Document mis en distribution le RAPPORT FAIT au nom de la commission mixte paritaire (1) chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie, par M. Jean-Michel DUBERNARD, par M. Alain VASSELLE, Député. Sénateur. (1)Cette commission est composée de : M. Yves Bur, président, député, M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, sénateur, M. Jean-Michel Dubernard, député, M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteurs. Membres titulaires : MM. Yves Bur, Jean-Michel Dubernard, Jean-Pierre Door, Hervé Mariton, Pierre Morange, Alain Claeys, Jean-Marie Le Guen, députés, MM. Nicolas About, Alain Vasselle, Adrien Gouteyron, Jean-Pierre Fourcade, Dominique Leclerc, Gilbert Chabroux et François Autain, sénateurs. Membres suppléants : M. Philippe Auberger, Mme Maryvonne Briot, MM. Pierre-Louis Fagniez, Richard Mallié, Jean-Luc Préel, Gérard Bapt, députés, MM. Paul Blanc, Jean Chérioux, Mme Michelle Demessine, MM. Gérard Dériot, Claude Domeizel, Mme Valérie Létard, M. Jean-Louis Lorrain, sénateurs. Voir les numéros : Assemblée nationale : 1re lecture : 1675, 1703 et TA 315. 2e lecture : 1774 Sénat : 1re lecture : 420, 424, 425 et TA 114 (2003-2004). travaux de la commission mixte paritaire 44 TEXTE ÉLABORÉ PAR LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE 3131 Suite du tableau comparatif 147147 TRAVAUX DE LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE Mesdames, Messieurs, Conformément au deuxième alinéa de l'article 45 de la Constitution et à la demande de M. le Premier ministre, une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie s'est réunie le jeudi 29 juillet 2004 à l'Assemblée nationale. La commission a d'abord procédé à la désignation de son bureau qui a été ainsi constitué : - M. Yves Bur, député, président ; - M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur, vice-président. La commission a ensuite désigné : - M. Jean-Michel Dubernard, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ; - M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur pour le Sénat. * * * M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué qu'au terme de cinq jours de débats, le Sénat a adopté en première lecture le projet de loi relatif à l'assurance maladie ; 146 amendements sur les 588 qui avaient été déposés ont été adoptés, dont 69 à l'initiative de la commission des affaires sociales. Ils visent, pour bon nombre d'entre eux, à préciser et à clarifier certaines dispositions du projet de loi, mais aussi à compléter plus substantiellement le dispositif sur quelques points. Au total, sur les 73 articles transmis par l'Assemblée nationale, 17 ont été adoptés conformes. Le Sénat a, par ailleurs, introduit 10 nouveaux articles additionnels. En conséquence, la commission mixte paritaire est saisie de 66 articles encore en navette. Pour l'essentiel, les modifications adoptées par le Sénat complètent les apports de l'Assemblée nationale. Trois d'entre elles méritent d'être précisées : - Le Sénat a tout d'abord souhaité améliorer la lisibilité du paysage institutionnel des agences sanitaires, en intégrant l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dans la Haute autorité. En effet, le projet de loi conduisait à un chevauchement de compétences entre l'ANAES, qui existe déjà, et la Haute autorité de santé, qu'il propose de créer. L'intégration retenue par le Sénat a le mérite de la clarté. Elle se situe d'ailleurs dans la continuité de celle opérée par le Gouvernement dans la loi relative à la bioéthique laquelle a procédé à l'intégration de l'Etablissement français des greffes au sein de l'Agence de la biomédecine. - Le Sénat a également prévu un mécanisme de rémunération forfaitaire en faveur des médecins installés dans des zones souffrant d'un déficit de praticiens. Cette mesure vise à renforcer les dispositifs conventionnels incitatifs à l'installation dans des zones médicalement défavorisées. - Enfin, le Sénat a imposé aux praticiens l'obligation d'évaluation de leurs pratiques professionnelles, dans la droite ligne de la philosophie générale du texte. Par ailleurs, le rapporteur pour le Sénat a indiqué que la réécriture, par le Sénat, de l'article 1er du projet de loi n'a pas pour but de changer les principes qui y sont énoncés, ni de nier les apports de l'Assemblée nationale mais a vocation à les hiérarchiser et, en quelque sorte, à les recentrer. Les sénateurs ont eu à cœur d'ouvrir ce texte fondamental par un article à la rédaction symboliquement épurée. D'autre part, les articles 21 A et 21 B ajoutés par l'Assemblée nationale n'ont pas été retenus, le Sénat estimant que ces dispositions méritent un débat spécifique dans le cadre de la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale que le Gouvernement a annoncée pour la prochaine session parlementaire. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé quelques éléments chiffrés : alors que le projet de loi initial comportait 45 articles, le Sénat, après l'adoption du texte en première lecture par l'Assemblée nationale, a été saisi de 73 articles. Malgré la brièveté du délai dans lequel le Sénat a dû examiner le texte, son apport est indéniable : il a adopté conformes 17 articles, en a supprimé 7 et en a ajouté 10. Outre des amendements rédactionnels ou de coordination, les principales modifications exposées par le rapporteur pour le Sénat s'inscrivent pleinement dans la ligne du texte adopté par l'Assemblée nationale. Sur quelques points cependant les deux assemblées ont des approches différentes. Mais ces divergences semblent suffisamment minimes pour que la commission mixte paritaire puisse aboutir à un rapprochement des points de vue. Celles-ci portent notamment sur : - la rédaction des principes fondateurs de l'assurance maladie ; - la mention introduite dans le dossier médical personnel, par le Sénat, de l'expression de la volonté de la personne en matière de dons d'organe, laquelle est source de confusion ; - l'impératif de confidentialité des données de l'observatoire des risques médicaux ; - le dispositif d'information de l'assuré par le pharmacien sur le coût de ses dépenses de médicaments, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Bernard Perrut et supprimé par le Sénat ; - le transfert des missions de l'ANAES à la Haute autorité de santé afin d'éviter la confusion des compétences et les dysfonctionnements actuellement constatés en dotant la haute autorité d'une structure immédiatement opérationnelle ; - les modalités du contrôle parlementaire sur les lois de financement de la sécurité sociale, supprimées par le Sénat ; l'Assemblée nationale tient beaucoup à cette disposition et serait prête à transformer ce qui était conçu comme une obligation en une simple faculté si cette concession est de nature à emporter l'adhésion des sénateurs ; - le seuil de déclenchement de l'alerte en cas de dérapage des dépenses de santé fixé à 1 % d'excédent par l'Assemblée et renvoyé à un décret par le Sénat ; - les modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prestations ; - les modalités de direction des missions régionales de santé. Au total, et malgré quelques divergences, les dispositions adoptées respectivement par l'Assemblée nationale et le Sénat ne sont pas très éloignées de sorte que la commission mixte paritaire devrait parvenir à adopter une rédaction des articles en navette satisfaisant les préoccupations des uns et des autres. La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion. Article 1er A La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article. Article 1er La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, revenant au texte adopté par celle-ci en première lecture. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré prêt à retirer cet amendement sous réserve que la commission mixte paritaire accepte de substituer, dans la rédaction du Sénat, aux dispositions selon lesquelles les régimes d'assurance maladie « accompagnent l'accomplissement par l'Etat de ses missions » des dispositions prévoyant que ces mêmes régimes « concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définie par l'Etat. » M. Hervé Mariton, député, s'est déclaré perplexe quant à la mention dans la rédaction du Sénat d'un financement par l'assuré « en proportion de ses ressources ». Une telle rédaction est en effet susceptible d'ouvrir la voie à un prélèvement sur la totalité des ressources de l'assuré, à la différence de la référence antérieurement faite aux revenus de celui-ci, et à la mise en œuvre d'un prélèvement proportionnel alors que le système actuel est légèrement dégressif. A-t-on réellement mesuré la portée de cette modification ? M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a défendu le caractère proportionnel de l'effort contributif demandé aux assurés. Il a considéré que cette rédaction ne diverge pas fondamentalement de la mention faite par le projet de loi initial d'une contribution des assurés « selon leurs ressources ». M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souligné que le terme de « revenus » s'apparente trop à la capacité contributive telle qu'appréciée dans le cadre de l'impôt sur le revenu, le terme de « ressources » semblant mieux rendre compte de la capacité contributive réelle des assurés. Toutefois, si le maintien du terme « ressources » semble opportun, il paraît possible de supprimer la référence à la proportionnalité de l'effort des assurés. M. Jean-Marie Le Guen, député, a regretté que la rédaction adoptée par le Sénat soit moins précise et moins volontariste que celle retenue par l'Assemblée nationale. En témoignent par exemple les reculs opérés par le texte dans la lutte contre la désertification médicale, la mise en place de maisons médicales ou encore l'effectivité de l'action de l'assurance maladie. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a objecté que la rédaction retenue par le Sénat maintient le rôle de veille de l'assurance maladie, de même que celui de garant de l'accès effectif aux soins confié à l'Etat. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé que les maisons médicales ne peuvent guère être considérées comme relevant des principes fondateurs de l'assurance maladie. En outre, elles sont mentionnées plus loin dans le texte. M. Jean-Marie Le Guen, député, a considéré que la rédaction élaborée par les députés permet de créer une rupture avec l'actuelle passivité des pouvoirs publics et de l'assurance maladie. Le choix d'une rédaction moins impérative met à bas une des avancées importantes issues du débat à l'Assemblée nationale en première lecture. Le texte du Sénat, en définitive, ne crée aucune réelle obligation. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a une nouvelle fois souligné que la rédaction du Sénat reprend le même contenu et ne fait que procéder à une hiérarchisation des principes. La commission mixte paritaire a précisé que l'assuré social bénéficie d'une protection qu'il finance selon ses ressources, et non pas en proportion de celles-ci. Puis elle a adopté l'amendement rédactionnel suggéré par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. La commission mixte paritaire a adopté l'article 1er ainsi rédigé. TITRE IER Section 1 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 2 La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, supprimant la disposition prévoyant que le dossier médical personnel mentionne l'expression de la volonté de la personne concernant le don d'organes. M. Jean-Michel Dubernard a expliqué que la rédaction du Sénat introduit de la confusion quant aux modalités de recueil de la volonté de la personne. Cette rédaction se heurte au principe du consentement présumé posé par la loi relative à la bioéthique. La commission mixte paritaire a adopté l'amendement puis l'article 2 ainsi rédigé. Article 2 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 2 ter La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 2 quater La commission mixte paritaire a adopté deux amendements identiques de suppression de l'article de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. La commission mixte paritaire a donc supprimé cet article. Article 3 La commission mixte paritaire a examiné un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant retiré son amendement, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat. Puis elle a adopté l'article 3 ainsi rédigé. Article 4 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, précisant les conditions dans lesquelles les avantages liés à l'option conventionnelle du médecin référent ne sont plus applicables à l'assuré et à son médecin référent, dès lors que l'assuré a désigné un médecin traitant qui n'est pas son médecin référent. Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 4 ainsi rédigé. Article 5 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 5 bis A La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. ................................................................................................... Section 2 ................................................................................................... Article 7 La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 7 ainsi rédigé. Article 8 La commission mixte paritaire a examiné deux amendements de précision présentés respectivement par M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, concernant les catégories de médecins astreints à l'obligation d'évaluation des pratiques médicales. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant retiré son amendement, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle et l'article 8 ainsi rédigé. Article 8 bis La commission mixte paritaire a examiné un amendement de réécriture de l'article de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à compléter la liste des acteurs susceptibles de transmettre des données à la structure chargée d'analyser les données relatives aux accidents médicaux et à préserver la confidentialité des données, conformément à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que son amendement de réécriture satisfait les amendements de M. Jean-Michel Dubernard, en précisant en particulier que toutes les dispositions doivent être prises pour garantir la confidentialité des informations recueillies. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré ses deux amendements. Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat et l'article 8 bis ainsi rédigé. Article 8 ter La commission mixte paritaire a adopté deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale : le premier rédactionnel, le second permettant de verser à titre transitoire une aide aux médecins en voie d'accréditation, cette aide présentant le caractère d'une avance remboursable. La commission mixte paritaire a adopté l'article 8 ter ainsi rédigé. ................................................................................................... Article 9 La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 9 ainsi rédigé. Article 9 bis La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article, M. Richard Mallié approuvant cette suppression dans la mesure où le contenu de cet article est repris à l'article 19 du texte. Article 9 ter M. Richard Mallié, député, a regretté que le Sénat ait supprimé cet article, les expériences québécoise et belge ayant montré l'intérêt d'un numéro d'appel national d'information. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé cette idée pertinente, mais il a signalé que la CNAM dispose déjà d'une plate-forme téléphonique remplissant cet objectif, avec 1,5 million d'appels traités chaque mois. Rappelant que la commission spéciale puis l'Assemblée ont voté la création de ce dispositif, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a réaffirmé sa pertinence, tout en estimant que cette création pouvait intervenir par voie réglementaire. M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souhaité que la création de ce numéro d'appel par voie réglementaire soit effective. Après que M. Richard Mallié, député, a précisé qu'au-delà d'un centre d'appel, il s'agissait également de créer un site Internet d'information, la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article. Article 10 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Section 3 Article 11 La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à exonérer de la contribution forfaitaire les actes ou consultations réalisés au cours d'une admission dans les services d'urgence, y compris lorsqu'ils ne sont pas suivis d'une hospitalisation. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que l'esprit de la réforme consiste à n'exonérer de la participation forfaitaire que les consultations en urgence justifiées sur le plan médical, c'est-à-dire suivies d'hospitalisation. Certains témoignages recueillis sur le terrain montrent que, dans un cas sur deux, l'urgence n'est pas justifiée, ce qui plaide pour le rejet d'un tel amendement. M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a estimé que l'exonération des admissions aux urgences risquerait d'aggraver l'engorgement de ces services. M. Pierre-Louis Fagniez, député, a jugé l'amendement intéressant, en soulignant que l'absence d'exonération de la contribution dans les services d'urgence risquerait de conduire à des hospitalisations non justifiées. M. Richard Mallié, député, a considéré que les modalités pratiques du recouvrement de la participation forfaitaire constituent un sujet de préoccupation, dans la mesure où les coûts de gestion risquent dans certains cas de dépasser le montant des recettes. M. Jean-Marie Le Guen, député, a plaidé, devant les difficultés évoquées, pour la suppression de l'article. Mettant en balance l'esprit de responsabilisation qui anime le texte, d'une part, et les difficultés d'application de la contribution ainsi que la mission d'accueil des plus démunis remplie par l'hôpital, d'autre part, et souscrivant à l'argumentation de M. Pierre-Louis Fagniez, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré l'amendement. M. Yves Bur a retiré son amendement précisant l'absence de prise en charge, pour le régime local d'Alsace-Moselle, des dépassements d'honoraires en cas de défaut de recours à médecin traitant. La commission mixte paritaire a adopté cet article ainsi rédigé. Article 12 La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à réintroduire les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale pour réserver aux seuls services administratifs des établissements de santé la vérification de l'identité des assurés. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a jugé dommage de supprimer la possibilité pour tout personnel de santé de vérifier l'identité d'un assuré, mais que l'expérience montrera qui y procède sur le terrain. M. Richard Mallié, député, a fait valoir les difficultés auxquelles vont se heurter les vérifications d'identité dans certains grands hôpitaux, d'où l'intérêt de ne pas restreindre les possibilités de vérification d'identité aux seuls services administratifs. La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement et adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 12 bis La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant l'information de l'assuré par le pharmacien sur le coût des médicaments qu'il lui délivre, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, ayant retiré un amendement d'objet analogue. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a accepté de rectifier son amendement, dans un souci de simplification, en renvoyant à un décret simple les modalités d'application de cette obligation d'information. M. Jean-Luc Préel, député, a souhaité que cette obligation d'information s'effectue sous forme écrite. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé qu'il pourrait s'agir d'une « facturette ». La commission mixte paritaire a adopté l'amendement rectifié. Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 12 bis ainsi rédigé. Article 13 La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel et deux amendements de conséquence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 ainsi rédigé. Article 13 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. ................................................................................................... Article 14 bis La commission mixte paritaire a adopté un amendement de suppression du paragraphe II de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, puis l'article 14 bis ainsi rédigé. Article 15 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 15 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 16 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Section 4 ................................................................................................... Article 18 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant l'établissement de la procédure de certification de la visite médicale par la Haute autorité de santé, puis elle a adopté l'article 18 ainsi rédigé. Article 18 bis La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article. ................................................................................................... Article 18 quater A M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré un amendement rédactionnel au profit d'un amendement similaire de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, substituant la notion « d'accès aux soins » à celle « d'aménagement du territoire ». La commission mixte paritaire a adopté l'article 18 quater A ainsi rédigé. ................................................................................................... TITRE II Section 1 Article 19 M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le Sénat a souhaité intégrer l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dans la Haute autorité de santé en raison des compétences communes qu'auraient ces deux institutions en matière d'élaboration des référentiels de bonne pratique, d'accréditation et de certification. L'intégration permet également de ne pas accroître le nombre des agences sanitaires. Neuf amendements sont présentés pour compléter les attributions de la Haute autorité de santé. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a approuvé la logique de cette réécriture. Sans contester le principe de l'intégration de l'ANAES à la Haute autorité, M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est interrogé sur la contradiction créée entre la nomination par le ministre du directeur général de l'ANAES et les modalités de désignation des membres de la Haute autorité. Par ailleurs, le Sénat a procédé à un basculement d'une logique scientifique vers une logique médico-économique, voire idéologique, s'agissant en particulier des compétences confiées à la Haute autorité de santé pour décider du bien-fondé et des conditions de remboursement des actes et prestations. Sur ce dernier point, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que l'un de ses amendements vise précisément à supprimer ces dispositions. Le directeur général de l'ANAES est par ailleurs appelé à disparaître : le président et le directeur de la haute autorité assumeront en effet les responsabilités dans ce domaine. La commission mixte paritaire a adopté les neuf amendements de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat : quatre amendements de coordination ; un amendement supprimant une référence à la politique du médicament ; un amendement revenant à la rédaction de l'Assemblée nationale sur la consultation de la haute autorité en matière de remboursement ; un amendement explicitant sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population ; un amendement revenant à la rédaction de l'Assemblée nationale sur la composition du collège de la haute autorité et un amendement de coordination concernant ses ressources. Un amendement de conséquence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, est de ce fait devenu sans objet. La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'article 19 ainsi rédigé. Article 20 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, sous-amendé par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. La commission a également adopté un amendement de conséquence de M. Alain Vasselle. La commission mixte paritaire a adopté l'article 20 ainsi rédigé. Article 20 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Section 2 Article 21 A La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article. Article 21 B La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant la faculté, pour la commission saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale de chaque assemblée, de créer une mission d'évaluation et de contrôle (MEC) chargée de l'évaluation de ces lois. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé qu'il s'agit d'une rédaction de compromis maintenant le principe de la création d'une MEC sociale mais laissant chaque assemblée libre d'y procéder ou non. M. Hervé Mariton, député, a observé que la suppression de l'article 21 A et la rédaction proposée pour le présent article conduiraient à l'éviction de la commission des finances du contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a rappelé qu'actuellement les commissions saisies au fond disposent de pouvoirs propres même si chaque année, lors de la discussion des lois de financement, intervient le rapporteur de la commission saisie pour avis. La suppression de ces deux articles découle du souhait du Sénat d'attendre la prochaine réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Toutefois, le Sénat est prêt à se rallier à la création d'une MEC sociale dès le présent texte, dans l'hypothèse où le projet de loi organique ferait l'objet d'un calendrier d'adoption plus tardif que prévu. M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé la question sérieuse, tant au regard de l'équilibre des finances publiques que des droits du Parlement. Il convient de rappeler que l'assurance maladie va gérer 130 milliards d'euros. Or rien n'a été prévu pour en assurer un réel contrôle. Parallèlement, on assiste à la floraison de formules de plus en plus alambiquées de contrôle parlementaire. En lieu et place de la possible création d'hypothétiques structures, les plus hautes instances des deux assemblées auraient dû s'impliquer dans la mise en place d'un réel contrôle démocratique. Tout en relevant que la préoccupation d'un meilleur contrôle parlementaire est unanimement partagée, M. Yves Bur, président, a rappelé la nécessité d'attendre la loi organique pour mettre en place le cadre définitif de ce contrôle. M. Philippe Auberger, député, a estimé que les différentes dispositions relatives au contrôle doivent être cohérentes. Plutôt que d'agir dans la précipitation, mieux vaut renvoyer ce sujet au futur projet de loi organique. M. Pierre Morange, député, a objecté que l'amendement a au contraire beaucoup de sens. La création d'une MEC sociale renforcera indéniablement la capacité d'action et la légitimité de la commission saisie au fond des lois de financement. La disposition est donc essentielle et n'est aucunement contradictoire avec le futur projet de loi organique. La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Jean-Michel Dubernard et rétabli l'article 21 B dans cette nouvelle rédaction. Article 21 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 22 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant que le seuil d'alerte ne peut excéder 1 %, ainsi que l'avait voté l'Assemblée nationale. Puis la commission mixte paritaire a adopté l'article 22 ainsi rédigé. Article 22 bis M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cet article, dont les dispositions sont réintroduites, pour des raisons de cohérence rédactionnelle, avant l'article 26. La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et a donc supprimé l'article 22 bis. Section 3 ................................................................................................... Article 24 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de cohérence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté un amendement du même auteur proposant une nouvelle rédaction sur les modalités d'inscription des actes émergents à la nomenclature, de façon à remédier aux difficultés rencontrées jusqu'à présent pour obtenir le remboursement de tels actes et contribuer ainsi à la relance de la recherche et de l'économie française en la matière. La commission mixte paritaire a adopté l'article 24 ainsi rédigé. Article 25 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, codifiant une disposition insérée par le Sénat et la complétant pour prévoir la publication des tarifs au Journal officiel de la République française. La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 ainsi rédigé. Article additionnel avant l'article 26 La commission mixte paritaire a adopté un article additionnel reprenant les dispositions figurant antérieurement à l'article 22 bis. ................................................................................................... Article 27 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Section 4 Article 28 La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 28 ainsi rédigé. Article 29 M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souligné la nécessité de parvenir à une répartition territoriale satisfaisante des médecins et a souhaité que le dispositif de rémunération forfaitaire adopté par le Sénat soit maintenu. M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé que les mesures d'incitation ne sont pas suffisantes dans ce domaine. La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis, elle a adopté l'article 29 ainsi rédigé. Article 29 bis A La commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 29 bis A ainsi rédigé. Article 29 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. ................................................................................................... Section 5 Article 30 La commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 30 ainsi rédigé. ................................................................................................... Article 31 M. Richard Mallié, député, a remarqué que la disposition relative à la composition de l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) donne une place très importante aux médecins par la référence faite aux effectifs. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé la rédaction du Sénat satisfaisante. M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a proposé une rédaction de compromis incorporant la référence aux effectifs dans le contenu du décret d'application. La commission mixte paritaire a adopté cet amendement. Elle a également adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à ce que l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire se prononce sur les propositions de décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et non sur ses décisions. La commission a adopté trois amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, le premier corrigeant une erreur de référence, le deuxième de portée rédactionnelle et le troisième supprimant une disposition redondante. Elle a adopté un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat. Puis elle a adopté l'article 31 ainsi rédigé. Article 31 bis La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 32 M. Richard Mallié a remarqué que l'intitulé du titre VII, tel qu'il a été modifié par le Sénat, peut être interprété comme de nature à exclure la mutualité. En effet, la rédaction ne mentionne que les « contrats d'assurance maladie complémentaire ». M. Yves Bur, président, a estimé que la rédaction du Sénat vise bien la mutualité, les institutions de prévoyance et les organismes d'assurance. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé nécessaire que l'intitulé soit général afin de n'exclure aucun acteur. M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a estimé que la rédaction de l'Assemblée présente l'avantage de viser l'ensemble des organismes d'assurance maladie complémentaire. M. Gérard Bapt, député, a suggéré un retour à la rédaction initiale du projet de loi. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a proposé un amendement faisant référence aux « dispositifs » en lieu et place des « contrats ». La commission mixte paritaire a adopté cet amendement. M. Hervé Mariton, député, s'est interrogé sur la date d'application du mécanisme fixée par le Sénat au 1er janvier 2006 au lieu du 1er juillet 2008. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé qu'il fallait faire preuve de volontarisme en la matière et maintenir la date du 1er janvier 2006. La commission mixte paritaire a adopté l'article 32 ainsi rédigé. Article 33 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de cohérence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, après que M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a retiré un amendement ayant le même objet. La commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 33 ainsi rédigé. ................................................................................................... Article 34 bis (articles L. 123-3 et L. 123-4 du code de la sécurité sociale) La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 34 ter La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 35 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de renumérotation et un amendement de coordination de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 35 ainsi rédigé. Article 35 bis La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 35 bis ainsi rédigé. Section 6 Article 36 A M. Jean-Luc Préel, député, a regretté la suppression des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral. M Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que le Sénat a jugé préférable de laisser la concertation se poursuivre entre les personnels de santé concernés. M. Richard Mallié, député, s'est interrogé sur la nécessité de procéder à des élections régionales pour élire les représentants dans ces unions. M. Yves Bur, président, et M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ont jugé que les positions des professionnels concernés sont encore trop variables pour fonder dès à présent une action des pouvoirs publics. La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article. ................................................................................................... Article 37 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à ce que les missions départementales de santé soient dirigées alternativement par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie, conformément à la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale. M. Jean-Luc Préel, député, a considéré cette direction alternative comme peu fonctionnelle. M. Yves Bur, président, a souligné l'intérêt de cette disposition qui permet de confier la direction de la mission au directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie. La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté l'article 37 ainsi rédigé. Article 37 bis La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 37 bis ainsi rédigé. Article 38 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. TITRE III Article 39 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 40 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 41 La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, visant à sécuriser juridiquement la contribution sociale généralisée (CSG) acquittée par les particuliers sur les plus-values immobilières. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué qu'il s'agit ainsi de préserver les particuliers d'une application rétroactive de ces dispositions. La commission a adopté l'amendement. M. Richard Mallié a indiqué que les dispositions concernant « les contribuables imposés à l'année n-2 » introduites au II de cet article par l'Assemblée nationale, à son initiative, ne visaient pas en réalité les allocations de chômage mais les pensions de retraite et d'invalidité. Or cette modification serait nécessaire pour que le dispositif soit applicable dès 2005. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que cette question a déjà fait l'objet d'un long débat en séance publique et qu'il paraît de surcroît difficile de comparer des situations différentes et évolutives. La commission mixte paritaire a adopté l'article 41 ainsi rédigé. Article 42 La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, substituant aux deux derniers taux du 2° du II de cet article les taux de « 36 » et « 39 ». Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 42 ainsi rédigé. Article 43 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 44 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. Article 45 La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat. * La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré et figurant ci-après. © Assemblée nationale |