur. L'atteinte de certains objectifs de cette réforme nécessite toutefois la réalisation de travaux techniques importants et la mise en œuvre des moyens correspondants ; c'est le sens du contrat en cours de signature avec l' ATIH (voir réponse aux propositions 89 et 90) La MT2A et la DHOS 85. Intégrer la Mission à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) 86. La DHOS doit être clairement désignée comme pilote de la réforme de la T2A L'articulation entre la DHOS et la MT2A, en ce qui concerne le pilotage et la mise en œuvre de la réforme du financement des établissements de santé est fondée sur les principes ci-après énoncés. Si la justification initiale d'une "mission" pour animer et coordonner la réforme n'a pas fait débat, il est logique de faire évoluer sa place au fur et à mesure des réalisations. Celle-ci doit s'articuler par rapport aux administrations et autres structures existantes. Au-delà des professionnels de santé de « terrain », la mission a de multiples interlocuteurs et référents : les directions du ministère de la santé, les autres ministères, l'assurance maladie, les agences nationales et régionales, les représentants syndicaux, les professionnels... Dans son champ de responsabilité, la mission doit continuer à être le lien entre ces différentes instances et acteurs car la notion de transversalité est fondamentale. Par ailleurs, la mission doit renforcer ses liens avec les régions et en créer de nouveaux avec les structures de santé publique, celles en charge des sujets de la qualité, de la recherche, avec les universités... La capacité des administrations traditionnelles à gérer le dispositif tarifaire, une fois établies les règles du jeu, ne fait pas de doute. Toutefois, la culture du changement, la flexibilité, et la mobilisation sur des champs jusque là inexplorés sont plus aisément mobilisées par le biais d'une mission. Par ailleurs, il est souvent utile qu'un tiers (au sens de la représentation) établisse les premiers contacts, afin de permettre à l'administration centrale, (au cas présent la DHOS) de se placer en recours, ou en arbitrage le cas échéant. La vocation principale de la mission est d'être une instance de recherche pour des axes de développement, de transversalité et de référence technique. Elle doit impérativement conserver son rôle moteur et de pilote, rester flexible, souple et adaptable. Elle est garante du respect des procédures, des grands principes do modèle. Par ailleurs, la mission se doit d'être force de proposition et d'argumentation des arbitrages politiques. La DHOS quant à elle est responsable du pilotage et de la mise en œuvre des modèles de financement mais elle n'est pas en capacité de conduire les travaux de prospective autrement que par une contribution technique. L'ATIH 87. Préciser les missions de l'ATIH : production de données et expertise 88. Affirmer l'autonomie de l'ATIH 89. Élaborer rapidement le contrat d'objectifs et de moyens prévu entre l'ATIH et la tutelle 90. Renforcer les moyens de l'ATIH 91. Veiller à maintenir le caractère technique de l'ATIH Les propositions relatives à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) appellent une réponse d'ensemble. Celle-ci est chargée de travaux techniques concourant à la mise en œuvre et à l'accessibilité aux tiers du système d'information, ainsi qu'au traitement des informations. Et elle apporte, dans les mêmes conditions, son concours aux travaux relatifs aux nomenclatures de santé, La création de l' ATIH répond au souci du ministère, et plus particulièrement de la DHOS, de disposer d'une structure à vocation technique apte à fournir un cadre juridique, organisationnel et financier cohérent pour la mise en œuvre du PMSI. Mais au-delà des concours aux diverses composantes du PMSI et aux nomenclatures de santé, l'ATIH doit plus globalement veiller à la cohérence des divers systèmes d'information et de communication au niveau national. Pour ce faire, elle œuvre en partenariat avec l'assurance maladie et en relation avec les représentants des établissements de santé, des agences régionales de l'hospitalisation et des fédérations hospitalières. Depuis octobre 2002, elle est un des acteurs principaux de la réalisation du volet du programme gouvernemental « hôpital 2007 » consacré à la prise en compte de l'activité des établissements hospitaliers dans la détermination de leurs moyens financiers. Elle est donc devenue un partenaire majeur de la MT2A A moyen terme, les objectifs de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) s'articuleront autour de deux axes : - assurer des traitements de masse tout en veillant à la qualité des données, notamment par la mise en œuvre de procédures de contrôle et par l'amélioration des délais de production ; - contribuer à la définition de la politique de l'hospitalisation tant par la fourniture d'outils d'aide à la décision que par la mise en œuvre et/ou l'actualisation de dispositifs de suivi et de connaissance (présentations statistiques, systèmes d'information, etc.). Ces axes se développeront nécessairement dans le cadre de la T2A et de sa généralisation à l'ensemble des champs. Les enjeux sont les suivants : - participer activement à l'élaboration de la campagne budgétaire (élaboration des éléments de préparation des tarifs, suivi des EPRD, etc.) et à la mise en place d'une analyse des risques financiers (CNAM, DSS, DHOS) ; - contribuer à l'élaboration et à la mise en œuvre de la convergence tarifaire (ENC à méthodologie commune, analyse des écarts de coûts, simulations financières, etc.) ; - accompagner l'extension de la logique de la tarification à l'activité au champ des soins de suite (sur la base d'une première expérimentation en 2007, seront élaboré des outils de recueil et de traitement des données) ; - généraliser la dématérialisation des échanges de données et d'informations (processus déjà engagé avec la plateforme e-PMSI). L'année 2007 est, indépendamment des éléments développés ci-dessus, marquées pour l'ATIH par ces deux enjeux clés : - consolidation des emplois de l'opérateur que la DHOS espère porter à 64 ETPT (+12 ETP) ; - financement de la mesure par une augmentation des recettes propres de l'établissement et celle de la subvention État et un prélèvement sur fonds de roulement. Le projet de contrat d'objectifs et de moyens en cours d'élaboration, s'appuyant sur les conclusions du rapport IGAS - IGF de 2005 prévoit le doublement des moyens de l'agence d'ici 2009. LA DSS 92. Impliquer davantage la direction de la sécurité sociale (DSS) dans le processus de décision La DSS est constamment et étroitement impliquée dans les processus de décision : - dans le cadre traditionnel de ses compétences de contrôle interne et de garant de la maîtrise de l'ONDAM ; - au travers du conseil de l'hospitalisation où siège son directeur, qui en assure la vice-présidence, et un autre représentant. La DREES 93. Mobiliser davantage la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) sur des travaux de moyen terme 94. Mieux coordonner les activités de recherche sur la base de données du programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI) de la DREES et de l'ATIH 95. Demander à la DREES de réaliser des études sur la typologie des établissements La DHOS et la DREES ont coordonné leurs programmes d'études 2007 dans le cadre notamment des travaux sur la convergence et du comité d'évaluation de la T2A. La DREES a par ailleurs participé à l'élaboration du COM de l'ATIH 96. Mettre en place au sein de la DREES un observatoire des pratiques étrangères de tarification à l'activité La DREES a d'ores et dèjà à connaître des pratiques étrangères pour élaborer ses travaux d'impacts et d'évaluation. C'est dans cet objectif que des experts étrangers participent aux travaux du Comité d'Evaluation. Un observatoire des pratiques étrangères, quelle que soit la direction chargée de sa mise en place, devra être unique et permettre à chaque acteur institutionnel d'y trouver la réponse à ses demandes en fonction de ses responsabilités. Les comités et la concertation 97. Éviter l'empiètement des comités techniques sur la sphère décisionnelle
C'est un écueil qu'il faut éviter sachant que le Gouvernement doit mettre en place des réformes techniquement complexes. 98. Éviter les retards et les dévoiements dans la mise en œuvre de la réforme Le Gouvernement partage cette préoccupation ; il a aussi la conviction que la réforme ne pourra pleinement se réaliser sans l'adhésion de l'ensemble des acteurs, ce qui suppose de consacrer le temps nécessaire à la concertation, tout en restant ferme et constant sur les objectifs 99. Confier la présidence des groupes de travail et des instances de concertation à des personnalités indépendantes des organisations professionnelles En premier lieu il convient de souligner que les organisations professionnelles doivent être des relais entre le Gouvernement et les établissements dans la mise en place des réformes. Pour cela il est important que les organisations soient associées le plus en amont possible dans le processus de préparation technique des décisions pour être en mesure d'en expliquer le détail aux établissements qu'elles représentent. Par ailleurs il est aussi important que les services de l'État puissent bénéficier de synthèses des réactions ou des problématiques de terrain de la part de ces organisations. En ce qui concerne la présidence des groupes de travail, le Gouvernement est bien sûr vigilant à l'indépendance de la présidence. Elle donc est assurée souvent par les services de l'État ou leurs représentants, ou des personnalités qualifiées. L'organisation en sous-groupe de travail (comme par exemple dans le cadre du comité d'évaluation de la T2A) s'appuie sur les membres du groupe et peut bien sûr dans ce cas faire appel aux représentants des organisations professionnelles. LES SYSTÈMES D'INFORMATION ET LE SUIVI FINANCIER Les systèmes d'information 100. Développer des systèmes d'information médico-économique performants et fiables C'est une des missions centrales de l'ATIH reprise dans son contrat d'objectif et de moyens. Par ailleurs la LFSS 2007 crée un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée qui devrait canaliser l'ensemble des informations disponibles et pousser à l'amélioration et la coordination des systèmes. 101. Accélérer la préparation de la généralisation de la télétransmission des données en 2007 C'est un objectif du Gouvernement, essentiel pour la mise en œuvre de nombreuses mesures de la loi assurance maladie de 2004, qui implique d'importants développements des systèmes d'information des établissements mais également du réseau de l'assurance maladie. 102. Mobiliser les crédits du plan Hôpital 2012 pour renforcer les moyens humains, matériels et logiciels mobilisés par les systèmes d'information Les travaux de conception du volet SIH du plan d'investissement « Hôpital 2012 » interviennent dans le contexte d'une réflexion plus générale sur les systèmes d'information de santé (SIS) et les systèmes d'information hospitaliers (SIH) marquée par l'élaboration d'un plan stratégique du système d'information de santé dont les grandes orientations doivent être proposées par la mission d'informatisation du système de santé (MISS) et la mise en œuvre d'un plan d'actions opérationnelles, sur la modernisation des systèmes d'information hospitaliers. Le Plan Hôpital 2012 sera un instrument de financement au service d'un politique globale de modernisation des SIH. Compte tenu de l'importance des besoins et des priorités ministérielles, le périmètre fonctionnel des projets éligibles est potentiellement très large. La politique nationale pour les SIH a retenu quatre axes de progrès qui sont la régulation des dépenses de santé issues de la double réforme du financement de l'hôpital et de l'assurance maladie, le partage de l'information médicale, la modernisation de l'hôpital alliée à l'efficience de sa gestion et l'organisation de l'offre de soins en liaison avec les politiques de santé publique. Globalement l'objectif est de doubler l'effort des établissements sur le SIH. 103. Organiser des actions de formation des personnels au codage et à l'utilisation des systèmes d'information Les actions de formation des personnels au codage et au PMSI ont été massivement menées, et impulsées par l'État au moment de la mise en place du dispositif PMSI. Depuis, ces actions sont davantage de type universitaire, institutionnelles, voire de type privé, en réponse à des demandes ponctuelles. La nécessaire formation continue, liée à la mobilité des personnels est à développer. Les COTRIM qui jouent un rôle d'expertise en matière de gestion de l'information médicale ont également contribué à des actions de formation, sur un mode ponctuel, ou dans le cadre de rencontres régionales annuelles. 104. Instaurer une obligation de tenue de comptabilité analytique médicalisée, de tableaux de bord et d'indicateurs de suivi Cette obligation existe ; elle est prévue par l'article R 6145-7 du code de la santé publique. Au-delà de cette obligation des outils sont mis à la disposition des établissements (guide méthodologique, analyse de gestion hospitalière nationale) et la MEAH a mis en oeuvre des actions pour favoriser le développement de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion. Le suivi financier 105. Interdire la correction rétroactive des codages L'ATIH travaille actuellement à des propositions de sécurisation du dispositif, applicable à l'ensemble des établissements. S'agissant des corrections des résumés de séjour, un premier pas a été réalisé en juillet dernier en rappelant aux établissements que l'envoi cumulatif des données d'activité aux ARH était destiné à assurer l'exhaustivité du recueil (les informations non transmises un trimestre donné pouvant être le trimestre suivant), mais en aucun cas à modifier des informations déjà transmises, sauf à en faire une demande expresse à l'ARH. Cette disposition à caractère réglementaire existant depuis le début de la T2A n'avait pas été parfaitement intégrée par tous les établissements. En outre, depuis l'envoi des données du troisième trimestre 2006, un test introduit permet de repérer les résumés de séjour qui ont fait l'objet d'une modification entre deux envois successifs. Il constitue un élément d'alerte que l'ARH doit pouvoir mettre à profit pour s'assurer que l'établissement se conforme à ses obligations. Ces dispositions doivent être améliorées, et feront l'objet de propositions dans les mois qui viennent, la contrainte étant qu'il ne peut être interdit aux établissements de rectifier une erreur, à condition que cette correction soit visible, et qu'il y ait simultanément correction de tous les éléments concourrant à la facturation.. 106. Mettre en place la facturation individuelle dans le secteur public Des travaux sont en cours, associant les directions concernées du ministère et les services de l'assurance maladie, en vue de définir les modalités de facturation directe aux caisses des frais d'hospitalisation, de consultations et de soins externes. La convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'État et la CNAMTS pour la période 2006-2009 prévoit à cet égard la généralisation des flux de facturation individuels, pour les soins externes en 2008 et pour les séjours, à partir de 2009. 107. Encadrer les procédures de transmission des données d'activité et réduire les délais de transmission de celles-ci Dans l'attente de la facturation individuelle directe, il est prévu la mise en place dans le courant de l'année 2007 d'une transmission, selon une périodicité mensuelle et non plus trimestrielle, des données d'activité issues du PMSI. La réduction des délais de transmission permettra aux services ministériels d'avoir une connaissance plus précoce de l'évolution de l'activité des établissements et ainsi de pouvoir faire jouer plus rapidement les mécanismes de régulation. Cette réduction garantira également une meilleure alimentation de la trésorerie des établissements. 108. Fiabiliser la mesure de la dépense et de son évolution L'article 73 I de la LFSS pour 2007 prévoit la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, chargé du suivi tout au long de l'année des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation. Cet observatoire devra remettre au Gouvernement et au Parlement un rapport semestriel sur l'évolution de ces dépenses et sera consulté préalablement à la mise en œuvre de la procédure de régulation prix volume. 109. Demander aux ARH de veiller à la bonne application de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) et prévenir les déséquilibres financiers durables Les directeurs d'ARH ont compétence pour approuver les EPRD, et le cas échéant ils peuvent demander la présentation d'un nouvel état tenant compte des motifs de refus qu'ils ont opposés, au nombre desquels figure le constat d'une situation financière dégradée, en l'absence de mesures de redressement. Il leur appartient également de demander au conseil d'administration de présenter un plan de redressement s'ils estiment que la situation financière l'exige. A défaut ils peuvent décider de placer l'établissement sous administration provisoire d'un conseiller général des établissements de santé. Les ARH disposent donc de l'ensemble des pouvoirs leur permettant de faire respecter les principes de bonne gestion budgétaire. LE CONTRÔLE ET L'ÉVALUATION Le contrôle 110. Accélérer la mise en place du contrôle interne de qualité du codage en temps réel
DATIM est l'outil de dépistage des atypies de codage développé par l'ATIH, et utilisé par les contrôleurs pour procéder au ciblage des établissements et activités à contrôler. DATIM est développé sur la plateforme e-pmsi, et les établissements peuvent l'utiliser pour tester et valider leurs données avant validation et envoi à l'ARH. Un produit équivalent (DALIA) a été développé, et mis à disposition établissements désireux de l'intégrer dans leur système d'information pour une plus grande souplesse d'utilisation. Cet outil contribue à la mise en place de procédures de qualité internes, dont il a été considéré qu'elles relevaient désormais (et notamment depuis la mise en œuvre des contrôles T2A) de l'intérêt à bien faire des établissements. 111. Instaurer une obligation de contrôle interne du codage selon des normes à fixer La mise en place de la fonction groupage pour le secteur public et de l'outil de certification du groupage par l'ATIH est de nature à garantir un bon codage. Il est de la responsabilité et de l'intérêt des établissements de contrôler les informations qu'ils produisent, à défaut de quoi, ils s'exposent aux risques des conséquences financières du contrôle (indus ou sanctions). 112. Généraliser les contrôles externes et, en particulier, développer les contrôles sur place C'est en effet l'objet de la procédure de contrôle mise en place, dont la dernière phase prévue pour 2007 comporte la mise en œuvre des contrôles avec sanctions. 113. Demander aux ARH de tenir un tableau de bord et des indicateurs permettant d'assurer le suivi des contrôles effectués par l'assurance maladie. Comme indiqué au point 114, les contrôles externes sont réalisés sous la responsabilité des ARH ; il leur appartient à ce titre de mettre en oeuvre les outils de suivi appropriés 114 Étudier la possibilité de transférer des ARH à l'assurance maladie la pleine responsabilité du contrôle externe des facturations
La loi du 13 août 2004 a donné à la commission exécutive des ARH le pouvoir d'infliger des sanctions aux établissements de santé en cas de manquements aux règles de facturation, à la suite de contrôles réalisés par les médecins inspecteurs de la santé publique et les praticiens conseils de l'assurance maladie. Les commissions exécutives des ARH étant composées à parité de représentants de l'État et de l'assurance maladie, celle-ci est donc pleinement impliquée dans la mise en œuvre des contrôles et dans les suites qui leur sont données. Il convient de rappeler que le dispositif de contrôle a été conçu en partenariat État/assurance maladie il tire sa complexité du fait qu'il ne s'agit pas d'un simple contrôle de facture, mais d'un contrôle des éléments médicaux qui fondent la facture, et notamment des résumés de sortie standardisés. S'agissant de contrôle des résumés de séjour, l'expérience des agents de l'État en matière de production de l'information médicale est bien antérieure à celle des agents de l'assurance maladie, et leur connaissance des établissements eux-mêmes, de nature à optimiser l'interprétation des tests de dépistage d'atypies de l'information produite. Ce dispositif a été conçu en réponse à la volonté du législateur de sanctionner les manquements aux règles de facturation ou aux erreurs de codage, ainsi que l'absence de réalisation d'une prestation facturée. Les sanctions financières prévues sont conçues comme des amendes, qui relèvent des prérogatives de l'État. En revanche, ce dispositif ne remet nullement en cause les prérogatives propres de l'assurance maladie qui l'autorisent à récupérer les sommes indûment facturées et payées, mises en évidence à l'occasion des contrôles dans les établissements.. La mise en œuvre de cette mission de l'assurance maladie s'effectue sans ingérence de l'État. La seule contrainte réside dans la coexistence des deux types de conséquences financières pour les établissements (indus/sanctions). Afin d'éviter la multiplication de contrôles auprès des établissements, et d'optimiser leur déroulement ainsi que l'utilisation des ressources humaines, a été défini un dispositif concerté, coordonné au niveau régional par l'ARH (COMEX). La validation par la COMEX des différentes étapes du contrôle régional largement confié à l'assurance maladie pour sa réalisation pratique (ciblage/contrôles sur site/propositions de sanction éventuelles) se justifie in fine par la responsabilité tutélaire des établissements de santé exercée par les ARH. Il ne semble donc pas justifié de remettre en cause le dispositif actuellement en cours de déploiement, dont les effets seront particulièrement observés et exploités dans le cadre d'un groupe national de suivi des contrôles et d'identification des déviances, souhaité par le Ministre, et défini par le conseil de l'hospitalisation comme l'un de ses groupes de travail thématiques. Ce groupe technique associe État (DHOS/DSS) et assurance maladie (trois régimes) L'évaluation
115 Mesurer l'évolution de la productivité des établissements à partir d'indicateurs (des points ISA affinés rapportant les moyens alloués à la production) pour apprécier les effets de redistribution et de réduction des inégalités Une nouvelle catégorie d'indicateurs appelés « Indicateurs de production médico économiques » a été élaborée et est disponible sur le site de l'ATIH. En effet le PMSI, fournit des informations quantifiées et standardisées sur l'activité des établissements de santé. Il permet d'identifier la production des établissements de soins. L'objectif des indicateurs suivants est d'évaluer la productivité des établissements anciennement sous dotation globale et de donner aux responsables hospitaliers notamment, des éléments de pilotage à court et moyen terme. Les recettes des établissements sont ainsi appréciées au regard de leurs charges et donc de leurs coûts. Trois indicateurs financiers sont proposés pour éclairer les acteurs du secteur sur les conséquences de la mise en place de la Tarification à l'Activité : - le premier concerne l'exercice et mesure l'impact de la mise en place partielle de la TAA sur le budget de l'ensemble de l'activité de l'établissement. Cet indicateur est noté IP-GFT, indicateur de Productivité Globale avec fraction de tarifs - le second est relatif à la seule activité MCO de l'établissement et se place dans une perspective de moyen terme. L'indicateur calcule le taux de couverture des charges MCO par un financement 100% TAA. Cet indicateur est noté IP-MCO, indicateur de productivité MCO - le troisième concerne l'ensemble du budget de l'établissement et se place dans une perspective de financement à 100% par l'activité. Il mesure l'impact, sur le budget global de l'établissement, d'une mise en œuvre totale de la TAA par rapport à la situation antérieure. Cet indicateur est noté IP-G, indicateur de productivité globale. Ces indicateurs ont été construits sur le modèle de tarification tel que défini en 2004. Tout changement significatif de modèle peut influer sur les valeurs des indicateurs et doit être pris en compte dans les observations pluriannuelles. 116 Évaluer le rapport coût/efficacité des MIG-MERRI L'évolution du modèle de financement des MERRI envisagée tient compte de l'activité de recherche des établissements, du nombre de leurs publications recensées France entière ou du nombre d'étudiant. 117. Définir des indicateurs ciblés de performance et de qualité Le comité d'évaluation de la T2A, a organisé son travail autour de 5 axes afin de suivre dans le temps les effets de la T2A: - Suivi de la situation économique et financière - Mesure de l'activité et indicateurs de productivité sectoriels et partiels - Qualité et accessibilité aux soins : impact de la T2A sur l'évolution des modes de prises en charge des patients - Organisation et management : comment appréhender les changements liés à la T2A ? - T2A et planification : quelles relations ? 118. Assurer une meilleure coordination des moyens de l'évaluation Le comité d'évaluation assure le suivi dans la durée des effets de la T2A et peut être force de proposition pour l'évolution du modèle. Regroupant l'ensemble des parties prenantes à la mise en place de la réforme, il assurera une coordination de l'évaluation sur ses grands axes. Son secrétariat et la coordination technique de ses travaux sont aujourd'hui assurés par la DREES. 119. Préciser sans tarder la programmation et l'échéancier des travaux d'évaluation Le comité d'évaluation s'est mis en place en 2005, les premières études et appels d'offres ont été lancés en 2006, dans le cadre du programme de travail décrit en 117. 120. Veiller à ce que la participation des professionnels ne freine pas l'évaluation Lors de sa réunion du 27 mars 2006, le Comité d'évaluation a présenté un bilan de ses travaux qui se poursuivent régulièrement, suivis par des comités techniques. Ces travaux sont conduits selon cinq grands axes qui sont : - le suivi de la situation économique et financière des établissements ; - les indicateurs de productivité ; - la qualité et l'accessibilité aux soins ; - l'organisation et le management ; - les liens entre T2A et planification ; Sur le suivi économique, il est prévu une cadence de publication annuelle, en septembre de l'année n+1 dans la filiation des travaux antérieurement conduits par la DREES. Le groupe « productivité » a engagé ses travaux et le calendrier prévoit, hormis la présentation de deux rapports intermédiaires, un rapport final à 15 mois. Dans ce cadre, les travaux sur l'optimisation du codage devraient pouvoir se concrétiser pour l'automne 2007. Les sujets ayant trait à la qualité et à l'impact sur les organisations ne peuvent se dérouler qu'à plus long terme en sorte de repérer les évolutions qui ne sont pas immédiates. Les travaux portant sur la nature des études, les indicateurs et le cas échant les cahiers des charges sont en cours. Pour ce qui concerne les liens entre planification et T2A, le cahier des charges des études a été rédigé et devrait associer : les expériences étrangères, un point de situation avant effet T2A, un aspect théorique et deux monographies pour rendre concret cet examen par des observations de terrain. LA QUALITE DES SOINS 121 Confier à la Haute Autorité de santé la définition des indicateurs de qualité des soins La définition d'indicateurs de qualité des soins fait l'objet d'expérimentations telles que le projet « COMPAQH » - coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière - et, sur le plan européen, "PATH" - performance assessment tool for quality improvement. Le déploiement et la généralisation des indicateurs de qualité doivent s'inscrire dans le cadre d'un pilotage national pluri-institutionnel auquel la Haute autorité en santé est associée Ce pilotage doit être distingué des phases de mise en œuvre et de suivi de ces indicateurs de qualité de mesure de la qualité, qui peuvent être confiées par le comité de pilotage à des institutions de façon non exclusive comme la Haute autorité de santé. 122 Instaurer une obligation de suivi de la qualité des soins au niveau national et dans les établissements L'obligation d'évaluation et de suivi de la qualité des soins s'avèrerait indispensable et permettrait d'introduire une modalité de régulation par la qualité, à condition de l'assortir de mesures d'accompagnement, d'incitation, voire de sanction, et ce, de préférence sous forme d'engagements contractuels (contrat ARH- établissement de santé par exemple). Dans ce cadre, la mise en place de tableaux de bord de mesure de la qualité des établissements de santé et des soins qui y sont dispensés constitue un véritable facteur de progrès, non seulement comme outils de pilotage interne et externe aux plans régional et national, mais aussi comme outil d'information au service des usagers lors d'une diffusion publique adaptée et pédagogique. C'est le sens de la mise en œuvre progressive du tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales, à "usages multiples", à plusieurs niveaux (interne, régional, national) et qui est porté à la connaissance des usagers. De même, l'obligation faite aux médecins d'évaluer leurs pratiques professionnelles peut, si cette activité est coordonnée aux plans national et loco-régional et articulée avec des objectifs nationaux, constituer un outil puissant de suivi de la qualité des soins. Dans ce cadre, son extension à l'ensemble des professionnels de santé remplirait également cette mission. 123Veiller à la prise en compte de la prévention dans les tarifs La prévention qu'il s'agisse des bilans de repérages lors de certaines pathologies ou des actions visant à la prévention des complications fait partie intégrante des soins, et à ce titre des tarifs. LE PILOTAGE REGIONAL 124 Veiller à la bonne articulation des objectifs quantifiés fixés par les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) avec la T2A Plusieurs dispositifs ont été prévus en vue d'assurer la cohérence et l'articulation entre la planification et l'allocation de ressources, toutes deux à la main des ARH ; il incombe en effet à celles-ci de : - Définir les objectifs quantifiés par territoire de santé ; - Décliner, dans les contrats d'objectifs et de moyens, les objectifs quantifiés par établissement ; - Fixer les dotations de chaque établissement, compte tenu notamment des orientations du SROS et du contrat d'objectifs et de moyens En conséquence, une maquette de chiffrage des SROS III, assortie d'un guide, garantissant une homogénéité de l'évaluation, a été mise à disposition de l'ensemble des ARH en 2006. Les pouvoirs publics devraient ainsi disposer dès 2007 des premiers éléments de réflexion nécessaires pour anticiper le niveau des ressources à allouer aux établissements de santé. Par ailleurs, en 2006 une marge régionale constitutive de l'accompagnement à la contractualisation a été dégagée au sein de l'ODMCO et dans le cadre de la dotation annuelle de financement. S'agissant de l'accompagnement à la contractualisation au profit des établissements MCO, cette marge régionale permet de financer notamment : - les surcoûts supportés par les quelques établissements isolés dans les différentes régions, du fait d'une attractivité limitée et donc de recettes d'activité inférieures aux coûts de fonctionnement dans le respect des normes ; - les surcoûts d'investissement supérieurs à 5 % du budget annuel de l'établissement et non compensés par une aide au titre du Plan Hôpital 2007 ; - L'accompagnement de la montée en charge à la tarification à l'activité qui pourrait se traduire par l'octroi de crédits non reconductibles destinés à favoriser des restructurations difficiles dans des régions surdotées et à compenser la perte de recettes liée à la montée en charge de la tarification à l'activité dans les établissements où l'activité doit se développer ; En outre, divers outils permettent d'ores et déjà un niveau de contrôle qualitatif suffisant pour analyser le volume des activités, reconnaître, le cas échéant, les situations injustifiées. (DATIM, ENC, RMO, contrôle des prescriptions.... ) et les corriger, voire de les sanctionner Enfin, le décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 fixe les modalités des sanctions applicables en cas de non-respect des objectifs quantifiés 125 Développer les expérimentations d'agences régionales de santé L'article 68 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit que, sur la base du volontariat, des régions seront autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation créant une agence régionale de santé (ARS) qui sera chargée des compétences aujourd'hui dévolues à l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM). Cette réunion du champ hospitalier et du champ ambulatoire sous une autorité unique de pilotage régional doit fortement contribuer au décloisonnement ville - hôpital qui est lui-même gage d'une optimisation à la fois de la qualité des soins et des dépenses qui y sont liées. Elle doit permettre d'assurer une meilleure coordination et une meilleure continuité des soins et de centrer sur le malade la gestion des ressources en promouvant une approche globale de la politique de santé. Par une gestion intégrée des missions conjointes des ARH et des URCAM, les missions régionales de santé (MRS), mises en place au début de l'année 2005 et compétentes en particulier en matière de répartition territoriale des professionnels de santé et d'organisation de la permanence des soins, permettent désormais d'aborder de la façon la plus cohérente les problématiques communes et les interactions entre la médecine de ville et l'hôpital et constituent, à ce titre, une première étape vers la création d'ARS. Une étape supplémentaire doit être franchie avec l'expérimentation elle-même qui prendra notamment appui sur les enseignements qui seront tirés du fonctionnement des MRS et du premier bilan de leur action. Le dispositif expérimental doit être défini en lien avec l'union nationale des caisses d'assurance maladie. A l'issue de cette phase de concertation, un projet de décret fixant les modalités de constitution des ARS expérimentales pourra être transmis au Conseil d'État.    1 Rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, septembre 2004 2 () Amendement n° 195, présenté par MM. Morange, Door et Dubernard. |
